中医内科急症辨治纲要(上) |
作者:周仲瑛 | 点击次数:900次 |
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正文: 急症虽然起病急骤,病势危急,变化多端,证情复杂,但其发生发展也是有一定规律可循的。只要掌握其基本规律,紧紧抓住中医辨证论治的原则,知常达变,就可发挥自身的优势和特色,提高中医急症的诊疗水平。1 急症的基本特点 急症的各个病证虽然涉及多脏器、多系统,但在发生、发展、转归方面有其共同的特点和内在联系。 1.1 大实大虚,邪正消长多变 急症均以起病卒暴、来势凶猛为特征。其发生既可因邪气过盛袭击人体,以致突然发病,又可因内伤久病积渐加重,卒然突变而致。发病之时,邪势迅猛,正气奋起抗邪,邪正剧烈相争,但旋即耗伤正气,正不胜邪,形成邪盛正衰的局面。由于正邪力量消长转化快速,因此病情势急多变,转瞬之间即可发生传变。 在病变过程中,邪盛与正衰常常互为因果,故多表现出大实大虚的特点,即邪气的亢盛和正气的虚衰每易发展到极端出现邪实内闭、正虚外脱的变局。其中外感、内伤所致者又有不同。外感急症初起以邪实为主,但因邪毒致病力强,传变迅速,正不敌邪,进而导致正气耗伤,病情迅速由实至虚,或表现为虚实夹杂。内伤急症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损基础上,复加某种诱因,导致病情卒然发作,出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变。这些病理因素或助邪或伤正,导致阴阳失调、气机逆乱、脏腑衰竭,表现因虚致实,虚实并见的特点。 1.2 多脏同病,但有主次先后 急症的发生不论因于外感或是内伤,其表现不论主要是邪盛或是正衰,病理关键都在于脏腑实质和功能受到严重损害,而且多非一脏一腑为病。病变往往涉及多个层次,多个脏。腑由于病的特异性,首犯部位不同,所病脏腑亦有先后主次之别。此外,基于脏腑之间的生克制约关系,在病理情况下,极易传及相关脏腑。如表里相传(胃病传脾等)、母子相传(肾病及肝等)、乘侮相传(肝病及脾)等。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物,损伤其他脏腑而致病。由于各种疾病的病邪性质不同,其主病脏腑、病理传变亦有不同。 1.3 多病同证,但又同中有异 “证”是疾病多个症状的综合征象,是病变过程中某一特定阶段的病机概括。不同的病在其发展过程中可有相同的病理环节,即相同的病机出现同一种证,故可异病同治。而对急症的救治尤为重要。另一方面,任何一种疾病都有其根本矛盾及特殊发展规律。疾病的病理变化终究受到疾病本身内在根本矛盾的影响,而显示出一定的差异性。因此,异病同证也只是在异的基础上的相同。随着原发病的不同,其发生、发展、预后均有很大差别,表现同中有异。为此,只有结合病的特异性进行处理,才能提高救治急症的疗效。 2 急症的病机要点 急症的病机要点主要表现为内外合邪,病理因素以风、火、痰、瘀、毒为主导,病性多实,常见虚实夹杂,多证相关。若邪实机闭,进而邪陷正虚,可以由闭转脱。 2.1 内外合邪,每多因果夹杂 急症病重势急,病因繁杂,然概而言之,不外内、外两端。 外感急症多因感受六yin或温疫热毒所致;内伤急症的病邪多因脏腑功能失调而变生,如痰浊、水饮、瘀血,以及内生风、火、毒等。它们进一步作用于人体,成为重要的致病因素。在急症发病中,内、外病邪并非单独致病,而多内外合邪,因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性,而致内外相应。 内伤急症系慢性久病,积渐加重,发展到一定程度则重要脏器受损,气血阴阳逆乱,卒然突变而成。内伤病之所以卒然突变发生急症,可由感受外邪触发引起,即外邪作为诱发因素引动内邪,令邪气猖獗,发生剧变。内外病邪夹杂合病者多见于素有宿疾,复感外邪所致之急症。 2.2 病理因素责之风火(热)痰瘀,常可转化并见 内科急症无论是外感或内伤,其病机如何错综复杂多变,但在发病中起主导作用的病理因素为风、火(热)、痰(湿、浊、饮、水皆为同源之物)、瘀。四者之间常可相互转化,出现多种病理因素之间的兼夹并见,且尤以风火为首要。 风火同气,皆为阳邪。风性善行数变,“风胜则动”故致病多快,病变部位广泛不定,为 “外六yin”之首,每多兼夹它邪伤人;火为热之极,故火热为病发病亦快,变化较多,病势较重。而外感之邪又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合则为病更烈。风助火势,火动生风,风火相煽,相互转化,互为因果,加剧病情。可见,风火是急症致病因素中最为重要的病理因素。风火邪气的特性决定了急症病机的易变、速变、多变。 急症中瘀、痰、饮(水)、湿(浊)等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如火热亢盛血液受热煎熬,胶凝成瘀则瘀热互结。火热炼津蒸液则津凝成痰;痰郁化火可致痰热互结,所谓“痰即有形之火,火即无形之痰”。风动痰升,内风挟痰,上蒙清窍,横窜经络,则见风痰征象。水(津)血同源,痰瘀相关,因痰生瘀者痰浊阻滞脉道,妨碍血行,则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者因瘀阻脉道,水津失其输布则聚而成痰,或瘀阻水停。湿热浊瘀互结,阻遏气机,三焦气化失宣,肺脾肾功能失调,而使水毒内生,上逆凌心犯肺,下则肾失司化。 2.3 邪盛酿毒,毒邪性质多端,外受、内生有别 急症多毒。毒是诸多病邪的进一步发展。邪盛生毒,毒必兼邪,无论其性质为何均可概称为“毒邪”。毒邪致病具有发病急骤,来势凶猛,传变迅速,极易内陷的特点,故病情危重难治,变化多端。毒邪既可从外感受,也可由内而生。外感之毒主要是指多种特殊的致病因子,是为天地间偏盛之气酿化而成的一种致病物质。其侵犯人体具有强烈的传染性和流行性,对脏腑组织有一定的定位性,病程发展有一定的规律性。由于毒邪致病多与六yin、疠气为伍,邪盛酿毒,“毒寓于邪”,“毒随邪入”,因而表现出毒邪不同的属性,如风毒、热毒、暑毒、火毒、湿毒、寒毒、疫毒等(提示毒邪还寓有病机、病性概念,可以作为证候属性的概括)。 内生之毒是在疾病发展演变过程中,由脏腑功能失调,风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生。常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等。其性质多端,且可交错为患,使多个脏器发生实质性损害,功能严重失调,并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。内外毒邪的交互影响又可进一步加重病情的发展。 2.4 邪实机闭是阴竭阳脱、气血消亡的基础 邪实机闭是指急症病程中,体内毒邪壅盛,导致周身阴阳气血涩滞,气机闭阻不通,升降窒塞,多脏受累,甚至神机失用,表现闭实危候,证情险变丛生。若能及时准确治疗,可使邪祛毒解正复,扭转危象;如邪陷正虚,正不胜邪,可见内闭外脱,进而正气溃败,阴竭阳脱,气血消亡。 亡阴为亡阳之渐,多为高热急剧而大量的出汗、吐泻、失血或久病耗伤阴血所致。由于阴阳互根,阴亡则阳气无所依附而散越,故亡阴继之发生亡阳。亡阳既可由阴竭阳无所附所致,也可因邪盛骤伤阳气致脱。急症中出现的气脱和血脱也多交互并见。因血以气为本,气以血为养,气非血不和,久病或邪盛耗气则气不生血,气不摄血,气衰血亏,而邪毒耗血动血,大量的出血又可使气无所附,血少气虚,气随血脱。气为阳化,血属阴类,气赖血附,血赖气生,故阴阳气血消亡之大虚证候每可相互并见,还常和风、火、痰、瘀等病理因素相关,虚实之间互为兼夹。 2.5 病性多实,但常虚实夹杂 急症发病急暴,病重势急,故病性多实。尤其是外感急症,病程短暂,邪 气偏盛,更多属实。如急黄系外感温疫热毒,内伤饮食不节所致,以邪毒过强为主要矛盾方面,得病后可迅速传变,波及营血,内陷心肝,引动肝风,弥漫三焦,病性以邪毒炽盛为主。由于热毒深重,邪气过盛,正虚邪陷,阴伤气耗,因实致虚,则可形成邪实内闭,正虚外脱之虚实夹杂(内闭外脱)证候,甚至由闭转脱。 急症之属内伤久病、卒然突变者,多为在脏腑精气亏虚的基础上,复加饮食失调、七情劳倦、房室过度,或复感外邪,正不敌邪,脏腑功能失调,痰饮、水湿、瘀血等邪内生,而因虚致实,由实生变。如充血性心力衰竭,病理性质以虚为主,表现为气血阴阳亏虚,心气不足,气阴两伤,重者阳气亏耗,乃至虚阳欲脱。由于心不运血而致留瘀,“血不利则为水”,心脾肾阳气亏虚,亦可致水邪泛溢,使血瘀、水饮内停。若再感受外邪,或情志刺激,可使心阳(气)更为困遏,鼓动无力,血脉不运,正虚邪实互为因果,促使疾病演变发展。 2.6 病机之间的演变转化可致多证相关 急症常见的多种病证虽可单独出现,但亦常演变转化,多证相关。如高热与痉厥、昏迷,暴喘与厥脱等每多兼夹合并,同时出现。造成多证相关的根本原因在于急症多种病证的发生均与风、火、痰、瘀、毒这5种病理因素有密切关系。正是由于这些病理因素的演变转化,使得急症多种病证之间相互关联。如风邪致病主要表现为痉厥,若属热毒炽盛,火动风生,热极生风则每与外感高热类疾病(疫斑热、中暑)互为因果;如风热灼津成痰,热毒痰饮瘀肺可致暴喘;若火盛气逆,或络热血瘀可以动血出血;若热毒血瘀或瘀阻气滞可成为卒痛的病理基础;若热与湿合,湿热伤中可致急性吐泻;湿热酿毒每可发为急黄;热毒、瘀毒、水毒壅阻下焦,气化失司可致癃闭(急性肾衰);痰瘀、水饮凌心,耗气伤阴损阳则可发生心力衰竭;邪实机闭,正不胜邪,邪陷正虚,阴竭阳亡,多成昏迷、厥脱之变。 从上可知,多种病证的病性皆始于实,但邪毒过盛,正气不支则可进一步内陷,使气血阴阳耗竭而转为大实大虚,或大虚之候,发生脱变。脱证是多种急性病证的危重转归,多为由实转虚、由闭转脱,且与风、火、痰、瘀、毒等病邪转化兼夹,而致多证相关。
(未完待续)
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