执业卫生与执业医学-电子教材:第九章 农药中毒

第九章  农药中毒

第一节  概述 

农药（pesticides)是指用于防止、控制或消灭一切虫害的化学物质或化合物。《中华人民共和国农药管理条例》中对农药的定义是，用于预防、消灭或者控制危害农业、林业的病、虫、草和其他有害生物以及有目的的调节植物、昆虫生长的化学合成或者来源于生物、其他天然物质的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂。包括：①预防、消灭或者控制危害农业、林业的病、虫（包括昆虫、蜱、螨)、草和鼠、软体动物等有害生物的；②预防、消灭或者控制仓储医学全.在线www.med126.com病、虫、鼠和其他有害生物的；③调节植物、昆虫生长的；④用于农业、林业产品防腐或者保鲜的；⑤预防、消灭或者控制蚊、蝇、蜚蠊、鼠和其他有害生物的；⑥预防、消灭或者控制危害河流堤坝、铁路、机场、建筑物和其他场所的有害生物的。农药不仅广泛使用于农业以保证农作物增产，而且在林业、畜牧和卫生部门中也应用广泛。需要强调的是，目前在我国卫生杀虫剂的管理也属农药范畴，因为它的活性成分也是农药的有效成分。

一、农药的种类

农药是一类特别的化学品，人类在生产农药后，会有目的地将之投放到环境中去，以达到需要的目的。农药的接触非常广泛，既有大量的从事生产、运输、保存、使用的职业接触人群，也有通过污染的产品、水体、土壤等环境接触的整个社会人群。在农村，由于容易获得，农药已经是自杀性中毒的主要工具。在职业接触人群中，与其他工业品明显不同，有广泛的使用者是其一个主要特征。因此，针对农药的管理也有特别的要求。

迄今世界范围内已登记的农药有效成分已经有千余种。我国目前使用的农药也近千种，制剂产品近3000种，其中一半以上为两种活性成分的混剂。农药的分类，比较复杂。按其成分划分，可分为原药和制剂，原药是指产生生物活性的有效成分，制剂除活性成分外，还有溶剂、助剂以及如颜料、催吐剂和杂质等其他成分。按单、混剂分类，单独使用时称农药单剂，将两种以上农药混合配制或混合使用则成为农药混剂。如按作用方式，农药可分为触杀剂（contact poison)、胃毒剂（stomach poison)、熏蒸剂毒剂（fumigant poison)、内吸毒剂（systematic poison)等。根据靶生物划分，是目前较为普遍的方式，可分为：①杀虫剂（insecticides)，包括有机酸酯类（organophosphates)、氨基甲酸酯类（carbamates)、拟除虫菊酯类（pyrethroids)、沙蚕毒素类（nereistoxin derivatives)、有机氯类（organochlorines)；②杀菌剂（fungicides)，包括有机硫类（organosulfur)、有机砷（胂)类（organic arsenates)、有机磷类、取代苯类、有机杂环类及抗生素类杀菌剂；③除草剂（herbicides)：包括季铵类、苯氧羧酸类、三氮苯类、二苯醚类、苯氨类、酰胺类、氨基甲酸酯类、取代脲类等化合物；④杀鼠剂（rodenticides)，包括抗凝血剂类（anticoagulants)和其他杀鼠剂等；⑤杀螨剂（miticides or acaricides)；⑥杀螺剂（molluscides)，如五氯酚钠等；⑦杀卵剂（ovicides)；⑧杀线虫剂（nematocides)；⑨生长调节剂（growth regulators)等。

目前，我国混配农药使用非常普遍，约占使用品种的60%以上。在杀虫剂混剂中，几乎都含有有机磷，其中以有机磷与拟除虫菊酯、有机磷与另一有机磷，以及两种不同有机磷与拟除虫菊酯混配者最多。其他主要混配的制剂有有机磷与氨基甲酸酯的混剂，以及有机磷与氨基甲酸酯和拟除虫菊酯的三元混配制剂等。混配农药的毒性大多数是呈相加作用，少数可有协同作用。混配农药对人体的危害性更大，在发生中毒时对识别中毒原因提出了更高的要求。有时，因只觉察出一种农药，忽视了另外一种农药的存在，而耽误治疗。

二、不予登记的农药

《中华人民共和国农药管理条例》（1997年5月8日国务院令216号发布，2001年11月29日国务院令第326号修订)明确规定了农药管理办法：国家实行农药登记制度，国家实行农药生产许可制度，国家实行农药经营管理制度，国家实行农药使用范围的限制。

根据国家规定，未经批准登记的农药，不得在我国生产、销售和使用。目前，禁止使用的农药又有两种情况，一种是由于没有生产厂家生产，因而没有申请登记，不一定是农药本身有什么问题。另一种是由于试验或使用中有安全方面的问题，而不能被批准登记。

下列农药因其安全性或其他问题，国家已经明确不予登记。

（1)敌枯双：对动物有致畸作用，接触敌枯双生产的工人和施药农民大多数引起皮炎，有些还伴有其他症状。

（2)二溴氯丙烷（DBCP)：对动物有致突变和致癌作用。并可使生产车间男性工人精子减少，引起男性不育。残留试验证明在花生中有残留检出。

（3)普特丹：对动物有致畸作用。

（4)培福朗：急性吸入毒性高并有慢性毒性问题。

（5)18%蝇毒磷乳粉：属高毒农药，不得用于蔬菜，没有申请在其他作物上登记。

（6)六六六和滴滴涕：属高残留农药，分解慢，容易在环境和食品中残留。

（7)二溴乙烷（EDB)：对人、畜致癌，而且还能使精（卵)子遗传失常，使胎儿致畸、致突变和肝、肾受损等。

（8)杀虫脒：对动物有致癌作用，对人有潜在的致癌危险性，世界上绝大多数国家已停止使用。

（9)氟乙酰胺：对人畜剧毒，有二次中毒危险，国家规定严禁在农业上使用，严禁作为杀鼠剂销售和使用。

（10)艾氏剂和狄氏剂：属有机氯农药，已多年不生产，不使用，无生产厂家申请登记。

（11)汞制剂：对哺乳动物毒性高，在人体中容易蓄积而产生汞中毒。我国虽无明令禁止但实际上已不再生产、使用，也没有厂家申请办理登记。

（12)毒鼠强：属高毒急性毒性类毒鼠药。国家明令禁止使用。现没有正规厂家生产与登记，市场上销售的毒鼠强多属于假冒厂名、滥设商品名出售的劣品，危害很大。

（13)甘氟：有机剧毒品，95%鼠甘伏原液，无色或微黄色透明液体，高毒杀鼠剂。已全面禁止使用。

三、农药的毒性

国家根据农药生产、使用状况，正在逐步限制高毒类农药的登记，以低毒类农药逐步取代高毒类农药，从根本上杜绝接触高毒类农药，确保人民的健康。农药的限制使用是国家实施的一项重要的保护人民健康的措施。每一种农药都有一定的限制使用条件，这些条件包括使用的作物、防治对象、施用量、方法、时期以及土壤、气候、条件等。每种农药的限用条件要详细阅读标签和说明书。

农药的毒性相差悬殊，一些制剂如微生物杀虫剂、抗生素等实际无毒或基本无毒。在我国，依据农药的大鼠急性毒性的大小，将农药分为剧毒、高毒、中等毒、低毒和微毒五类（表-1)。不同的毒性分级农药，在登记时其应用范围有严格的限制。

表-1我国农药的急性毒性分级标准

农药对人体的影响主要包括急性中毒和长期接触后的不良健康效应。急性中毒主要取决于农药的急性毒性大小和人群短时间内可能的接触量，有时农药的活性成分毒性不大，但所用的溶剂或助剂的毒性成为罪魁祸首。农药的慢性危害比较复杂，已经有报告农药可以引起致癌、生殖发育和免疫功能损伤等危害。职业性急性农药中毒主要发生在农药厂工人以及施用农药的人员中。下列情况，都可容易出现职业性中毒，如农药生产车间设备工艺落后，出现跑、冒、滴、漏，通风排毒措施欠佳；包装农药时，徒手操作，缺少个人防护等；运输和销售农药时发生包装破损，药液溢漏；使用农药时，违反安全操作规程。配药及施药时缺乏个人防护，配制农药浓度过高，施药器械溢漏，徒手或用口吹的方式处理喷管故障，逆风喷洒，未遵守隔行施药，以及衣服和皮肤污染农药后未及时清洗等。职业急性中毒，除事故性以外，通常程度较轻，如能及时救治，都能恢复健康。值得注意的是，目前国内农药中毒的另一个重要原因是生活性的，这些病例通常中毒程度严重，构成了对人民群众健康的严重威胁。

四、农药中毒度的预防

农药中毒的预防措施与其他化工产品的原则基本相同。但农药有广泛应用的特征，除《中华人民共和国农药管理条例》外，国家或有关主管部门颁发了《农药安全使用规定》和《农药合理使用准则》以及农村农药中毒卫生管理办法（试行)等法规。预防农药中毒的关键是加强领导和普及安全用药知识。

1．严格执行农药管理的有关规定，生产农药，必须进行产品登记和申领生产许可，农药经营必须实行专营制度，避免农药的扩散和随意购买。限制或禁止使用对人、畜危害性大的农药，鼓励发展高效低毒的农药，逐步淘汰高毒类的农药。农药容器的标签必须符合国家规定，有明确的成分标识、毒性分级和意外时的急救措施等。

2．积极向各有关人员宣传、落实预防农药中毒管理办法等，严格执行农药登记的使用范围的限制，剧毒农药绝不可用于蔬菜和收获前的粮食作物和果树等。开展安全使用农药的教育，提高防毒知识与个人卫生防护能力。

3．改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏；加强通风排毒措施，用机械化包装替代手工包装。

4．遵守安全操作规程

（1)农药运输应专人、专车，不与粮食、日用品等混装、混堆。装卸时如发现破损，要立即妥善改装，被污染的地面、包装材料、运输工具要正确清洗，可用1％碱水、5％石灰乳或10％草木灰水处理。

（2)营销部门要做好农药保管及销售管理的工作，剧毒农药要有专门仓库或专柜放置，不与粮食、蔬菜等混放。空瓶和包装要妥善处理，不要随意出售剧毒农药。

（3)配药、拌种应有专门的容器和工具，正确掌握配置的浓度要求。容器、工具用毕后，要在指定的地点清洗，防止污染水源等。

（4)喷药时遵守操作规程，防止农药污染皮肤和吸入中毒。一些行之有效的经验，如站在上风向、倒退行走喷洒值得推广。在中午等非常炎热时间或大风时，要停止作业。

（5)施药工具要注意保管、维修，防止发生泄露。严禁用嘴吹吸喷头和滤网等。

（6)注意个人防护。施药员要穿长衣长裤，使用塑料薄膜围裙、裤套或鞋套。如皮肤受污染要及时清洗。不在工作时吸烟或吃食物。污染的工作服及时、恰当地清洗，不要带回家。

（7)使用过农药的区域要竖立标志，在一定时间内避免进入，以防中毒发生。

5．医疗保健、预防措施

（1)生产工人要进行就业前和定期体检，通常一年一次，除常规项目外，可针对接触相应的农药增加有关指标，如有机磷农药接触工人的全血胆碱酯酶活性。患有神经系统疾病、明显肝肾疾病以及其他不适宜从事这类作业的疾病者，要调离接触农药的岗位。妊娠期和哺乳期的妇女也不宜继续从事这类作业。

（2)施药人员要给予健康指导。因广大的施药人员来之于农村，不能享受有关的定期体检待遇，因此健康指导非常重要。要告知每天施药时间不要过长、不超过6小时，连续施药3～5天后要休息1～2天，不在炎热的时间喷洒等等。如患一些疾病，不要去作业。

6．其他措施。鼓励组成专业队伍开展施药工作，减少接触农药的人数，避免农药的流失。积极研究低毒或无毒类农药，在高毒类农药中加入警告色或恶臭剂等，避免错误的用途等。

第二节  有机磷酸酯类农药中毒

有机磷酸酯类农药（organophosphoruspesticides)是我国目前生产和使用最多的一类农药，除单剂外，也是许多多元混剂的一个成分。我国生产的有机磷农药绝大多数是杀虫剂，在农药的职业危害中占重要地位。

有机磷农药的品种较多，除作杀虫剂外，少数品种还用于杀菌剂、杀鼠剂、除草剂和植物生长调节剂，个别还可以用作战争毒剂。

一、理化特性

有机磷农药的基本化学结构如下：

粗略地可分为P=O，P=S二大类。而根据X的结构特征，有机磷化合物主要由以下四类构成。即（1)X含有一个四价N；（2)X为F；（3)X为CN、OCN或SCN；（4)X为其他组分。通常，我们把有机磷农药分为磷酸酯类、硫代磷酸酯类、磷酰胺及硫代磷酰胺、焦磷酸酯、硫代焦磷酸酯和焦磷酰胺类等。

1．磷酸酯类：磷酸是一个三元酸，即其中有三个可被置换的氢原子，这些氢原子被有机基团置换而形成磷酸酯，如敌敌畏（dichlorvos，DDVP)、敌百虫（trichlorfon)、磷胺（phosphamidon)、百治磷（dicrotophos)等。

2．硫代磷酸酯类：磷酸分子中的氧原子被硫原子置换即称为硫代磷酸酯，常见的有对硫磷（parathion)、甲基对硫磷（methyl parathion)、杀螟松（fenitrothion)、内吸磷（demeton)、辛硫磷（phoxim)、二嗪农（diazinon)、稻瘟净（kitazin)、倍硫磷（fenthion)等硫代磷酸酯类和乐果（dimethoate)、马拉硫磷（malathion)、甲拌磷（phorate)等二硫代磷酸酯类。

3．磷酰胺及硫代磷酰胺类：磷酸分子中一个羟基被氨基取代后称磷酰胺，剩下的氧原子被硫原子取代叫硫代磷酰胺。国内有甲胺磷（methamidophos)及乙酰甲胺磷（acephate)等少数品种。

4．焦磷酸酯、硫代焦磷酸酯和焦磷酰胺：两个磷酸分子脱去一分子水即形成焦磷酸，焦磷酸中的氢、氧和羟基可以分别由有机基、硫原子和氨基取代。国内现有治螟磷（sulfotep)、双硫磷（temephos)等。

有机磷农药纯品一般为白色结晶，工业品为淡黄色或棕色油状液体，除敌敌畏等少数品种有不太难闻的气味外，大多有类似大蒜或韭菜的特殊臭味。有机磷农药的沸点除少数例外，一般都很高。比重多大于1，比水稍重。常具有较高的折光率，在常温下，有机磷农药的蒸气压力都很低，但无论液体或固体，在任何温度下都有蒸气逸出，也会造成中毒。一般难溶于水，易溶于芳烃、乙醇、丙酮、氯仿等有机溶剂，而石油醚和脂肪烃类则较难溶。

大部分有机磷农药是一些磷酸酯或酰胺，容易在水中发生水解而分解为无毒化合物，但磷酰胺类有机磷则水解较难，敌百虫在碱性条件下可变成敌敌畏。很多有机磷农药在氧化剂作用或生物酶催化作用下容易被氧化。有机磷农药一般均不耐热，其化学结构不稳定，在加热到200℃以下即发生分解，甚至爆炸。

有机磷生产的主要原料有三氯化磷、冰醋酸、甲醇、乙醇、苯等，生产过程中的中间体主要有亚磷酸三甲酯、甲基氯化物等。这些原料与中间体毒性也特别大，在职业卫生工作中应给予充分的重视。

二、毒理

1、吸收：有机磷农药可经胃肠道、呼吸道及完好的皮肤与黏膜吸收。经呼吸道或胃肠道进入人体时，吸收较为迅速而完全。皮肤吸收是职业性中毒的主要途径。

2、分布：有机磷被吸收后，迅速随血液及淋巴循环而分布到全身各器官组织，其中以肝脏含量最高，肾、肺、脾次之，可通过血脑屏障进入脑组织，一般认为具有氟、氰等基团的有机磷，其穿透血脑屏障的能力较强。有的还能通过胎盘屏障到达胎儿体内。脂溶性高的有机磷农药能少量储存于脂肪组织中延期释放。

3、代谢：有机磷农药在体内的代谢途径及代谢速率因种属而异，并且取决于联结在其基本结构上的替代化学基团的种类。其通用的代谢反应式为：

有机磷农药的生物转化一般需经过两相反应。其在生物体内的代谢反应过程参见下图。有机磷农药在体内的代谢主要为氧化及水解两种形式，一般氧化产物毒性增强，水解产物毒性降低。例如，对硫磷在体内经肝细胞微粒体氧化酶的作用，先被氧化为毒性较大的对氧磷，后者又被磷酸三酯水解酶水解，分解后的代谢产物对硝基酚等随尿排出。马拉硫磷在体内可被氧化为马拉氧磷，毒性增加，也可被羧酸酯水解酶水解失去活性。哺乳动物体内含丰富的羧酸酯酶，对马拉硫磷的水解作用超过氧化作用，而昆虫相反，因而马拉硫磷是高效、对人畜低毒的杀虫剂。乐果在体内也可被氧化成毒性更大的氧化乐果，同时可由肝脏的酰胺酶将其水解为乐果酸，经进一步代谢转变成无毒产物由尿排出。但在昆虫体内，酰胺酶的降解能力有限，因而其杀虫效果较好。

由于有机磷农药结构的相似性，经过上述的生物转化反应，其最终都代谢为下列六种二烷基磷酸酯的一种或几种（图-1)，并大部分随尿排出。常见有机磷农药相应的代谢产物见（表-2)。有机磷在体内经代谢转化后排泄很快。一般数日内可排完。主要通过肾脏排出，少部分随粪便排出。

图-1  有机磷的主要代谢途径

表-2  尿中可检测的有机磷农药的六种代谢产物及其母体化合物

4、毒作用机理：参与体内有机磷代谢的酶主要有P450系统和机体酯酶。1953年，Aldridge根据酯酶与有机磷的相互作用，将酯酶分为两类——能水解有机磷酸酯的酶称A酯酶（如对氧磷酶)，被有机磷酸酯抑制的酶称B酯酶（如羧酸酯酶和胆碱酯酶)。但以后的研究发现，被称为B酯酶的一类酶不仅仅被简单的抑制也可以参与代谢有机磷酸酯，并可以被诱导。酯酶包括硫酯酶、磷酸酶和羧基酯酶等。其中研究的最多的是羧基酯酶，它包括对氧磷酶（paraoxonase)、羧酸酯酶（carboxylesterase)。目前，已经发现对氧磷酶（系统名是芳香基二烷基磷酸酯酶aryldialkylphosphatase，E.C.3.1.8.1)在人群中有多态现象，7号染色体q21-22点基因位点不同，编码此酶55位和192位氨基酸的基因分别存在ATG/TTG和CAA/CGA多态性。这种酶多态现象可以影响机体对有机磷农药毒作用的易感性和耐受性。

有机磷农药毒作用的主要机制是抑制胆碱酯酶（cholinesterase，ChE)的活性，使之失去分解乙酰胆碱（acetylcholine，Ach)的能力，导致乙酰胆碱在体内的聚集，而产生相应的功能紊乱。

乙酰胆碱是胆碱能神经的化学递质，胆碱能神经包括大部分中枢神经纤维、交感与副交感神经的节前纤维、全部副交感神经的节后纤维、运动神经、小部分交感神经节后纤维，如汗腺分泌神经及横纹肌血管舒张神经等。当胆碱能神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱，作用于效应器。按其作用部位可分为两种情况：①毒蕈碱样作用（M样作用)，因兴奋乙酰胆碱M受体，其效应与刺激副交感神经节后纤维所产生的作用类似。如心血管抑制，腺体分泌增加，平滑肌痉挛，瞳孔缩小，膀肮及子宫收缩，胳肮及肛门括约肌松弛等；②烟碱样作用（N样作用)。在自主神经节、肾上腺髓质和横纹肌的运动终板上，乙酰胆碱的N受体受到兴奋，作用与烟碱相似，小剂量兴奋，大剂量抑制、麻痹。中枢神经内神经细胞之间的突触联系，大部分是属于胆碱能纤维。因此，中枢神经活动也有乙酰胆碱及其M受体与N受体的参与。

胆碱酯酶是一类能在体内迅速水解乙酰胆碱的酶。在正常生理条件下，当胆碱能神经受刺激时，其末梢部位立即释放乙酰胆碱，将神经冲动向其次一级神经元或效应器传递。同时，乙酰胆碱迅速被突触间隙处的胆碱酯酶分解失效而解除冲动，以保证神经生理功能的正常活动。

体内有两类胆碱酯酶，一类称为乙酰胆碱酯酶（AchE)，主要分布于神经系统及红细胞表面（由神经细胞及幼稚红细胞合成)。具有水解乙酰胆碱的特殊功能。亦称真性胆碱酯酶。另一类为丁酰胆碱酯酶（BuChE)，存在于血清、唾液腺及肝脏中（在肝脏中合成)，它分解丁酰胆碱的作用较强，也能分解丙酰胆碱及乙酰胆碱，但此种作用较弱。因此其生理功能还不太清楚，也称假性胆碱酯酶。对神经传导起作用的是真性胆碱酯酶。但有机磷中毒时，两类胆碱酯酶都可被抑制。

乙酰胆碱酯酶具有两个活性中心，即阴离子部位和酶解部位。阴离子部位能与乙酰胆碱中带有阳电荷的氮（N)结合。同时酶解部位与乙酰胆碱中的乙酰基中的碳原子（C)结合形成复合物，进而形成胆碱和乙酰化胆碱酯酶。最后，乙酰化胆碱酯酶在乙酰水解酶的作用下，在千分之几秒内迅速水解，使乙酰基形成醋酸，而胆碱酯酶恢复原来状态。

有机磷化合物进入体内后，可迅速与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，因而使之失去分解乙酰胆碱的作用，以致胆碱能神经末梢部位所释放的乙酰胆碱不能迅速被其周围的胆碱酯酶所水解，造成乙酰胆碱大量蓄积，作用于器官组织，发生与胆碱能神经过度兴奋相似的症状，产生强烈的毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状。

有机磷化合物抑制胆碱酯酶的速度，与其化学结构有一定关系。磷酸酯类如对氧磷、敌敌畏等，在体内能直接抑制胆碱酯酶；而硫代磷酸酯类如对硫磷、乐果、马拉硫磷等，必须在体内经过活化（如氧化)作用后才能抑制胆碱酯酶（间接抑制剂)，故其对胆碱酯酶的抑制作用较慢，持续时间相对较长。

随着中毒时间延长，磷酰化胆碱酯酶可失去重活化的能力，而成为“老化酶”。老化是有机磷酸酯类化学物抑制乙酰胆碱酯酶后的一种变化，是指中毒酶从可以重活化状态到不能重活化状态，其实质是一种自动催化的脱烷基反应（dealkylation)。此时即使用复能剂，亦难以恢复其活性，其恢复主要靠再生。红细胞乙酰胆碱酯酶的恢复每天约1％，相当于红细胞的再生速度；血浆胆碱酯酶恢复较快，仅需1个月左右。

胆碱酯酶活性抑制是有机磷农药毒作用的主要机制，但不是唯一的机制。有机磷农药可以直接作用于胆碱能受体，可以抑制其他的酯酶，也可以直接作用于心肌细胞造成心肌损伤。一些农药，如敌百虫、敌敌畏、马拉硫磷、甲胺磷、对溴磷、三甲苯磷、丙硫磷等，还可以引起迟发性神经病变（organophosphate-induceddelayed polyneuralpatho，OPIDN)。OPIDN主要病变为周围神经及脊髓长束的轴索变性，轴索内聚集管囊样物继发脱髓鞘改变。长而粗的轴索最易受损害，且以远端为重，符合中枢-周围远端型轴索病。OPIDN的发病机制尚未完全明了，目前认为与神经病靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE)抑制以及靶神经轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶B受干扰，使神经轴突内钙稳态失调，骨架蛋白分解，导致轴突变性有关。还有一些农药，如乐果、氧乐果、敌敌畏、甲胺磷、倍硫磷等中毒后，在出现胆碱能危象后和出现OPIDN前，出现中间肌无力综合征（intermediate myastheniasyndrome，IMS)。中间肌无力综合征的主要表现是以肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的无力为特征，其发病机制迄今尚未阐明，主要假设有神经-肌接头传导阻滞、横纹肌坏死、乙酰胆碱酯酶持续抑制、血清钾离子水平下降、氧自由基损伤等。

各种有机磷农药的毒性高低不一，与其化学结构中取代基团有关。例如，结构式中R基团为乙氧基时，其毒性较甲氧基大，因为后者容易分解；X基团为强酸根时，毒性较弱酸根大，因为前者能使磷原子的趋电性增强，从而使该化合物对胆碱酯酶亲和力增高。

三、临床表现

1．急性中毒：潜伏期长短与接触有机磷农药的品种、剂量、侵入途径及人体健康状况等因素有关。经皮吸收中毒者潜伏期较长，可在12小时内发病，但多在2～6小时开始出现症状。呼吸道吸收中毒时潜伏期也短，但往往是在连续工作下逐渐发病。通常发病越快，病情越重。

急性中毒的症状体征可分下列几方面：

（1)毒蕈碱样症状：早期就可出现，主要表现为：①腺体分泌亢进，口腔、鼻、气管、文气管、消化道等处腺体及汗腺分泌亢进，出现多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等；②平滑肌痉挛，气管、支气管、消化道及膀胱逼尿肌痉挛，可出现呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及大小便失禁等；②瞳孔缩小：因动眼神经末梢ACh堆积引起虹膜括约肌收缩使瞳孔缩小。重者瞳孔常小如针尖；④心血管抑制，可见心动过缓、血压偏低及心律失常。但前两者常被烟碱样作用所掩盖。

（2)烟碱样作用：可出现血压升高及心动过速，常掩盖毒蕈碱样作用下的血压偏低及心动过缓。运动神经兴奋时，表现肌束震颤、肌肉痉挛，进而由兴奋转为抑制，出现肌无力、肌肉麻痹等。

（3)中枢神经系统症状：早期出现头晕、头痛、倦怠、乏力等，随后可出现烦躁不安、言语不清及不同程度的意识障碍。严重者可发生脑水肿，出现癫痫样抽搐、瞳孔不等大等。甚至呼吸中枢麻痹死亡。

（4)其他症状：严重者可出现许多并发症状，如中毒性肝病、急性坏死性胰腺炎、脑水肿等。一些重症患者可出现中毒性心肌损害，出现第一心音低钝，心律失常或呈奔马律，心电图可显示ST-T改变，QT间期延长，束支阻滞，异位节律，甚至出现扭转性室速或室颤。少数患者在中毒后胆碱能危象症状消失后，出现中间肌无力综合征，出现时间主要在中毒后第2～7天。部分患者在急性中毒恢复后出现迟发性神经病变。

2．慢性中毒：多见于农药厂工人，症状一般较轻，主要有类神经征，部分出现毒蕈碱样症状，偶有肌束颤动、瞳孔变化、神经肌电图和脑电图变化。长期接触对健康的影响，虽然报告不多，但近几年已经受到关注，注意到可能对免疫系统功能、生殖功能的不良作用。

3．致敏作用和皮肤损害：有些有机磷农药具有致敏作用，可引起支气管哮喘、过敏性皮炎等。

四、诊断

有机磷农药中毒是接触有机磷农药引起的以胆碱酯酶活性下降，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的全身性疾病。正确诊断是有机磷农药中毒抢救成功与否的关键。由于有机磷农药中毒后，病情变化迅速，必须随时观察病情变化，根据病情调整用药。此外，必须注意接触混配农药时其他农药中毒的识别。GBZ8-2002职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准明确规定了有关原则和分级标准。

1．诊断依据：根据短时间接触大量有机磷杀虫剂的职业史，以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主的临床表现，结合全血胆碱酯酶活性测定，参考作业环境的劳动卫生调查资料，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。

2．接触反应

具有下列表现之一：

（1)全血或红细胞胆碱酯酶活性在70％以下，尚无明显中毒的临床表现；

（2)有轻度的毒蕈碱样自主神经症状和（或)中枢神经系统症状，而全血胆碱酯酶活性在70％以上。

3．急性中毒分级标准

（1)急性轻度中毒：短时间内接触较大量的有机磷农药后，在24小时内出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般在50%～70%。

（2)急性中度中毒：除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50%。

（3)急性重度中毒：除上述症状外，并出现下列情况之一者，可诊断为重度中毒：①肺水肿；②昏迷；③呼吸麻痹；④脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。

（4)中间肌无力综合征：在急性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现。高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出诱发电位波幅呈进行性递减。依据呼吸肌是否受累，分为轻型和重型两类。

（5)迟发性神经病：在急性重度中毒症状消失后2～3周，有的病例可出现感觉、运动型周围神经病，神经-肌电图检查显示神经元性损害。

4．慢性中毒：长时间接触有机磷农药后出现下列情况之一，可诊断为慢性中毒。

（1)有神经症状、轻度毒蕈碱样症状和烟碱样症状中两项，胆碱酯酶活性在50％以下，并在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50％以下；

（2)出现上述症状一项，胆碱酯酶活性在30％以下，并并在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50％以下。

五、处理原则

1．急性中毒

（1)清除毒物：立即使患者脱离中毒现场，脱去污染衣服，用肥皂水（忌用热水)彻底清洗污染的皮肤、头发、指甲；眼部如受污染，应迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。

（2)特效解毒药：迅速给予解毒药物。轻度中毒者可单独给予阿托品；中度或重度中毒者，需要阿托品及胆碱酯酶复能剂（如氯磷定、解磷定)两者并用。合并使用时，有协同作用，剂量应适当减少。敌敌畏、乐果等中毒时，使用胆碱酯酶复能剂的效果较差，治疗应以阿托品为主。注意阿托品化，但也要防止阿托品过量、甚至中毒。

（3)对症治疗：处理原则同内科。治疗过程中，特别注意要保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭或呼吸麻痹时，立即给予机械通气。必要时做气管插管或切开。呼吸暂停时，不要轻易放弃治疗。急性中毒患者临床表现消失后仍应继续观察2～3天；乐果、马拉硫磷、久效磷中毒者，应延长治疗观察时间，重度中毒患者避免过早活动，防止病情突变。

（4)劳动能力鉴定

1)观察对象，应暂时调离有机磷作业1～2周，并复查全血胆碱酯酶活性，有症状者可适当对症处理。

2)急性中毒，治愈后三个月内不宜接触有机磷农药。有迟发性神经病变者，应调离有机磷作业。

2．慢性中毒：应脱离接触，进行治疗。主要采取对症处理和支持疗法。在症状、体征基本消失，血液胆碱酯酶活性恢复正常后1～3月后，可安排原来工作。如屡次发生或病情加重，应调离有机磷农药接触岗位。

六、预防原则

参考前述。在健康监护时，就业前体检注意检查全血胆碱酯酶活性；定期体检应将全血胆碱酯酶活性检查列入常规，必要时进行神经-肌电图检查。

职业禁忌证有：

（1)神经系统器质性疾病；

（2)明显的肝、肾疾病；

（3)明显的呼吸系统疾病；

（4)全身性皮肤病；

（5)全血胆碱酯酶活性明显低于正常者。

第三节  拟除虫菊酯类农药中毒

拟除虫菊酯类农药（pyrethroids)是人工合成的结构上类似天然除虫菊素（pyrethrin)的一类农药，其分子由菊酸和醇两部分组成。拟除虫菊酯类农药对棉花、蔬菜、果树、茶叶等多种作物害虫有高效、广谱的杀虫效果，而且在环境中残留低，对人畜的毒性低，因而大量应用。近年来拟除虫菊酯类农药与有机磷混配的复剂较多。一些低毒的拟除虫菊酯类农药用于家庭卫生杀虫剂。常用的拟除虫菊酯类农药有：溴氰菊酯（敌杀死)、氰戊菊酯（速灭杀丁)、氯氰菊酯、甲醚菊酯、甲氰菊酯、氟氰菊酯、氟胺氰菊酯、氯氟氰菊酯、氯烯炔菊酯、三氟氯氰菊酯、联苯菊酯、氯菊酯、胺菊酯、炔呋菊酯、苯氰菊酯、苯醚菊酯、丙炔菊酯、丙烯菊酯、烯炔菊酯、烯丙菊酯、戊烯氰氯菊酯等。

一、理化性质

拟除虫菊酯类农药大多数为黏稠状液体，呈黄色或黄褐色，少数为白色结晶如溴氰菊酯，一般配成乳油制剂使用。多数品种难溶于水，易溶于甲苯、二甲苯及丙酮中。大多不易挥发，在酸性条件下稳定，遇碱易分解。用于杀虫的拟除虫菊酯类农药多为含氰基的化合物（II型)，用于卫生杀虫剂则多不含氰基（I型)，常配制成气雾或电烤杀蚊剂。

二、毒理

拟除虫菊酯类农药多为中等毒性（II型)和低毒类（I型)。可经呼吸道、皮肤及消化道吸收。在田间施药时，皮肤吸收尤为重要。拟除虫菊酯类农药在哺乳动物体内被肝脏的酶水解及氧化。反式异构体的代谢主要靠水解反应，顺式异构体的解毒则主要靠氧化反应。一般反式异构体的水解及排泄较快，因此比顺式异构体的毒性要小些。拟除虫菊酯类农药的生物降解主要通过酯的水解和在芳基及反式甲基上发生羟化两个主要途径。排出的代谢物中如为酯类，一般皆以游离的形式排出；若是酸类如环丙烷羧酸或由芳基形成的苯氧基苯甲酸，则以结合物的形式（主要与葡萄糖醛酸结合)排出，粪中还排出一些未经代谢的溴氰菊酯。一些拟除虫菊酯类化合物本身有多个异构体，其水解后的代谢物甚为复杂。拟除虫菊酯类化合物的水解可被有机磷杀虫剂在体内或体外所抑制，因此先后或同用这两种杀虫剂能协同增强杀虫的效果及其急性毒性。

拟除虫菊酯类农药属于神经毒物，毒作用机制未完全阐明。其I型化合物不含有-氰基，如二氯苯醚菊酯、丙烯菊酯，可使中毒动物出现震颤、过度兴奋、共济失调、抽搐和瘫痪等；其II型化合物含有α-氰基，如溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯等，可使中毒动物产生流涎、舞蹈与手足徐动、易激惹兴奋，最终瘫痪等。两型拟除虫菊酯都选择性地作用于神经细胞膜的钠离子通道，使去极化后的钠离子通道m闸门关闭延缓，钠通道开放延长，从而产生一系列兴奋症状。接触者面部出现烧灼或痛痒的异常感觉，可能系由于局部皮肤接触后刺激感觉神经去极化出现重复放电所致。

三、临床表现

1．急性中毒：职业性中毒多为经皮吸收和经呼吸道吸收引起，症状一般较轻，表现为皮肤黏膜刺激症状和一些全身症状。首发症状在接触4～6小时出现，多为面部皮肤灼痒感或头昏，如污染眼内者可立即引起眼痛、畏光、流泪、眼睑红肿及球结合膜充血水肿。全身症状最迟48小时后出现。中毒者约半数出现面部异常感觉，自述为烧灼感、针刺感或发麻、蚁走感，常于出汗或热水洗脸后加重，停止接触数小时或10余小时后即可消失。少数患者出现低热，瞳孔一般正常，个别皮肤出现红色丘疹伴痒感。轻度中毒者全身症状为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、精神萎靡或肌束震颤，部分患者口腔分泌物增多，多于1周内恢复。

如中毒程度重（如大量口服)，则很快即出现症状，主要为上腹部灼痛、恶心或呕吐等。此外，尚可有胸闷、肢端发麻、心慌及视物模糊、多汗等症状。部分中毒患者四肢大块肌肉出现粗大的肌束震颤。严重者出现意识模糊或昏迷，常有频繁的阵发性抽搐，抽搐时上肢屈曲痉挛、下肢挺直、角弓反张、意识丧失，各种镇静解痉剂疗效常不满意。重症患者还可出现肺水肿

拟除虫菊酯类与有机磷类二元混配农药中毒时，临床表现具有有机磷农药中毒和拟除虫菊酯农药中毒的双重特点，以有机磷农药中毒特征为主。因两者有增毒作用，通常症状更严重。

2．变态反应：溴氰菊酯可以引起类枯草热症状，也可诱发过敏性哮喘。

四、诊断

《职业性急性拟除虫菊酯中毒诊断标准及处理原则》（GBZ43-2002)规定了基本原则。

1．诊断原则：根据短期内密切接触较大量拟除虫菊酯的历史，出现以神经系统兴奋性异常为主的临床表现，结合现场调查，进行综合分析，在排除其他有类似临床表现的疾病后，可以做出诊断。尿中拟除虫菊酯原型或代谢产物可作为接触指标。

2．诊断分级

（1)观察对象：接触后出现面部异常感觉，如烧灼感、针刺感或紧麻感，皮肤、黏膜刺激症状，无明显全身症状。

（2)轻度中毒：出现明显全身症状，包括头痛、头晕、乏力、食欲不振以及恶心，并有精神萎靡、呕吐、口腔分泌物增多或肌束震颤。

（3)重度中毒：除上述临床表现外，具有下列一项表现：①阵发性抽搐；②意识障碍；③肺水肿。

五、处理原则

立即脱离中毒现场，有皮肤污染者应用肥皂水或清水彻底清洗。观察对象，要严密观察。迄今对本病尚无特效解毒治疗，以对症治疗及支持疗法为主。阿托品虽可减轻口腔分泌和肺水肿，但切忌剂量过大，以免引起阿托品中毒。出现抽搐者可给予抗惊厥剂。如为拟除虫菊酯类与有机磷类混配农药的急性中毒，临床表现常以有机磷中毒为主，治疗上也应先解救有机磷农药中毒，再辅以对症治疗。

六、预防

见前。凡有神经系统器质性疾患、严重皮肤病或过敏性皮肤病者不易从事接触拟除虫菊酯类农药的作业。