问诊部分
患者真实姓名或姓名笔划数（选填)：姓 7 名15 12
（按新华字典笔划数即可，姓名有几个字即按顺序分别写几个字的笔划数，复姓请说明)
性别：男 年龄：4岁10个月 居住地（省份)： 北京 职业： 无
身高： 110左右 cm 体重： 19 公斤 中医或西医病名：
感冒 咳嗽 疾病情况主诉：（四肢、部位请说明左右、前后、上下、内外)
流鼻涕，咳嗽，脾胃弱，易出汗，吃药不易好，看过很多名中医，效果都不好
其他需要补充说明情况：
报数或报字：856（选填)（患者就目前求治疾病排除杂念，静下心来，随意报数或字，以第一念闪现出来或心有所动的数或字为准)：
报数或字的时间（如报数或字必填)：2007 9月 30日 16点 45分
康康居士您好！这是我的小孩，烦清先生帮助。我可以代他念
－－－－－－－－－－－试念：820.60.4300 在代念的同时，可将象数写在胶布上贴于胸部和腹部两处。
