2012年度临床医学三基试题(问答题2)

试述三度烧伤创面的处理原则。

　　（1) 尽可能采用暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过3-5天

　　（2) 小面积烧伤应争取早期一次手术去痂（切、削痂)，用自体皮覆盖

　　（3) 中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克，应在休克纠正后进行

　　（4) 大面积烧伤应于伤后48小时待血流动力学和全身情况稳定后再行切痂，手术可分次进行

　　（5) 去痂方法包括切痂植皮、削痂植皮、蚕食脱痂和药物脱痂

试述消化道出血的主要治疗方法

　　1.一般急救措施应对出血性休克采取抢救措施。须卧床休息，保持安静。目前不主张用头低位，以免影响呼吸功能，宜取平卧位并将下肢抬高。保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要避免呕血时血液吸入引起窒息。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

　　应加强护理，对病情作严密观察，包括：①呕血与黑粪情况；②神志变化；③脉搏、血压与呼吸情况；④肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；⑤周围静脉特别是颈静脉充盈情况；⑥每小时尿量；⑦定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮；③必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护。

　　2.积极补充血容量立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液与测量CVP.输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据估计的失血量来决定，但右旋糖酐于24小时内不宜超过1000ml.应及早输入足量全血，以恢复血容量与有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90～100g/L.库血含氨量较多，在肝硬化病人可诱发肝性脑病，宜用鲜血。应注意避免因输液、输血过多而引起肺水肿。老年病人最好根据中心静脉压调节输液量。

止血措施

　　（一)药物治疗可用去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，医学.全在.,线提,供www.med126.com或作鼻胃管滴注。也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分钟内缓慢静脉滴注，用以降低门静脉压。对食管胃底静脉曲张破裂出血有止血效果，必要时可重复静脉滴注，但每日不超过3次为宜。在进行选择性动脉造影时，可通过插管滴注血管加压素、不仅对静脉曲张破裂出血有效，对其他出血病灶如消化性溃疡、急性胃粘膜损害或食管贲门粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加压素宜在严密监护下应用，滴注不可过快，慎防引起高血压、心律失常或心肌缺血；同时舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

　　在急性胃粘膜损害或消化性溃疡出血时，西米替丁静滴或雷尼替丁静脉滴注，也可用法莫替丁或奥美拉唑静脉滴注

　　（2)三腔气囊管压迫止血（重要考点)适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。经口或鼻腔送入三腔管，进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉。此时再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均获得满意的止血效果。操作中必须警惕置管引起的血液反流进入气管而致窒息。置管24小时后宜放出气囊空气，以防气囊压迫过久可能导致粘膜糜烂；必要时可再重复充盈气囊。在出血停止后24小时，可放出气囊空气，继续置管观察，如24小时内未再出血，即可拔管。

　　（3)内镜直视下止血可经内镜对出血部位用1%去甲肾上腺素使血管收缩，或用孟氏溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂时止血。对食管静脉曲张破裂出血，可经内镜曲张的静脉。一般采用的硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，均有一定止血效果。