筛窦手术
筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它体积不大而位置较深，故施行筛窦手术，若不谙解剖，盲目粗鲁，则有相当的困难和危险性；但另一方面，由于慢性化脓性筛窦炎是一种常见、多发病，筛窦病变不彻底清除，常常成为妨碍其他鼻窦炎症治愈及造成鼻息肉屡发的重要因素之一，因此筛窦开放或切除手术又有其必要性，是耳鼻喉科临床医师应该掌握的手术，如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变，则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种，现分述如下：
一、鼻内筛窦切除术
[适应证]
1.慢性筛窦炎或慢性全鼻窦炎，中鼻道引流不畅，经非手术疗法处理，症状不消，长久不愈者。
2.多发性鼻息肉，手术摘除后多次复发者。
3.原发于筛窦的囊肿或乳头状瘤等良性肿瘤。
4.用来为额窦、蝶窦、垂体手术开辟手术途径。
5.用作提高某些原因不明的球后视神经炎患者视力的治疗手段。
[手术器械]
除一般性手术器械和鼻内手术器械外，还需要一整套筛窦钳和筛窦刮匙，鼻外筛窦手术尚需皮肤拉钩、乳突拉钩、甲状腺拉钩、小号剥离子、咬骨钳、圆凿等。
[术前准备]
1.详细询问病史，特别是既往手术情况，并作鼻窦X线摄片或CT检查，了解筛窦发育及病变程度，供手术时参考，以减少盲目性。
2.修剪鼻毛。
3.做局部麻醉药的皮肤过敏试验。
[麻醉]
先用浸有1%丁卡因加1‰外用肾上腺素的棉片作鼻腔粘膜表面麻醉，置留时间15～20min。如鼻腔内充满息肉，可采取仰卧低头位分次滴入适量药液。在初步摘除鼻息肉后，取1%普鲁卡因20ml（内加注射用肾上腺素4滴)，用7号长针头分别注射于鼻丘、中鼻道及中鼻甲后端，以提高麻醉效果，减少术中出血。注药前勿忘抽回血。
[手术方法]
1.坐位或半卧位，头部不可过于后仰（图1)，手术范围局限在双侧眼内眦边线以下、内眦垂直线之内，中鼻甲附着部之外。
图1 手术头位
2.如有鼻息肉，先按鼻息肉手术常规，将其大致摘尽。用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条止血，并可使中鼻甲缩小，中鼻道充分暴露。
3.以直头的筛窦咬钳咬破筛泡壁，即进入前组筛窦（图2)。因此处骨壁较薄，进入相对容易。一般打开筛房后会有粘脓性分泌物溢出，或串珠状小息肉随之拉出，深部可见开放的筛窦小房，循此缺口向外、下、后方逐步扩大，咬除后组筛窦小房及清除腔内病变组织，直至蝶窦前壁（此时钳子伸入深度为7.5～8cm)；换翘头筛窦咬钳，后前、上、外方继续咬除前组筛窦小房。在筛窦切除基本完成后，用不同弯度的刮匙，将术腔内残留的粘膜及骨间隔刮去，使腔宽畅、光滑、平整。亦可先用刮匙自鼻丘部，刃口向外徐徐加压，压破骨壁进入筛房，自前向后逐步刮除筛窦（图3)，再配合用咬钳修去残留组织及骨片。如中鼻甲息肉变明显，影响筛泡区暴露，可先适当切除中鼻甲前端，以方便手术进行。如果手术完成较彻底，充分止血后，应在中鼻甲外侧出现一尖端向前、底在后，扁狭的锥体形骨性空腔，骨壁光滑而呈乳白色。
图2 咬破筛泡进入筛窦
图3 扩大并括除筛窦步骤示意
4.对伴有慢性额窦炎、额窦引流不畅，经常出现前额部胀痛症状者，在筛窦切除后，为同时改善额窦引流，可用刮匙刃缘向前下方沿鼻额管将其刮大，或用额窦锉紧贴前壁锉大之（图4)。
图4 扩大鼻额管
