第4次实习

慢性肺源性心脏病

时  间

2006—3—21（第一次重复：2006—3—22，第二次重复：2006—3—25)

实习对象

2003级临床本科

地  点

呼吸内科示教室

实习教材

内科学（人卫版第六版)，内科教研室编制配套实习指导及网络课件

学  时

3学时

带教老师

教学时段划  分

1. 简要讲述慢性肺源性心脏病

1．的症状、体征、辅助检查、治疗原则及鉴别诊断，本次实习课的目的与要求   30分钟

2．分组对病人行问诊、查体   30分钟

3．小组讨论  10分钟

4．各小组发言、病例讲解  50分钟

主要实习内  容

1．慢性肺源性心脏病的症状、体征、辅助检查、治疗原则、诊断及鉴别诊断

实习目标和 要 求

1．掌握慢性肺源性心脏病的症状、体征、辅助检查、治疗原则

2．掌握慢性肺源性心脏病的鉴别诊断

实习内容讲  解

•本病发展缓慢，病程较长，临床表现主要包括：原发病、右心功能不全、呼吸功能不全三大组表现。

•<一>肺、心功能代偿期：

•此期主要是原发疾病的表现。同时可伴有低氧血症，肺动脉高压，右心肥大的临床表现。

•<二>肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)：

•本期除原发疾病的表现外，主要是呼吸衰竭的临床表现，伴有或不伴有心功能衰竭( 主要是右心衰竭)

  五、并发症

•   1、肺性脑病：

•   2、酸碱失衡及电介质紊乱：

•   3、心律失常：

•   4、上消化道出血

•   www.med126.com 5、休克：

•   6、DIC：

   六、辅助检查

•   (一)X线诊断标准：其核心内容是肺A高压和右心长大

•   1、右下肺A主干扩张：(1)横径≥15mm；或(2)右肺下A横径与气管横径之比≥1.07；或(3)经动态观察较原右下肺A增宽2mm以上。

•   2、肺A段中度突出或高度≥3mm。

•   3、中心肺A扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

•   4、在右前斜位45°片上肺A圆椎显著突出，或锥高≥7mm。

•   5、右心室增大。

   六、辅助检查

•   (一)X线诊断标准：其核心内容是肺A高压和右心长大

•   1、右下肺A主干扩张：(1)横径≥15mm；或(2)右肺下A横径与气管横径之比≥1.07；或(3)经动态观察较原右下肺A增宽2mm以上。

•   2、肺A段中度突出或高度≥3mm。

•   3、中心肺A扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

•   4、在右前斜位45°片上肺A圆椎显著突出，或锥高≥7mm。

•   5、右心室增大。

•   具有上述1-4项中的一项可提示，两项或以上者可诊断，具有第5项一项则可诊断。

•   (二)心电图诊断标准：其核心内容是右心室肥大。

•   1、主要条件：(1)额面平均电轴≥+90°

•   (2)V₁  R/S≥1

•   (3)重度顺钟向转位(V5  R/S≤1)

•   (4)RV₁+SV5≥1.05mv

•   (5)aVR  R/S或R/Q≥1

•   (6)V₁-V₃呈Qs，Qr，gr(需除外心肌梗塞)

•   (7)肺型P波：A. P电压≥0.22mv；或B. 电压≥0.2mv呈尖峰型，结合电轴>+80°；或C. 当低电压时P电压>   R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。

•   2、次要条件：(1)肢导联低电压

•   (2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)

•   具有一条主要条件即可诊会计资格断，二条次要条件为可疑。

•    (6)V₁-V₃呈Qs，Qr，gr(需除外心肌梗塞)

•   (7)肺型P波：A. P电压≥0.22mv；或B. 电压≥0.2mv呈尖峰型，结合电轴>+80°；或C. 当低电压时P电压>   R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。

•   2、次要条件：(1)肢导联低电压

•   (2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)

•   具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。

•   (三)超声心动图

•   (四)心向量图

•   (五)血气分析

•   (六)血液检查

•   (七)其它

七、诊断及鉴别诊断
 (一)诊断

• (二)鉴别诊断

•  1、冠心病

•  2、风心病

•  3、扩张性心肌病

   八、治疗

•   (一)急性加重期治疗

•     1、控制感染

•     2、合理氧疗：持续低流量吸O₂，Fio₂<30%。

•     3、畅通呼吸道，改善肺泡通气。

•     4、纠正心功能不全：

•   (1)利尿剂

•   (2)血管扩张剂：

•   (3)正性肌力药： 

•   5、处理并发症

   八、治疗

•   (一)急性加重期治疗

•     1、控制感染

•     2、合理氧疗：持续低流量吸O₂，Fio₂<30%。

•     3、畅通呼吸道，改善肺泡通气。

•     4、纠正心功能不全：

•   (1)利尿剂

•   (2)血管扩张剂：

•   (3)正性肌力药： 

•   5、处理并发症

•   (二)缓解期治疗

•   主要是增强体质，提高机体免疫力及抗病能力，可进行呼吸功能锻炼，服用扶正固本中药，使用免疫调节剂。

•   (三)营养支持疗法

•   肺心病患者多数有营养不良(约占60%~80%)，营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能的改善，提高机体的抗病能力。

作  业

与思考题

1.肺动脉高压产生的机制？

2.为什么说呼吸衰竭是肺心病的基本矛盾？

3.肺心病右心衰的治疗有何特点？

4.肺心病X线、超声心动图、心电图标准？

5.何种情况下认为有肺心病合并冠心病？

课后分析与 评 价

1．病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：（1)部分同学未掌握好慢性肺源性心脏病的症状、体征、辅助检查的要点；（2)部分同学未掌握好现病史与系统回顾的关系。

2．同学们对慢性肺源性心脏病的概念掌握得较好。