第一节 子宫内膜异位症
一、概念
1．定义：子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时引起的疾病。
2．临床特点：继发性痛经、进行性加剧，月经失调，不孕，性交痛，患者还可出现腹痛、腹泻、便秘或尿痛、尿频，甚则有周期性血便、血尿。
3．中医病名：属“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”、“不孕症”的范畴。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、免疫学说。
⑵病理：
①巨检
⑴卵巢：表面及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，因异位内膜反复出血而形成卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿直径多在5～6㎝以下，内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体故又称卵巢巧克力囊肿。
⑵宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：早期局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失，严重者异位内膜向直肠阴道隔发展并形成包块，可向阴道后穹隆或直肠腔凸出。
⑶宫颈：浅表者宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒。深部病灶在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。
⑷输卵管：偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连。
⑸腹膜：腹腔镜检查，在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶及无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。
②镜下检查：病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。
2．中医病因病机
标——气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、痰瘀互结
本——肾虚、气虚、冲任损伤
相关脏腑——胞宫
三、诊断要点
1．症状：
继发性痛经、进行性加剧——疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于经前1～2日开始，经期第一天最剧，经净后消失。疼痛的程度与病灶大小不一定成正比。
月经失调——经量增多、经期延长或经前点滴出血；
不孕；性交痛；
还可出现腹痛、腹泻、便秘或尿痛、尿频，甚则有周期性血便、血尿。
2．体征：典型体征：子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等处扪及触痛性结节，于宫旁一侧或双侧附件区扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，可有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿部扪及或看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
3．实验室及其他检查：B超检查、CA125值测定、腹腔镜检查。
四、鉴别诊断
五、治疗
1．西医治疗
⑴期待疗法：适用于病变、症状轻微患者。
选用药物：前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠)
⑵药物治疗：短效避孕药（避孕药为高效孕激素和小量乙炔雌二醇的复合片)、高效孕激素（甲羟孕酮、醋酸炔诺酮、羟孕酮)、达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（亮丙瑞林缓释剂、戈舍瑞林缓释剂)。
⑶手术治疗：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术、药物与手术联合治疗。
2．中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 气滞血瘀 | 经前、经行下腹胀痛、拒按，前后阴坠胀欲便，经血紫黯有块，块去痛减，腹中积块，固定不移，伴胸闷乳胀。舌紫黯有瘀点，脉弦涩。 | 理气活血，化瘀止痛 | |
| 寒凝血瘀 | 下腹结块，经前或经行小腹冷痛，喜温畏寒，疼痛拒按，得热痛减，经量少，色紫黯，或经血淋漓不净，形寒肢冷，面色苍白。舌紫黯苔薄白，脉沉紧。 | 温经散寒，活血祛瘀 | |
| 湿热瘀结 | 下腹结块，平时小腹隐痛，经期加重，灼痛难忍，拒按，得热痛增，月经量多，色红或深红，质粘，带下量多，色黄质粘味臭，或伴低热绵绵，或经行发热。舌质紫黯，舌边尖有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉儒数或滑数。 | 清热利湿，活血祛瘀 | 清热调血汤 |
| 痰瘀互结 | 下腹结块，婚久不孕，经前经期小腹挚痛，疼痛剧烈，拒按，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质粘，无味。舌黯，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。 | 化痰散结，活血逐瘀 www.med126.com/pharm/ | |
| 气虚血瘀 | 经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力，大便不实。舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉细无力。 | 益气化瘀 | |
| 肾虚血瘀 | 经行或经后腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经行量少，色淡黯质稀，或有血块，不孕或易流产，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。舌黯滞或有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。 | 益肾调经，活血祛瘀 |
难点提示：
1．与卵巢恶性肿瘤鉴别：盆腔包块增大迅速，腹痛、腹胀为持续性，患者全身情况差。检查除扪及盆腔包块外，常伴有腹水。B超显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规则。诊断不明确时应行剖腹探查。
2．与盆腔炎性包块鉴别：多有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。抗炎治疗有效。
3．与子宫腺肌病鉴别：痛经症状与子宫内膜异位症相似，甚至更剧烈。子宫多呈对称性增大，且质地较正常子宫硬。经期检查子宫压痛明显。应注意此病亦可与子宫内膜异位症合并存在。
