妇产科学:第二节　剖宫产术

剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。

一、手术适应症

（一)头盆不称较明显，可在临产时或在临近预产期时手术；相对的头盆不称，可先试产，如不成功再手术。

（二)有前次剖宫产史者，应根据前次的手术原因、手术方式和时间（一般在术后3年以上试产较安全)等，进行全面分析，决定处理方法。如试产，应严密观察，并作好剖宫分娩的准备。试产时间的长短，决定于分娩的进展，一般以不超过12小时为宜。如进展缓慢或无进展，或出现子宫破裂先兆者，应及时手术。距前次剖宫产时间短，或做过的是“子宫体部”剖宫产者，试产时间应适当缩短。

（三)前置胎盘及胎盘早剥流血多而宫口未开者，应考虑手术。

（四)重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿和脐带脱垂等。

（五)宫缩乏力经催产素静www.med126.com/shiti/滴引产无进步者，或家属坚决要求手术者。

（六)软产道异常，如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。

二、术前准备

（一)作奴夫卡因、麦角新碱及催产素等过敏试验，并作好输液、输血（必要时)及婴儿窒息急救等准备。危重病者，应先进行必要的救治。其它同一般剖宫手术，但禁用吗啡，以免引起胎儿窒息。

（二)消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。

（三)临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。

三、手术方式

分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产)、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式剖这啼最为常用。

子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段)，前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。

一、手术步骤

（一)腹壁切口　自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

（二)切开子宫膀胱反折腹膜　进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214)。

切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215)，然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217)，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。

（三)切开子宫下段　牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219)。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿)，至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221)。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222)，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223)。

（四)胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225)。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226)，必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227)。

图214 提起反折腹膜，沿虚线切开

图215 切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合

图216 游离膀胱

图217 分离膀胱的矢状剖面图

如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224)。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

图218 先作一小切口，刺破胎膜

图219 子宫下段切开部位示意图

图220 向左侧延长切口

图221弧形切开，避免损伤两旁大血管

图222

图223扩大伤口示意

图224 一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法

图225 用手托带儿头

图226 用产钳的一叶带出儿头

图227 产钳夹取儿头

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20^U。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228)。

（五)缝合　子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜www.med126.com/sanji/，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230)。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。

图228 环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层

图229 连续缝合切口外层

图230 缝合腹膜反折