第七章 祛风湿药
【目的要求】
1、熟悉祛风湿药的概念及其主要药理作用，了解其常用的实验方法。
2、掌握秦艽的主要药理作用，主要有效成分及临床应用。
3、熟悉雷公藤的主要药理作用、成分及应用。
4、了解五加皮、独活、雷公藤的作用与用途。了解雷公藤的毒性。
【教学方法与时数】课堂讲授；1.5学时
第一节 概述
一、传统中医认识
定义：凡能祛除风湿、解除痹痛为主要作用的药物称之为祛风湿药。
功效：祛风散寒除湿（部分药兼能舒筋活络、止痛、强筋骨)
分类：（根据药性、功效特点)
祛风湿散寒药 祛风湿清热药 祛风湿强筋骨药
适应证：痹证。
二、痹证
中医理论认为：由于风寒，湿等外邪乘虚而入，阻闭了肌表经路而致气血运行不畅，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸、麻、胀、痛、屈伸不利等证。（痹证可因机体正气不足时感受风寒湿邪，流注经络关节发病，也可因感受风湿热之邪，或风寒湿邪外侵，郁久化热，以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。痹证的发病部位主要在肌肉、经络、关节。)
现代医学认为：其临床特征类似于现代医学的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病及软组织疾病等，如风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、慢性纤维组织炎等。机体免疫功能异常、内分泌功能紊乱以及感染是其主要发病因素。风湿性及类风湿性关节炎、肌肉风湿痛、坐骨神经痛等都属中医痹证范畴。 目前认为：风湿病是一种过高的、异常的自身免疫性疾病。其基本病变是结缔组织发生炎症，早期关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出，炎症消退后渗出物可完全吸收，关节功能恢复正常，一般无后遗症。
三、主要药理作用
1、抗炎作用
本类药对炎症不同病理模型及不同阶段（急、慢性炎症)都有抑制作用。如秦艽、五加皮、粉防已、雷公藤、稀莶草和独活等药物均具有抑制甲醛、蛋清、和角叉菜胶等所致大鼠足肿胀和关节肿胀的作用。
已提取得到抗炎有效成分：秦艽（秦艽碱甲即龙胆碱)、清风藤（防已碱)、汉防已（汉防已甲素、乙素)等。
由臭梧桐和鬼针草等量混合制成“关节灵”（“针桐合剂”)实验室和临床都证明有抗炎作用，但单味药作用不明显，充分说明了复方的药理作用。
抗炎机制：与垂体一肾上腺皮质功能有关（在秦艽一药将具体介绍)。
此外，不属祛风湿药，但有祛风湿功效的中药如川乌、附子等，实验证明都有良好的抗炎作用。
2、镇痛作用
秦艽、独活、粉防已、五加皮都有一定的镇痛作用。清风藤碱镇痛作用部位在中枢（结构与吗啡相似，清风藤碱的化学结构与Morphine相似，镇痛作用强度与Morphine（中枢镇痛药)比较约为1:25~10，但无成瘾性，药理实验也说明其镇痛作用部位在中枢。)，粉防已总碱的镇痛效力为吗啡的1/8。
3、对免疫系统作用：大部分药物对免疫功能有明显抑制作用（类风湿从病理上来看是二种自身免疫性疾病)如稀莶草、五加皮、独活、雷公藤和清风藤等对机体免疫功能有明显抑制作用；部分药物对免疫功能有促进作用。
[归纳总结]
与祛风湿药祛除风湿、解除痹痛功效相关的药理作用为抗炎、镇痛、抑制机体免疫功能，从而改善痹证的临床症状、延缓病程的发展。
四、常用实验方法
祛风湿药的研究除了应遵循中药药理学研究的一般原则和方法外，它的特殊方面是观察中药的抗炎与镇痛作用以及对免疫系统的影响。
（一)一般炎症模型
实验性炎症模型繁多，但均属非特异性。主要根据炎症过程发展的三个不同时相而设计，基本可归纳为三方面：
以白细胞游走为主要特征的炎症模型。
以肉芽组织增生为特征的各种慢性炎症模型。
1、毛细血管通透性的测定
常用染料渗出法。染料为伊文思蓝，可与血浆蛋白稳固结合，当致炎因子诱导毛细血管通透性升高时，在一定范围内，染料的漏出量可反映渗出毛细血管的血浆蛋白量。1)毛细血管通透性实验法：小鼠或大鼠皮内或静注染料（伊文思蓝)，观察被试药物对动物皮肤兰染面积、皮肤洗液及腹腔洗液染料通透量多少，判断药物对Cap通透性影响。（伊文思蓝可与血浆蛋白稳固结合，当致炎因子诱导Cap通透性↑时，在一定范围内染料的渗出量可反映渗出Cap的血浆蛋白量)
1)皮内染料渗出法：动物为大鼠、小鼠、家兔，致炎剂：0.1%组胺，测量致炎部位皮肤蓝染面积。
2)腹腔染料渗出当：小鼠，致炎剂：0.5%醋酸。
2、炎症肿胀的测定
因致炎部位不同，分为耳壳肿胀和足肿胀模型。
1)小鼠耳壳水肿：致炎剂：巴豆油合剂（2%巴豆油、20%无水乙醇、5%蒸馏水和73%乙醚)、二甲苯。
2)大鼠足肿胀：常用致炎剂www.med126.com有角叉菜胶（1%)、鲜鸡蛋（10%)、甲醛（2.5%)，用容积测量仅测量足容积。2)急性关节肿实验法：以致炎物（旦清、角叉菜胶、甲醛)注射于大鼠足跖或踝关节处，诱发肿胀，观察用药前后足跖容积或踝关节周长，判断药物的抗炎作用。
3)肉芽肿模型：常用巴豆油气囊法（1%，1ml)与皮下植入法，后者致炎剂为不同性质的异物，如干燥灭菌的棉球（10mg—50mg)、滤纸片、和塑料环。主要诱导产生与临床某些炎症后期病理变化相似的肉芽增生，以观察药物的抗增殖作用。例：棉球肉芽肿法：将棉球（定量称重，灭菌)埋入大鼠腹股沟皮下，诱导产生与临床某些炎症后期病理变化相似的肉芽增生，观察药物有无对抗结缔组织增生的作用。须连续用药5~7day。
3、白细胞游走实验法：用明胶、角叉菜胶注射于大鼠胸腔内产生白细胞数升高（白细胞游过入胸腔)，观察用药后胸腔WBC数，判断药物抗炎作用。
（二)免疫性炎症模型
现代医学认为：免疫因素可能是痹症的始发因素。不少研究表明，细胞免疫在类风湿性关节炎的病理过程中起着重要作用，同时病变的局部亦有免疫复合物中介的免疫性炎症特征。
大鼠佐剂性关节炎：常作为类风湿性关节炎的一种实验模型。将福氏完全佐剂皮内注入大鼠足足跖或尾根部致炎。后经急性局部炎症（1—4天)急性炎症缓解（7—12天)，多发性关节炎为特征的慢性周身炎症（10—28天)及永久性关节畸形（第35天以后)。详细如下：
① 急性局部炎症（第1~4d)及急性炎症缓解（第7~12d)—前3d足肿胀达高峰，随后减轻，于第10d再度肿胀；
②以多发性关节炎为特征的慢性周身炎症（第10~28d)—因迟发型超敏反应，使对侧后肢、前肢各关节周围及耳、尾等部位出现红肿、红斑、炎性结节等多发性关节炎特征；
③永久关节畸变（35d以后)—以上症状逐渐减轻和消退，x光射线表明关节损害。
（三)疼痛模型
常用的致痛方法有物理性（热、电、机械)与化学性（H+、K+、缓激肽)刺激法
1、扭体法：也叫化学物质刺激致痛法，通过观察药物对小鼠扭体反应发生率及扭体次数的影响，考察药物作用。常用致痛剂：0.6醋酸、0.05%酒石酸锑钾。小鼠腹注醋酸或酒石酸锑钾等致痛剂，观察10~20min内小鼠扭体反应（腹部内凹、伸展后肢、臂部抬高，躯体扭曲)发生次数、发生率及起始时间。
2、热板法：也叫热刺激致痛法，通过观察药物对雌性小鼠热刺激痛阈值影响，考察药物作用。（指标：舔后足的时间)。雌性小鼠接触热板后以舔后足为指标，测定痛反应潜伏期（痛阈值)。
3、电刺激法：电压10V，频率1HZ，以小鼠嘶叫为指标，引起嘶叫（痛反应)的电流强度（mA值)为痛阈。
4、辐射热刺激甩尾法：小鼠置于鼠筒内，尾自然下垂于筒外，光辐射热聚焦照射尾中，下1/3交界处，以启动光源至鼠尾急速摆动时间为甩尾潜伏期测痛阈。
第二节 常用药物
秦艽
[传统理论概述]
本品为龙胆科植物秦艽Gentiana macrophylla pall、麻毛秦艽G. Straminea Maxim的干燥根部。
性微寒、味辛、苦，归胃、肝、胆经。
主要功效：祛风湿、舒筋骨、清虚热。
[化学成分]
秦艽主要成分为龙胆苦苷，在提取过程中遇氨转变为生物碱，有秦艽碱甲（龙胆碱)、秦艽碱乙（龙胆次碱)、秦艽碱丙。此外还有挥发油和糖类。
[药理作用]
1、抗炎作用
秦艽有明显的抗炎作用。秦艽乙醇浸出液和秦艽碱甲对大鼠甲醛和蛋清所致的关节肿和足肿均有明显的抑制和消肿作用。
有效成分：秦艽碱甲
秦艽碱甲的双氢化合物侧链上无双键，没有抗炎作用，故知侧链上的双键为药理活性所必需。
作用强度：与可的松（糖皮质激素，可用其缓解症状，但能削弱机体抵抗力，不宜多用)相似，较水杨酸钠强（90mg/kg腹注效果相当于水杨酸钠200mg/kg)。
抗炎机理：实验证明可能是通过通过兴奋下丘脑、垂体、使促皮质激素（ACTH)分泌增加，从而增强肾上腺皮质功能，而不象ACTH直接作用于肾上腺皮质。（抗炎作用必须在动物两侧肾上腺保持完整时才能发生。切除肾上腺的大鼠，抗炎作用消失。秦艽碱甲在抗炎同时能降低大鼠肾上腺内维生素C的含量，切除垂体或戊巴比妥钠麻醉的大鼠则无此作用。)
实验论证：
1)去除大鼠双侧肾上腺或用戊巴比妥钠麻醉，抗炎作用消失。说明秦艽碱甲不是直接作用于肾上腺皮质，而可能是通过N.S增加垂体ACTH分泌，从而增强肾上腺皮质功能。
2)抗炎同时能降低大鼠肾上腺内VitC含量。因为肾上腺皮质激素的生物合成同时消耗VitC，说明抗炎同时肾上腺皮质激素合成增加。
3)外用染料渗出法可见大鼠腹注秦艽碱甲90mg/kg，能明显降低因注射蛋清引起的Cap通透性。说明秦艽碱甲能增强肾上腺皮质的功能，使糖皮质激素增加而达抗炎效果。糖皮质激素抗炎：降低Cap和细胞膜通透性→炎性物质渗出↓→各种毒性不易进入细胞→减少对细胞损害。
2、抗过敏作用：作用原理可能与其抗组织胺作用有关。
1)抗组胺：组胺—对豚鼠平滑肌兴奋作用敏感，可引起哮喘（支气管平滑肌痉挛)及抽搐。秦艽碱甲给豚鼠腹注，显示抗组胺作用：缓解哮喘及抽搐症状。
2)抗过敏性休克：过敏性休克—是I型变态反应，表现为气管壁水肿及平滑肌痉挛。给家兔腹注秦艽碱甲90mg/kg有一定抗过敏性休克作用；松驰支气管平滑肌，降低Cap通透性，缓解水肿。
3．对中枢神系统的作用
1)镇静 小剂量秦艽碱甲对大、小鼠有镇静作用，但较小剂量（364mg/kg)腹注则对小鼠有兴奋作用，最后导致麻痹而死亡。秦艽碱甲本身无催眠作用，但能延长小鼠的戊巴比妥钠睡眠时间。
2)镇痛 以电刺激法和热板法引痛，秦艽碱甲90mg/kg可提高小鼠痛阈为47%；与元胡、草乌合用镇痛效果增强。
3)解热 用15%酵母混悬液皮下注射引起大鼠人工发热，证明秦艽有退热作用。
4．其它作用
降压、升高血糖、利尿、抗菌、保肝、利胆
[归纳总结]
与秦艽祛风湿、清湿热、止痹痛的功效相关的药理作用为抗炎、镇痛、抗过敏、镇静解热、抗菌利尿等作用。主要有效成分是秦艽碱甲等生物碱。
[现代应用]
1、风湿性关节炎和类风湿性关节炎秦艽注射液肌注治疗风湿性、类风湿性关节炎：镇痛、消肿、退热、恢复关节功能。（秦艽注射液秦艽碱甲)
2、流行性脑脊髓膜炎
3、肩关节周围炎
4、小儿急性黄疸型传染性肝炎
风湿性腰腿痛，风寒引起全身酸痛；
5、中风后半身不遂
[不良反应]
报道风湿性关节炎患者用秦艽碱甲口服后有恶心、呕吐等反应，偶有一过性心悸反应。
雷公藤
[传统理论概述]
本品为卫矛科植物雷公藤的根。
味苦辛、性寒，归心、肝经。有大毒。
主要功效：祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒。
[化学成分]
主要成分有生物碱类、二萜类、三萜类、倍半萜类。
生物碱有雷公藤春碱、雷公藤晋碱、雷公藤辛碱
二萜类有雷公藤甲素、雷公藤乙素、雷公藤丙素、雷公藤内酯等
三萜类有雷公藤内酯甲、雷公藤红素
倍半萜类雷藤碱
[药理作用]
1、对免疫功能的影响
①抑制体液免疫：雷公藤煎剂、乙酸乙酯提取物、雷公藤内酯、总生物碱对以血清溶血素反应为指标的体液免疫均有显著抑制作用。
②抑制细胞免疫：雷公藤对T细胞介导的细胞免疫功能有明显抑制作用。如雷公藤煎剂、乙酸乙酯提取物、总生物碱及雷公藤红素对DTH反应有明显抑制作用。
2、抗炎
雷公藤及其总甙、总生物碱和雷公藤乙酸乙酯提取物均有明显的抗炎作用。对角叉菜胶、蛋清性大鼠足肿及大鼠佐剂性关节炎及棉球肉芽增生均有明显的抑制作用。
机制：与兴奋下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统有关。（单侧肾上腺切除，可使对侧代偿性肥大：降低大鼠肾上腺Vc含量。)
物质基础：雷公藤总甙
3、对血管和血液系统的作用
4、杀虫抗菌
5、对生殖系统的影响
可使雄性动物睾丸和附睾重量减轻、精子数量减少、失活，血浆睾酮下降。
雌性动物子宫生量减轻，动情期不规则。
6、抗肿瘤
[归纳总结]
雷公藤对免疫功能的抑制作用、抗炎作用、改善血液流变学作用与其祛风湿、止痹痛之功效有关，杀虫解毒功效则是其直接对病原体的抑制作用的结果。
[现代应用]
1、类内湿性关节炎
2、肾小球肾炎和肾病综合征
3、结缔组织病
5、慢性支气管炎和小儿喘息型支气管炎
[不良反应]
本品有毒。主要毒性成分为生物碱和二萜环氧化合物。毒性表现有：呕吐，腹泻，便血等胃肠道刺激反应，皮肤粘膜反应，肝功能异常，白细胞减少，月经紊乱，精子减少，心电图异常等。
