儿科学教研室教案
第 2 次课 授课时间： 2006-6-19
| 课程名称 | 儿科学 | 年级 | 2003 | 专业、层次 | 本科 | |||
| 授课教师 | 李清平 | 职称 | 副教授 | 课型（大、小) | 大课 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 新生儿黄疸、新生儿寒冷损伤综合征 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 儿科学（第六版，人民卫生出版社。P：133-136；149-151) | |||||||
| 目的与要求： 目的：通过学习能够了解和掌握新生儿胆红素代谢的特点，新生儿黄疸的鉴别诊断和处理。了解和掌握新生儿硬肿症的发病因素，临床表现和治疗方法。 要求：1、了解新生儿胆红素代谢的特点。 2、掌握新生儿生理性黄疸的特征及其产生机理。 3、掌握几种病理性黄疸的临床特点和鉴别诊断要点。 4、了解新生儿的有关因素和防治方法。 5、掌握新生儿黄疸的处理。 6、了解新生儿硬肿症的发病因素和病理生理改变。 7、掌握新生儿硬肿症的临床表现及分度标准。 8、掌握新生儿硬肿症的诊断和治疗。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 内容： 新生儿胆红素代谢的特点 10分钟 生理性黄疸 5分钟 病理性黄疸 20分钟 诊断 10分钟 新生儿黄疸的鉴别诊断 15分钟 病理性黄疸的治疗 10分钟 新生儿硬肿症的病因及病理生理 15分钟 硬肿症的临床表现 15分钟 硬肿症的诊断和鉴别诊断 10分钟 硬肿症的治疗 10分钟 方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解。 | ||||||||
| 教学重点及难点： 重点：1、新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的区别 2、新生儿溶血症的诊断和处理 3、新生儿硬肿症的病理生理 难点：1、新生儿黄疸的鉴别诊断 2、新生儿硬肿症的分度 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 新生儿胆红素代谢的特点 胆红素生成过多 ① 胎儿在宫内处于低氧环境，红细胞数相对较多； ②胎儿红细胞寿命较短（70-80天)； ③出生后开始用肺呼吸，血氧分压升高，过多的红细胞迅速破坏。 新生儿每日生成胆红素约8.5mg/kg，相当于成人的两倍。 胆红素与白蛋白联结不足 肝细胞摄取间接胆红素能力差 新生儿肝细胞内缺乏Y、Z蛋白（只有成人的5-20%)，在生后5天才逐渐合成。Y、Z蛋白具有摄取间接胆红素并转运至滑面内质网进行代谢的功能。由于Y、Z蛋白不足，影响肝细胞对间接胆红素的摄取。 形成直接胆红素能力低 新生儿肝功能发育不成熟，尿苷二磷酸葡萄糖脱氢酶（UDPG)和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT)均含量低、活性差，均需生后5-7天才开始增多，早产儿更晚。 胆红素的肠肝循环 ① 新生儿出生头几天，肠道内正常菌群尚未建立，进入肠道的直接胆红素不能被还原为粪胆原； ② 新生儿肠道内有较多的β－葡萄糖酸苷酶，能将直接胆红素水解为间接胆红素，后者为脂溶性，易透过肠壁进入血液重新回到肝脏，这是新生儿肠肝循环的特点，其结果是使肝脏代谢胆红素的负担增加，使间接胆红素在血中潴留增加。
生理性黄胆 1、 生后2-3天出现。 2、 一般情况良好，黄胆轻，不伴其它症状。 3、 血清胆红素：足月儿<12.9mg/dl；早产儿<15mg/dl。 4、 消退时间：足月儿10-14天，早产儿可延迟到第3-4周。 病理性黄胆 病理性黄胆的特点 1、 黄胆出现过早： 2、 黄胆程度过重：
3、 黄胆进展过快： 4、 黄胆持续过久：
5、 黄胆伴有其它临床症状。 病理性黄胆产生的原因 胆红素产生过多
胆红素排泄障碍 混合因素 新生儿黄胆的几种常见疾病 ABO溶血：占新生儿溶血病的85.3%。母亲O型血，患儿A型血最多；其次为母亲O型血，患儿B或A型血。ABO溶血可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗体有关。 Rh溶血：占新生儿溶血病的14.6%。母亲Rh阴性，胎儿Rh阳性。症状重，见于第二胎。因Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，除有输血史者，一般第一胎不发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血在我国少见。
新生儿肝炎综合症
临床特医.学全在线www.med126.com点：起病较缓，生后数天至数周逐渐出现黄胆。持续较久。可伴食欲下降、恶心、呕吐、消化不良、体重不增等。肝大，大便颜色时深时浅。
先天性胆道闭锁
常在生后1-3周出现黄胆，持续不退，并进行性加重。大便呈灰白色。肝脏进行性肿大，逐渐变硬。晚期有腹水、出血倾向等。 母乳性黄胆
临床特点：母乳喂养，生后4-7天出现黄胆，2-4周达高峰（可超过15-20mg/dl)，一般情况良好，无溶血或贫血表现，黄胆一般持续3-4周，少数延至10周。如停喂母乳3-4天，黄胆明显减退，胆红素下降≥50%。再喂母乳，黄胆不一定再现，即使再现也低于原有程度。 败血症 （略) 胆红素脑病
警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄胆突然加深。历时12-24小时。 痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12-24小时。 恢复期 大都在一周末，首先吸吮力和反应开始恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时约2周左右。 后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。
诊断
（一) 病史 1、 出现时间 <24小时：新生儿溶血症；2-3天：生理性黄胆，ABO溶血；4-7天：母乳性黄胆，败血症；>7天：母乳性黄胆，败血症，肝炎，胆道闭锁。 2、 发展速度 快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁。 3、 粪便及尿颜色 4、 家族史 G-6-PD缺陷症，肝炎等。 5、 生产史 胎膜早破，产程延长→产时感染。 （二) 实验室检查 1、 血常规 Hb，网织红细胞，WBC。 2、 尿二胆 胆红素（结合)↑→肝性，肝后性黄胆；尿胆原↑→溶血。 3、 大便 白陶土样→胆道闭锁、肝炎；色深→溶血、肝炎。 4、 溶血症血清学检查 5、 血培养、尿培养 6、 肝功能 胆红素性质，转氨酶。 7、 其它 B超，肝活检。
新生儿黄胆的鉴别诊断
病理性黄胆的治疗 治疗原则：去除病因，对症治疗，降低血中间接胆红素浓度，防止胆红素脑病的发生。 输白蛋白或血浆 药物治疗 酶诱导剂 皮质激素 中药 对症治疗 光疗 光源种类 蓝光（425-475nm)，国内多采用； 绿光（510-530nm)，国外采用； 日光（550-600nm)，家庭应用。 原理 胆红素吸收波长450-460nm光的作用下，使体内的胆红素（Z型，脂溶性)氧化分解成光-氧化胆红素（E型，水溶性)。 换血 指针 ①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血Hb<120g/L。 ②脐血胆红素>3.5-4mg/dl，或生后6小时>6mg/dl，12小时>13mg/dl。 ③足月儿胆红素达到18-20mg/dl以上，早产儿胆红素达到16mg/dl以上者。 ④已有早期胆红素脑病症状者。 血源选择 ABO溶血症用AB型血浆加O型红细胞混合后的血。 Rh溶血症用ABO同型（或O型)且Rh阴性的肝素化血。 血源应为3天内的新鲜血。 换血量 常用量为2×85ml/kg，约为婴儿全血的2倍。
新生儿寒冷损伤综合症
病因及病理生理：病因及发病机制目前仍未明，发病与下列因素有关： 与新生儿机体有关的因素 新生儿体温调节中枢发育不成熟，调节功能差，尤其是早产儿。在环境温度低时容易造成体温低下。 新生儿体表面积大，皮肤薄嫩，血管丰富且皮下脂肪少易于散热。 新生儿皮下脂肪缺乏使饱和脂肪酸转变成不饱和脂肪酸的酶，故皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高（包括软脂酸和硬脂酸)其熔点高，体温过低时易凝固变硬。 新生儿时期棕色脂肪具有特殊的产热功能，是寒冷时产热的主要物质。但新生儿对其分解及氧化功能差，在缺氧、酸中毒、休克时产热过程受抑制，同时此期糖原储备少，产热更加不足。 寒冷损伤： 本症多发生在冬春季节，寒冷损伤是本症的主要原因。胎儿娩出后体温随外界温度而变化，生后数日内如保温不当，产热不能抵偿散热时，新生儿即不能维持正常体温，随即出现寒冷损伤。在受冻部位的动静脉血管和微血管均有痉挛或收缩，因而发生末稍血循环障碍。 感染： 感染可诱发硬肿症，此时消耗增加，摄入不足，代谢性产热不够，不能维持正常体温；同时有缺氧、酸中毒和休克等均可使棕色脂肪的产热过程受到抑制，出现体温过低而发生硬肿症。 病理生理改变： 能量代谢紊乱导致体温过低；循环障碍导致休克及心力衰竭；严重病例合并DIC与肺出血为主要改变。此外尚有组织缺氧及代谢性酸中毒更促使全身性功能紊乱发生和多器官功能损害而形成恶性循环。
临床表现 体温不升 体温过低是主要表现，全身或肢端凉、体温常在摄氏35度以下，严重者可在30度以下。体温过低分产热良好与产热衰竭两种不同的情况，有助于判断病情。产热良好者腋温>肛温，腋温减肛温差为正值（在0-0.9度之间)，大多病程短，硬肿面积小，属于轻型。产热衰竭者，腋温<肛温，腋温减肛温差为负值，多为病程长，硬肿面积大，伴有多脏器功能衰竭，属于重型。 皮肤硬肿 包括皮脂硬化和水肿两种情况。皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织不能提起。严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮样。皮肤呈暗红色或苍黄色，可伴水肿，指压呈凹陷性。硬肿常为对称性，累及部位依次为下肢、臀、面颊、上肢、背、腹、胸等，而眼睑、手心、足底、阴囊和阴茎背部等处因皮下脂肪很少或缺乏，故不发硬。 器官功能损害： 1、循环衰竭 重症体温过低患儿，特别是体温< 30℃或硬肿加重时，常伴有明显微循环障碍，如面色苍白，发绀、四肢凉、皮肤呈花纹状、毛细血管充盈时间延长、心率先快后慢、心音低钝及心律不齐。重症出现心衰、心肌损害及心源性休克。 2、急性肾功能衰竭 本症加重时多伴有尿少、甚至无尿等急性肾功能损害表现，严重者发生肾功能衰竭。 3、肺出血是重症病例极期表现 ⑴呼吸困难和紫绀突然加重、给氧后症状不缓解； ⑵肺内湿罗音迅速增加； ⑶泡沫性鲜血由口鼻涌出或气管插管内吸出血性液体； ⑷血气显示PaO2下降、PaCO2增加。肺出血是本病最危重临床症象和主要死因，如不及时急救可在短时间内死亡。 4、DIC 常见皮肤粘膜自发性出血，或注射针孔渗血不止，可伴休克和溶血表现等。 其它 可致高胆红素血症并促成胆红素脑病；代谢紊乱如低血糖、低血钙及代谢性酸中毒等。
诊断和鉴别诊断 诊断依据 病史 发生于寒冷季节，环境温度过低或保温不当；常合并严重感染；早产儿或足月小样儿多见；窒息、产伤所致的摄入或能量供给不足。 临床表现 早期哺乳差、哭声低、反应低下。病情加重后体温小于35℃，严重者<30℃，腋－肛温差由正值变为负值；感染或夏季发病者可不出现低体温；硬肿为对称性，严重时肢体僵硬，不能活动；多器官功能损害，早期心音低钝、微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC、肺出血及肾功衰竭等。
病情分度 鉴别诊断 新生儿水肿 ①局限性水肿。常见于女婴会阴部，数日可自愈。 ②早产儿水肿。下肢或头皮凹陷性水肿，大多可自行消退。 ③新生儿Rh溶血或先天性肾病。 金葡感染所至。发生在身体受压部位（枕、背、臀)或受损（如产钳)部位。局部红、肿、硬，以后中央软化，可形成溃疡。
治疗
复温： 复温方法： ①轻－中度患儿，体温>30℃产热良好（腋－肛温差为正值)，立即放入适中环境温度，减少失热，升高体温。可将患儿置入预热至30℃的暖箱内，箱温在30-34℃范围，在6-12小时内恢复正常体温。农村、机层单位可因地制宜用热水袋、热炕、电热毯包裹或贴身取暖复温等方法。 ②重症患儿，体温<30℃或产热衰竭（腋－肛温差为负值)，先以高于患儿体温1-2℃的暖箱开始复温，每小时提高箱温0.5-1℃（不>34℃)，于12-24小时内恢复正常体温。亦可酌情采用远红外线辐射台或恒温水浴法复温。
热量及液体供给： 补足热量及液体才能保证复温成功并维持正常体温。热量开始每日210KJ/kg (50KJ/kg)，并迅速增至418-502KJ/kg(100-120KCcl/kg)。早产儿或伴产热衰竭患者可再适当增加，在低温时因糖耐量低下，代谢抑制，须严格控制葡萄糖输入速度，宜维持在6－8mg/min，以防止血糖过高，但有低血糖时可提高输入糖量。复温后糖耐量恢复应适当增加输入糖量至8-10mg/kg/min。如热量不足也可根据需要，添加静脉滴注脂肪乳剂。每日液体入量可按1ml/Kcal给予，重症伴有尿少，无尿或明显心肾功能损害者，应严格限制输液速度和液量。 器官功能紊乱的治疗 1、纠正休克，改善微循环： ①扩充血容量，可给2：1液15-10ml/kg（有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。 ②纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。 ③血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10μg/kg/min；酚妥拉明（单用或与多巴胺合用)0.3-0.5mg/kg，每4小时1次；654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次。 2、DIC治疗： 经实验室检查证实为高凝状态可立即使用肝素，首剂1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg给予。若病情好转，改为每8小时1次，逐渐停用。给第2次肝素后应予新鲜全血或血浆每次20-25ml；潘生丁有抑制血小板凝集，降低血粘稠度之作用，1-2mg/kg/d，加入葡萄糖液中静滴，注意不应与其它药物混合，以免发生沉淀。DIC的预防：重症患儿复温不宜过快。 3、急性肾功能衰竭的治疗： 少尿或无尿应严格限制液量，给予速尿每次1-2mg/kg。无效时加用多巴胺5-15ug/kg/min静滴，或加用氨茶碱每次2-3mg/kg，静脉点滴。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重者给予胰岛素加葡萄糖静脉输注（每2-4g葡萄糖加胰岛素1单位)或静脉注射10%葡萄糖酸钙以拮抗钾对心脏的毒性作用。心率快者可酌情应用毒毛旋花子甙等。 4、肺出血的治疗： 输新鲜全血20-25ml或新鲜血浆20-30ml，或合用止血剂如维生素K1等。肺出血一经确诊应尽早气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或IPPV)以扩张肺泡减少渗出，平均气道压(MAP)1.05-1.25Kpa(10.75-12.75cmH2O), 2-3天病情好转减低呼吸器参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心肾功能衰竭等。
控制感染 根据感染细菌的情况，给予青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等，对肾脏有毒副作用的药物应慎用。 肾上腺皮质激素： 有促进机体代谢，增加糖元异生和分解的作用。一般用于重症患者，氢化考地松每日5-8mg/kg静滴3-5日，有感染者加强抗感染治疗。 其它：有缺氧者或重症应给氧；维生素E每次5mg肌注，每日一次；强心利尿剂酌情使用；有人建议甲状腺素片口服，每日4-6mg/kg，3-5日停用。中药治疗：复方丹参注射液，川芎红花注射液。 | 图表
图表 图片 图表 图片 图片 | （★－重点，☆－难点，) 黄胆是新生儿期的一种常见临床症状。约一半以上的新生儿在临床上可出现不同程度的黄胆。年长儿或成人出现黄胆都是病理现象，新生儿则分为生理性和病理性两种。 ★－强调： 酸中毒 白蛋白 Y、Z蛋白（只有成人的5-20%) 尿苷二磷酸葡萄糖脱氢酶（UDPG) 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT) ★－强调 肠道内正常菌群 β－葡萄糖酸苷酶 直接胆红素 间接胆红素 粪胆原 （ 10分钟) 大部分新生儿在生后2-3天有皮肤或/和粘膜出现黄染，全身情况良好，无其它病态，持续约一周后消退，称为生理性黄胆。 ★－重点 （5分钟) 足月儿在生后24小时以内，早产儿在48小时以内出现黄胆。 血清胆红素足月儿>12.9mg/dl；早产儿>15mg/dl。或血清结合胆红素>1.5mg/dl。 胆红素每日上>5mg/dl。 足月儿超过2周，早产儿超过3周。或黄胆退而复现。 ★－强调 溶血性疾病（ABO、Rh、G-6-PD)，新生儿出血（血肿、颅内出血)，新生儿多血症（胎-胎、胎-胎盘输血)。 新生儿肝炎综合症、胆道闭锁或狭窄、胆总管囊肿。 感染（如败血症)。 ★－重点，☆－难点 根据生后24小时内迅速出现黄胆及溶血性贫血的特点，结合母、婴血型鉴定及特异性抗体检查，即可明确诊断。临床上表现为过早出现并发展迅速的黄胆，同时伴有贫血、肝脾肿大，严重者可发生胆红素脑病。
为起病于新生儿期的一组临床症候群，表现为阻塞性黄胆，肝脏肿大及肝功能损害。病因较多，如乙肝病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等，弓形体、梅毒也可引起。 母乳中含有较多脂肪酶及β－葡萄糖醛酸苷酶，前者抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性，后者使肠-肝循环增加。 ★－重点，☆－难点 新生儿发生高胆红素血症时（>20mg/dl)，游离胆红素透过血脑屏障，沉积在脑组织，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤。过去称核黄胆。是造成脑性瘫痪致残的主要原因。本病临床分4期，第1-3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。 （20分钟) （10分钟) ★－重点，☆－难点 （15分钟) 结合血中间接胆红素，防止胆红素脑病。 激活葡萄糖醛酰转移酶 （苯巴比妥) 阻止抗原抗体反应，激活肝酶，抗炎 （强的松) 三黄汤、消黄利胆冲剂。 防治感染，保护肝脏，禁用损害肝脏药。 适用于任何原因引起的间接胆红素增高。 注意事项 裸体，双眼及生殖器遮挡，补充水分和核黄素，测体温，照射时间12小时，休息12小时，防治青铜症。 ★－重点，☆－难点 目的 www.med126.com/yaoshi/置换出致敏的红细胞和抗体，阻止进一步溶血；降低血清胆红素水平，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，防止心力衰竭。 换血操作较复杂，易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症，必须谨慎从事。 （10分钟) 简称新生儿冷伤，又叫新生儿硬肿症。系指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬，伴有水肿、低体温的临床综合症。重症可发生多器官功能损害。 棕色脂肪在腋下较多，平常不产热，腋-肛温差（TA-R)<0；寒冷时氧化产热使局部腋温升高（TA-R)>0；重症患儿因棕色脂肪耗尽,TA-R<0；其产热为有氧代谢过程。 其它：如新生儿红细胞多，患硬肿症时血流缓慢，微循环瘀滞而导致微循环障碍。重症可发生DIC。 （15分钟) 本症主要发生在冬春寒冷季节和低日龄组的新生儿，特别是早产儿。临床表现包括三大主征，即体温不升、皮肤硬肿和多系统功能损害。 轻者，器官功能低下。表现为不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；重者多器官功能衰竭，可发生休克、心力衰竭、DIC、肾功衰竭及肺出血等。 （15分钟) （10分钟) 治疗原则应包括正确复温、合理供应热卡、早期预防和纠正脏器功能衰竭和积极消除病因。 ★－重点，☆－难点 复温时的监护： 包括血压、心率、呼吸等，定时检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度（室温和暖箱温度)。以肛温为体温平衡指标；腋－肛温差为产热指标；皮肤－环境温差为散热指标。准确记录摄入或输入热量、液量及尿量。 （10分钟) |
| 小 結 | 1、新生儿生理性黄疸 2、病理性黄疸的特点 3、新生儿核黄疸 4、新生儿黄疸的治疗 5、新生儿硬肿症的临床表现 6、新生儿硬肿症的治疗
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| 复 習 思 考 題 、 作 業 題 |
（答案：胆红素生成较多，转运胆红素的能力不足，肝功能发育不完善，肠肝循环的特点。) 2、新生儿硬肿症，下列哪项是错误的： A：多发生在寒冷冬季。 B：常伴有低体温。 C：多发生在早产儿。 D：应立即快速复温。 E：可伴有多系统损伤。 （答案：D。) 3、以下几种新生儿黄胆中，哪种不宜用光疗。 A：新生儿ABO溶血病。 B：G-6-PD缺乏症。 C：头颅血肿。 D：先天性胆道闭锁。 E：母乳性黄胆。 （答案：D。) |
| 下 次 課 預 習 要 點 | 1、 HIE的定义、发病机制 2、 HIE的临床表现 3、 HIE的治疗原则 4、 HMD的病因、临床表现 5、 HMD的X线检查、鉴别诊断
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| 實 施 情 況 及 分 析 |
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