中医伤科学教程:关节脱位概念

9.1 人体关节概论

9.1.1 关节定义

相对应的骨关节面周围被结缔组织连结起小、骨关节面之间仍留有一定空隙，这种连结方式即谓之关节。

9.1.2 关节的种类

人体关节大致可分为屈戌关节（如手部的指间关节)、蜗状关节（如踝关节)、车轴关节（如桡尺近端关节)、椭圆关节（如桡腕关节和枕寰关节)、鞍状关节（如拇指侧的腕掌关节)、球窝关节（如肩关节)、杵臼关节（如髋关节)、平面关节（如跗骨之间的关节)八种类型。

9.1.3 关节基本构造

尽管人体关节各种各样，但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三部分。

1. 关节面
   
   即各骨相互接触处的光滑面。关节面为一层软骨覆盖，称为关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑，以减轻运动时的摩擦。关节软骨具有一定的弹性，可减缓运动时的震荡和冲击。

2. 关节囊
   
   是附着于关节面周缘骨面上的一种结缔组织，能分泌滑液，有润滑关节和营养关节软骨的作用。

3. 关节腔
   
   为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄腔隙，内有适量滑润泽。

9.1.4 关节的运动

关节的运动形式与关节面的形状的密切关系。关节两端之骨所成角度减小的运动谓屈，反之谓伸；向躯体或肢体正中面靠拢的运动谓内收，反之谓外展；围绕躯体或肢体纵轴的运动谓旋转；一骨的近端正原位转动，而远端作圆周运动谓之环转或轮转运动。

各关节运动方向及活动范围，与关节的结构形态有密切关系。人体关节正常运动范围和四肢主要关节运动的肌肉、神经支配见附表。

9.1.5 关节的稳定与灵活

关节及其内的滑液有利于关节运动的灵活性，而关节囊的纤维层及其周围的筋肉组织增加了关节的稳定性，关节的灵活与稳定是对立统一的关系。关节运动的灵活必须以结构的稳定为前提，而结构的稳定又必须以关节运动为条件。如关节囊破裂时造成的关节脱位，就是失去了运动的前提；反之，关节僵直时，即失去了运动性则稳定性就无存在的意义了。故在处理关节脱位时，局部应采取制动和适宜的功能锻炼，以解决其稳定和灵活性。如膝关节脱位，若对其稳定性注意不够，则可形成活动关节（指超越生理范围的活动)；再如腕关节损伤时，若不注意指关节的活动，则预后可形成关节僵直。所以，在临床中对于损伤性关节脱位、严重的伤筋必须注意贯彻动、静结合的治疗原则，否则将会带来不良后果，给病人造成更大的痛苦。

9.1.6 四肢骨骺愈合（年龄)时间

肩部二十岁，肘部十八岁，腕部二十岁，髋部十八岁，膝部二十岁，踝部十八岁，二十五岁左右全身骺软骨均已骨化，骨不再生长；在临床观察X线片时，应注意把骺软骨阴影（即骨骺线)与骨折阴影（骨折线)相区别，以避免误诊。

9.2 　关节脱位概述

关节脱位，亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围，引起疼痛和功能障碍者，即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外，其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中，以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。

9.2.1 病因病理

关节脱位，多数是由直接或间接暴力所引起，其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外，关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下：

1. 身体向侧方栽倒时，因肩部着地或直接冲撞，所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。
2. 踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位，为间接暴力所致。
3. 个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位，是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱，肝肾亏损，筋肉松弛者。
4. 关节本身及其周围组织疾病（如化脓、结核等)引起关节破坏，而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病，由于关节周围筋肉组织松弛，可引起关节全脱位或半脱位，临床常见于肩关节和髋关节。
5. 由于先天性发育缺陷引起的脱位，称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。此外，创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节，其肱骨头大、关节盂小而浅，关节囊的前下方缺乏筋肉保护，加上肩关节活动机会多与活动范围大，故容易发生脱位；小儿因桡骨小头发育不健全，环状韧带松弛，常发生桡骨小头半脱位。

关节脱位的主要病理改变，是骨端关节面的对应关系超越正常范围，常伴有关节囊的撕裂或松弛，关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂，并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大，造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久，由于关节囊内、外血肿机化，疤痕组织充填于关节腔内，使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连，可造成复位的困难，甚至使复位难以成功。

1. 按脱位的原因分为
   1. 外伤性脱位，由外界暴力引起的脱位。
   2. 病理性脱位，由关节本身疾病引起的脱位。
   3. 先天性脱位，由先天发育引起，出生时即存在的脱位。
   4. 习惯性脱位，反复多次发生的脱位，由第一次脱位处理不当，关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。
2. 按脱位的程度分为：
   1. 全脱位，相邻骨端相对应的关节面完全无接触。
   2. 半脱位，相邻骨端关节面有部分接触。
3. 按脱位的时间分为：
   1. 新鲜性脱位，脱位时间在3周以内者。
   2. 陈旧性脱位，脱位时间超3周仍未复位者。
4. 按脱位的方向分为：
   1. 前脱位
   2. 后脱位
   3. 上脱位
   4. 下脱位
   5. 中心型脱位，股骨头穿过髋臼底部，进入盆腔内，形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。
5. 按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为：
   1. 闭合性脱位，脱位的骨端未穿破皮肤。
   2. 开放性脱位，由于过大暴力，引起脱位的骨端把皮肤顶破，与外界环境发生接触。

9.2.2 临床表现

9.2.2.1 一般症状

1. 疼痛与压痛　在关节脱位时，往往引起周围筋肉组织损伤，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，出现局部疼痛和压痛，尤其在活动时疼痛更甚。
2. 肿胀　由于关节囊及周围筋肉损伤，其出血或渗出充满关节囊内外，即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉，则形成血肿。
3. 功能丧失　因脱位的关节结构异常，关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛，而出现关节活动功能丧失。

9.2.2.2 特有体征

1. 畸形　头位关节与伤肢的正常形态发生改变，而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩，肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变；髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。
2. 关节腔内空虚　原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置，致使关节腔内空虚，表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位，肩峰下不能触及肱骨头，而有空虚感。
3. 弹性固定　脱位后，关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩，将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时，仍可轻微运动，但有弹性阻力，活动停止后，伤肢又恢复原有的特殊位置，这种情况称谓弹性固定。
4. 肢体间接长度改变　脱位后，肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时，伤侧下肢间接长度比健肢短；前脱位时，则肢体间接长度比后脱位长。

9.2.2.3 脱位并发症

1. 骨折　常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时，可并发肱骨大结节撕脱性骨折；肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折；髋关节后脱位，合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折，绝大多数在脱位整复后，骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例，可转骨科处理，若有条件亦可处理。但其原则是先整复脱位，而后整复骨折。
2. 神经损伤　多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时，腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经；髋关节脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位整复后，即可同时解除对神经的压迫和牵拉因素。大多数神经挫伤，可在３个月左右逐渐恢复，故不必外科手术治疗。
3. 血管损伤　多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力，脱位之骨端可挫伤较大的F管，导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位，肘关节后脱位，可分别挫伤腋动脉碗肱动脉，影响伤肢血液回圈；膝关节后脱位时，可伤害国窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成，影响伤肢血液回圈。
4. 软组织嵌顿　脱位后，可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿，使复位产生困难。
5. 感染　常发生于开放性关节脱位，应注意预防。
6. 内脏损伤　脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位，肱骨头穿进胸腔，可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时，可发生尿道的损伤等。
7. 严重的脊椎脱位，常合并脊髓受压或挫伤，造成神经麻痹或肢体瘫痪，有时还可伴有脑震荡等并发症。

9.2.2.4 脱位后遗症

1. 骨的缺血性坏死　关节囊、韧带被撕裂，破坏了骨的血液供应，可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位，可引起股骨头缺血性坏死，约在伤后６到十二个月出现，主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。
2. 关节僵硬　脱位整复不良，关节囊内、外血肿机化，形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等，均可产生关节僵硬、活动受限制。
3. 骨化性肌炎　脱位使关节囊附近的骨膜被掀起，形成较大的骨膜下血肿，并与周围血肿相通，尤其在关节作强烈被动牵伸活动时，更易尤其骨膜下血肿扩散，随着血肿机化和骨样组织形成，产生广泛的骨化性肌炎，多见于肘关节脱位，偶可见于肩关节和膝关节脱位者。
4. 创伤性关节炎　多在脱位时关节软骨面受损，造成关节面不平整，由于负重及活动，关节面不断受到磨压，引起退行性改变与骨端边缘骨质增生，产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节，如髋关节、踝关节，上肢关节则极少见。

9.2.3 治疗原则

1. 急症的抢救　大关节的创伤性脱位，或伴有其它损伤，病势严重者，应迅速采取急救措施，包括抢救晕厥、休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后，再处理关www.med126.com/kuaiji/节脱位。对于外伤引起的开放性脱位，应转外科处理。
2. 早期正确复位　新伤关节脱位，只要全身情况允许，应尽早采取即有效又安全的手法进行整复，不可拖延。整复手法应轻柔、准确，抓住要领，力求一次复位成功。不可用猛力牵拉，以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时，要深思熟虑，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位，复位时的手法动作更应注意轻柔，否则易造成骨骺分离。
3. 恰当的固定与休息　较大的关节脱位整复后，均应给予有效的固定，将受伤关节置于恰当的位置，保证受伤关节充分休息，以利于损伤的筋肉尽快愈合，防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间，应视具体部位和伤情而定，除个别关节外，一般固定２到３周为宜。固定时间过久，会出现关节粘连、僵硬，影响其功能活动。
4. 功能锻炼　经复位固定后，一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动，以增进局部血液回圈，促使损伤组织的修复，防止发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后，即可积极的逐步活动受伤关节，同时进行按摩治疗，以尽快恢复关节活动功能。
5. 对陈旧性关节脱位的治疗　应严格掌握手法适应证与禁忌证。脱位时间尚短www.med126.com/zhicheng/，又无合并症的青壮年患者，关节周围无严重粘连者，均可试用手法整复，但应先在局部施行松解手法数分钟，而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者，均不适宜手法整复。
6. 药物治疗　应注意分期辩证用药。脱位整复后的早期，肿胀严重，可内服活血散瘀类药物，如舒筋活血汤、云南白药、活络丹或跌打丸等，外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期，肿胀消退、疼痛减轻，可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物，如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗，并应极早地采用按摩手法进行治疗，但手治宜柔和，刺激量应根据具体情况而定。