课程名称

临床麻醉学

年级

专业、层次

麻醉本科

授课教师

职称

课型（大、小)

大

学时

2

授课题目（章、节)

第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉

基本教材及主要参考书

（注明页数)

徐启明 李文硕主编 . 临床麻醉学学，北京：人民卫生出版社 2001

Miller . Anesthesia，5th  .影印版

教学目的与要求：

1  掌握脊柱、四肢手术麻醉特点

2  掌握脊柱、四肢手术麻醉选择的原则

3  熟悉脊柱、四肢手术麻醉前准备的一般内容

4  了解常见脊柱、四肢手术的麻醉方法。

大体内容与时间安排，教学方法：

内容：

脊柱、四肢手术麻醉特点   10分钟  

麻醉前病情评估和准备  15分钟

麻醉选择   5分钟

四肢手术的麻醉  35分钟

脊柱手术麻醉  15分钟

方法：

CAI, 通过图片加深感性认识，结合临床病例加深理解，动画有助机理的理解

布置一些内容自学，尝试课堂讨论

教学重点、难点：

重点：脊柱、四肢手术麻醉特点及脊柱、四肢手术麻醉选择的原则

难点：常见脊柱、四肢手术麻醉要点

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

一 脊柱、四肢手术麻醉特点

1  年龄分布：从婴幼儿至老年

2  麻醉方式：以部位麻醉为主

3  注意术中体位对病人肢体功能的影响

4  脊柱、四肢手术失血量较多，应考虑采用控制性低血压、术中自体医学全.在线www.med126.com血回收等技术

5  易发生深静脉血栓、脂肪栓塞和肺栓塞等，要求能正确使用抗凝药

6  术后良好的镇痛

二麻醉前病情评估和准备

1 高龄病人

   常伴有重要器官功能低下，特别是常合并高血压，所以术前对血压的控制和术中对血压的调控尤为重要。

2 冠心病患者

 （1)并发心肌梗塞，择期手术应推迟；

 （2)对不稳定性心绞痛者，建议术前作进一步的检查和治疗；

 （3)术中应用扩冠脉药和控制心率的药物

3 类风湿性关节炎患者

  常引起颈椎与颞颌关节病变；

  围术期需要给皮质激素。

4 创伤病人的处理

  患者常常为饱胃；

 对颈椎损伤者需谨慎处理；

   注意维持循环的稳定。

5 麻醉前应全面的了解病史

6 术前评估应特别注意与麻醉操作有关的体征

三 麻醉选择

脊柱、四肢手术大部分可在部位麻醉下进行。有禁忌症者应选用全麻。

1 上肢和肩关节手术：

   臂丛（单次或连续)

   高位硬膜外阻滞

2 下肢和髋关节手术：

   腰麻

低位硬膜外阻滞

3 脊柱手术

   全身麻醉

四 四肢手术的麻醉

（一)上肢 和肩部手术的麻醉

1 肩部手术的麻醉处理

 A  麻醉选择：

   臂丛（肌间沟或锁骨下入路)

   臂丛+基础麻醉(清醒镇静

  consiciousness sedation)

超前镇痛 preempitive analgesia

静吸复合全身麻醉

B 术中注意事项

  (1)体位移动对臂丛神经的牵拉和损

伤

（2)保护好眼和耳

（3) 保持呼吸道的通畅

（4)维持循环稳定，防止气栓

（5)同侧膈神经麻痹对呼吸功能的影响

五神经阻滞治疗的疾病种类

六 常用的治疗性神经阻滞

2 肘部手术的麻醉处理

3 手腕部小手术的麻醉

   A 麻醉选择

  臂丛（腋路)

  局部静脉麻醉

  臂丛+尺神经阻滞

   B 术中注意事项

（1)在使用局部静脉麻醉时应防止局麻药中毒

（2)正确使用止血带

（二)下肢手术的麻醉

1 髋关节手术麻醉

A 麻醉方式

   腰麻

   低位硬膜外麻醉

   硬膜外麻醉+全身麻醉

B 术中注意事项

 （1)防止大出血

（2)体位对肢体神经的压迫损伤

（3)防止深静脉血栓的形成

2 股骨、 膝关节、胫腓骨和足部手术的麻醉

A 麻醉方式

  （1)以腰麻为主

  （2)低位硬膜外麻醉

  （3)全身麻醉

  （4)下肢神经阻滞

B 术中注意事项

（1)使用止血带对病人的影响；

   正确记录其压力

使用时间

并发症

（2)防止脂肪栓塞和深静脉血栓形成；

（3)维持循环稳定。

（三)断肢（指)再植手术的麻醉

1  断肢（指)再植手术病人麻醉特点

 （1)术前要补足血容量；

 （2)术前良好的镇静和镇痛；

 （3) 要求麻醉止痛完善，肌松良好，手术野绝对平静；

 （4) 肝素的使用：

  局部  全身（1mg/kg )

（5)防止周围血管痉挛：

   患肢保温

   尽量使用部位麻醉

   静滴活血化淤药物

（6)维持良好的血液灌注，适当的血

  液 稀释，降低血液粘度，改善微循环；

（7)注意监测吻合口及其远端血流

  情况：血流仪和脉搏容量记录仪

2 麻醉选择

 （1)连续臂丛------------------上肢

 （2)高位硬膜外麻醉C7-T1---上臂

 （3)低位硬膜外麻醉----------下肢

 （4)全身麻醉

  ------------------休克和不合作者

3 术后处理

（1)注意保暖；

（2)维持血压，稀释血液；

（3)手术部位应做适当的固定；

（4)注意密切地观察移植体的血液循环

（5)抗感染和抗凝；

（6)良好的术后镇痛：PCEA  PCIA

五脊柱手术麻醉

（一)脊髓外伤手术的麻醉

1脊髓外伤的特点

 （1)以颈椎损伤最常见

 （2)多伴有其他部位的损伤

2 术中处理

  （1)气管插管  应用纤维支气管镜

  （2)外科处理

   诊断→固定→手术→再固定

（3)维护脊髓完整

（4)呼吸功能支持

（5)循环支持

（6)截瘫患者应尽量避免使用Scoline

（7)控制体温

（8)自主反射增强

（二)脊柱侧弯病人的麻醉

1 术前估计

 （1)详细询问病史，作系统的体格

   检查和化验检查

 （2)评估心肺功能

2 麻醉选择

   气管插管静吸复合全麻

3 麻醉管理的要领

1 控制性降压以减少术中出血；

2 低温

3 防止静脉气栓

4 唤醒试验Wake-up Test 

（三)退行性脊柱病人的麻醉

1 退行性脊柱病人的种类

 椎管狭窄  强直性脊柱炎 椎关节滑脱

2 体位以俯卧位为主

3 麻醉处理

（1)以全麻为主

（2)若合并神经肌肉疾病的病人，不用scoline.

 （四)脊柱再次手术病人的麻醉

1 该类病人是硬膜外麻醉的相对禁忌症；

2 部分病人可采用腰麻；

3 原则上以全身麻醉为首选。

图片

设问

动画

（★－重点，☆－难点，)

★较全面地讲述脊柱、四肢手术麻醉特点

（10分钟)

详细讲述 麻醉前病情评估和准备 

（15分钟)

★ 简述脊柱、四肢手术麻醉方法选择

（5分钟)

☆一般讲述肩部手术的麻醉处理要领

（10分钟)

☆ （第1节课完)―――――――――――主要归纳出

  胃肠手术麻醉、胆道手术的麻醉

胰腺手术的麻醉  肝脏手术的麻醉

门静脉高压和脾切除手术的麻醉

肾脏和输尿管手术的麻醉

盆腔手术的麻醉

急腹症病人手术的麻醉等的麻醉要点

（40分钟)

（第2节课完)―――――――――――

较全面地讲述下肢手术的麻醉处理要领

全面阐述断肢（指)再植手术的麻醉特点

突出脊柱手术麻醉之主要特点

小

结

本章主要讲述了脊柱、四肢手术麻醉特点；脊柱、四肢手术麻醉选择的原则； 熟悉脊柱、四肢手术麻醉前准备的一般内容；了解常见脊柱、四肢手术的麻醉方法。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1 脊柱、四肢手术麻醉特点是什么？

2 什么唤醒试验？它有什么临床意义？

下

次

课

预

习

要

点

实

施

情

况

及

分

析