吗啡

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吗啡

药物类别：

神经系统用药

所属类别：

阿片类镇痛药

药物名称：

吗啡

英文名称：

Morphine

药物别名：

序号	中文别名	英文别名
1	盐酸吗啡，美菲康，路泰

制剂/规格：

序号	制剂	规格
1	美施康定(硫酸吗啡控释片)	每片含硫酸吗啡10mg、30mg或60mg
2	注射剂	10mg(1ml)；5mg(0.5ml)
3	片剂	5mg；10mg

成份/化学结构：

序号	成份	化学结构
1	Morphine

药理作用：

吗啡是镇痛药的代表，其药理作用主要表现为以下方面：
1.中枢神经系统
(1)镇痛、镇静：吗啡有强大选择性镇痛作用，皮下注射5～10mg即能明显减轻或消除疼痛，但意识及其他感觉不受影响。吗啡对各种疼痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。吗啡是阿片受体的完全激动剂，通过与不同脑区域的阿片受体结合，模拟内源性阿片样活性物质而发挥药理作用：如与丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体结合而产生镇痛作用；吗啡还有明显镇静作用，这与边缘系统的阿片受体结合而能消除由疼痛引起的情绪变化有关；并能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的耐受力。随着疼痛的缓解以及对情绪的影响，可出现欣快症。如外界安静，则可使患者入睡。大剂量(15～20mg)时镇痛镇静作用更明显。一次给药，镇痛作用可持续4～5小时。
有人对吗啡镇痛作用部位曾做过研究，我国药理学者于20世纪60年代初期报道微量吗啡注入家兔第三脑室周围能引起镇痛；以后相继证明吗啡注射于第三脑室尾端至第四脑室头端的神经结构均有镇痛作用，最有效的镇痛部位是导水管周围灰质。与蓝斑核中的阿片受体结合，则可能与欣快症状的产生有关。
(2)抑制呼吸：治疗量吗啡即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢、潮气量降低；剂量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次／分。吗啡可降低呼吸中枢对血液C02张力的敏感性，同时，对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。
(3)镇咳：吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。
(4)其他：吗啡兴奋缩瞳中枢作用，引起缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。吗啡可兴奋延髓催吐化学感应区，引起恶心、呕吐。
2.消化道吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高其张力，甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张力提高，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提高，使推进性蠕动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提高，肠内容物通过受阻；此外，吗啡抑制消化液的分泌，使食物消化延缓；加上吗啡对中枢的抑制，使患者便意迟钝，因而引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力明显提高，可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。
3.心血管系统吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起直立性低血压，其降压作用是由于它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。可促进内源性组胺释放、抑制血管运动中枢，引起心动过缓。还可使脑血管扩张，增加脑脊液压力，升高颅内压。降压作用可部分地被抗组胺药所对抗，因而该作用部分地与吗啡释放组胺有关。吗啡抑制呼吸，使体内C02蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。
4.其他治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；还能促进垂体后叶释放抗利尿激素；大剂量吗啡能收缩支气管；通过改变下丘脑的热调节平衡点而引起体温下降。

药动学：

吗啡口服易吸收，但经肝脏的首关效应大，血药浓度不高，口服制剂的生物利用度为25％，口服给药的效力为肌注的l／6～1／3，甚至更低，个体差异大。皮下注射、肌注吸收较快。皮下注射30分钟后即可吸收60％。肌内注射吸收良好，15～30分钟起效，45～90分钟达高峰，作用持续3～6小时。血浆蛋白结合率约35％。吸收后分布全身各组织，能通过血脑屏障进入中枢神经系统，能通过胎盘屏障到达胎儿体内。可透入乳汁、汗液中。分布容积为3.2L／kg。10％经胆道从粪便中排出，小量经乳汁排出。清除率为每千克体重14.7ml／min，90％于经肝脏代谢为3-葡萄糖醛酸结合物而经肾排出，无蓄积性。血浆半衰期为2～3小时，一次用药可持续4～6小时。血浆半衰期为2～3小时。

适应症：

(1)用于镇痛：吗啡有强大的镇痛作用。镇痛范围广，对持续性钝痛比间断性锐痛及内脏绞痛效果好，对肌痉挛性疼痛、疱疹后神经痛及对刀割针刺等瞬时的疼痛的止痛效果差。一次给药后约10～20分钟发挥镇痛作用，1～2小时作用最强，可维持4～6小时。适用于：①严重的创伤、手术和烧伤等引起的剧痛。用法：皮下注射或口服，每次5～10mg，一日1～3次；极量：皮下注射每次20mg，一日60mg；口服每次30mg，一日100mg。硬膜外或蛛网膜下腔给药，每次2mg，是目前针对急性疼痛的最有效的镇痛方法，且镇痛时间长。②癌痛和其他无望病人的疼痛。在一些国家，吗啡是目前治疗癌痛最为常用的药物，只要经其他镇痛药治疗无显著疗效时，均可给予吗啡治疗。一般采用口服给药，每次5～10mg，每4小时一次；或硫酸吗啡控释片30mg或60mg，每12小时一次，可有效地控制晚期癌症慢性中度以上疼痛；疼痛较剧时可采用直肠给药、皮注、肌注、静注等方法，必要时行硬膜外或蛛网膜下腔注入。直肠给药剂量与口服同。皮下注射或肌内注射：每次5～15mg，每日1～3次，必要时可每4小时一次。极量每次20mg，每日60mg。静注：2.5～15mg加注射用水4～5ml，缓慢推注(不可少于4～5分钟)。小儿：每次0.1～0.2mg／kg，每日1～3次，缓慢静注；婴儿禁用。
(2)治疗急性心肌梗死：吗啡为目前解除急性心肌梗死的首选药物。它不仅能达到止痛和镇静作用，而且还能扩张周围血管、降低血压、减缓心率、减少心脏做功。用法：每次皮下注射或肌注5～10mg，若无呼吸抑制现象，必要时可间隔4小时重复注射，采用静脉给药时作用出现较好，但剂量应小，同时应备好吗啡拮抗剂。吗啡有增强迷走神经张力作用，易致心动过缓、房室传导阻滞、恶心呕吐等现象，可注射阿托品对抗之。
(3)治疗急性左心衰竭：吗啡能扩张血管，增加血管床容量，降低肺毛细血管压力，从而减轻心脏的前后负荷，改善心脏功能。另外，吗啡能阻断交感神经反射，抑制呼吸中枢过度兴奋，减轻呼吸困难、焦虑、烦躁不安等自觉症状，故可用于治疗急性左心衰竭，尤适用于急性心肌梗死并急性左心衰竭患者，为首选药物。一般剂量为皮下注射或肌注5～10mg亦可4～6mg稀释后静注，必要时可间隔4～6小时重复使用。
(4)治疗肺水肿：吗啡因可抑制呼吸中枢，间接地降低交感神经活动，减轻焦虑，降低基础代谢等作用，用于治疗肺水肿。用法：①高血压、尿毒症所致肺水肿，可皮下注射lO～15mg；②二尖瓣狭窄所致肺水肿，其血压低于13.3kPa(100mmHg)时其用量不宜大于10mg；③化学或过敏性肺水肿，皮下注射5mg即可。不宜用于脑疾病所致肺水肿，或肺水肿伴有休克、呼吸功能不全者。
(5)治疗心源性哮喘：心源性哮喘的抢救除采用注射快速作用的强心苷外，应给予注射吗啡，以解除呼吸急促或窒息感觉，并促进肺水肿的消除。其机制可能是由于吗啡抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对肺部传人刺激和二氧化碳的敏感性，减弱了过度的呼吸兴奋，使呼吸适当变慢、变深，增加其换气量而改善缺氧状态；同时吗啡通过扩张外周血管而降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，有利于肺水肿的消除，减少了病人的恐惧和不安，间接地减轻了心脏工作量。用法一般皮下注射或肌注每次5～10mg；亦可4～6mg稀释后静注。
(6)治疗镰状红细胞血症引起的血管阻塞性危象的疼痛：此症引起的急性疼痛持续数日后，常伴难以忍受的钝痛达几周。应在保暖、休息、增加液体摄入可消除病人疑虑的同时，给予有效止痛。
(7)用于麻醉前给药和全麻辅助用药：吗啡用于手术麻醉前给药，可有效地消除患者在术前的紧张、恐惧和焦虑情绪。吗啡静注可作为全麻的辅助用药，可加强全麻效果，其总量不超过1mg／kg。
(8)治疗恐惧性失眠：吗啡因易产生依赖性，一般不用于催眠。但由于先兆流产、咯血、吐血等而引起恐惧性失眠，应用吗啡有良效。
(9)用于镇咳：吗啡虽然镇咳效果比可待因强4倍，但因易产生依赖性，故一般不用。在肺出血或胸部创伤迫切需要立即镇咳的特殊情况下，在确定支气管内无异物阻塞后，可口服或皮下注射吗啡5～10mg，可获良效。
(10)止泻：适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状，常选用阿片酊或复方樟脑酊，如为细菌感染，应同时口服抗菌药物。

用法用量：

不良反应：

吗啡在使用治疗剂量(5～10mg)就可出现不良反应，当剂量超过一般治疗量时，不良反应的发生率明显升高。
1.一般反应有眩晕、嗜睡、表情淡漠、注意力分散、思维减弱、视力减退、呼吸减慢、恶心、呕吐、便秘、排尿困难。少数病人可出现直立性低血压、胆绞痛。偶有过敏反应，出现皮疹和瘙痒。
2.急性中毒应用过量吗啡可致急性中毒。对正常成人中毒量为60mg，致死量为250mg。急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小，血压下降、发绀、少尿、体温下降、皮肤湿冷、肌肉松弛无力、下颚松垂等，最后呼吸麻痹而死亡。急性中毒的解救：①口服中毒者立即用1：2000高锰酸钾液洗胃，洗胃后从胃管导入硫酸钠25g，活性炭15g的混悬液留置胃内。②人工呼吸，吸氧，注意不可长时间给纯氧。③肌内注射或静脉注射吗啡拮抗剂：纳洛酮，每次O.4～O.8mg，每1～2小时1次；或烯丙吗啡，每次5～10mg，每10～15分钟1次，总量不超过40mg；如无吗啡拮抗剂，可用呼吸兴奋剂尼可刹米，肌注或静注，每次O.25～O.5g，必要时每1～2小时重复1次。④静脉补液及其他对症治疗。
3.欣快症应用吗啡后常出现一种特别愉快的心理状态，自觉肉体和精神上的痛苦顿时消失，此即为吗啡的欣快症，是吗啡成瘾的诱惑。
4.吗啡依赖症连续使用吗啡极易产生精神和肉体的依赖性。即使用治疗量的吗啡，每日3次，连续1～2周即可成瘾，少数病人甚至注射数次即成瘾。成瘾最重要的症状是对吗啡的渴望和戒断症状。病人表现为食欲不振、消瘦、贫血、血压下降、肌无力、阳痿、早衰等。停药5～8小时即出现戒断症状，在2～3天内症状加剧，之后缓慢消失。戒断症状表现为中枢和自主神经系统过度兴奋，如惊恐不安、焦虑、震颤、失眠、厌食、连打喷嚏、流泪、流涕、瞳孔散大、肌肉关节疼痛，哭泣、叫喊，严重者可虚脱，此时给予吗啡症状立即消失而进入欣快症的美幻之中。吗啡依赖症的治疗：主要对成瘾者进行教育，同时采用逐渐减量的戒除方法，必要时可用安定等苯二氮革类抗焦虑药以减轻其戒断症状。近年来采用以依赖性小的麻醉性镇痛药美沙酮来代替吗啡作替代治疗，获得较满意效果。平均剂量为每日40mg，有效后即渐减量至停药。也可应用二氢埃托啡以及中枢α受体兴奋剂可乐定进行吗啡成瘾的戒除治疗。

相互作用：

1.吗啡和以下药物合用可增强其镇痛效果或减轻副作用。
(1)可乐定：两药硬膜外联合注射，可明显延长镇痛持续时间。
(2)维生素K：合用可增强吗啡的镇痛效果。
(3)西咪替丁：能抑制吗啡的肝代谢和肝摄取，而使其血浓度增高，作用增强。合用偶可引起呼吸骤停、精神错乱和癫痫大发作。
(4)氨茶碱：小剂量氨茶碱与吗啡合用，可减轻或解除吗啡所致的呼吸抑制。
2.下列药物应避免与吗啡合用
(1)全身麻醉药、催眠药：合用对呼吸的抑制作用明显增强，必需时注意剂量。
(2)吩噻嗪类药物：均可增强吗啡的中枢抑制作用，并可使吗啡的呼吸抑制、低血压、便秘等副作用加剧。更易引起吗啡依赖症。但吗啡与氯丙嗪合用，可使吗啡镇痛作用时间延长至6～8小时。
(3)安定：合用可增强吗啡的中枢抑制作用。
(4)三环类抗抑郁药：增强吗啡的抑制呼吸、降低血压、便秘等副作用，更易引起吗啡依赖症。
(5)单胺氧化酶抑制剂：增强吗啡的作用，易引起惊恐、精神错乱、严重呼吸抑制、高热、多汗、惊厥、昏迷等严重不良反应。
(6)抗胆碱药：可使吗啡的副作用更明显，且可致麻痹性肠梗阻和尿潴留。
(7)肌松药：可增强吗啡的呼吸抑制作用。
(8)普鲁卡因、利多卡因：合用使吗啡的副作用加剧，更易引起吗啡依赖症。
(9)硫酸镁：可加剧呼吸抑制和低血压。
(10)秋水仙碱：合用增强吗啡的中枢抑制作用。
(11)酒精：合用可相互延缓吸收，明显增强药物的作用并延长其作用时间，产生严重的中枢抑制作用，使吗啡不良反应剧增，且更易产生吗啡依赖症。
(12)对乙酰氨基酚：吗啡可延缓其吸收。
(13)普萘洛尔：吗啡可增强其作用，易引起毒性反应。
(14)美西律：吗啡可延缓其吸收。
(15)硝酸甘油：可减慢吗啡的代谢。
(16)香豆素类抗凝血药：吗啡可增强香豆素类抗凝血药物的抗凝作用，并延长其作用时间。
(17)甲氧氯普胺：吗啡可减弱其对胃肠道的作用。
(18)呋喃苯氨酸：吗啡能减弱其利尿作用，且不良反应增加。
(19)维生素C：可促进吗啡的排泄，使其血药浓度降低。
(20)三磷腺苷(ATP)：吗啡可增强其对窦房结和房室结的抑制作用。
(21)青霉素G、头孢菌素类药物：易诱发伪膜性肠炎，出现严重水泻。

注意事项：

1.吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。
2.由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。
3.颅脑损伤所致颅内压增高，肝功能严重减退患者禁用。
4.休克及昏迷患者禁用。
5.长期服用有成瘾性。

疗效评价：

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