实习八
胃、十二指肠溃疡病穿孔修补术 胃大部切除术
实习前准备
一、预习本实习内容。
二、每五人为一手术组，领取实验动物，按要求事先脱好腹部的羊毛。
三、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
四、分工为器械护士的同学，提前到器械室领取手术包。
目的和要求
一、学习胃穿孔修补术的基本方法。
二、学习胃大部切除术的基本方法和术式。
三、进一步学习剖腹术，熟练外科基本操作技术。
四、术后24小时内，讨论后由术者书写一份胃穿孔修补术的手术记录，下次实习时交带教教师。
实习方法
一、胃、十二指肠溃疡病穿孔修补术。
（一) 将准备好的动物仰卧固定在手术台上。
（二) 麻醉：全麻或局麻。
（三) 常规碘酊、酒精消毒、铺单。
（四) 作上腹正中或右上旁正中，右上经腹直肌切口均可，切口长约10~15厘米，逐层进入腹腔，结扎止血。
（五) 羊系草食动物，有四个胃。其第四个胃与幽门相连，位于右上腹部，与人胃的解剖关系以及形状近似。用刀在胃前壁近幽门处作一长约0.5~1厘米的小口，拟为溃疡病之穿孔。
（六) 用小圆针1号丝线，在距穿孔孔缘0.5厘米以上的健康组织上，做平行于胃纵轴的全层间断缝合。视穿孔大小，一般缝2~3针或3~4针，外面再做浆肌层单缝合加强之。如穿孔较大，周围组织脆弱，亦可取大网膜一束结扎于穿孔修补的缝线中，注意勿结扎过紧，以免割裂组织。
二、胃大部切除术
胃大部切除术就是把胃远侧2/3或3/4（包括幽门及十二指肠的一部分)切除，再将残胃和十二指肠或空肠吻合。
（一) 胃大部切除术的术式有以下二大类：
1、 胃十二指肠吻合术（Billroth I式)：即胃大部切除后，残胃与十二指肠相吻合。胃与十二指肠吻合的几种术式见。
2、 胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ式)：即胃大部切除后，残胃与空肠相吻合。胃与空肠吻合的几种术式见。
（二) 胃大部切除胃十二指肠吻合术
主要手术步骤如下：
1、 游离胃大、小弯：先在胃结肠韧带的无血管区打一小洞，向右逐次钳夹、切断、结扎胃结肠韧带，于近幽门处切断、结扎胃网膜右动、静脉，再向左钳夹、切断至胃网膜左和胃短动、静脉交界处，断端予以贯穿缝扎或单纯结扎。离断胃结肠韧带时，注意勿伤及结肠中动脉。以同样的方法离断肝胃韧带，向右游离至幽门上并钳夹、切断、结扎胃右动、静脉，向左游离至胃左动、静脉的第2支，胃远端的2/3部分即已全部游离。
2、 离断胃十二指肠：在幽门远侧端，并排上两把大血管钳，自两钳间切断十二指肠。
3、 离断胃体：在拟切除胃体的离断线上，上两把胃钳，一般与身体纵轴成45度角，自两钳间将胃远端大部切除。
4、 缝闭胃断端小弯侧：大弯侧保留长约与十二指肠口径相应大小的断端，暂用大血管钳钳夹，待与十二指肠断端相吻合。封闭小弯侧的方法是先行连续缝合、交锁缝合或锁边缝合，外面再做一层浆肌层单缝合。
5、 胃与十二指肠吻合：将胃与十二指肠断端靠拢，先吻合后壁外层，用1号丝线距止血钳0.5厘米处做一排浆肌层单缝合。紧靠血管钳下缘将被钳夹过的部分组织切除，去除血管钳。吸尽胃及十二指肠内容物。断端充分止血后，吻合口的后壁内层做全层间断吻合。前壁内层做全层间断内翻吻合。前壁外层做浆肌层单缝合。胃肠交角处，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠各自的浆肌层，做一小荷包缝合，使此处严密对合以减少术后发生吻合口瘘的机会。检查吻合口，应能通过一拇指。
6、 查腹腔无活动性出血，器械敷料无误后，缝合腹壁各层，术毕。
实习方法
一、每五人为一手术组，明确分工，各司其责，按编组顺医学.全在线www.med126.com序在各自的手术台上进行。
二、先由教师做示教，示教后学生开始手术。
三、每手术组讨论后于术后24小时内书写手术记录一份，下次实习时交带教教师。
