第九章 龋

一、概述

1、定义：龋是一种由细菌引起的牙硬组织的感染性疾病。最后导致有机物分解，无机晶体破坏，牙硬组织缺失。

2、发病情况：龋是一种古老的疾病。在原始洞人的头颅中就已经发现了龋。在铜器时代，龋的发病率为21.87%，而现代人的发病率为40~80%。龋的发病因种族和地区不同而不同。

3、好发部位：磨牙窝沟，牙邻接面，牙颈部。

4、特点：龋的发生是不对称的；龋的发病是从外向内；龋的发生一定要有细菌的参与；一旦腐质去除后，龋也就停止了。

二、临床分型：

1、急性龋：又称猖獗龋。短期内全口或多数牙发生龋。

2、慢性龋：进展缓慢，通常成人龋属此类。

3、静止龋：见于乳磨牙或第一、二恒磨牙，外观呈浅碟状。

一、肉眼观察：

白垩色或墨浸色、棕黄色。早期粗糙，后期形成龋洞。

二、光镜观察：

横纹明显 、混浊 、色素沉着 、透明 、崩解

（一)平滑面龋：

病损呈三角形，其顶部朝向釉牙本质界。常发生在牙邻接面或接触点下方。

早期平滑面龋分四层：

1、透明层：

是釉质龋最早的病理改变。由于晶体脱矿，间隙增大，树胶进入孔隙后透明所致。该层孔隙容积约为 1%，而正常釉质孔隙容积仅为0.1%。

2、暗层：

此层混浊，模糊不清。由于脱矿产生一些新的小孔，或透明层中较大的孔隙经再矿化后形成的一些微孔，使得空气能够进入而形成暗层。此层有脱矿和再矿化，其孔隙容积占2~4%。

3、病损体部：

此层范围最广，脱矿最严重。此层孔隙较大，树胶能够进入而透明，在透明的背景上，生长线和釉柱横纹明显。此层孔隙容积占5~25%。

4、表层：

龋表面有一层相对完好的表层，厚执业兽医约20 ~ 100mm。表层矿化度较高的原因可能是：表层含氟量高，镁的含量较低；来自唾液和病损体部的矿物离子可以使表层再矿化。此层孔隙容积为5%。

（二)窝沟龋：

病损常从窝沟的侧壁开始，沿釉柱长轴向深部扩展，形成三角形的龋损区，其基底朝向釉牙本质界。

（三)潜行性龋：

窝沟底部的釉质较薄，龋损可很快发展到牙本质，并沿釉质牙本质界向两侧扩展，结果形成口小底大的潜行性龋。

（四)牙颈部龋

龋损很快破坏牙釉质，形成牙本质龋。可同时累及牙骨质，形成牙骨质龋。

三、扫描电镜观察：

在病损体部，晶体直径变小；在表层，晶体形状不规则或呈发夹状。

四、透射电镜观察：

晶体中央有破坏；晶体周缘溶解。

五、釉质龋形成的病理机制：

1、釉质龋的发生是酸对羟磷灰石晶体腐蚀的物理化学过程。使得晶体变成不规则，结构出现畸形而不稳定。

2、晶体的溶解是一个动态平衡的过程。其中pH值的上升与下降对晶体的形成和溶解都起一定的作用。

2、釉质的解剖结构对龋有影响，尤其是釉板对窝沟龋的进展影响较大。

3、  

第二节   牙本质龋

一、特点：

1、常由釉质龋或牙骨质龋发展而来，或同时发生（如潜行性龋，牙颈部龋)。

2、无机盐溶解与有机物破坏同时进行。

3、牙本质龋沿牙本质小管进展。

4、牙本质龋时，牙髓出现防御性反应。

5、牙本质龋的龋损呈三角形，其顶端指向髓腔。成洞后形成较大的龋洞。

三、牙本质龋

病理改变分四层：1、透明层2、脱矿层3、细菌侵入层4、腐败崩解层

1、透明层

又称硬化层，是牙本质龋病变最深层的改变。此层形成机理为牙本质小管内细胞突起变性后，钙盐沉积封闭小管。光镜下观察呈透明状。电镜下观察晶体呈针状www.med126.com/wsj/。

2、脱矿层

位于透明层表面，细菌入侵前，酸已扩散到此区域，引起脱矿。此层小管结构仍保持完整，但管周牙本质和管间牙本质的晶体数量减少。

3、细菌侵入层

位于脱矿层的表面，细菌侵入小管后并繁殖，小管扩张形成串珠状，而后小管破裂。管间牙本质脱矿，收缩，小管相互融合形成大小不等的坏死灶和裂隙。

4、腐败崩解层

位于牙本质龋的最表层，也是龋洞底部的表层。此层内牙本质结构完全破坏，残留一些崩解组织和细菌。

四、牙髓的改变

当刺激强烈时，牙髓变性坏死，发生炎症。当刺激缓慢时，牙髓形成修复性牙本质。

第三节  牙骨质龋

•  特点：

1、多发生于中老年人。

2、病变沿穿通纤维蔓延，使层板状结构脱矿。

3、龋损很快波及牙本质，相应髓腔端出现修复性牙本质。

4、发生于牙颈部的牙骨质龋可同时累及牙釉质。

5、  

第四节  龋的发病机制和病因学说

•   在60 年代初，由Keyes 等提出 “ 三联因素 ” 。认为龋是由细菌、食物和宿主三个主要因素相互作用产生的。

一、 “三联因素 ”学说

（一)细菌和菌斑

在大多数情况下，细菌通过形成菌斑而实现对牙体的破坏。

（二)食物

食物中的糖类是龋发生必不可少的条件。

（三)主：宿主包括牙、唾液和全身因素。

二、酸原学说

由Miller于1889年提出，口腔微生物分解碳水化合物产生有机酸，酸溶解釉质发生龋。

三、蛋白溶解学说

由Gottlieb等在1947年提出，认为龋初期的损害发生在釉质和牙本质中的有机物存在的部位。强调有机物的分解是首发事件。

四、蛋白溶解-螯合学说

由Schatz等在1955年提出。认为牙齿中的矿物盐和有机物是通过一个配位共价键结合的统一体——螯合复合物。认为龋是由于蛋白溶解与螯合作用同时发生所致。