您现在的位置: 医学全在线 > 考试宝典 > 考试动态 > 正文:2012年度卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(二)

2012年度卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(二)

来源:本站原创 更新:2011-10-9 医学高级职称考试论坛

2012年度卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(二)

 

【诊断与鉴别诊断】
胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
(一)确定有无胸腔积液
中量以上的胸腔积液诊断不难,症状和体征均较明显。少量积液(0.3L)仅表现肋隔角变钝,有时易与胸膜粘连混淆,可行患侧卧位胸片,液体可散开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别,胸膜增厚叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,但往往伴有胸廓扁平或塌陷,肋间隙变窄,气管向患侧移位,语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
(二)区别漏出液和渗出液
诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明,无色或浅黄色,不凝固;而渗出液外观颜色深,呈透明或混浊的草黄或棕黄色,或血性,可自行凝固。两者划分标准多根据比重(以1.018为界)、蛋白质含量(以30g/L为界)、细胞数(以500×109/L为界),小于以上界限为漏出液,反之为渗出液,但其诊断的敏感性和特异性较差。医学全在,线www.med126.com目前多根据Light标准,尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者,符合以下任何1条可诊断为渗出液;①胸腔积液/血清蛋白比例>0 .5;② 胸腔积液/血清LDH比例>0.6;③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外,诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例>0.6,血清-胸腔积液清蛋白梯度<12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液,见于恶性胸腔积液,系由于多种机制参与积液的形成。
(三)寻找胸腔积液的病因
漏出液常见病因是充血性心力衰竭,多为双侧胸腔积液,积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水肾病综合征胸腔积液多为双侧,可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液,葡萄糖高,蛋白质<1.0g/L。如不符合以上特点,或伴有发热胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失,但出现气急),并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高,www.med126.com沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性,但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。
肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions)系指肺炎、肺脓肿支气管扩张感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,多与未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵袭入胸腔有关,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。
恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液,常由肺癌乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20ug/L, LDH >500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。


[NextPage]

【治疗】
胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收,其治疗参阅有关章节。
(一)结核性胸膜炎
1.一般治疗  包括休息、营养支持和对症治疗。
2.抽液治疗  由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高,容易引起胸膜粘连,原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。www.med126.com大量胸水者每周抽液2-3次,直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液量不应超过l000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制液体入量,严密监测病情与酸碱平衡,有时需气管插管机械通气。若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压变化,防止休克。一般情况下,抽胸水后,没必要胸腔内注入抗结核药物,但可注入链激酶等防止胸膜粘连。
3.抗结核治疗  见第五章。
4.糖皮质激素  疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸水者,在抗结核药物治疗的同时,可尝试加用泼尼松30mg/d,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时,即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核播散,应慎重掌握适应证。
(二)类肺炎性胸腔积液和脓胸
前者一般积液量少,经有效的抗生素治疗后可吸收,积液多者应胸腔穿刺抽液,胸水pH<7.2应肋间插管引流。
脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。抗菌药物要足量,体温恢复正常后再持续用药2周以上,防止脓胸复发,急性期联合抗厌氧菌的药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。www.med126.com可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。慢性脓胸应改进原有的脓腔引流,也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物,纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。
(三)恶性胸腔积液
包括原发病和胸腔积液的治疗。例如,部分小细胞肺癌所致胸腔积液全身化疗有一定疗效,纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症,其胸水生长迅速,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多,效果不理想。可选择化学性胸膜固定术,在抽吸胸水或胸腔插管引流后,胸腔内注入博来霉素、顺铂丝裂霉素等抗肿瘤药物,或胸膜粘连剂,如滑石粉等,可减缓胸水的产生。www.med126.com也可胸腔内注人生物免疫调节剂,如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。此外,可胸腔内插管持续引流,目前多选用细管引流,具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。对插管引流后肺仍不复张者,可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良。

 

 

2011年全国各省考试信息请点击》》

 

 

2012年医学高级职称考试试题练习!免费下载! 

 

 

...
医学职称考试网/医学高级职称考试网/医学高级职称考试试题/2017卫生高级职称考试试题/卫生副高职称考试试题/历年真题/考试题
北京/广东/天津/河北/上海/江苏/山东/山西/黑龙江/安徽/浙江/江西/福建/湖北/广西/贵州/云南/四川/陕西/重庆/甘肃/宁夏/青海/新疆/辽宁/吉林/湖南/河南/内蒙古/海南/西藏
医学考试宝典官方网站/医学高级职称考试网/医学高级职称考试试题/2017卫生高级职称考试试题/卫生副高职称考试试题/考试题
执业医师医学考试宝典/中级职称考试宝典/卫生高级职称考试宝典/药学考试宝典/护理学考试宝典/医学三基考试宝典下载/住院医师医学考试宝典/医学高级考试宝典/考试宝典注册码/考试宝典在线题库
关于我们 - 联系我们 -版权申明 -诚聘英才 - 网站地图 - 医学论坛 - 医学博客 - 网络课程 - 帮助
医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖ICP备06007007号
百度大联盟认证绿色会员 百度大联盟认证绿色会员 可信网站 中网验证
  • 电话咨询

  • 13588130315