2012年度卫生高级医师职称普通内科学考试辅导资料—高钾血症
2012年度卫生高级医师职称普通内科学考试辅导资料—高钾血症
二、高钾血症
高钾血症（hyperkalemia)是指血清钾浓度>5.5mmol/L的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多)、正常或缺乏。
【病因和发病机制】
（一)钾过多性高钾血症
其特征是机体钾总量增多致血清钾过高，主要见于肾排钾减少；一般只要肾功能正常，尿量＞500ml/d，很少引起高钾血症。
1．肾排钾减少 主要见于肾小球滤过率下降（少尿型急性肾衰竭、慢性肾衰竭)和肾小管排钾减少（。肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症、肾小管性酸中毒、氮质血症或长期使用潴钾性利尿药、β受体阻断药或血管紧张素转换酶抑制剂)。
2．摄入钾过多 在少尿基础上，常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多过快或输入较大量库存血等引起。
（二)转移性高钾血症
常由细胞内钾释放或转移到细胞外所致，少尿或无尿诱发或加重病情，但机体总钾量可增多、正常或减少。
1．组织破坏 细胞内钾进入细胞外液，如重度溶血性贫血，大面积烧伤、创伤，肿瘤接受大剂量化疗，血液透析，横纹肌溶解症等。医学全在线www.med126.com
2．细胞膜转运功能障碍 ①代谢性酸中毒时钾转移到细胞外，H+进入细胞内，血pH降低，血清钾升高；②严重失水、休克致组织缺氧；③剧烈运动、癫痫持续状态、破伤风等；④高钾性周期性瘫痪；⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物。
（三)浓缩性高钾血症
重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩而钾浓度相对升高，多同时伴有肾前性少尿及排钾减少；休克、酸中毒、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。
【临床表现】
常被原发病掩盖。主要表现为心肌收缩功能降低，心音低钝，可使心脏停搏于舒张期；出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标：血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；医学.全在线www.med126.com7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；>9～10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动、蠕动。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。因影响神经肌肉复极过程，患者疲乏无力，四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。
【诊断与鉴别诊断】
有导致血钾增高和（或)肾排钾减少的基础疾病，血清钾>5.5mmol/L即可确诊。临床表现仅供诊断的参考，心电图所见可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标。医 学全在线www.med126.com必须注意，血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系。钾过多时，可因细胞外液水过多或碱中毒而使血钾不高；反之，钾缺乏时也可因血液浓缩和酸中毒而使血钾增高。确定高钾血症诊断后，还需寻找和确定导致高钾血症的原发疾病。
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【防治】
早期识别和积极治疗原发病，控制钾摄入。高钾血症对机体的主要威胁是心脏抑制，治疗原则是迅速降低血钾水平，保护心脏。
（一)对抗钾的心脏抑制作用
1．乳酸钠或碳酸氢钠液 作用机制：①造成药物性碱血症，促使钾进入细胞内；②钠拮抗钾的心脏抑制作用；③增加远端小管中钠含量和Na＋-K＋交换，增加尿钾排出量；④：Na＋增加血浆渗透压，扩容，起到稀释性降低血钾作用；⑤Na＋有抗迷走神经作用，可提高心率。方法：急重症时，立即用11.2％乳酸钠液60～100ml（或4％～5％碳酸氢钠100～200ml)静脉滴注，一般数分钟起作用。医学全在线www.med126.com注射中应注意防止诱发肺水肿。
2．钙剂 可对抗钾的心肌毒性。常用10％葡萄糖酸钙10～20ml加等量25％葡萄糖液，缓慢静脉注射，一般数分钟起作用，但需多次应用。也可用5％氯化钙。有心力衰竭者不宜同时使用洋地黄。
3．高渗盐水 其作用机制与乳酸钠相似。医学全在线搜集整理www.med126.com常用3％～5％氯化钠液100～200ml静脉滴注，效果迅速，但可增加循环血容量，应注意监护心肺功能。若尿量正常，也可应用等渗盐水。
4．葡萄糖和胰岛素 使血清钾转移至细胞内。一般用25％～50％葡萄糖液，按每4g葡萄糖给予1 IU普通胰岛素持续静脉滴注。
5．选择性β2受体激动剂可促进钾转入细胞内，如沙丁胺醇等。
（二)促进排钾
1.经肾排钾 肾是排钾主要器官。可给予高钠饮食或静脉输入高钠溶液；应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿药，但肾衰竭时效果不佳。
2.经肠排钾 在肠道，阳离子交换树脂与钾交换，可清除体内钾。医学全在线搜集整,理www.med126.com常用聚磺苯乙烯（kayexalate，聚苯乙烯磺酸钠交换树脂)10～20g，一日口服2～3次；或40g加入25％山梨醇液100～200ml中保留灌肠。可单独或并用25％山梨醇液口服，一次20ml，一日2～3次。
3．透析疗法 适用于肾衰竭伴急重症高钾血症者，以血液透析为最佳，也可使用腹膜透析。
（三)减少钾的来源
①停止高钾饮食或含钾药物；②供给高糖高脂饮食或采用静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的钾；③清除体内积血或坏死组织；④避免应用库存血；⑤控制感染，减少细胞分解。
