太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新变化。而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了，太阳变证的一部分证候，首先谈到了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，《伤寒论》举出了热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子，前面举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤〔证〕，里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤〔证〕，邪热壅肺的例子。虚寒证的例子，首先谈到了心阳虚的一组证候，那是桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，还有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤，心脾阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏大阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗，这是我们上次课提到的关于水气病的〔证治〕，随后我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、医.学全在线www.med126.com痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂枝人参汤证。
现在接着谈肾阳虚的证候。肾阳虚的证候，第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。这一条的主症，《伤寒论》原文说，是“昼日烦躁不得眠”。这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。而病人是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰，虚弱的阳气，这个病机我们在前面讲大青龙汤适应证时，和少阴阳虚的躁烦证相鉴别，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，就出现肢体躁动不宁的一种躁扰的症状，为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁，“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜间自然界的阴气盛，肾阳得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就无力和阴寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻，而是病情更加沉重了。虚弱的阳气，连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。
下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心烦，少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。
“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上过于心，当阳明里热里实，循经上扰心神，常常有烦躁，严重的还有心中懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦，其实下面这个症状我不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，“无表证”是除外了哪一个方证的烦躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看，学《伤寒论》，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁。
底下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现像，你看张仲景在辨证上，把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不渴无表证，除外了三阳的烦躁。脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度，“无大热”提示了，还没有出现阴盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候，用什么方子治疗，用干姜附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，一次用了多少量？干姜一两是15 克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20 克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从今天用药量来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证候，附子甚至可以用到30 克，附子一枚，在天然状态下生长的附子，最大也就是20 克，一般就10 克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该说量并不大。
特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的两个方子有什么区别？为了说明，加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环，给他用干姜附子汤，注射到闭路的循环的林格氏液的管道中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随后出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。换四逆汤。用上四逆汤以后，我们发现它产生药效的时间后延，用干姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭，这就是加甘草和不加甘草的区别。通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温和一些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。
它的弱点是什么？发挥作用较慢。从这实验来看，用干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生，而加上甘草以后产生效应的时间后延，发挥作用比较慢。当我们急救时，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救时不能用甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤这种药能老吃吗？好，登登登，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，登登登又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不像抽风一样吗？很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了。所以急救药不能老用，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办呢？用什么方子善后？用四逆汤善后。是了，这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿服，他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎么办呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，方子里用甘草，是不是使药效作用缓慢，甘草不具备有急救心阳的作用，在那方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳的，所以甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温回阳；一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓，和不用甘缓，在临床上的意义就都明白了。这是肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，第69 条，茯苓四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤中加茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚阴盛而出现了躁动。阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动。同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴是指的心阴虚，阳指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用，茯苓四逆汤今天临床用得不多，所以临床报导也不多，这个药品数据方子在这供大家参考。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，第82 条真武汤证，“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。前面谈过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。前面心阳衰镇摄无力造成的水气病，和脾阳虚运化无力造成的水气病都讲过了。现在要谈肾阳虚，不能制水，不能化水，不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病。它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的 ，汗多以后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：
(1)表邪仍在；(2) 虚阳外浮。这两种说法都有道理。表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么严重的程度，尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但是从临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以写在这里，也只是供参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如果伴有发热，是表证的发热？还是虚阳外浮的发热？根据病人的全身症状，和舌苔、脉像去综合分析、综合观察，这里只是理论上的讲解。
下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征，还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤”，目动也。我们在这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，扑也！这个“扑”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”，和真武汤适应证的“身瞤动，振振欲僻地”症状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确地、稳定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好像要倒地的样子，这是这里所谈到的三个主症，(1)心下悸，(2)头眩，(3)身瞤动，振振欲僻地。既然辨证的结论是阳虚水泛，治疗上就用真武汤扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的，真武汤在临床上，是一个非常常用的方子。
临床上怎么用真武汤？抓主症结合抓病机来用，比方说82 条主症中有“心下悸”，这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这不是心功能不全的表现吗？对心功能不全的轻证，如果辨证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重症，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常就用洋地黄这类的药物来治疗，像地高辛，等到最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个问题，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这四分之一片，心功能纠正得很差，所以医生感到很为难，加一点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰的症状就加重。就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期，在这个时候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证，明显的是阳虚而水气凌心，中药用上真武汤，我们会发现一个问题，用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力，在这种情况下，中西药物结合用有很好的协同效果。
过去我们抢救休克病人，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，或其他原因的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用升压药以后，发现滴速快，血压就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差。尽管血压维持在一定的水准，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如果你再持续的点升压药，升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这是也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的，怎么辨呢？用一些温阳的药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是喝药，或者是用参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢地，升压药的滴速越来越慢，最后就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定，所以中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。
真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比较的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，它纠正心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用真武汤，然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主症，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病。治疗心脏病，“头眩”是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼尔氏综合症，这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病，美尼尔氏综合症这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。
有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练约30 多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合症。她是一个武术教练，平常情况下栽跟斗、打把式，平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综合症，别说做教练，走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的，用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，她的父亲认识我，就带她来找我看病，己经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风，头特别怕风，整个脸就是虚胖的?白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少不少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽然干，但是不想喝水。根据她的舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我给她用真武汤，开始用药的时候，炮附子用的是15克，其他药都是常规的量，当然茯苓用得多一些，用了30 克，我说这么热的天，用的是热药，你回去每吃一付你就体会体会，如果要是上火，症状不缓解，你就给我打电话。回去之后五六天都没有给我打电话，到了第七天覆诊，我每个星期在冶金医院出一次门诊，下一个星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，头巾可以拿掉了，头晕减轻了，小便也增多了。这是一个什么样的眩晕呢？是肾阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，用真武汤治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的美尼尔氏综合症，这个人后来又吃了一个礼拜的药，恢复了她的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，没有再复发过。这是抓一个头眩的主症，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。
“身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到这样的症状？像风湿性舞蹈病、像帕金森氏综合症，像一些其他的振颤，可以见到这样的临床表现，所以有人报导用真武汤加减化裁，来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合症，辨证属于阳虚水泛的。我没有用过，我只是看到了一些报导，这也就是抓住了一个主症“身瞤动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，就可以用于神经系统的这类的疾病。
到此为止，关于水气病所涉及到的方证，大体谈完了。再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂一组方子。应当说苓芍剂这个名字，在《伤寒论》里没有，后世医家也没有说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。它的临床表现，前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸也罢，脐上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，用大棘来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就像河堤沙堤坝一样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂的第二个方子，苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是心下悸，手足厥冷，水停中焦在《伤寒论》中，特别强调和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第三个方子苓桂姜甘汤，它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，它有哪些药物组成呢？茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，可以把它看成是苓桂剂的一张方子，它的作用有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，治疗太阳膀胱蓄水证，在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其他药物不同，所治疗的也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，临床上应当能够会区别。
桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，可以看到苓、芍，就是茯苓和芍药相配这样的一个影子，苓苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣，它的适应证是脾虚水停。水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小便不利”，当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的，水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂，因为真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘的三个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因为加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子，这样的话，在太阳病篇谈到的水气病的方证就是这么多，希望大家下去能够复习，能够鉴别，能够对比，便于在临床上很好的选用，这节课就讲到这里。
