第二节 人工流产
一、人流负压吸引术
㈠适应证
1.妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者。
2.妊娠10周内因某种疾病而不宜继续妊娠者。
㈡禁忌证
1.生殖器官急性炎症。
2.各种疾病的急性期,或严重的全身性疾病不能耐受手术者。
4.术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上者。
㈢术前准备 同放置宫内节育器。
㈣手术步骤与方法
1.前两步与放置宫内节育器相同。
2.探针探测宫腔深度和子宫屈向。
3.扩张宫颈管 扩张的宫颈应比吸管直径大一号。
4.吸管的选择 孕6周以下用5号吸管,孕7周以下选6号吸管,孕7~8周可选用6或7号吸管,孕8~9周选7号吸管,孕9~10周用7或8号吸管,孕10周以上用8号吸管。
5.吸宫 将吸管接上胶管和负压瓶,并将吸管送入子宫底后稍退少许,负压在300~500mmHg,吸管由宫底向宫口方向往返抽动并同时按一定方向转动,使能吸到宫腔各壁。吸宫干净的征象是:子宫壁变粗糙,子宫收缩使习惯抽动时有紧涩感,宫颈口有血性泡沫排出,无子宫活动性出血。
6.吸宫完毕再测宫腔深度,并用小号刮匙或小号吸管清扫子宫两角以防吸宫不全。
7.检查吸出物有无绒毛及胚胎组织,与妊娠月份是否相符。
8.擦净阴道血性物,检查宫口无活动性出血后,取下宫颈钳及阴道窥器。
㈤注意事项
1.术前常规检查吸引器是负压才能使用,术中严格无菌操作且住院医师动作温柔,吸管经宫颈时注意勿带负压。
2.凡哺乳期子宫,一年内有剖腹产史而疑癍痕愈合不佳、子宫过度前屈或后屈、短期(6个月)有两次人流史、生殖器畸形合并妊娠、子宫肌瘤合并妊娠等高危人流均应收住院手术。
3.对有感染可能者,应给磺胺类或其他抗生素以预防感染。
4.术后观察2小时,如无异常方可离院。2周内或阴道出血未净者禁止盆浴,一个月内禁止性生活以免感染;阴道出血多或持续10天以上,伴有发热、腹痛者应随时就诊。
㈥人工流产并发症的诊断与防治
1.人流综合征
⑴诊断要点
②心跳过缓,每分钟小于60次,心律不齐,血压下降。
③多在吸引术中或结束时发生。
⑵预防:手术动作轻柔;扩张宫颈缓慢;负压不宜过高,特别是宫腔已收缩后;勿过度、多次吸引或吸刮;精神过度紧张者术前给止痛措施;心脏病及原心率偏慢者术前给予阿托品0.5mg。
⑶处理
①发生在手术结束时且不重者可平卧,待其自然恢复后再起床;反应较重,心率在每分钟50次以下者应静脉注射阿托品0.5mg,并吸氧。
②取人中、承浆穴针灸可防治。
③耳穴压丸法:将白芥子贴压在双耳子宫穴上,配穴为神门、内分泌,可预防。
2.子宫穿孔
⑴诊断要点
①宫腔深度超过应有深度,且无到底感。
②吸引过程中突感阻力消失或有突破感,同时吸管进入而无到底的感觉。
③腹痛剧烈,或有内脏内脏牵拉感,严重时可有出汗、面色苍白、血压下降。
④内出血或腹膜刺激征象。
⑤吸出物或夹出物系宫腔以外的组织,如脂肪、肠管或输卵管等。
⑥双合诊时子宫穿孔局部有明显压痛。
⑵预防:术前详细了解病史;严格遵守操作规程;术中操作轻巧、细致,严禁强行推入或粗暴操作;高危人流对象扩张宫颈宫颈注射宫缩剂,吸宫时正确掌握和调整负压;宫腔收缩后要换小管再吸;避免在宫腔内做大幅度转动。
⑶处理
①保守疗法:凡子宫穿孔较小,且在穿孔后无吸引操作,受术者症状很轻,宫腔内容物已清除干净,无内出血症状者,可保守治疗;若在胚胎未吸出前发生上述穿孔,可换有经验的医师避开穿孔部位,完成吸宫术后,再行保守治疗。卧床休息。使用缩宫素、麦角新碱。严密观察手术者血压、脉搏、体温及有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、内出血等征象。
②剖腹探查 凡子宫穿孔较大,在宫腔外行负压吸引术治疗。破口不大、新鲜、整齐、无感染者宜用肠线间断缝合破口;开腹后吸宫或剖宫清除胚胎产物后缝合破口;不再生育者缝合破口后可行输卵管绝育术;破口大,不www.med126.com/yaoshi/整齐,有多处穿孔或已有感染,不愿再生育者,可行子宫全切或次全切术。开腹探查应注意有无其他脏器的损伤特别是肠管的损伤,并根据具体情况行修补术或其他处理。
3.人流不全
⑴诊断要点
①人流术后阴道储蓄或间断出血超过10天,或出血量大于月经量,夹有黑色血块或烂肉样组织。
②人流术后腰酸腹痛,有下坠感,常在阵发性腹痛后阴道出血增加,或夹有血块。
③妇科检查子宫体软,较正常稍大,宫颈口松弛,甚至可见残留组织。
④人工流产术后2周,尿绒促性素阳性,或血β-绒促性素未降至正常水平。
⑤B超检查:宫腔内有组织物残留。
⑵预防:提高人工流产技术操作水平;子宫过度屈曲者,可将子宫向阴道口牵引,使子宫变为中位,以利于手术进行;术后应检查吸出物是否符合孕周,胚胎组织及其附属物是否齐全。
⑶处理
①西医治疗:流血不多者可先用2~3天抗生素,并服中药治疗;流血多应立即清宫,术后用抗生素和宫缩剂;不全流产伴有大出血、失血性休克时,应先行休克抢救,情况好转时再进行刮宫;伴有急性感染应将大块胎盘组织轻轻夹出,同时应用大量抗生素控制感染后再行刮宫;所有宫腔刮出物均送病理检查。
②辨证论治:
证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
肝郁血热 | 人流术后阴道流血,量时多时少,色鲜红或紫黯,质粘稠夹块,小腹隐痛,坠胀,性情抑郁;舌红,苔薄黄,脉弦数而滑。 | 清热解郁,凉血止血 | 舒郁清肝饮 |
阴虚血热 | 人流术后,阴道流血量多,或淋漓不净,色鲜红质薄,或夹深红色血块,小腹隐痛,腰酸膝软,心烦不寐;舌红,苔少,脉细数。 | 滋阴清热,止血固冲 | 两地汤合二至丸 |
气虚 | 人流术后阴道流血,量多,色淡红,小腹空坠,神疲乏力,纳食不香;舌淡,苔薄白,脉细缓沉弱。 | 补气摄血固冲 |
4.宫腔或宫颈内口粘连
⑴诊断要点
②妇科检查 子宫稍大,压痛明显,宫颈举痛,附件压痛,探针探查宫腔时不能顺利进入,或进入后引流出暗紫色血液。
③继发不育或反复流产或早产。
④子宫碘油造影 宫腔有狭窄或充盈缺损或根本无法显影。
⑤宫腔镜检查,可直接观察到粘连部位、形态及萎缩内膜的面积。
⑵预纺:正确选用吸管,避免负压过高;吸管进入宫颈口不带负压;疑感染时,及早使用抗生素预防感染。
⑶处理
①西医治疗
宫颈内口粘连:用探针深入颈管,慢慢分离并探入宫腔,即可见暗红色粘稠经血流出,积血流净后再用宫颈扩张器至7~8号。
宫腔粘连:用探针或扩张器分离宫腔粘连,或在宫腔镜直视下分离粘连。
②辨证论治:本病的发病系胞宫受伤,冲任受损,经脉阻滞,导致血瘀。
证候 人流术后月经量少,色深红,质稠,小腹疼痛,坠胀拒按,腰背酸胀;舌暗紫,苔薄白,脉弦涩。
治法 活血化瘀,益气补肾。
方药 补肾化瘀汤。
5.人流术后感染
⑴诊断要点
①人流术后2周内出现下腹疼痛、发热、腰痛、阴道分泌物浑浊等症状。
②外周血白细胞增高。
③妇科检查:宫体压痛,稍大而软;双侧附件增厚,或有包块,压痛明显。
⑵预防:严格掌握适应证,有炎症者需抗炎治疗后人流;注意手术中无菌操作;术后注意外阴部卫生,禁性交。
⑶治疗
①西医治疗:广谱抗生素
②辨证论治:
证候 人流术后高热,寒战,小腹疼痛拒按,阴道流血或多或少,舌紫黯如败酱,气味臭秽,烦躁,口渴喜冷饮,尿少色黄或赤短,大便燥结;舌红,苔黄或干燥,脉弦数有力。
治法 清热解毒,凉血化瘀。
6.人流术后闭经
⑴诊断要点
①人流术后月经3月未来潮。
②人流术后闭经而非漏吸及再孕所致。
③妇科检查无异常。
④内分泌检查 卵巢功能正常。
⑵预防 手术操作轻柔,负压适度;子宫收缩后应调换小号吸管;避免反复多次粗暴刮宫。
⑶治疗 参见第二十章第二节闭经。
二、药物流产
㈠米非司酮配伍前列腺素类药物法
1.适应证
⑴正常宫内妊娠,孕龄7周以内,自愿要求药物终止妊娠的健康育龄妇女。
⑵高危人流对象。
⑶对手术流产有恐惧心理者。
2.禁忌证
⑴肾上腺疾病或内分泌有关的肿瘤,糖尿病,肝肾功能异常,血液病和血栓性疾患患者。
⑵心血管系统疾病,青光眼,胃肠功能紊乱,哮喘,高血压(血压在150/100 mmHg以上)贫血(血红蛋白低于95g/L)患者。
⑶过敏体质者。
⑷带器妊娠或疑宫外孕者。
⑸妊娠剧吐。
⑹生殖器官急性炎症。
⑺长期服用下列药物:利副平、异烟肼、抗抑郁药、甲氰咪胍、前列腺素抑制剂、巴比妥类药物。
⑻距医疗单位较远而不能及时就诊者。
3.给药方法
⑴用药前准备。
①给用药对象讲清服药方法、疗效及副反应。
②排除用药禁忌证及妊娠确诊。
⑵用药方法及观察
①用药方法:米非司酮+卡孕栓 空腹或进食2小时后口服米非司酮,每次25mg,每日2次,连服3天,每次服药后禁食2小时;服完药次日至医院于阴道后穹窿放置卡孕栓1枚(1mg),卧床休息1小时,在院观察6小时。
②用药后观察血压、脉搏、腹泻次数、腹痛程度、阴道出血时间、出血量及有无胚囊排出等。
③胚囊排出后阴道出血不多,1小时后可回家休息。阴道活动性出血随诊。
④在医院观察6小时胚囊仍未排出,可回家观察。如有胚囊排出,应于次日复诊,交医生检查。如有大出血随诊。
⑤用药第8天尚无胚囊排出,应行B超检查,如药物流产失败者应行人工流产术。
⑥胚囊已排出,但阴道流血多于正常月经,或30天仍未干净者应到医院就诊。
4.效果评价
⑴完全流产:用药8天内自行排出完整胚囊,或虽未见胚囊排出但B超检查宫内已无胚囊,或尿妊免试验转为阴性,子宫亦恢复正常,阴道流血自行停止。
⑵不全流产:虽有胚囊排出,但因出血量多或延期不尽而行清宫术,术后刮出物病理检查为绒毛者。
⑶失败:用药8天后胚囊仍未排出,子宫继续增大,妊娠试验持续阳性,B超检查宫内可见胚囊,而行人工负压吸引术者。
㈡卡孕栓配伍丙酸睾酮法
1.适应证 高危人流对象,孕龄8~12周,正常宫内妊娠的健康育龄妇女。
2.禁忌证 同前㈠米非司酮配伍前列腺素类药物禁忌证之⑵~⑺。
3.给药方法
⑴丙酸睾酮:肌注,100mg/次,每日1次,连续3天。
⑵卡孕栓:于第四日晨阴道后穹窿放卡孕栓1枚(1mg),每2~3小时一次,连续5次,如不到第五次胚胎已排出则不再上药。
复方苯乙哌啶:每次2片,每日1次。
4.注意事项
⑴用药后观察同米非司酮配伍前列腺素类药物。
⑵放药后48小时胚囊未排出为失败,改用负压吸引终止妊娠。