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超声引导下腹直肌鞘阻滞在小儿腔镜下疝气手术中的应用
作者：张延平 吴楠
摘要 目的：观察超声引导下腹直肌鞘阻滞在小儿腔镜下疝气手术中的应用效果。
方法：选取40例拟行腔镜下疝气手术的患儿，年龄1至六岁，ASAⅠ级到Ⅱ级。随机分成舒芬太尼组（S组)和腹直肌鞘阻滞组（F组)，每组20人。两组均口服咪达唑仑0.5mg/kg入睡后进入手术室，开放静脉后给予丙泊酚2—2.5mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，顺式阿曲库铵0.15—0.2mg/kg快速诱导经口气管插管。舒芬太尼组术中单纯采用静脉阿片类药物镇痛，腹直肌鞘阻滞组采用超声引导下双侧腹直肌鞘阻滞，两侧分别注入0.25%罗哌卡因0.3ml/kg。观察记录两组切皮前后HR，SBP，DBP变化，术中舒芬太尼用量，术毕拔管时间，术后镇痛效果及不良反应情况。结果 F组手术切皮前后HR，SBP，DBP变化明显小于S组（P<0.05)。F组术中舒芬太尼用量明显少于S组。术毕拔管时间P组明显小于S组（P<0.05)。P组术后镇痛效果更确切持久且不良反应更少，但两组差异无统计学意义。结论 超声引导下腹直肌鞘阻滞定位清晰准确，术中镇痛效果确切，不良反应少，能够给小儿腔镜下疝气手术提供术中术后满意的镇痛。
关键词 超声 小儿 腹直肌鞘阻滞 腔镜疝气手术 镇痛
Ultrasound-guided rectus sheath block in pediatric hernia laparoscopic surgery
WU Nan ZHANG Yang Ping ZHENG Wei Lei
Abstract: Objective xperimenThe aim of this experiment is to prove the application effect of ultrasound-guided rectus sheath block in pediatric hernia laparoscopic surgery Methods: Forty children aging from one to six years old with pediatric hernia laparoscopic surgery ASA ranging from level one to level two.They will be randomly divided into two groups(20 in each)-sulfententany group S and rectus sheath block group F.Before getting into the operating room,both of the two groups will take in 0.5mg/kg midazolam to make them sleep.After the vein is open ,2-2.5mg/kg propofol,0.5ug/kg will be used for the rapid sequence oral intubation.In the sulfentany group,only vein opiates analgesic are used during the operation.While in the rectus sheath block group,the ultrasound-guided both sides of rectus sheath block are applied and 0.25% ropivacaine are injected into both sides 0.3ml/kg. O bserve and record the level of HR, SBP and DBP before and after the skin incision, the dosage of sulfentany during the operation , extubation time and analgesic effect after the operation,and the adverse reaction,etc. Result: The result is that the fluctuation of HR,SBP and DBP in group F is obviously lower than that of group S (P<0.5). The dosage of sulfentany in group F is obviously less than that of group S. The extubation time of group P is obviously shorter than that of group S (P,0.05). The analgesic effect of group P is much better and less adverse reactions are found. But the statistics difference in two group has no statistical significance. Conclusion: With the application of ultrasound-guided rectus sheath block,the location work will be much clearer and easier, the analgesic effect after the operation will be better and less adverse reation can be found after the operation. The ideal analgesic effect can be achieved during and after the operation of pediatric hernia laparoscopic surgery.
Key words: Ultrasound;Pediatric;Rectus sheath block;Pediatric hernia laparoscopic surgery;Analgesic.
随着腔镜手术的日益普及，小儿腔镜下疝气手术已在临床得到广泛的应用。目前小儿腔镜疝气手术多采用脐周单孔技术，良好的脐周镇痛显得尤为重要。单纯采用舒芬太尼镇痛技术增加了术中阿片类药物的用量，延长术毕拔管时间，增加术后并发症的发生。双侧腹直肌鞘阻滞能够给脐周手术提供满意的术后镇痛［１］。1996年，Ferguson等首次将腹直肌鞘阻滞应用于儿童身上。随着超声引导成像技术的发展，超声引导下腹直肌鞘阻滞在小儿麻醉中的应用被重新认识和发展［２］。本研究观察超声引导下腹直肌鞘阻滞在小儿腔镜下疝气手术中的应用效果。
一般资料 选择小儿择期腔镜下疝气修补手术患儿40例，ASAⅠ级到Ⅱ级，年龄1—6岁。无严重心，肺，肝，肾等系统疾病，凝血机制均无异常。随机分成舒芬太尼组（S组)和超声引导下腹直肌鞘阻滞组（F组)。每组20人。
麻醉方法 患儿术前禁食8小时，禁饮2小时。术前30分钟口服咪达唑仑0.5mg/kg入睡后进入手术室，开放静脉通路后输入乳酸钠林格氏液，常规监测ECG，BP和SPO2。采用静脉注射丙泊酚2—2.5mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，顺式阿曲库铵0.15—0.2mg/kg快速诱导，肌松完善后经口气管插管。机械通气潮气量8—10ml/kg，呼吸频率16—20次/分，吸呼比1：2。F组麻醉诱导后在超声引导下行双侧腹直肌鞘阻滞，超声探头置于脐周1公分左右位置依次可见皮下组织，腹直肌前鞘，腹直肌，腹直肌后鞘，腹膜和肠管。应用平面内技术将22G穿刺针在超声引导下依次经腹直肌前鞘，腹直肌，到达腹直肌后鞘和腹膜形成的双层影像结构上方停止进针，将0.25%罗哌卡因0.3ml/kg注入，将针退至腹直肌前鞘和腹直肌间隙再注入少量罗哌卡因。之后用相同方法进行对侧腹直肌鞘阻滞。两组均采用全凭静脉麻醉维持，丙泊酚5—8mg/kg/h，瑞芬太尼0.15—0.3ug/kg/min。S组根据术中血流动力学变化追加舒芬太尼0.2ug/kg。术毕均送PACU，患儿自主呼吸恢复，意识清醒后拔除气管插管。
观察指标 观察记录两组切皮前后的HR，SBP，DBP变化差异，术中舒芬太尼用量，术毕拔管时间，术后镇痛效果及不良反应情况。
统计分析 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用X²检验。
结果 两组患儿性别，年龄，体重，手术时间长短差异无统计学意义。
F组手术切皮前后HR，SBP，DBP变化明显小于S组（P<0.05)。F组术中舒芬太尼用量明显少于S组（P﹤0.05)。术毕拔管时间F组明显小于S组（P<0.05)。P组术后镇痛效果更确切持久且不良反应更少，但两组差异无统计学意义。
两组患儿切皮前后心率变化，血压变化，术中舒芬太尼用量，术毕拔管时间比较如表
例数 心率变化 SBP变化 DBP变化 舒芬太尼用量 拔管时间
（次/分) （mmHg) (mmHg) (ug) (min)
F组 20 5±3 8±5 6±5 无药物追加 3.3±2.5
S组 20 13±5 18±10 15±6 6.2±2.1 8.2±3.7
（与S组比较，P‹0.05)
讨论 随着腔镜技术的快速发展-医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com，小儿疝气手术越来越多的使用脐周单孔腔镜技术，脐周的完善镇痛显得尤为关键。双侧腹直肌鞘阻滞能够提供满意的脐周镇痛，1996年由Ferguson等首次将腹直肌鞘阻滞使用在儿童身上［３］。在超声引导下进行腹直肌鞘阻滞可以清晰的看到腹直肌鞘各层的结构，穿刺针的位置以及药物的扩散，大大提高了穿刺的成功率并能较少盲探操作引起的相应并发症［４］。本研究全部采用超声引导下实施腹直肌鞘阻滞，超声引导下腹直肌鞘阻滞能够安全有效的为小儿腔镜疝气手术提供满意的镇痛。与S组相比能够明显减少舒芬太尼的用量，缩短了拔管时间，术后患儿苏醒完全无烦躁，患儿家长的满意度和患儿的舒适度大大提高。小儿由于体重差异较大，腹壁发育薄弱的患儿在剑突和脐下位置的腹直肌后鞘最为薄弱，超声下可能辨认不清，穿刺针有可能误入腹腔。但通过掌握超声成像技术及腹直肌鞘的解剖结构并能熟练操作超声引导技术此并发症基本可以避免。Dolan等在进行腹直肌鞘阻滞时，通过超声引导避开粘连区域成功实施了腹直肌鞘阻滞，避免了并发症的发生［５］。本研究中没有发生一例相应的麻醉并发症。
综上所述，超声引导下腹直肌鞘阻滞可为腔镜下疝气手术患儿提供术中术后满意的镇痛效果，大大减少了术中阿片类药物的应用，明显缩短的术后拔管时间，术后药物不良反应减少患儿的舒适度得到了大大提高。超声引导下腹直肌鞘阻滞用于小儿腔镜疝气手术的麻醉方法值得临床进一步研究推广。
参考文献
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2 Bhalla，T，Sawardekar A，Dewhirst E，et al，Ultrasound-guided trunk and core blocks in infants and children，J Anesth，2013, 27(1): 109-123.
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