外科手术学-教学资源手术图谱:胃肠外科纵切横缝式幽门成形术

纵切横缝式幽门成形术（Heineke-Mikulicz)

　　此种手术适用于幽门部瘢痕及粘连不很严重，不需要分离十二指肠的十二指肠溃疡。如前壁穿孔可一并切除，后壁出血可同时缝扎出血的血管。如瘢痕粘连广泛，需分离十二指肠者，则可作马蹄形切开式幽门成形术（Finney)。一般在作幽门成形术的同时，先作迷走神经切断术，然后再作幽门成形术，以免污染纵隔。只有对出血病人，才应先作幽门成形术，结扎出血点后再作迷走神经切断术。

　　[适应证]

　　1.胃癌引起的幽门梗阻，肿瘤已固定，不能切除者，可作胃空肠吻合术以解除梗阻。

　　2.胃溃疡引起幽门梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除术，又因这类病人胃酸不高，可作胃空肠吻合术。

　　3.十二指肠溃疡并发幽门梗阻，病人情况较差，不能耐受胃大部切除术者，可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术（如幽门成形术，胃十二指肠吻合术或胃空肠吻www.med126.com/jianyan/合术)，以解除胃内容物的潴留。

　　[术前准备]

　　1.幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、水肿，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。

　　2.应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。

　　3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。

　　[麻醉]

　　病人情况差者可用局麻，精神紧张或胃潴留严重者可用全麻，青壮年腹肌紧张者可用硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　平卧位。上腹正中切口或左上经腹直肌切口。

　　2.选定前壁切开部位　在幽门前壁，沿胃、十二指肠纵轴，跨越括约肌选定切口。长约6～7cm（胃侧约占3.5cm，十二指肠球部约占2.5cm)，总长不应超过7cm[图⑴]。

　　3.切开前壁　在吻合口周围垫纱布，在预定切口的中点两侧各缝一牵引线。在牵引线之间全层切开胃、肠壁及幽门括约肌，缝扎粘膜下出血点，并吸尽胃、肠腔内容物。

　　4.成形性吻合　先将切口两角的胃壁和十二指肠壁用中号丝线作全层间断缝合一针，线结暂不抽紧，待向上下两侧拉紧牵引线后，再抽紧线结，将两角慢慢拉拢，使原纵行切口变成横行切口[图⑵ ⑶]。然后用丝线全层间断缝合全部切口。

　　5.浆肌层缝合　由下角开始缝合浆肌层。先用半荷包缝合埋藏下角，打结固定[图 ⑷]。利用同一条线继续作浆肌层连续内翻褥式缝合（Cushing)至上角，同样用半荷包缝合埋藏上角，完成浆肌层缝合[图⑸]。移去污染纱布后，术后洗手或换手套。

　　6.覆盖网膜　用手指在胃、肠壁外探测吻合口通畅后，以大、小网膜覆盖切口，用丝线贯穿网膜缝于胃壁固定[图 ⑹]。按层缝合腹壁。

　　[术中注意事项]

　　1.幽门成形术常与迷走神经切断术相结合，作为治疗十二指肠溃疡的手术。术中必须坚持无菌操作原则，先进行迷走神经切断术。后进行幽门成形术。

　　2.溃疡在十二指肠前壁者，可在作纵切口时一并棱形切除；溃疡在后壁有出血者，应缝扎出血点止血。

　　3.胃十二指肠前壁的纵切口长度要适宜（一般为6～7cm)。过长时横向缝合有困难；过短时会因瘢痕收缩而出现狭窄的危险。

　　[术后处理]

　　同胃空肠吻合术。