第五节 常规武器伤
一、火器伤
火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。这类武器的研制正趋向增高弹丸或弹片的初速、扩大其杀伤范围。例如：自动步枪和机枪的弹头初速大多忆达每秒800米以上，飞机投掷的钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷等爆炸后发出数百小弹丸（片)，跳弹、箭头弹等到炮弹能发出更多的弹丸或箭头。现代的火器发展，使火器伤伤情比较过去的更为严重且复杂，需要专门研究处理。
病理高速的弹丸、弹片等投射物击中人体后，形成不同于一般创伤的“创伤弹道”。投射物的前冲力能直接挤挤碎组织，形成原发伤道。同时，由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压，数毫秒后周围组织回缩，成为永久性伤道。此外，投物运动中在组织内还可出现冲击波，或使受伤组织（如骨片)起继发性投射物作用，造成更广的损伤。因此，火器佫的局部病理改变可分为三个区域：①原发伤道，为一不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。②挫伤区，紧接原发伤道，2～3日后炎症明显，并发生组织坏死；坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成继发伤道。③震荡区，围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。
按弹道的伤口情况区分：①只有入口而无出口者称盲管伤，有弹丸或弹片存留。②有入口和出口者称贯通伤。其中多数的出口大于入口；近距离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。③入口与出口相连成沟状者为切线伤。④反跳伤的出口与入口在同处。
弹道都受到程度不同的沾染，因为弹丸、弹片可将体外的衣物碎片带入伤口，而且弹道形成暂时性空腔时有负压，可吸入污物。
处理
（一)初期处理
1.询问受伤经过，查问伤情纪录（伤票等)，认真检查局部和全身情况。遇见复杂的贪生怕死（多处伤、复合伤等)或同时处理多数伤员，必须分清轻重缓急，作合理安排。
2.积极防治休克，尽可能迅速消除休克病因（如出血、张力性气胸等)，输液、输血、给氧等，以备及早施手术处理。
4.大多数火器伤需要清创，一般应在伤事8～12小时内施行；如早期用抗菌药物，无明显感染征象，伤后24～72小时仍可清创。但如果处理时间过晚，伤口已经感染，则只宜引流、清除显见易取的坏死组织和异物，进行敷料交换。
手术与平时清创术基本相同。但火器伤道大多数复杂，需扩大伤口并充分切开深筋膜、肌膜等。尽量取出伤道内泥沙、弹片、碎片等异物。有的金属异物部位深、小而数目多，摘取困难或可能损伤重要器官，不可勉强取出。彻底切除坏死组织，但大骨片应保留于原位。神经和肌腱应以软组织包埋或者吻合，重要血管也应修复。清创后伤口一般不作一期缝合，可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。
术后监护伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态等。注意防治休克。继续用抗菌药。伤员应取适当的体位，伤肢须抬高。注意敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液和肢端血液循环情况。
(二)后继处理
1.清创后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可以在3～7日内将创缘缝合。伤口可能接近一期愈合。
2.清创后伤口发生感染，需更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合。
3.有骨折或深部组织器官损伤者，手术后各需相应的术后治疗。
（三)高速小弹片伤处理要点
钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹等爆炸时，伤及很多人。每个伤员的伤口可达数十、数百个之多，伤口小（常为0.5～0.7cm直径)而出血较少，容易漏诊。许多小弹片射入人体的方向不一，进入组织后会改变运动方向，因此伤道复杂，可能同时伤及多种组织器官。应周密地检查，特别要检查头皮、腋下、会阴等隐蔽单位。
清创术应根据具体情况选择施行。小而浅的伤口可不泌手术，以等渗盐水等清洗，酒精消毒皮肤，必要时对伤道加以搔刮，然后包扎。伤口较大而伤道深者，清创时对阳缘稍予修整；如果距受伤时间短、伤口较清洁，可考虑一期缝合。伤道深者，则按上述清创术处理。
注意内部器官的损伤。小弹片穿透颅骨扣，易造成内血肿；弹片经颌面执业护士网或颈部入颅者，更易并发颅内感染。一旦出现颅内压增高症，必须及时开颅手术。穿透胸腔后，如出现大量血气胸、心包填塞或心脏损伤、食管伤或进行性纵隔气肿等，应及时开胸手术。穿透腹腔后，如出现腹膜炎或内出血，应及时开腹手术。
二、冲击伤
冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从爆炸中心向四周空间扩展。人体受其高压作用，听器、肺、脑、胃肠等可发生损伤，体表一般无伤口。此外，人体被推动或物体被抛掷，可造成其他组织的机械性创伤。
在冲击波来到以前，采取一定的防护措施，可防避或减轻冲击伤。人员在武器爆炸前进入防御式事、山岭背面、坚固的战车（坦克等)、坚固地地下室等，均可免受冲击波损伤。暴露人员采取俯卧www.med126.com位、足向爆炸虫并掩耳张口，也可减轻超压所致的损伤程度。
（一)听器冲击伤
主要由于超压冲击膜，中耳鼓室与外耳道之间有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构紊乱等。
临床表现；有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳道可流出浆液或血性液体等。
治疗：主要是防止感染。用消毒的干棉球和小镊清除外耳道血性液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条引流（但勿填塞)。应用全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。
（二)肺部冲击伤
爆炸时胸逆耳和肺泡在超压下受压；爆炸后空间的一时性负压使胸廓扩张，而肺泡内压缩气体急速膨胀。所以肺的血液动力发生急剧变化，肺泡壁发生破裂。此外，爆炸时的动力压也可使胸壁、肺、心等受损。
肺的病理改变有肺泡和肺实质的出血、肺泡内积血或间质水肿、胸膜下气肿、肺破裂等，可导致气胸、血胸和肺不张。心的病理改变有心内膜下或肌层出血、心肌纤维断裂等。
临床表现和诊断：伤后有胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等，严重者有明显呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰等，还可用烦躁不安，肌抽搐等。胸部听诊可发现呼吸音减弱、湿性罗音、捻发音等。X线胸部摄片可有肺纹增强、点状或片状阴影等。超声波检查可帮助诊断胸腔积液。此外用心电图观察心脏的改变。还可用肺动脉导管和血气分析监测气体交换障碍、肺内动静脉分流增高等。
治疗：早期症状不严重时，因体表无损伤容易被忽视。但伤员需要卧床休息，以免运动加重病情，应用担架护送。症状明显时应作如下处理。
1.伤员取半坐位。呼吸困难时，可作颈迷走交感神经封闭或用抗胆碱能药。保持呼吸道通畅，及时吸出上呼吸道分泌物；需要时作气管切开术。
2.给予氧治疗 常用面罩法（50%氧，每分钟5～8升)；需要时用呼吸机能气法行间歇的或持续的正压呼吸，以增高动脉血氧分压。
3.防止肺水肿可和酒精雾化吸入或咳喘素雾化喷射；准确掌握输液量，必要时以20%甘露醇、速尿等作脱水疗法。需要时用西地兰、毒毛旋药子甙K等以改善心功能。
4.应用抗生素预防肺部感染。
5.处理合并的机械性损伤，如镇痛、用止血药、胸腔闭式引流、固定肋骨骨折等。
（三)腹部冲击伤
冲击波的超压用于腹部时，肠胃或膀胱可发生破裂。巨大的超压和动压还可使肝脾等实质肘器或肠系膜血管发生破裂出血。
临床表现和诊断：腹痛为主要症状，伴有恶心、呕吐等。腹部检查有触痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。严重的腹膜炎和出血可能引起休克。X线腹部透视可发现胃肠穿孔后的腹腔游离气体。腹腔穿刺可吸出胃肠内容物、尿液或血液等。
治疗：伤员应卧床休息，禁饮食。确定或怀疑有腹内肘器损伤者，应施行剖腹手术。要注意防治休克和感染，适当输液、输血、注射抗生素等。
（四)颅脑冲击伤
冲击波可经颅骨传入颅内，引起颅内压改变；还可以使躯干血液从颈静脉、椎静脉涌向脑部。主要病理改变是脑和软脑膜的充血、点状出血和水肿。合并肺冲击伤时，能发生脑血管气栓。合并机械性损伤时，可能有颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤等。
临床表现和诊断：常发生意识丧失，持续时间数分钟至数日。清醒后还可出现表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退等。严重时发生颅内压增高症、局灶性症状等。脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查。
治疗：卧床休息，适当给予镇静药。意识丧失时，须加强呼吸道护理。如果有颅内压增高症，应用脱水疗法；需要时可作颅骨钻孔探查，清除血肿、止血等。
