去年买了好多书，不过应该是每年都买了不少书，只是今年的书量实在比较大，可能是大陆出版蓬勃许多，所以各式各样的书就大量涌现。尤其是古籍的整理和老中医经验的总结，受益最多的是古代名家着作的集中出版，这让我们收集者方便许多。而老中医的经验也是很重要，但也存在很多问题，虽然有人会埋怨书买不完，怎么有那么多的名老中医呢？可是我总觉得书不厌多，即使是乱写的，他也是很用心的乱写，不然怎么能够编成一本书，其中应该也有一些可以捡拾的东西在吧。 我自己把清代以后的近代书可以划分几阶段，大约1940年以前的着作，那都是已经有所公评，例如张山雷、张锡纯等等大家，这就毋庸置疑。1940～1980年左右出版严谨，能够出书的都是响叮噹的名医，可以说几乎是名副其实，不过当时的书数量实在稀少，尤其是文革十年那几乎是停顿的，只能从蒐集到当时的中医杂誌去了解当时的状态。文革时中医的地位低落，根本是不可能有着作的，即使有也是鳞毛凤角。不过文革之后，那几年出版的几乎都是精华，因为即使工作上被打压，还是有人对中医存着极大的信心，风雨如晦不改其志，仍然孜孜不倦的写作，想把经验传承下来，当运动结束又经过严苛的质量考验，所以能够出版都是水准之作。 中医是可以世代来划分的，各世代都有引领风骚的风云人物，如张山雷、张锡纯、丁甘仁、北京四大名医的施今墨，到后来中医学院成立，大老级的高手如云聚集在一起，如中医研究院的御医们以及各中医学院的院长，都是不只能够领袖群伦，而且在医术上更是赫赫有名，如岳美中、章次公、魏长春、刘惠民等等。可是这一代的中医也有个问题，就是温病与杂病之分，简单的说就是温病就是温疫，杂病是处理现在我们常见的疾病，并非迅速严重的传染疾病。当时温疫多，所以能够处理温疫的医师，可以在掌握一定的技巧后，就能起死回生，真的是生死人、肉白骨，因为温疫传染迅速、发病又急又快，所以专攻温病的医师可以在二十几岁就声名远播。然而处理内伤杂病的医师，需要一定时间的累积学识与阅歷，不是那么快就可以掌握关键，当然成名就不像温病医师那么快。所以得享大名的丁甘仁，其自述一年可以看一万多个温病患者，以现在而言是多么惊人的事，会找到最后的一道防线，都是严重至极的了，想想看一天看几十例肠伤寒，是多么恐怖的事情，也难怪温病大家难得长寿。所以因为现在温病绝迹，而杂病更兴盛于以往，民众对医师的要求也越高，除了治疗身体的不舒服，还要解决检验数据的红字，更要处理前代所不可能遇到的，例如我就遇过血小板四十万的，甚至还有小一女生血小板两百万的。这些都是前辈们所无法想像的，可是我们还是可以从他们深厚的经验学术着作中汲取营养，提高我们对中医的认识，基于他们的引介而推导出解决问题的方法。所以从前辈的着作中分辨出是温病大家还是杂病高手，这对于学习认识中医都是有帮助的。 最近一代的老中医其实最需要怀疑，因为当年文革十年有人业务停顿了，文革后十年又是吃大锅饭，纯领工资，看病的多寡就没有积极性，打牌、喝茶、聊天，这样的日子是很惬意的。直到经济改革的几年以后才影响到中医，也才开始能够提存一点挂号费当作工作奖金，所以最近这一代的老中医在年富力强的二十年间，他们是可能没有在认真看病，或是根本没有在看病。例如隶属中医学院的老师教授，原本就是文革前毕业的老三届或是新三届，编制工作范围是教书，到医院看病是自发性质，没有强迫性，所以这一代的教授老中医所出版的经验集，是可以高度保留其真实性，因为是首批系统教学出来的，学识功力相当深厚，长期教书的过程在理论上可以通盘的清楚，讲道理可以讲到三花聚顶、五气朝元，可是真实临床状况谁也不知道。会提出这样的怀疑，实在是因为中医是严肃的，是生命交关的大事。所以最近涌现的这一批老中医经验选集，以大陆说法，我们是要高度的警戒怀疑其中的含金量。 再从另一方面讨论，到底经验选集能够表达出多少老中医的看法，就好像我现在整理我老师的经验，也只能代表当初跟师三年所能看到的而已，而且也只是代表我自己的功力所能理解的罢了。所以以此推敲，这一批经验选集只能说有总比没有好而已，老中医们自己不动手整理自己的东西，徒留我们后辈人的遗憾吧。我的学长吕崇金医师，他就说过一句抱怨的话，疑难重症一辈子也会看好几个。而这样的特例写出来对后学者有用吗？当然经验选集如果都是平平凡凡的案例，那在怎么说也是自曝其短而已，可是写出来的这样疑难重症，可以经得起重复吗？而经不起重复的案例，是伪造的吗？还是瞎猫碰到死耗子？ 我曾经研究过对一本以案例带理论的书，痰证论，为了检测其真实性，甚至还把其中医案门诊日期的星期全部标出来。结果百分之九十落在星期五、六、日，因为作者是中医系教授，门诊时间不会太多，只有固定几诊而已。在校时有一次去医院看针灸老师扎针，她随口讲过一句话，经验方经不起考验。这些年来我一直在思索这个问题，而我自己也在体会到中医到奥妙，而从有方到没有方的程度，虽然没有方可是理在其中。我们师母沙冰主任在跟我讲授妇科名家刘奉五先生时，交代过两个字，吃透，要把一本书吃透才能完全认识，也才能够妥善运用，这个理念也是我谨奉遵行的。所以经不起考验的不是验方的问题，而是阅读者能不能读透的问题，只是经验方满天飞，翻开每一本书或是杂誌，经验方真是多到令人无所适从，尤其初学者更有这样的窘迫。所以现代的方剂大全真是不知如何编起，张锡纯可以留下一首镇肝熄风汤，近代的中医大师谁能留下一首补中益气汤呢，让我们后辈的再用几百年。 从内科教学内容要落实到临床，有非常大的一段距离，内科学是分类几十个病或症，这些病或症再细分五六个证型，每个证型都有一个主方。可是临床上并没有那么刚好的证型，几乎都很复杂，一般病人都是身带好几个病，要对照书上运用几乎是不可能的。所以十多年来，我一直反覆阅读当年跟诊钱正贤老师的二千例医案，钱老师学识渊博、阅歷丰富，一直让我觉得是深不可测，而努力追赶。这些年来用功于内经、伤寒、脉理、各大名家，慢慢的也对钱老师的教导有更多体会。例如研究陈士铎的书，发现其中有个方子跟老师惯用的一个方子一模一样，而且老师运用的更为复杂与广阔，那时真是欣喜无比，原来这个方子的学术根源就在这裡。不过老师此方是否真的源自于此，还是因为理论上的一致所以各自得出相同的方子，这我就不清楚了。当年老师费心的在短时间内压缩大量的内容给我，非常辛劳，像最近重读当年讲授的章宜医案，那根本就是超越我当时的程度甚多，章宜是清末民初温州人，杂病名家，该医案是以章宜第一人称所写。 医案选集能够是作者自选自集最好，因为可以在其中看出作者的企图心，内容的深层意识会较强，环环相扣紧密而结实，阅读其中有如沐春风的感觉。首先翻开目录，看看有哪些病种，常见病之外还有什么不常见的，而常见的多时又有哪些哪些是被省略的，常见病起头的是什么，而常见病之间顺序的关係也是有一定的道理在。阅读选集之余可以反推如果自己要出经验选集，心态是什么，想要表达的是什么，整个重心是在哪裡，精华又在哪裡，可以突出而胜过于人的又是哪裡。所以阅读医案选集都是很有兴味的，而这些企图作为后辈的整理者是无法完全发挥的，所以能够阅读作者自选集那是最好。像是应付出版所需的最不堪读，如中医世家系列，应该是几代人共同传承出一份厚重的经验，而不是大量篇幅在自我宣传，没办法导出一套掷地有声的内容，那就不要自曝其短的就只有这样而已。所以这就牵涉到写作的时间问题，短时间弄出来的绝对是瞎写，李时珍的成就难以超越，这就是谁愿意花一辈子的时间写一本书。再者是愿不愿意写出来，特殊体会而能十拿九稳的技术，肯定要传承给子孙、门徒，而那就是吃饭的饭碗。所以我所知道的有两本，万氏儿科和凌云鹏的外科，都是未传子女、门徒，到此而绝，因为这样才把经验书写下来，这是非常难得的。 前文有提到要对新近名家保持警觉，其实反过来要特别注意默默无名的乡下医生，大名医大教授声名远播，门徒又多，位高权重，所以出书容易，乱出的也多。有位大教授，出书内容一贯是补肾荣脑法，我们一再的买书，也一再的失望。也有的含金量实在太低了却出了一大本，真是古人所说的梨灾。而乡下没没无闻的医生，想要出书那真是困难重重，一方面没有显赫资歷可以粧点门面，另一方面也没有门阀权贵可以帮衬，所以可能一辈子就是这一本书了。那么兢兢业业的态度是呼之欲出的，更是集中数年的精力编写这一辈子所努力获得的，每当拿到这样的书我心中总是沈重又喜悦，沈重的是对他们艰辛的出书过程感到抱歉，喜悦的是好书的可能性很高的，我又能从其中获得不少有用的讯息。当年钱老师有意带我到乡下去看看，其实城市可见到的疑难重症不多，每天门诊能够出现几例特殊案例就不错了，而乡下因为医疗资源与经济能力不足，所以小病拖成大病的很多。钱老师也说他的中医能力是年轻时在乡下被激励出来的，各式各样的复杂问题就是要独立解决，所以乡下真病多、假病少，所谓假病是身体自然会恢復的，例如普通感冒、劳累酸痛等等。 能够在乡下独当一面，就好像开山立寨一样，要广受当地欢迎的，没有两三把刷子是行不通的。像我的同学乐平小石的父亲，当地广受信赖的中医外科，看他操作药捻处理足部感染，简单又确实，恢復又快，以西医外科而言至少要切开排脓，那就不是三两天就可以復原的。就像有位教授也这样说过，不要以为大教授就什么都会，例如褥疮的处理就可能比一个乡下老太婆还不如，也确实如此，有时候家传或是机遇偶然学会一两招，就足以养家活口了，而这一两招都是千锤百鍊的。所以也不要小看台湾一般现在几乎门可罗雀的中药房，能够几代传承下来，总有拿手的强项。有一次跟一位六十几岁的中药房老闆讨论药籤，聊到台湾常见的九层塔，而他讲解九层塔的功用，内容几乎跟中药大辞典一模一样，真是深藏不露，原来他的祖父也是中医师，因为诊务繁忙，所以还专程聘请老师教他们一群小孩子伤寒、温病，这真是罕见的用心。 我对中医医案有两个简单检验标准，一个是脉诊的依赖程度，脉诊不注重的我想中医程度不会很好，脉案过于简略的除非是叶天士那种简易医案，否则略有篇幅的医案都要有详尽的脉案。娴熟于临床的都应该能够体会，脉象是复杂的，很少是只有濡弱或是弦数或是沈滑而已，仔细比较才能发现致病关键。另一个标准是对于经典的运用，治疗重症经常不是规范中可以解决的，超越治疗规范而又不偏于经典规律。有的医案就好像是教材的范例，中医学院教材大家都是熟悉的，能够运用教材模式治疗，这是最基本的了，应该没什么好写的，所以有的医案选集我会在内页写上教材范例而已六字。 会让我临案的医案不多，清代最着名的临证指南是最多人临案的，清代也有一位先生在学习医案是把整个某位前人的医案背下来。临案是学习医案的好方法，临案就是抄录，好像学书法一样的临帖，对着好的范本学把医案重抄。病歷比较长的抄录重点，然后再抄处方，抄处方的时候再做裡面的药物分类，分类之中再分药对。这样一边推测，也一边看类似案例的用药差异。临案很花时间，通常会想药临案的书都是看过几次了，有值得有必要的系统学习才会临案，同时临案过程若觉得自己的方法比较好，就用便利贴写上自己的立论处方，下次再重看的时候又会是另一番体会。临证指南有不少突出的开创性观念，但是毕竟处理的对象，以及要求的治疗目的与现在大不相同，所以清代的医师可以从其中找当时常见的问题，依照其中的处方使用，不必研究其中道理也可以看好一些病，可是现在的要求就很难到达了。 正常努力的中医都会是持续的学习到老，每个阶段能够看得懂的医案都不同，什么程度能够看到什么等级的医案是一定的。也不要被作者介绍裡的辉煌战绩所迷惑，夸大其辞的实在太多，有时候当作笑话看就好。好的医案选集可以还看出慈悲的心、勇于任事的态度，没有这样胸怀的中医是不可能达到一定的成就，成就不是职称的高低这很重要，这些都不是作者简介所能看到的。张氏的医案不是罗列病名或是证名，而是分属几个大系统，然后再以子目录的方式举证病例。因为病患不会刚好就是只有便祕的问题，也不会就只有腰痛而已，更不会完全刚好就是内科教材的证型，临床上是复杂到不行的才会找中医看病。所以近代医案很难学习的缘故就是很难应用，不会有哪一本医案会有恶性高血压又兼慢性腹泻的病例，或是精虫稀少又剧烈头痛，都是高血压、腹泻、精虫稀少、头痛这些问题个别罗列，一个主症重症，然后一系列刚好的症状组成证型，临床如果有那么简单的事情，看病就都不用再花脑筋了。所以最有指导价值的应该是依臟腑分类，而不是症候分类，症候分类反而会让作者被动的侷限住，那些无法单纯认定而又复杂精彩的病例就会被割捨掉，其实这样才能显示中医的价值所在，也才能完整的得知其中的内在关连，由此才能广泛的去推测和分析临床上复杂的病因、病机，然后才能心无挂碍的解决问题。 【张文瑞老中医四十年临床经验精选】，这是一本兴味盎然的书，除了一篇短邀序和一篇较长的自序，其余27万字都是案例。作者长期在山西山区乡间的卫生院工作，卫生院是大陆最基层的医疗单位，山西的山区那应该是极度偏僻的所在，就好像江西赣南一样，交通不便又经济困难。所以案例中的病种，大多又重又急，好像作者所说的，民众都是拿命抗病。书中较为特殊的是四诊合参之外又独参，中医传统上依据四诊来辩证论治，依四诊来综合判断出最后结论，四诊中是紧紧相扣的。而此书的某些论治方式我称为四诊独参。是因为其四诊常为各自独立再综合起来，这就没有什么捨脉从症、或是捨症从脉的问题，而且脉案仔细又能结合运用，不过我对书中的散脉大量出现，与传统概念不合而有所意见，不过我想这是作者的认知标准不同。书中案例都有追踪，因为经济困难吧，都是几包药就要解决问题，而且治疗到一定程度病人就停药了，这是医师的挑战，要磨练自己怎样才能达到最快功效。此书的分类极佳，内在关连性强，有一贯的思想脉络，所以可信度是很高的，值得临床取用学习，好书是不应该因为没有显赫资歷而被埋没，所以就写了这5717字的推荐文，这是因为实在看了太多烂书的郁闷吧。每一本烂书我至少会花一小时，希望从中获得一点点收穫，所以即使翻阅后依据几个标准判定是烂书，也还会努力的阅读一下。陈士铎的辨证录我会临案，张氏这本我也临案。 |
