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经方读书社:读医案与推荐好书—张文瑞选集



去年买了好多书,不过应该是每年都买了不少书,只是今年的书量实在比较大,可能是最近中医出版蓬勃许多,所以各式各样的书就大量涌现。尤其是古籍的整理和老中医经验的总结,受益最多的是古代名家著作的集中出版,这让我们收集者方便许多。而老中医的经验也是很重要,但也存在很多问题,虽然有人会埋怨书买不完,怎么有那么多的名老中医呢?可是我总觉得书不厌多,即使是乱写的,他也是很用心的乱写,不然怎么能够编成一本书,其中应该也有一些可以捡拾的东西在吧。

我自己把清代以后的近代书可以划分几阶段,大约1940年以前的著作,那都是已经有所公评,例如张山雷、张锡纯等等大家,这就毋庸置疑。 1940~1980年左右出版严谨,能够出书的都是响叮当的名医,可以说几乎是名副其实,不过当时的书数量实在稀少,尤其是文革十年那几乎是停顿的,只能从搜集到当时的中医杂志去了解当时的状态。文革时中医的地位低落,根本是不可能有著作的,即使有也是鳞毛凤角。不过文革之后,那几年出版的几乎都是精华,因为即使工作上被打压,还是有人对中医存着极大的信心,风雨如晦不改其志,仍然孜孜不倦的写作,想把经验传承下来,当运动结束又经过严苛的质量考验,所以能够出版都是水准之作。

中医是可以世代来划分的,各世代都有引领风骚的风云人物,如张山雷、张锡纯、丁甘仁、北京四大名医的施今墨,到后来中医学院成立,大老级的高手如云聚集在一起,如中医研究院的御医们以及各中医学院的院长,都是不只能够领袖群伦,而且在医术上更是赫赫有名,如岳美中、章次公、魏长春、刘惠民等等。可是这一代的中医也有个问题,就是温病与杂病之分,简单的说就是温病就是温疫,杂病是处理现在我们常见的疾病,并非迅速严重的传染疾病。当时温疫多,所以能够处理温疫的医师,可以在掌握一定的技巧后,就能起死回生,真的是生死人、肉白骨,因为温疫传染迅速、发病又急又快,所以专攻温病的医师可以在二十几岁就声名远播。然而处理内伤杂病的医师,需要一定时间的累积学识与阅历,不是那么快就可以掌握关键,当然成名就不像温病医师那么快。所以得享大名的丁甘仁,其自述一年可以看一万多个温病患者,以现在而言是多么惊人的事,会找到最后的一道防线,都是严重至极的了,想想看一天看几十例肠伤寒,是多么恐怖的事情,也难怪温病大家难得长寿。所以因为现在温病几乎绝迹,而杂病更兴盛于以往,民众对医师的要求也越高,除了治疗身体的不舒服,还要解决检验数据的红字,更要处理前代所不可能遇到的,例如我就遇过血小板四十万的,甚至还有小一女生血小板两百万的。这些都是前辈们所无法想像的,可是我们还是可以从他们深厚的经验学术著作中汲取营养,提高我们对中医的认识,基于他们的引介而推导出解决问题的方法。所以从前辈的著作中分辨出是温病大家还是杂病高手,这对于学习认识中医都是有帮助的。

最近一代的老中医其实最需要怀疑,因为当年文革十年有人业务停顿了,文革后十年又是吃大锅饭,纯领工资,看病的多寡就没有积极性,打牌、喝茶、聊天,这样的日子是很惬意的。直到经济改革的几年以后才影响到中医,也才开始能够提存一点挂号费当作工作奖金,所以最近这一代的老中医在年富力强的二十年间,他们是可能没有在认真看病,或是根本没有在看病。例如隶属中医学院的老师教授,原本就是文革前毕业的老三届或是新三届,编制工作范围是教书,到医院看病是自发性质,没有强迫性,所以这一代的教授老中医所出版的经验集,是可以高度保留其真实性,因为是首批系统教学出来的,学识功力相当深厚,长期教书的过程在理论上可以通盘的清楚,讲道理可以讲到三花聚顶、五气朝元,可是真实临床状况谁也不知道。会提出这样的怀疑,实在是因为中医是严肃的,是生命交关的大事。所以最近涌现的这一批老中医经验选集,以大陆说法,我们是要高度的警戒怀疑其中的含金量。

再从另一方面讨论,到底经验选集能够表达出多少老中医的看法,就好像有些徒弟现在整理老师的经验,也只能代表当初跟师三年所能看到的而已,而且也只是代表自己的功力所能理解的罢了。所以以此推敲,这一批经验选集只能说有总比没有好而已,老中医们自己不动手整理自己的东西,徒留我们后辈人的遗憾吧。记得有位名医他就说过一句抱怨的话,疑难重症一辈子也会看好几个。而这样的特例写出来对后学者有用吗?当然经验选集如果都是平平凡凡的案例,那在怎么说也是自曝其短而已,可是写出来的这样疑难重症,可以经得起重复吗?而经不起重复的案例,是伪造的吗?还是瞎碰到死耗子?

我曾经研究过对一本以案例带理论的书,痰证论,为了检测其真实性,甚至还把其中医案门诊日期的星期全部标出来。结果百分之九十落在星期五、六、日,因为作者是中医系教授,门诊时间不会太多,只有固定几诊而已。记得以前在校时有一次去医院看针灸老师扎针,她随口讲过一句话,经验方经不起考验。这些年来我一直在思索这个问题,而我自己也在体会到中医到奥妙,而从有方到没有方的程度,虽然没有方可是理在其中。我老师在跟我讲授妇科名家刘奉五先生时,交代过两个字,吃透,要把一本书吃透才能完全认识,也才能够妥善运用,这个理念也是我谨奉遵行的。所以经不起考验的不是验方的问题,而是阅读者能不能读透的问题,只是经验方满天飞,翻开每一本书或是杂志,经验方真是多到令人无所适从,尤其初学者更有这样的窘迫。所以现代的方剂大全真是不知如何编起,张锡纯可以留下一首镇肝熄风汤,近代的中医大师谁能留下一首补中益气汤呢,让我们后辈的再用几百年。

从内科教学内容要落实到临床,有非常大的一段距离,内科学是分类几十个病或症,这些病或症再细分五六个证型,每个证型都有一个主方。可是临床上并没有那么刚好的证型,几乎都很复杂,一般病人都是身带好几个病,要对照书上运用几乎是不可能的。
医案选集能够是作者自选自集最好,因为可以在其中看出作者的企图心,内容的深层意识会较强,环环相扣紧密而结实,阅读其中有如沐春风的感觉。首先翻开目录,看看有哪些病种,常见病之外还有什么不常见的,而常见的多时又有哪些哪些是被省略的,常见病起头的是什么,而常见病之间顺序的关系也是有一定的道理在。阅读选集之余可以反推如果自己要出经验选集,心态是什么,想要表达的是什么,整个重心是在哪里,精华又在哪里,可以突出而胜过于人的又是哪里。所以阅读医案选集都是很有兴味的,而这些企图作为后辈的整理者是无法完全发挥的,所以能够阅读作者自选集那是最好。像是应付出版所需的最不堪读,如中医世家系列,应该是几代人共同传承出一份厚重的经验,而不是大量篇幅在自我宣传,没办法导出一套掷地有声的内容,那就不要自曝其短的就只有这样而已。所以这就牵涉到写作的时间问题,短时间弄出来的绝对是瞎写,李时珍的成就难以超越,这就是谁愿意花一辈子的时间写一本书。再者是愿不愿意写出来,特殊体会而能十拿九稳的技术,肯定要传承给子孙、门徒,而那就是吃饭的饭碗。所以我所知道的有两本,万氏儿科和凌云鹏的外科,都是未传子女、门徒,到此而绝,因为这样才把经验书写下来,这是非常难得的。

前文有提到要对新近名家保持警觉,其实反过来要特别注意默默无名的乡下医生,大名医大教授声名远播,门徒又多,位高权重,所以出书容易,乱出的也多。有位大教授,出书内容一贯是补肾荣脑法,我们一再的在网上买书,也一再的失望。也有的含金量实在太低了却出了一大本,真是古人所说的梨灾。而乡下没没无闻的医生,想要出书那真是困难重重,一方面没有显赫资历可以妆点门面,另一方面也没有门阀权贵可以帮衬,所以可能一辈子就是这一本书了。那么兢兢业业的态度是呼之欲出的,更是集中数年的精力编写这一辈子所努力获得的,每当拿到这样的书我心中总是沉重又喜悦,沉重的是对他们艰辛的出书过程感到抱歉,喜悦的是好书的可能性很高的,我又能从其中获得不少有用的讯息。当年我老师有意带我到乡下去看看,其实城市可见到的疑难重症不多,每天门诊能够出现几例特殊案例就不错了,而乡下因为医疗资源与经济能力不足,所以小病拖成大病的很多。老师也说他的中医能力是年轻时在乡下被激励出来的,各式各样的复杂问题就是要独立解决,所以乡下真病多、假病少,所谓假病是身体自然会恢复的,例如普通感冒、劳累酸痛等等。

能够在乡下独当一面,就好像开山立寨一样,要广受当地欢迎的,没有两三把刷子是行不通的。像我以前一位同学的父亲,当地广受信赖的中医外科,看他操作药捻处理足部感染,简单又确实,恢复又快,以西医外科而言至少要切开排脓,那就不是三两天就可以复原的。就像有位教授也这样说过,不要以为大教授就什么都会,例如褥疮的处理就可能比一个乡下老太婆还不如,也确实如此,有时候家传或是机遇偶然学会一两招,就足以养家活口了,而这一两招都是千锤百炼的。所以也不要小看一般现在几乎门可罗的中医小诊所,能够几代传承下来,总有拿手的强项。
我对中医医案有两个简单检验标准,一个是脉诊的依赖程度,脉诊不注重的我想中医程度不会很好,脉案过于简略的除非是叶天士那种简易医案,否则略有篇幅的医案都要有详尽的脉案。娴熟于临床的都应该能够体会,脉象是复杂的,很少是只有濡弱或是弦数或是沉滑而已,仔细比较才能发现致病关键。另一个标准是对于经典的运用,治疗重症经常不是规范中可以解决的,超越治疗规范而又不偏于经典规律。有的医案就好像是教材的范例,中医学院教材大家都是熟悉的,能够运用教材模式治疗,这是最基本的了,应该没什么好写的,所以有的医案选集我会在内页写上教材范例而已六字。

会让我临案的医案不多,清代最著名的临证指南是最多人临案的,清代也有一位先生在学习医案是把整个某位前人的医案背下来。临案是学习医案的好方法,临案就是抄录,好像学书法一样的临帖,对着好的范本学把医案重抄。病历比较长的抄录重点,然后再抄处方,抄处方的时候再做里面的药物分类,分类之中再分药对。这样一边推测,也一边看类似案例的用药差异。临案很花时间,通常会想药临案的书都是看过几次了,有值得有必要的系统学习才会临案,同时临案过程若觉得自己的方法比较好,就用便利贴写上自己的立论处方,下次再重看的时候又会是另一番体会。临证指南有不少突出的开创性观念,但是毕竟处理的对象,以及要求的治疗目的与现在大不相同,所以清代的医师可以从其中找当时常见的问题,依照其中的处方使用,不必研究其中道理也可以看好一些病,可是现在的要求就很难到达了。

正常努力的中医都会是持续的学习到老,每个阶段能够看得懂的医案都不同,什么程度能够看到什么等级的医案是一定的。也不要被作者介绍里的辉煌战绩所迷惑,夸大其辞的实在太多,有时候当作笑话看就好。好的医案选集可以还看出慈悲的心、勇于任事的态度,没有这样胸怀的中医是不可能达到一定的成就,成就不是职称的高低这很重要,这些都不是作者简介所能看到的。张氏的医案不是罗列病名或是证名,而是分属几个大系统,然后再以子目录的方式举证病例。因为病患不会刚好就是只有便秘的问题,也不会就只有腰痛而已,更不会完全刚好就是内科教材的证型,临床上是复杂到不行的才会找中医看病。所以近代医案很难学习的缘故就是很难应用,不会有哪一本医案会有恶性高血压又兼慢性腹泻的病例,或是精子稀少又剧烈头痛,都是高血压、腹泻、精子稀少、头痛这些问题个别罗列,一个主症重症,然后一系列刚好的症状组成证型,临床如果有那么简单的事情,看病就都不用再花脑筋了。所以最有指导价值的应该是依脏腑分类,而不是症候分类,症候分类反而会让作者被动的局限住,那些无法单纯认定而又复杂精彩的病例就会被割舍掉,其实这样才能显示中医的价值所在,也才能完整的得知其中的内在关连,由此才能广泛的去推测和分析临床上复杂的病因、病机,然后才能心无挂碍的解决问题。

【张文瑞老中医四十年临床经验精选】,这是一本兴味盎然的书,除了一篇短邀序和一篇较长的自序,其余27万字都是案例。作者长期在山西山区乡间的卫生院工作,卫生院是大陆最基层的医疗单位,山西的山区那应该是极度偏僻的所在,就好像江西赣南一样,交通不便又经济困难。所以案例中的病种,大多又重又急,好像作者所说的,民众都是拿命抗病。书中较为特殊的是四诊合参之外又独参,中医传统上依据四诊来辩证论治,依四诊来综合判断出最后结论,四诊中是紧紧相扣的。而此书的某些论治方式我称为四诊独参。是因为其四诊常为各自独立再综合起来,这就没有什么舍脉从症、或是舍症从脉的问题,而且脉案仔细又能结合运用,不过我对书中的散脉大量出现,与传统概念不合而有所意见,不过我想这是作者的认知标准不同。书中案例都有追踪,因为经济困难吧,都是几包药就要解决问题,而且治疗到一定程度病人就停药了,这是医师的挑战,要磨练自己怎样才能达到最快功效。此书的分类极佳,内在关连性强,有一贯的思想脉络,所以可信度是很高的,值得临床取用学习,好书是不应该因为没有显赫资历而被埋没,所以就写了这几千字的推荐文,这是因为实在看了太多烂书的郁闷吧。每一本烂书我至少会花一小时,希望从中获得一点点收获,所以即使翻阅后依据几个标准判定是烂书,也还会努力的阅读一下。陈士铎的辨证录我会临案,张氏这本我也会。

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真实,相信您读的很细,临床也有验证。

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感谢老兄的推荐,我有机会买一本仔细看看。

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赵仲琴三种诊籍

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读医案与推荐好书—张文瑞选集http://leo.sclub。com.tw/viewthread.php?tid=46935&extra=page%3D1
此文于2011-3-23 11:24发表于台湾的  五臟廟論壇

去年买了好多书,不过应该是每年都买了不少书,只是今年的书量实在比较大,可能是大陆出版蓬勃许多,所以各式各样的书就大量涌现。尤其是古籍的整理和老中医经验的总结,受益最多的是古代名家着作的集中出版,这让我们收集者方便许多。而老中医的经验也是很重要,但也存在很多问题,虽然有人会埋怨书买不完,怎么有那么多的名老中医呢?可是我总觉得书不厌多,即使是乱写的,他也是很用心的乱写,不然怎么能够编成一本书,其中应该也有一些可以捡拾的东西在吧。

我自己把清代以后的近代书可以划分几阶段,大约1940年以前的着作,那都是已经有所公评,例如张山雷、张锡纯等等大家,这就毋庸置疑。1940~1980年左右出版严谨,能够出书的都是响叮噹的名医,可以说几乎是名副其实,不过当时的书数量实在稀少,尤其是文革十年那几乎是停顿的,只能从蒐集到当时的中医杂誌去了解当时的状态。文革时中医的地位低落,根本是不可能有着作的,即使有也是鳞毛凤角。不过文革之后,那几年出版的几乎都是精华,因为即使工作上被打压,还是有人对中医存着极大的信心,风雨如晦不改其志,仍然孜孜不倦的写作,想把经验传承下来,当运动结束又经过严苛的质量考验,所以能够出版都是水准之作。

中医是可以世代来划分的,各世代都有引领风骚的风云人物,如张山雷、张锡纯、丁甘仁、北京四大名医的施今墨,到后来中医学院成立,大老级的高手如云聚集在一起,如中医研究院的御医们以及各中医学院的院长,都是不只能够领袖群伦,而且在医术上更是赫赫有名,如岳美中、章次公、魏长春、刘惠民等等。可是这一代的中医也有个问题,就是温病与杂病之分,简单的说就是温病就是温疫,杂病是处理现在我们常见的疾病,并非迅速严重的传染疾病。当时温疫多,所以能够处理温疫的医师,可以在掌握一定的技巧后,就能起死回生,真的是生死人、肉白骨,因为温疫传染迅速、发病又急又快,所以专攻温病的医师可以在二十几岁就声名远播。然而处理内伤杂病的医师,需要一定时间的累积学识与阅歷,不是那么快就可以掌握关键,当然成名就不像温病医师那么快。所以得享大名的丁甘仁,其自述一年可以看一万多个温病患者,以现在而言是多么惊人的事,会找到最后的一道防线,都是严重至极的了,想想看一天看几十例肠伤寒,是多么恐怖的事情,也难怪温病大家难得长寿。所以因为现在温病绝迹,而杂病更兴盛于以往,民众对医师的要求也越高,除了治疗身体的不舒服,还要解决检验数据的红字,更要处理前代所不可能遇到的,例如我就遇过血小板四十万的,甚至还有小一女生血小板两百万的。这些都是前辈们所无法想像的,可是我们还是可以从他们深厚的经验学术着作中汲取营养,提高我们对中医的认识,基于他们的引介而推导出解决问题的方法。所以从前辈的着作中分辨出是温病大家还是杂病高手,这对于学习认识中医都是有帮助的。

最近一代的老中医其实最需要怀疑,因为当年文革十年有人业务停顿了,文革后十年又是吃大锅饭,纯领工资,看病的多寡就没有积极性,打牌、喝茶、聊天,这样的日子是很惬意的。直到经济改革的几年以后才影响到中医,也才开始能够提存一点挂号费当作工作奖金,所以最近这一代的老中医在年富力强的二十年间,他们是可能没有在认真看病,或是根本没有在看病。例如隶属中医学院的老师教授,原本就是文革前毕业的老三届或是新三届,编制工作范围是教书,到医院看病是自发性质,没有强迫性,所以这一代的教授老中医所出版的经验集,是可以高度保留其真实性,因为是首批系统教学出来的,学识功力相当深厚,长期教书的过程在理论上可以通盘的清楚,讲道理可以讲到三花聚顶、五气朝元,可是真实临床状况谁也不知道。会提出这样的怀疑,实在是因为中医是严肃的,是生命交关的大事。所以最近涌现的这一批老中医经验选集,以大陆说法,我们是要高度的警戒怀疑其中的含金量。

再从另一方面讨论,到底经验选集能够表达出多少老中医的看法,就好像我现在整理我老师的经验,也只能代表当初跟师三年所能看到的而已,而且也只是代表我自己的功力所能理解的罢了。所以以此推敲,这一批经验选集只能说有总比没有好而已,老中医们自己不动手整理自己的东西,徒留我们后辈人的遗憾吧。我的学长吕崇金医师,他就说过一句抱怨的话,疑难重症一辈子也会看好几个。而这样的特例写出来对后学者有用吗?当然经验选集如果都是平平凡凡的案例,那在怎么说也是自曝其短而已,可是写出来的这样疑难重症,可以经得起重复吗?而经不起重复的案例,是伪造的吗?还是瞎猫碰到死耗子?

我曾经研究过对一本以案例带理论的书,痰证论,为了检测其真实性,甚至还把其中医案门诊日期的星期全部标出来。结果百分之九十落在星期五、六、日,因为作者是中医系教授,门诊时间不会太多,只有固定几诊而已。在校时有一次去医院看针灸老师扎针,她随口讲过一句话,经验方经不起考验。这些年来我一直在思索这个问题,而我自己也在体会到中医到奥妙,而从有方到没有方的程度,虽然没有方可是理在其中。我们师母沙冰主任在跟我讲授妇科名家刘奉五先生时,交代过两个字,吃透,要把一本书吃透才能完全认识,也才能够妥善运用,这个理念也是我谨奉遵行的。所以经不起考验的不是验方的问题,而是阅读者能不能读透的问题,只是经验方满天飞,翻开每一本书或是杂誌,经验方真是多到令人无所适从,尤其初学者更有这样的窘迫。所以现代的方剂大全真是不知如何编起,张锡纯可以留下一首镇肝熄风汤,近代的中医大师谁能留下一首补中益气汤呢,让我们后辈的再用几百年。

从内科教学内容要落实到临床,有非常大的一段距离,内科学是分类几十个病或症,这些病或症再细分五六个证型,每个证型都有一个主方。可是临床上并没有那么刚好的证型,几乎都很复杂,一般病人都是身带好几个病,要对照书上运用几乎是不可能的。所以十多年来,我一直反覆阅读当年跟诊钱正贤老师的二千例医案,钱老师学识渊博、阅歷丰富,一直让我觉得是深不可测,而努力追赶。这些年来用功于内经、伤寒、脉理、各大名家,慢慢的也对钱老师的教导有更多体会。例如研究陈士铎的书,发现其中有个方子跟老师惯用的一个方子一模一样,而且老师运用的更为复杂与广阔,那时真是欣喜无比,原来这个方子的学术根源就在这裡。不过老师此方是否真的源自于此,还是因为理论上的一致所以各自得出相同的方子,这我就不清楚了。当年老师费心的在短时间内压缩大量的内容给我,非常辛劳,像最近重读当年讲授的章宜医案,那根本就是超越我当时的程度甚多,章宜是清末民初温州人,杂病名家,该医案是以章宜第一人称所写。

医案选集能够是作者自选自集最好,因为可以在其中看出作者的企图心,内容的深层意识会较强,环环相扣紧密而结实,阅读其中有如沐春风的感觉。首先翻开目录,看看有哪些病种,常见病之外还有什么不常见的,而常见的多时又有哪些哪些是被省略的,常见病起头的是什么,而常见病之间顺序的关係也是有一定的道理在。阅读选集之余可以反推如果自己要出经验选集,心态是什么,想要表达的是什么,整个重心是在哪裡,精华又在哪裡,可以突出而胜过于人的又是哪裡。所以阅读医案选集都是很有兴味的,而这些企图作为后辈的整理者是无法完全发挥的,所以能够阅读作者自选集那是最好。像是应付出版所需的最不堪读,如中医世家系列,应该是几代人共同传承出一份厚重的经验,而不是大量篇幅在自我宣传,没办法导出一套掷地有声的内容,那就不要自曝其短的就只有这样而已。所以这就牵涉到写作的时间问题,短时间弄出来的绝对是瞎写,李时珍的成就难以超越,这就是谁愿意花一辈子的时间写一本书。再者是愿不愿意写出来,特殊体会而能十拿九稳的技术,肯定要传承给子孙、门徒,而那就是吃饭的饭碗。所以我所知道的有两本,万氏儿科和凌云鹏的外科,都是未传子女、门徒,到此而绝,因为这样才把经验书写下来,这是非常难得的。

前文有提到要对新近名家保持警觉,其实反过来要特别注意默默无名的乡下医生,大名医大教授声名远播,门徒又多,位高权重,所以出书容易,乱出的也多。有位大教授,出书内容一贯是补肾荣脑法,我们一再的买书,也一再的失望。也有的含金量实在太低了却出了一大本,真是古人所说的梨灾。而乡下没没无闻的医生,想要出书那真是困难重重,一方面没有显赫资歷可以粧点门面,另一方面也没有门阀权贵可以帮衬,所以可能一辈子就是这一本书了。那么兢兢业业的态度是呼之欲出的,更是集中数年的精力编写这一辈子所努力获得的,每当拿到这样的书我心中总是沈重又喜悦,沈重的是对他们艰辛的出书过程感到抱歉,喜悦的是好书的可能性很高的,我又能从其中获得不少有用的讯息。当年钱老师有意带我到乡下去看看,其实城市可见到的疑难重症不多,每天门诊能够出现几例特殊案例就不错了,而乡下因为医疗资源与经济能力不足,所以小病拖成大病的很多。钱老师也说他的中医能力是年轻时在乡下被激励出来的,各式各样的复杂问题就是要独立解决,所以乡下真病多、假病少,所谓假病是身体自然会恢復的,例如普通感冒、劳累酸痛等等。

能够在乡下独当一面,就好像开山立寨一样,要广受当地欢迎的,没有两三把刷子是行不通的。像我的同学乐平小石的父亲,当地广受信赖的中医外科,看他操作药捻处理足部感染,简单又确实,恢復又快,以西医外科而言至少要切开排脓,那就不是三两天就可以復原的。就像有位教授也这样说过,不要以为大教授就什么都会,例如褥疮的处理就可能比一个乡下老太婆还不如,也确实如此,有时候家传或是机遇偶然学会一两招,就足以养家活口了,而这一两招都是千锤百鍊的。所以也不要小看台湾一般现在几乎门可罗雀的中药房,能够几代传承下来,总有拿手的强项。有一次跟一位六十几岁的中药房老闆讨论药籤,聊到台湾常见的九层塔,而他讲解九层塔的功用,内容几乎跟中药大辞典一模一样,真是深藏不露,原来他的祖父也是中医师,因为诊务繁忙,所以还专程聘请老师教他们一群小孩子伤寒、温病,这真是罕见的用心。

我对中医医案有两个简单检验标准,一个是脉诊的依赖程度,脉诊不注重的我想中医程度不会很好,脉案过于简略的除非是叶天士那种简易医案,否则略有篇幅的医案都要有详尽的脉案。娴熟于临床的都应该能够体会,脉象是复杂的,很少是只有濡弱或是弦数或是沈滑而已,仔细比较才能发现致病关键。另一个标准是对于经典的运用,治疗重症经常不是规范中可以解决的,超越治疗规范而又不偏于经典规律。有的医案就好像是教材的范例,中医学院教材大家都是熟悉的,能够运用教材模式治疗,这是最基本的了,应该没什么好写的,所以有的医案选集我会在内页写上教材范例而已六字。

会让我临案的医案不多,清代最着名的临证指南是最多人临案的,清代也有一位先生在学习医案是把整个某位前人的医案背下来。临案是学习医案的好方法,临案就是抄录,好像学书法一样的临帖,对着好的范本学把医案重抄。病歷比较长的抄录重点,然后再抄处方,抄处方的时候再做裡面的药物分类,分类之中再分药对。这样一边推测,也一边看类似案例的用药差异。临案很花时间,通常会想药临案的书都是看过几次了,有值得有必要的系统学习才会临案,同时临案过程若觉得自己的方法比较好,就用便利贴写上自己的立论处方,下次再重看的时候又会是另一番体会。临证指南有不少突出的开创性观念,但是毕竟处理的对象,以及要求的治疗目的与现在大不相同,所以清代的医师可以从其中找当时常见的问题,依照其中的处方使用,不必研究其中道理也可以看好一些病,可是现在的要求就很难到达了。

正常努力的中医都会是持续的学习到老,每个阶段能够看得懂的医案都不同,什么程度能够看到什么等级的医案是一定的。也不要被作者介绍裡的辉煌战绩所迷惑,夸大其辞的实在太多,有时候当作笑话看就好。好的医案选集可以还看出慈悲的心、勇于任事的态度,没有这样胸怀的中医是不可能达到一定的成就,成就不是职称的高低这很重要,这些都不是作者简介所能看到的。张氏的医案不是罗列病名或是证名,而是分属几个大系统,然后再以子目录的方式举证病例。因为病患不会刚好就是只有便祕的问题,也不会就只有腰痛而已,更不会完全刚好就是内科教材的证型,临床上是复杂到不行的才会找中医看病。所以近代医案很难学习的缘故就是很难应用,不会有哪一本医案会有恶性高血压又兼慢性腹泻的病例,或是精虫稀少又剧烈头痛,都是高血压、腹泻、精虫稀少、头痛这些问题个别罗列,一个主症重症,然后一系列刚好的症状组成证型,临床如果有那么简单的事情,看病就都不用再花脑筋了。所以最有指导价值的应该是依臟腑分类,而不是症候分类,症候分类反而会让作者被动的侷限住,那些无法单纯认定而又复杂精彩的病例就会被割捨掉,其实这样才能显示中医的价值所在,也才能完整的得知其中的内在关连,由此才能广泛的去推测和分析临床上复杂的病因、病机,然后才能心无挂碍的解决问题。

【张文瑞老中医四十年临床经验精选】,这是一本兴味盎然的书,除了一篇短邀序和一篇较长的自序,其余27万字都是案例。作者长期在山西山区乡间的卫生院工作,卫生院是大陆最基层的医疗单位,山西的山区那应该是极度偏僻的所在,就好像江西赣南一样,交通不便又经济困难。所以案例中的病种,大多又重又急,好像作者所说的,民众都是拿命抗病。书中较为特殊的是四诊合参之外又独参,中医传统上依据四诊来辩证论治,依四诊来综合判断出最后结论,四诊中是紧紧相扣的。而此书的某些论治方式我称为四诊独参。是因为其四诊常为各自独立再综合起来,这就没有什么捨脉从症、或是捨症从脉的问题,而且脉案仔细又能结合运用,不过我对书中的散脉大量出现,与传统概念不合而有所意见,不过我想这是作者的认知标准不同。书中案例都有追踪,因为经济困难吧,都是几包药就要解决问题,而且治疗到一定程度病人就停药了,这是医师的挑战,要磨练自己怎样才能达到最快功效。此书的分类极佳,内在关连性强,有一贯的思想脉络,所以可信度是很高的,值得临床取用学习,好书是不应该因为没有显赫资歷而被埋没,所以就写了这5717字的推荐文,这是因为实在看了太多烂书的郁闷吧。每一本烂书我至少会花一小时,希望从中获得一点点收穫,所以即使翻阅后依据几个标准判定是烂书,也还会努力的阅读一下。陈士铎的辨证录我会临案,张氏这本我也临案。



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