| 食管胃吻合技术的改进及临床应用 中国现代手术学杂志 2000年第2期第4卷 经验交流 作者：刘德华 亓宝明 王其瑞 张兆杰 关键词：吻合术；外科；改良法；胃；食管；胃切除术；瘘 ［提要］ 为探讨食管肿瘤、贲门癌行肿瘤切除后，胃重建食管时食管胃吻合技术，以预防吻合口瘘及狭窄的发生。采用Gambee单层吻合法及全层间断单层吻合法相结合。结果采用此法吻合的168例患者死亡率仅0.6%，吻合口瘘发生率1.2%，无吻合口疤痕狭窄病例。结论认为此吻合法适用于食管胃吻合术，特别适用于贲门癌胃切除较多的弓下食管胃吻合术及食管癌切除食管胃颈部吻合术，有推广价值。 ［中图分类号］ R656.61； R655.4； R735 ［文献标识码］ A ［文章编号］1009-2188(2000)01-0140-02 食管肿瘤、贲门癌切除以胃重建食管是采用最多的术式。食管胃吻合技术直接关系到吻合口部的血运情况，吻合口有无张力，食管胃相应层次的对合及组织的损伤程度，并且直接影响吻合口的愈合及术后并发症的发生。因此探索吻合方法的改进，以减少术后并发症至关重要。作者在1994年6月至1998年6月采用在食管肿瘤、贲门癌切除、食管胃吻合术中应用Gambee单层吻合法与全层间断吻合法相结合，取得了预防吻合口瘘和吻合口狭窄的满意www.med126.com效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组168例，男127例，女41例，平均年龄53(35～72)岁，其中食管癌134例，贲门癌32例，食管平滑肌肉瘤2例。全部进行了肿瘤切除食管胃吻合术。其中颈部食管胃吻合104例，主动脉弓上吻合2例，弓下吻合62例，其中经左胸食管癌切除颈部食管胃吻合术95例，经右胸三切口食管癌切除颈部吻合术7例，经左胸食管癌切除弓下食管胃吻合术32例，贲门癌切除食管胃弓上吻合术2例，贲门癌切除食管胃弓下吻合术30例，食管上段平滑肌肉瘤切除颈部吻合术2例。 1.2 结果 168例中术后3～5天拔除胃管，1～3天肛门排气，4～5天开始进食。1例死于肺部感染和心动过速，死亡率0.6%，余均未出现胸腔内吻合口瘘、出血、梗阻。出现颈部吻合口瘘2例，瘘发生率1.2%，分别于术后8～15天愈合。1例术后6个月吻合口狭窄，经胃镜检查发现为吻合口部肿瘤复发所致，无吻合口疤痕性狭窄病例。在术后1个月至5年的随访及复查病例中，食管造影显示吻合口宽度为0.8～2.0cm，钡剂通过顺利；在行胃镜检查的病例中，5例吻合口炎症，其余均吻合口光滑整齐，无缝线残留，无吻合口溃疡及狭窄。 1.3 手术方法 在肿瘤切除后，消化道重建行食管胃端侧吻合术。于胃底部大弯侧造口，胃粘膜较浆肌层长0.3～0.5cm。食管粘膜较外膜肌层长度与上相等。使胃吻合口与食管吻合口靠拢，后壁中间部位全层缝合1针结扎，两端各全层缝合1针不打结，然后两线间均按Gambee吻合法与全层间断吻合法交替使用，同法处理前壁，最后3针打结于腔外。缝合时掌握针距3～5mm，边距4～6mm，针边距要均匀，各层对合严密，打结松紧适度。为了便于操作，利用缝线边牵引边缝合的技术使暴露更清楚，以便组织各层对合准确。此法省略了常用的食管壁与胃壁之间“悬吊式”或“包套式”的掩盖，亦较食管胃的分层吻合简便易行(见图1，2)。 2 讨 论 食管肿瘤、贲门癌切除术后，食管胃吻合口瘘及狭窄是常见而严重的并发症，80年代末国内较大宗病例统计，其发生率为2.4%～4.4%；国外为1.8%～2.2%［1］。随着吻合技术的不断改进和提高，目前，其发生率及胸内吻合口瘘的死亡率明显下降。本组168例病例与传统的两层吻合法无区别，无胸腔内吻合口瘘、出血、梗阻及狭窄。颈部吻合口瘘2例的发生与营养不良，体质虚弱有关。 目前公认的吻合口瘘发生原因主要与局部血运不良，吻合口张力过高，局部水肿，组织坏死以及感染、营养不良等因素有关。常用的胃壁套入式吻合虽可增强吻合口强度［2］，但此法由于两层吻合内翻过多，易致胃壁血管、肌纤维、粘膜下层组织按层对合不良，扭曲或形成锐角，使静脉或淋巴回流不畅，在达到最终愈合前一般要经历内翻层供血不足、水肿、脆弱或变性坏死、脱落及溃疡形成过程，抗感染能力降低。亦可造成食管或胃壁撕裂，特别是在胃扩张明显或食管胃吻合有一定张力时，均易导致吻合口瘘的发生。本文介绍的方法省略了胃壁包套的方式，从而减少内翻多，易狭窄的趋势，亦降低了吻合口张力，防止吻合口局部血运障碍，组织水肿等致瘘因素的发生。
图1 食管胃Gambee氏吻合术 A： 进针的间距和边距，食管外膜肌层粘膜与胃浆肌层、粘膜缝合状态 B： 吻合口腔内进针，腔外出针；再由食管或胃腔外进针，腔内出针，缝合食管和胃粘膜层后腔内打结 医学全在线C： 吻合口转角处由食管或胃腔外进针，腔内出针，缝合食管和胃粘膜层后腔外打结，依次缝合完成
图2 Gambee氏吻合法与全层间断单层吻合法交替应用状态图 Gambee单层吻合法实际为“单线双层吻合法”，虽能达到吻合口按层对合精密的要求，但操作费时。全层间断内翻吻合法操作简单省时。将两种吻合法交替应用于食管胃吻合术有以下优点：①粘膜对合准确有利于粘膜上皮细胞的修复，促进吻合口愈合，避免瘢痕形成；②吻合口为单层，局部无增厚组织压迫，组织损伤少，吻合口边缘血运良好，减轻吻合口张力，特别是颈部吻合及贲门癌胃切除部分较多的食管胃吻合术尤其适用；③单层缝合缝线少，故缝线反应轻微，操作简便易掌握，省略了套叠缝合，缩短手术时间；④避免两层缝合所出现的空隙和炎性渗出物，减轻吻合口的感染及瘢痕增生，降低了食管胃吻合口瘘及狭窄的发生。 ［作者简介］ 刘德华，男，山东省泰安市人，泰安市中医院外科主治医师。山东 泰安 271000 ［参考文献］ ［1］ 马长华,冯庆,杨宝民,等.食管胃吻合技术的改进［J］.中华外科学杂志,1995,33:461. ［2］ 马长华,宋玉枕,王增林.介绍一种预防食管胃吻合口瘘和狭窄的方法［J］.中华外科杂志,1994,32:379. ［收稿日期］ 1999-10-20，［修回日期］ 2000-03-25
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