二、辨证法（一)以症辨证型法
同一种病在不同人身上，甚至同一种病在不同时期，有不同的病理机制，因而其症候表现或脉象就有一定差别，也就是说有不同症型表现，因此需用各种不同的治法和方药，这就是为什么《金匮》中每种病有不同类型的症候并分别施予不同的方主之，亦主之，或可与某方的原因。《金匮》中有以症辩证型者，有以症言变证者，有以症言病机者和以症言预后者。
1.《金匮》的内容
（1)以一个症状的特点(含部位,性质，时间等)以决定其证型。如腹满寒疝宿食病中云：“病腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”。又云“腹满时减，复如故，此为寒”； “腹满不减，减不是言，须当下之”。这里的腹满拒按（按之痛)，和喜按（按之不痛)，以及时减与不减等来区别寒证，热证，虚证，实证。这重辨证法临床上要极其重视。湿病原文中云“太阳病关节疼痛而烦，发热日哺所前者，名风湿。”从发热日哺加剧一症，可知为风湿证型而非寒湿或湿热。
血证中吐血下血者，出现吐、下血时间不同，其病情的属性则有别。“从春至夏衄 者太阳，从冬至秋衄 者，阳明”。因太阳主生发，春夏阳气生发，若阳热太过则热伤血脉故属太阳；秋冬阳气内藏，属阳明燥热居多，故属阳明。
气分病，必见心下痞（坚)之症，为气滞饮停的表现。若大如盘，边如旋盘，说明痰结较轻浅，一般为脾虚气结引起，故治法可用枳术汤；若如旋杯，为痞结较重：多为
脾肾阳虚气滞所致。故治疗宜桂枝去
芍药加
麻黄附子细辛汤温发里阳,散阴寒之气，从痞坚的大小以别病之轻重病情。
水气病篇中，皮水有挟热证；有气滞证；有阳郁证等等。原文指出“厥而皮水者，蒲灰散主之”。意为水肿病见四肢厥冷者，为水气外盛，阻碍阳气通行引起的证候，故当利水通阳。
病有寒热之分，原文指出“干呕哕手足厥者，
橘皮汤主”。意即哕 而兼手足厥冷，无他证者，为胃有寒邪，胃阳受伤，胃气上逆而成。故须散寒降逆止哕 之橘皮、生姜治疗。
呕吐有寒热水饮等不同病因引起。就同是热性呕吐，也有不同发病机理。于呕而利者“。即干呕或呕吐兼利下臭濊 ，（或大便溏而不爽)这一症状者，则为肠道有湿热，邪热犯胃而呕，需用清肠热燥湿之黄芩加半夏生姜汤治疗；“食已即吐者”，是言食入于胃，随即呕吐者，这是胃肠中有热，邪热上冲的表现。临床可以根据这一呕吐的特点，诊为胃肠有热证。
血证中，下血者，可凭大便与出血的先后辨为近血与远血。“下血，先便后血，此远血也”。即远离肛门的出血；“下血，先血后便，此近血也”。即肛门附近出血。当然临床不可将此证辨为寒热二证，但可以判断其出血部位上下之不同。
在五脏风寒积聚病中指出，“大肠有寒者，多鹜溏 ,有热者,使肠 洉 。”即大便水粪杂下如鸭之大便者为大肠寒湿；大便有粘液洉腻不爽者为大肠有热。根据大便性质，即可诊断其寒热之病证。
在虚劳病中，“虚烦不得眠”即心中烦扰郁而不宁，是
肝阴虚之证。当用
酸枣仁汤治疗。
以上是《金匮》中常以一个症状特点作为诊断某病中某种症型和病机的重要依据。
⑵以两个或两个以上症状，作为诊断某种病的证型和病机的依据
临床上很多情况下不能单凭少部分症状，必须多个症状相结合进行归纳分析，才能全面反映病情状况，作出准确诊断者。例如，痉病有分刚柔二痉，这是由于引发痉病的病因不同而已。故原文指出“太阳病发热，无汗，反恶寒者名曰刚痉”；“太阳病，发热汗出，而不恶寒名曰柔痉。”这里决定刚柔二痉的主要症状是，无汗，恶寒与汗出而不恶寒两个症的不同。如果无此两组症状则不能妄诊。
《金匮要略》对每种病皆分出几种证型，各有其病状和病因或者病机：故各有不同的症状表现，而分别施于何方。如痉病有柔痉的栝蒌
桂枝汤证：恶风、汗出、脉反沉迟。结合身体强几几然等作出诊断；
葛根汤证必须是无汗小便反少，气上冲胸结合痉病主症之口噤不语等才能诊为刚痉。大承气汤证则必有胸满，口噤、卧不着席：脚挛急、zaozi003齿等阳明经脉因热盛津伤，经筋失养的症状。这里有五个症状须结合起来，才能作出
阳明热盛伤津的诊断。
湿病中，有表实证、表虚证及表里阳虚证三种证型，每种证型又有不同症状表现。如寒湿表实证当见一身尽疼（游走性)及发热日晡所剧为特征。表气虚证中以恶风、
自汗出、脉浮、身重为特征等。
2.临床应用
临床上这种以症状来分析其病因病机确定证型，然后治病求本，是日常必用的方法，这种辨证法需要应用前面所说的抓主症明兼症法或综合分析法。
⑴掌握辨证方法（即第一章所述的辨证法)，通过辨证明确其病名及病因病机
如何应用《金匮要略》的以症辨证的方法？笔者认为最重要的是熟悉辨证方法。这点在第一章辨证论治方法中已经作了详细说明。在那两个方法中，最重要的是抓主症辨再结合兼症这种方法。即首先抓住病人最痛苦的症状或属于全身性症状者为主症，主症可以一个或几个。再围绕主症的部位、性质等进行初步辨别得出初步印象，然后再分析各个兼症和脉舌得出第二印象，这两个印象再结合起来考虑就可以得出其结论了。这个结论不是别的，就是病因或病机，这就是本，发病的本质。治病必须治其本，而不是针对某个具体症状。
⑵必须熟悉原文中各病的主症及各方适应证的有关原文，各方的作用和组成
原文中凡言明某症而某方主之者，或言可与某方者，这些证脉即是说前面所说这一证型的主症和兼症。临床上抓住这个主症分析。再结合其他兼症、脉象等进行分析或用综合分析法，诸症参合分析就更为全面了。例如原文说“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此三个症状，腹满、口干舌燥、肠间有水气（包括
腹水或水肿或肠鸣音亢进)，结合起来分析辨证，则可以知道，此乃水饮化热，气滞津伤之证。可知其人必有大小便不利，导致水无出路而内停。临床抓住三症，结合大小便不利，即可用己椒苈黄丸。
病例一：慢性
肺源性心脏病。病者蔡某，女，65岁。因患肺心病住院。周身高度浮肿、喘咳，不得平卧。腹胀，口干舌燥，二便不利。西医诊断为老年性
慢性支气管炎，阻塞性
肺气肿，
慢性肺源性心脏病。
心力衰竭Ⅲ级。中医诊为水肿或痰饮内留，阳气阻滞，津液不能上承。予以防己、
葶苈子各30g，
椒目15g，大黄、麻黄各10g，
补骨脂15g。水煎服。药后5天喘咳减轻，二便通畅，水肿见消，病情缓解。（卢祥之.名中医治病绝招.北京：中国医药科技出版社，1989.67～68)
病例二：肾炎、尿毒症。患者刘某，男，41岁，职员。因患慢性肾炎、尿毒症而入院治疗。患者住院期间伴发
肾性高血压脑病，血压竟达220/130mmHg。虽多种降压西药并用，仍未能控制。按其脉弦紧有力，又伴有感染而身热不解，视其舌苔黄腻，且闻及异味扑鼻，遂追问其大便情况，已3日未通。近来3月余，胃纳颇差，每遇饮食则易致恶心呕吐，竟有厌食之苦。头痛难忍。观其神志，淡漠无应，又厌烦问诊之繁。查腹所见，隆隆然。主管医生议论纷纷，有云虚证者，有
云实证者，有主张取和胃通解之品，有主张用平肝熄风，以防
肝风内动之虑等等。赵锡武先生反复考虑过这些议论后，联想到《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证治第十”内容，有“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜
大黄附子汤”一条。考虑病家“腹胀隆隆”，与“胁下偏痛”有何不同？其身热，倘若表证，为何脉不浮数，反见弦紧？难道不可以“温药下之，宜大黄附子汤”？虽也有散寒止呕、温经定痛之附子
粳米汤，但恐力不专，弃而不用。乃拟大黄15g（后下)，附子30g（先煎)，细辛6g。煎服。不料药后3天，在撤掉西药降压剂情况下，血压稍见下降（200～90 /120～110mmHg)，大便亦通下一次，浊腻苔，亦见减轻，诊其脉，也略有柔和之象。随后变化方药，进行调整，稳定3周。但终因关格之病，滴尿不见，抢救无效而亡。
此案运用大黄附子汤，取附子温经散寒，取大黄推陈致新，取细辛辛散通阳，抓住了当时虚实并见，寒热交错，复杂病情中的寒邪内闭之主症，缓解当时所谓“肾性
高血压脑病”的危险症候。但关格一证，终因未得其术，而告无效。至今仍颇觉不安。卢祥之.名中医治病绝招.北京：中国医药科技出版社，1989.68～69)
按语：此寒实证由脉弦紧主寒及纳呆呕恶，发热神情淡漠等虚寒兼食积之象而定。
（3)以症辨证的目的是明确病因病机，只要病机相同，一方可以多用，灵活加减
临床疗效源于正确辨证， 根据其病因病机，据证立法处方，同一病因病机可产生多种病证。故不同的疾病可用相同的方药，谓之异病同治。
病例一：桂枝汤治无名热。栗某，女，24岁。长期低热（37.5℃～38.2℃)已半年。背部恶寒为甚，全身疲倦乏力。曾服西药解热剂及抗生素无效。血液、二便检查正常。舌苔薄白，脉浮缓。诊为发热。表虚不固，邪犯肌腠，营卫不和。治以调营卫，桂枝汤3剂，低热退，恶寒和全身不适消失。现已二年无复发。（刘景祺.经方验.
呼和浩特：内蒙古人民出版社，1987.1)
病例二：桂枝汤治双目失明。一男性患者，20岁。初患眼病红肿疼痛。经西医治疗，红肿消退，但逐渐
弱视，失眠，外感双目圆睁，毫无异感，身无不适，经久不愈。曾住院一年多，中西药无效，痛苦日增。查所服方药，均以“目为火户”为依据，多系清热泻火之类。分析初病时，目虽红肿疼痛，尚能视物正常，肿痛消失。反而目视不明，愈治视力愈弱，此必苦寒阴药过剂，损伤中气，营卫紊乱，血不能上荣于目，故目
盲不能视物。治以调营卫之法桂枝汤全方：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣18g，甘草9g。服6剂。
二诊：服上方3剂后，目有光感模糊能视物。6剂后视物比较清楚，守上方再服6剂。半月后又复诊，已能看报。共服12剂。1年后随访，未复发。（贾河先、王辉武.提高中医疗效的方法.重庆：重庆大学出版社1989.147-148)
病例三：桂枝汤治神经麻痹。张某，男，26岁，工人，感冒2天，因每夜在外执勤，又感受风冷，右侧面肌
瘫痪。右口角下垂，右鼻唇沟消失，口向左偏，右前额皱纹消失，右目不能闭，咀嚼不便，畏风，苔薄白，脉浮缓。证属风寒郁滞、经络瘀阻。治以温经散寒，温通经络。处方桂枝9g，芍药9g，甘草6g，大枣3个，生姜9g，
僵蚕9g，
蝉蜕9g。 3剂后口眼歪斜好转，又服3剂痊愈。2年无复发。（刘景祺.经方验.呼和浩特：内蒙古人民出版社，1987.1-2)
病例四：桂枝汤治恶寒自汗。笔者治一位，刘某，女，68岁，退休教师。每次晚间12时至3时左右，即感全身恶寒，汗出而醒，醒后难于入睡，食欲欠佳，便溏，体倦乏力已8个月之久，中西药无效，舌淡红苔白，脉浮而缓。辨证为表虚感邪，脾虚里湿，营卫失调。用桂枝汤加减：桂枝12g，白芍15g，生姜15g，大枣6枚，炙甘草6g，白术12g，黄芪30g，茯苓30g。5剂每日1剂。二诊恶寒汗出减，饮食增加，睡眠欠佳，守上方加五味子12g再服半月。三诊恶寒时间已很短暂只有半小时左右，饮食睡眠已好转，脉浮缓苔薄白。处方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣6枚，五味子12g，白术12g，黄芪30g。调理半月而愈，随访半年未复发。
按语：以上四例，虽然病名不同，但有表虚症状，汗出恶风，脉浮缓等，其发病机理则一，皆营卫失调所致。例一的辨证要点在于背部恶寒，是邪犯太阳经之明征；所致全身倦怠无力、脉浮缓，是阳虚之证，辨为表虚感邪，营卫不和是十分恰当的。病例二，双目失明。其辨证要点全在于无任何热象和血虚之象。因服苦寒药愈多反而双目失明愈严重，由此推测系苦寒药损伤中气，营卫紊乱，精血不能上荣于目所致。桂枝汤可以调营卫，又能补虚和阴阳，故效如桴鼓。病例三，为面神经麻痹。从主症辨为感受风邪引起，但其辨证要点是在于有感受风冷史，有畏风及脉浮缓等症，辨为表虚风寒郁滞，经络瘀阻是恰当的。病例四，恶风自汗证。从主症辨，即可能为表虚证，还有一重要症状是每至子时，阴气最盛，阳气始生之时，出现恶寒，自汗之证，加上脉浮而缓。说明阳气不足，不能固表。故服调营卫，调阴阳药之后，效果甚佳。
通过以症辨证，明确病机，选方用药即能灵活变通。
(三)辨病与辨证相结合的辨证方法
1.以症状或脉症结合进行辨病与辨证
（1)金匮的内容；《金匮要略》运用辨病与辨证相结合的方法随处皆见。综合起来有下面几种。
A.每一篇首标明〝病脉证治〞
《金匮》从第二篇到二十二篇所论内科杂病，外科病，妇科病等，无论一病一篇或数病合篇，皆以每篇之首冠以“病脉证治”。这种写作方法的用意明显表明,篇中所论的一种病或两种以上的病，皆首先要辨病，如前面所述每一种病有其主证主脉。医者即根据主证主脉或结合病位进行辨病，然后围绕该病进一步根据症状特点，以症辨证型，平脉辨证，或结合鉴别诊断的方法辨出其属于何种证型？病因或病机是什么？然后据证立法处方。说明辨病在先,辨证型在后，病证结合才能更趋于深入完美。例如中风历节病，中风即以半身不遂，口眼歪斜（中经络)，或
昏迷不识人（中脏腑)为辨病要点；历节则以诸肢节肿痛，脚肿如脱，身体瘦羸为辩证要点：腹满即以腹部为主症；寒疝即以寒性腹痛为主证；百合病即以饮食、行为、精神异常及口苦小便赤脉微数为主证。
B.每种病，从病因、病机开始，接着提出该病的主证，主脉以辨病,然后根据不同的病机提出不同证型的症状特点或脉象，主以何方，或可与何方？或某方亦主之等。这种据证用方的方法，往往对症状提纲契领，言简意赅或形象论述，是后世内科学所不能比拟的。
例如:胸痹心痛病中，首条原文即论述了胸痹心痛的病因病机，“阳微阴弦”及上焦阳虚下焦阴盛，阴寒之邪闭阻阳气而成。接着提出“胸痹喘息咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧数”等胸痹主证，并指出主方为栝蒌薤白白酒汤。然后又提出“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”这里之所以用半夏汤而不用白酒汤，显然这种证型的病机和症状表现与前者不同，系属寒痰较盛，胸阳痹阻较重所成，故症状即见不得卧，和心痛彻背等，与前证可资辨别。
这里首先提胸痹的主证,临床即以其主证辨是否胸痹,然后根据主证与兼证的差别不同,辨其证型,即所谓辨证,这就是辨病与辨证相结合。其余各内科病，外科病，妇产科病皆是先辨病后辨证型。呕吐是以症名病者，按原文即可分三大类型。寒性呕吐，水饮呕吐，热性呕吐。每种类型又根据症状特点可分为几种证型并分别据证选方。哕病也可分为寒性哕和虚热致哕，前者明显指出哕手足厥，可想而知其脉症舌等情况应属寒证，言简意赅，十分形象。后者属胃虚有热之哕,原文虽然简单叙证，但可以从方测证知其应有证状。学者可结合第三章各病的辨病与辨证要点与临床应用内容。知其各病辨证要点,及证型要点。
(2)临床应用：
A.结合以上内容，临床辨病与辨证相结合可用下列形式表示：
望闻问切→收集病者各种症状，病因临床表现，脉、舌等资料
↓
初步综合分析(可根据某病的几个症状,也可根据其一个主症)
↓辨病
病名诊断→(再结合病因、症状、脉舌再分析)
↓辨证
证型→明确病因病机
↓
立法→治法
↓
处方→药物
B.临床时须注意下面几点：
a.要掌握金匮中各病的病名概念,主证主脉,病因病机乃至病位,熟悉掌握这些内容,对临床认识病情,诊断疾病有颇重要的意义。例如一男性病者,9岁。百合病。
b.辨病与辨证要紧密结合。能辨病者尽量辨清病名,不能辨病者,一定要重视辨证。临床上很多情况下辨证重于辨病,因为辨证准确即能处方治病。而有不少病在中医理论书上难于找到病名的。如闭汗症,舞蹈病,咽中虫行证,腹中蚓鸣证等等。此时不必强求病名诊断。如一女性患者,23岁,出现口干,皮肤干燥,少汗鼻干无涕,少眼泪等干燥症三年。西医诊为:
干燥综合征,口服强的松15mg,一日一次，
维生素E等连续3个月无明显效果。转中医治疗,症状如上,余沉思良久苦无相应的中医病名诊断。只能以虚劳病命名,病者除上述证外，睡眠尚可,但口干,不欲食,食物易饱,体倦,腹胀,便溏一日一次。舌苔白腻边红,脉细滑数。据证分析应属肺阴不足,宣发功能失职,脾虚湿阻,水谷精微津液不能上输于肺。宜肺脾同治。处方:太子参30g.
沙参20g.白朮10g.茯苓30g.扁豆30g.神曲15g.花粉20g.桔梗15g.百合30g.元参15g.
炙草6g.枳壳12g。四剂,每日一剂水煎服。强的松为10mg/次 ,一日一次。
二诊,服药后,食欲增加,体力增加,口干,鼻干有所减轻。此后以上方加减出入治疗三个月,各种干燥征明显改善。强的松已停用,再服一个月巩固,停药观察三个月无复发。
临床上类似此无名之证颇多,医者不必过多求得病名诊断,尽可能先辩病后辩证。例如:
萧XX, 男、16岁。20004年8月10日初诊。病者于两周前外出旅游半月，回家第三天自觉腹痛腹泻。自服中成药不效，第四天开始头面四肢浮肿、腹部浮肿、脘腹胀满、食少、大便溏小便短少、气短促，不能平卧，舌淡红暗 ，苔白腻，脉浮滑数。经B超等检查有胸腹积水。西医诊断︰急性肾炎，低蛋白血证。
辩证分析︰病者虽以腹泻开始，但旋即出现全身浮肿。故水肿是当前最主要的症状。
诊断:水肿病
辨证:本病起于中下焦,首先出现腹痛,腹泻；湿郁下焦,影响膀胱气化,故小便不利短少,甚则隆闭。湿郁气滞,故腹胀如鼓；湿无外出之机,充斥内外,上下﹑故有短气﹑胸
脘痞闷,头面四肢浮肿,上有胸膈积水、下有腹中积水,湿阻气滞,津液不行,故口渴。
结论（辨证)为湿阻气滞化热,湿邪弥漫三焦。
治法:清热利湿健脾,宣畅三焦水饮。
方药:麻杏苡甘汤和
葶苈大枣泻肺汤加减
麻黄6g、杏仁15g、苡仁30g、甘草6g、葶苈子12g、黑
白丑各10g、川朴15g、枳壳15g、太子参30g、砂仁6g、泽泻20g、茯苓30g、滑石30g四剂 ,水煎服 ,每日一剂。
二诊,药进三剂,小便大增,每日1500CC,腹胀大减, 胸闷减轻 ,腹痛已好转。 四剂后,小便量增至2000CC/日, 诸症大减 ,饮食增加 ,守方三剂再服。
三诊, 药后小便量每日约2000CC左右,自觉胸腹胀满已减,唯觉疲倦短气,大便稍溏,此为中气受伤,脾虚之象已露当健脾补中,用参苓白朮散加葶苈子 枳壳。 药后体力逐渐恢复。于此方进退加减调理二个月,各方面情况已逐渐正常。复查胸腹B超胸腹积水已消失。
痉病案例:一男性病者陈XX,76岁,马来西亚华侨。2003年9月初诊。素有高血压,
糖尿病史。一月前因上述二病专程到广州某军医院治疗,经服西药后血糖控制较好,但血压时有波动在140—165/85—105mmhg之间。住院一个月左右，出现右背腰部及右下肢每于晚间出现
短暂肌肉抽动,约5–10分钟可自行缓解,每晚发作十多次,影响睡眠。经服钙剂二周,仍然未效。要求转中医治疗。来诊时病者感头晕,睡眠欠佳,大便稍干,脉弦细数,舌红少苔。当时有不少实习学生皆不知为何病。余曰:此即《金匮》所谓之痉病。病者虽无痉病的三个典症状并见,但腰背强直,脚挛急乃是痉病之表现,因为病者有头晕,睡眠不佳,但大便干,及舌红少苔,脉细数等津液不足之象。可知是筋脉失养,失去柔和而成。故治疗当养阴生津止痉。方用,生地15g、白芍20g、酸枣仁20g、元参15g、花粉30g、葛根30g、蝉衣6g、
钩藤20g、
全蝎10g。三剂,每日一剂,每剂二煎。第四天开始,肌肉抽动即减少发作,睡眠转佳,大便顺畅,效不更方。续服六剂诸症若失。心情愉快,测血压148/86mmhg。嘱续服七天,巩固疗效。病者要求出院,至今以一年随访未复发。期间每月仍服三、四剂中药,防止复发云云
鉴别诊断法
鉴别诊断是诊断和治疗疾病的一项十分重要内容，我们在每天诊务中都会遇到的问题，不经过鉴别则不可能得出正确的结论，治疗就无的放矢，难取疗效，甚则可能因误诊而导致误治。在《金匮要略》中仲景十分重视鉴别诊断，其内容包括病与病的鉴别法、症与症的鉴别法等。
一、病与病的鉴别诊断法
（一)金匮中的鉴别诊断法
两个或两个以上的病，由于存在病因相似；病机相近，或相同；病位相近或相同；症状相同或相似，必须作出鉴别诊断，以明确疾病名称、基本病因病理病位及性质，以便进一步辨证治疗。
本法在《金匮》中用数病合篇的办法，除了提出各自的主症主脉等以外，还提出其相同或相似的症状、脉象以便同中求异，异中求同的鉴别。如第二篇的痉湿暍三个病合篇，因该三病初起时皆可由外感风邪引发，皆可出现表证恶寒发热，头痛，肌肉酸痛或颈部酸痛，有汗或无汗等症状，故必须进行鉴别诊断。百合狐惑阴阳毒病，三病存在着一些相同或相似症状，如百合病之意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，如寒无寒，如热无热，脉数，小便赤与狐惑病之状如伤寒，目不得闭，卧起不安，脉数等相似。狐惑与阴阳毒病皆由湿热毒邪引起，二者皆可出现咽喉溃疡或肢体疼痛等症状。三病皆与血脉有热和心脏有关，但各有其主症和病机，同中有异，故需鉴别诊断。中风与历节病，二者皆因气血不足，感受风邪引起，症状上也可出现肢体不能随意运动等相同或相似之处，但各自病机有别，主症不同，故须鉴别，前者半身不遂，后者但臂不遂。
血痹与虚劳，二病同属气血阴阳虚弱之病，虽病名不同，主症有区别，但可以互相转化互相影响，如
气血虚弱的患者感受风邪后引起局部肢体麻木者，则称为血痹。血痹进一步发展，也可变为虚劳病，故二者可能有相同的气血不足之脉证，但治法不一， 需互相鉴别。肺痿、肺痛、咳嗽上气，是三个不同的病证。三病皆属肺脏之病，皆有咳嗽，咯痰或气喘之症。但又有虚实寒热和痰浊性质等不同，故需鉴别。
胸痹与心痛是两种不同的病，但因二者皆病在上焦，阳微阴弦的病机相似，有胸痞满或胸痛或心下痛等相同的症状，但病位有别，主症亦不同，需要鉴别。
此外有腹满、寒疝、宿食三种胃肠道病变；消渴、小便不利、淋病属肾与膀胱病变；惊悸与血证同属心与血脉之病；呕吐、哕、下利病等胃肠道病，其病位、症状、脉象等相同而又不同之处，具体详参各病的分篇论述。此不多赘述。
金匮书中指出病与病的鉴别要点，举例如下：
在水气病中原文第4条即指出“太阳病脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈。”是说明太阳病与风水病的鉴别要点。因二者皆可由感受风寒之邪引起，病邪相同，故可出现发热、恶风或恶寒、无汗、脉浮紧等相同的症状，但太阳伤寒则当身痛骨疼，是因寒邪郁表所致；风水则为水湿在表，故表现身体重而酸，重是湿邪为病的特点，酸是风邪为病的表现，故曰反重而酸，当然还有面目轻度浮肿。但纵使不肿，仅就重酸与身痛即可辨风寒与风湿了。
原文又曰：“渴而不恶寒者，此为皮水”。接上文提出风水与皮水两证的鉴别。因两证皆有四肢肿，甚至皆可见脉浮，但前者因风致水故见恶风恶寒之症，皮水乃脾虚水湿内留，津不上承，故不恶风寒而口渴，鉴别之要在此。
又言“身肿而冷，状如周痹，胸中窒反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节”。此段乃水气病与黄汗病的鉴别。二病皆有水湿在肌肉皮肤之病，皆有浮肿而冷或骨痛症状，但水气病为水溢肌肤之病，故浮肿为主，湿未化热故无烦躁不眠，汗出色黄之症；黄汗则为湿热郁蒸肌肤所致，虽身肿骨疼而汗出色黄如黄柏汁，伴胸中窒闷、纳呆、失眠烦躁等湿邪内侵阳郁湿热熏蒸的症状。
“咳而喘，不得卧者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈”。此段为风水与肺胀的鉴别。二者皆因肺气受郁，故可有咳喘，面浮肿，或有表证，脉浮等。但风水以浮肿为主症；咳喘颇轻，肺胀则因外邪加内饮而成，肺气zaozi004噴郁，宣降失职，故以咳喘为主症，浮肿颇轻或只为气肿。类此，病与病之间需作出鉴别诊断在《金匮要略》中多处出现。如历节病的关节出黄汗与黄汗病的鉴别“黄汗之为病，两胫自冷，假令发热，此属历节。”以两胫自冷与发热来鉴别二病的病机不同，症状有别。
“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。”一句指出黄汗的汗出是不以饮食和傍晚时间增多为特征，虚劳病汗出则可与饮食、时间有关，汗色也不一样，以此鉴别等等。
妇人妊娠与癥病的鉴别，也论述详细。妇人妊娠与癥病的鉴别：原文云“妇人宿有癥病断经未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”。说明癥积与妊娠是有区别的。若停经六个月觉胎动，而且孕前三个月月经正常，胎动部位在脐下或少腹，腹部按月增大者为妊娠胎动。若素有癥积病史，停经前三个月，月经不调，停经后不到三个月即有胎动，且部位在脐上，腹部拒按而痛和下血者为癥病。病与病之间，有时会出现相同的症状，这是因为病位相同或相近，病机相同或相近，故它们之间必须互相进行鉴别诊断。首先明确是什么病，然后在此基础上进一步辨证。
（二)病与病的鉴别诊断法的临床应用
1,临床必须熟悉每个病的病名及其主证，病因病机部位，只有明确其断诊后才能进一步深入辨证。但有时也不必一定要完全对上书本的该病的病因病机，必须结合该病主证来辨病，可以临时根据病者的实际病因病机进行辨证治疗。例如金匮书本上对痉病的主证及病因病机已论述得十分明确，为阴津不足，筋脉失养所成，理当养阴生津止痉，而外感风邪是一个诱发因素，故有刚柔二痉之分，而分别用
葛根汤和瓜萎桂枝汤治疗。但临床上有些颈项强直，四肢强急者（即痉病)，系因湿邪引起，（或湿热或寒湿)；有的可能由痰热内盛引起等，不是皆由阴津不足而产生，
例如：病例一,
肝豆状核变性。林某，男，27岁，未婚，工人。1988年4月14日入院。患者于1986年起病，始见肢软无力，继而迈步不稳，四肢颤抖，经某医院诊治，查血清铜氧化酶活力降低，双角膜缘见K—F环，肝功能轻度异常，明确诊断为“肝豆状核变性”，接受
青霉胺、硫酸
锌治疗，近年来病情稳定。3天前因感冒而病情加重，由原来的四肢
震颤发展为四肢频繁
抽搐，颈项强直，头部痉挛而扭转，口眼歪斜，唾涎外流，吞咽不利，神情呆滞，彻夜不寐，恶心呕吐，大便秘结，小便不能自理，舌苔黄腻，舌红起刺，脉弦劲。
中医辨证：痰热内盛，热极化火动风，风火交炽，经脉失约，内扰心神，发为痉证，急拟清热解毒，泄热通腑之法，用大黄
黄连泻心汤出入：
生大黄（后下)12g，
苦黄连5g，制半夏10g，制
南星10g，
半枝莲30g，炙
远志10g，陈皮10g，生甘草3g。1剂煎汤频服，同时服黄连粉1g，1日3次吞服，另
生大黄粉20g加温水保留灌肠，须臾即大便2次，稀薄量多秽臭。
次日，症情依然，四肢头部抽搐1~2分钟1次，持续半分钟后方能缓解，颈项强直，表情淡漠，此乃腑气虽通，内热炽盛，攻不可缓，予原方汤剂1日2剂，多次分服，加
琥珀抱龙丸1粒，1日2次，
苦参糖浆50毫升，晚上顿服，脐孔以
蜂蜜调
珍珠层粉（
朱砂和珍珠层研粉)外敷，多方以治之，抓紧机时无丧身殒命之忧。
守方至第4天，病有起色，抽搐明显减轻，口眼稍斜，颈软，舌能外伸，面见悦色，舌上起刺减少，舌边见瘀斑，苔黄腻。邪热渐衰，风动自减，痰瘀互阻，治当兼顾，循古人之法，病方衰，必穷其所之，更益精锐，捣其穴。故守原方加化瘀之品丹参30g，
赤芍10g，化痰开窍之品
菖蒲10g，使热清风静抽停，痰瘀兼化
脉络宁。1周后，口眼歪斜，颈项强直均除，四肢轻微颤动，反应灵敏，吐字欠清，能独自扶持行走，病情逐日减轻，2周后，病情基本缓解，用脑时肢体轻微抖动，生活能自理，苔薄黄，大便通畅，守原方治疗1月，出院后随访1年，未见反复。（洪广祥等《奇病奇治》
上海中医药大学出版社 1998.12.6)。
按语：本病例，西医诊为肝豆状核变性，中医诊为痉病，主证为四肢抽搐，颈项强直，头部痉挛扭转，脉弦劲，此痉病的主证要点已明显，其大便秘结，唾涎外流，恶心呕吐，舌红起刺苔黄腻，显示阳明里热挟痰上升，化火生风而成，故用通腑泄热，豁痰醒脑之品，大黄黄连泻心汤加减，一剂后再加
琥珀抱龙丸，因病重故四天后方见起色。金匮中也有大承气汤治热盛津伤痉病者，本证是其变证，可见熟悉其病的主证，主脉是十分重要的。临床要灵活变通。
2.若病与病之间有相同症状者，须细心辨认，分辨清楚。例如关节疼痛一证，有的属于历节病者；有的属于湿病者；有的属痰饮病者，历节病即为诸肢节（多关节又是以小关节为主且往往有对称性者)疼痛；湿病多外湿,关节疼痛而烦，关节肿痛较易消退,且多兼外感寒热等证；而痰饮病则关节疼重可无外感表证，往往可见水走肠间沥沥有声等水饮内留证。痰饮病中的饮阻气滞，饮邪化热证与阳明病的大
小承气汤（即阳明腑实)证，皆有腹满便秘口渴等症状，甚至舌红苔黄脉滑数等症状很多相似。前者必有水走肠间一症，而大小承气汤的阳明里实证则无此等症，故原文指出已椒苈丸证则有“肠间有水气”一证以此为辨。
痰饮病的狭义痰饮
甘遂半夏汤证与下利病中的虚寒下利可能相似；皆可见下利，心下痞坚，脉沉等。但前者是实证，故下利后反快，因饮去阳复；后者则利后体倦乏力，阳气不足之故。例如：
病例一,东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。但此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有实见，不可试也。（黄煌《医案助读》人民卫生出版社出版2001.167)
按语：本病例，皆以暑病热盛，大汗面红等见症，而医者皆作热证治疗。然徐灵胎氏看病独具匠心，见脉微弱，四肢冷，皆非热证之脉证，乃少阴病脉微细的表现。若但四肢冷，脉不微亦不能断为少阴病。单短气一症也不可凭。故脉证结合十分重要。若能再有一二个症状相佐证，则更加准确无误了。说明临床必须辨病和辨证。
病例二,高×，女，32岁，鸡西市照相馆职工。于1971年3月4日就诊。
1968年5月因产后体弱
缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两合温顿服。由于三物过腻，勉强服下三分之二，其后即患腹泻。经某医院诊断为“胃肠神经官能症。”三年来，中西医多方治疗未效。
其面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，询其晨起即泻，日三五行，腹泻时腹无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，上半身自汗，头部尤著。诊其右脉沉伏微细，左略兼细滑之象，舌苔白滑。当时误认此证是久泻脱阴脱阳，即用大剂
六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。
复诊：药后心下满痛愈增，腹泄加剧，达日十余行。脉证合参，一则其证固虚；二则心下满痛拒按是留饮结聚属实；三则口虽干而不欲饮，属饮阻气化，津不上承；四则身半以上自汗属宿饮阻膈，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询之，泻后反觉轻松，心下满痛变得略减，继则复满如故，如此反复发作，痛苦不堪。宗《金匮》：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”随定下留饮一证，投甘遂半夏汤一剂：
甘草10g 半夏10g 白芍15g 蜂蜜50g 甘遂3.5g
先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升；合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煮沸，空腹顿服之。
三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，二小时后连泻七八次，排除痰浊水样便，泻后痛楚悉除，自觉三年来从未如此轻松，后竟不泻，调养一个月，康健恢复工作，追访未复发。（鲁兆麟等，《近代名老中医临床思维方法》人民卫生出版社2000.116-117)
正如作者所云，认真鉴别，有五处似是而非者。其中有两点须特别提出注意的是：泻利后反觉轻松，当时腹满略减，但继则腹满如故，此与《金匮》中所言“利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也”句完全合拍；二则右脉沉伏细微，左兼细滑之象，这是饮盛阴阳潜伏的脉象与金匮所云，“病者脉伏”一句又是一致。三则心下满痛拒按是实证非虚证。可见医者熟悉原文，仔细鉴别十分重要。一为痰饮病，一为虚劳病，须资鉴别。
临床上很多病是需要鉴别的，如历节病与一般湿病及溢饮中的身体疼重；郁证与阴虚
喉痹都有咽喉不适，如有物吞不下，吐不出等症状，但郁证有精神刺激的病史，多发生于中青年女性，有气郁、火郁、
食郁、痰郁等区别，每与情绪刺激而加重；阴虚喉痹则多为男性，多因感冒不愈，长期烟酒及辛辣食物有关，常兼咽干咽痒，灼热等症状。
百合病与郁证也需鉴别。相同点：二者都有精神刺激的因素所成；症状方面皆有精神饮食行为失常及口苦尿赤表现。不同点：百合病的主要病机为心肺阴虚，症状多端，变化莫测，客观检查阳性体征很少。郁证则多以气机郁滞为主；症状多有胸胁胀痛，面红烦躁、嗳气等。
肺痈需与痰饮咳嗽，肺痿相鉴别：
相同点：三病均有咳嗽、气喘、咯浓稠痰或发热。不同点：肺痈多由外感引起，起病急，平时少有咳喘等病证；症状方面，有恶寒或寒战、高热，咳嗽伴胸痛咯粘稠痰，以后痰量增多甚则有脓血腥臭，脉滑数，数周后病情逐步好转，仍可见咳唾脓血，消瘦盗汗，脉细滑数。
痰饮咳嗽，一般起病缓慢，痰多但不腥臭无脓血痰。纵使有热也不如肺痈亢盛。
肺痿是慢性虚弱性疾病，病程长体虚弱，一般无寒战高热，咯痰虽多但无脓血不腥臭，可能有少数
久咳者会痰中带血丝。脉细数弱。
肺胀需与咳嗽，哮喘相鉴别。三者的相同点是同属肺部病变，都有咳嗽、咯痰和气喘。不同点是：肺胀多见咳喘、痰、胀、肿五个症状，胸满一症也较常见，而且不因咳喘好转而减缓；咳嗽一病多咳兼轻微气喘，以咳为主很少有浮肿，胸胀满也不重哮喘则以喘鸣气促，痰多为主，浮肿可有可无，胸胀满也可随喘止而减少。
腹满需与痞满，胸痹鉴别。腹满是指整个腹部胀急，胀大为主症，可属寒属热或虚或实，多为气滞、宿食、痰、热内阻而成；痞满，主要指胸部或上腹部（心下)痞塞满闷不适为主证，多属阳虚气机阻滞或
肝气郁结引起，也可挟痰饮为病。
胸痹是指胸鹰部痞塞不通引起疼痛兼胀满，多由寒气阻塞，痰饮内留致胸阳痹阻，气滞或血瘀而成。
下利一病在《金匮》中需将
泄泻和
痢疾区别开来。相同点是排便次数增多。不同点是泄泻是指排便次数增多，大便稀溏或如水样，或完谷不化，或腐臭为特点；痢疾则虽有大便增多而溏但每见有脓血，或下利赤白，有粘液，里急后重。
反胃呕吐需与
噎膈，
翻胃相鉴别。相同点是三个病均有食后呕吐，吐出不消化食物。不同点是，反胃为朝食暮吐，暮食朝吐，故呕吐的时间和呕吐物的性状至关重要。噎膈，是指吞咽时不顺利，食物在胸膈部位阻塞不下，故呕吐为食入即吐，吐出物量不多，常渗有痰涎。翻胃是因痰或热，壅阻膈间，也是食入即吐出，但病者不感到食物吞不下而是可以吞下至胃部。
二、证与证的鉴别诊断法
（一)《金匮要略》中证与证的鉴别诊断法
同一种病，因人的体质、感邪的轻重、兼夹其他病邪的性质或饮食、生活习惯等的不同，在不同的人或同一个人的不同的病程中表现的症状、脉舌也不一样，这就须作出鉴别诊断，不同的病，可产生相同症状，究竟是此病还是彼病，固须鉴别。一个病有无兼表、兼里，兼食滞、气滞、瘀血等也须作出鉴别，《金匮要略》中对这些鉴别方法特别重视。
《金匮要略》将每一病分为多种类型，不同类型其症状脉象不同，病机有别，故施予不同方药。同一胸痹病即可分为栝蒌薤白白酒汤证、栝蒌薤白半夏汤证；同一证型又有不同治法，如“胸痹心中痞，气结在胸、胸满胁下逆抢心”，就有枳实薤
白桂枝汤和人参汤证的不同，这些不同方所治之证必然有差异。狭义痰饮病“短气有微饮”，也有苓桂术甘汤证、肾气丸证。同是痰饮，有甘遂半夏汤证、有己椒苈黄丸证，这些都需要鉴别。像此类的鉴别各篇皆可见，须作出鉴别诊断后方能选方用药（可参考本书辨病与辨证相结合内容)。
利用一个反字强调鉴别时辨证的要点。例如痉病本应有项背强直之证，原文中“太阳病无汗反恶寒者，名曰刚痉”。用“反恶寒”三个字来说明要与发热汗出不恶寒的柔痉相鉴别，正如徐忠可说：“治痉者，刚柔之辨最为吃紧，故特首拈无汗反恶寒为刚痉……以示辨证之要领耳”。恶寒与不恶寒是鉴别刚柔的要点。“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟此为痉”，指出太阳病与痉病的鉴别要点，痉病脉沉迟，因沉主里，迟主营卫不利，为津血不足之象，故为痉病；得太阳表证而无脉浮缓，反见沉迟者为痉病。同上“太阳病无汗而小便反少，气上冲胸……欲作刚痉”，指出见
太阳表实证，反而出现小便反少，这是津液不足感受风寒的痉病，不是太阳风寒证，以小便反少一句说明太阳表实证与刚痉的鉴别。
水气病篇中“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”即以“反重而酸”句指出虽有太阳表证表脉，但有一点，身体酸重即非风寒表证乃是风湿所致，因湿邪重浊粘滞。正如尤在泾说：“有风则脉浮体酸，在湿则脉濡身重。”
黄疸病中，“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之”，指出黄疸病系湿热蕴蒸，郁于阳明，法当日晡发热，若不发热反见恶寒者，则非
阳明湿热，是肾虚内热的女劳疸证。以日晡发热或恶寒作为鉴别湿热与肾阴虚内热的要点。
呕吐哕下利病中，“呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也”。提出呕家口渴为饮邪外出，今反不渴，饮仍停于内，以一“反”字强调饮邪去与未去的鉴别要点。
痰饮病篇，“病者脉伏，其人欲其利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。用“利反快”三个字强调本病的饮邪内结的实证，该用泻法。可以想象若利后身倦欲寐短气者则为虚证。
以上为《金匮要略》中有关证与证鉴别诊断内容，因篇幅所限不能尽举。
（二)证与证的鉴别诊断的临床应用本法在《金匮》中十分强调。包括证型之间，症状与症状的鉴别。临床特别要重视同一病名之间的不同证型要做好鉴别诊断,其方法主要有两点：
(1)以主症或其中一症的特点进行鉴别。
例如头痛，从头痛的部位、性质即可初步鉴别其证型或有关发病的脏腑。前额痛属阳明经；两侧痛属少阳经（或肝胆)；头顶痛属厥阴，或督脉；后头痛属太阳经。胀痛多属
阴虚火旺或肝火旺盛；重痛多为痰湿；刺痛多挟瘀血，紧痛怕风多为风寒等等。
胃痛或腹痛。隐痛多属虚证；胀痛为气滞；刺痛为瘀血；喜按或餐后痛减多属虚证；拒按、或餐后加重者多属实证；喜温为寒证，恶热为热证等等。现举数个无汗病例加以分析。
病例一, 玄府不通怪症治验。刘某某，女，52岁，农妇。1992年6月10日门诊。
患者饮食、劳动如常，唯终日无汗，即盛暑烈日之下亦然。故一见太阳肌肤灼热如火烤，必须站立塘水之中，浸至腰际，浇泼上身，湿尽为度，灼热方得缓解。该妇15年前，曾发此病，即在此治愈，今症与前完全一样。故此次发病就来门诊，并携带当年病历。余见其无汗之肌肤粗皱枯槁，毛孔竖起粒，与前额有汗之肌肤界限明显，舌粗偏红，脉弦。初照原用之方效不显，仍无汗，一晒太阳如火烤。《素问》曰：“玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”复诊就此思路，在原方基础上予以调整。即辛温开表，猛通汗孔，配合益气增液，清滋肌肤，调和营卫而益汗源，使玄府得通，日射即可调节。遂拟：麻黄6g，
石膏60g，连翘10g，党参20g，
麦冬10g，
知母10g，花粉10g，竹叶15g，甘草5g，粳米1撮。组成辛宣合清补之剂，仅服4剂即遍身津津汗出，肌肤恢复平滑柔嫩，整天在烈日下劳动亦无事。
原按 ： 余等临床60年，所遇疑难病症不少，然似此类之“怪”者，甚为少见。该方之所以能如此得速效者，妙在配合清滋气阴于猛通汗腺之中。太阴肺主皮毛，而统玄府，故用麻黄宣肺发表；连翘升浮，轻疏营卫；阳明胃主肌肉，重用石膏辛寒解肌透表，又制麻黄之辛燥；竹叶凉心缓脾，协同党参、麦冬益气生津，与知母、花粉清金生水，以滋生津液，甘草甘甜入汗剂解肌通十二经；粳米和中养胃，共资启闭开源以通玄府，故收奇效。（洪广祥.《奇病奇治》.上海中医药大学出版社1998.14)
按语：本病例是一个以发热为主要症状的病。从其临床症状发热欲立塘水中来看像里证。可是口不渴，而无汗又不象里热，虽高热而无汗出，只凭这一个症状即可知道是由表寒所致，风寒外束，卫气不得宣泄高热伤津，故肌肤粗皱枯稿。这是辨证津伤的要点。故授以辛温开表、麻黄、连翘、石膏以开发腠理，麦冬、花粉、知母生津清热，党参益气生津共奏生津发汗，得汗出而病自愈。可见这一无汗症也是鉴
别表里寒热的关键。
发汗解表治汗闭顽症
汗闭证俗称无汗证。有全身性和局限性、先天性和继发性之别，是临床较少见的一种皮肤病，其主证即为当汗出而无汗出。据《奇病奇治》介绍治3例继发性全身性无汗证。疗效满意，现综述如下。
两例男性患者主诉周身不出汗分别为5年和10年。询问病史，追忆在患此病前均患感冒，发高烧，四肢酸痛，经服用药物后烧退，即认为感冒已愈未再服药，但自此至今未见出汗，每当应出汗时即感周身刺痛。近日由于活动量增大，每当应出汗时周身憋胀，以致脸憋得红赤，痛苦难耐，只得停止活动方能缓解。
另一例为女性患者，病史已有12年之久。发病前曾因打篮球后汗出乘凉，风吹汗消，自此时感周身瘙痒，不见汗出，每当应汗出时痒甚，或起红色丘疹、风团。近来周身经常起风团，瘙痒剧烈，皮肤干燥、粗糙，故来就诊。
检查：以上3例患者均气色润泽，皮肤干燥，皮肤纹理均明显，舌红、苔薄白，脉弦滑或弦细。血常规未见异常。均无其它病史，唯女患者已婚2年未孕。家族均无汗闭症史。
辨证：风邪稽留肌肤，汗不得外泄。治以疏风解表以化滞邪。药用：麻黄、
荆芥各4g，桂枝、甘草各6g，白芍、葛根、知母、当归各10g，生黄芪、生麦芽各12g。加减：服药后仅前胸未汗者加
秦艽；仅后背未汗者加羌活；仅头部未汗者加
藁本；仅四肢未汗者加
威灵仙、桑枝；瘙痒甚者加白蒺
藜、蝉衣。服法：先将药泡透，然后上火煎。第1煎开锅后煎15分钟，第2煎开锅后煎10分钟，各煎得药液约200毫升。日服1剂2煎，饭后半小时，温服，服后盖被休息，待遍身絷絷汗出为药达病所，不可令汗出如水。结果：3例患者经服药10~15剂，基本痊愈。（洪广祥：《奇病奇治》上海中医药大学出版社1998.16-17)
按语：以上三例患者均是无汗症。但二例男性病人，每当该汗时皆感周身刺痛；女性病人则见周身起红色丘疹，风团。若按病名诊断则前者可诊为痹证；后者可诊为
风疹（
荨麻疹)。病名不同，但关键的症状皆为无汗出，其次是皮肤干燥。三者皆无恶寒症，而有外感病史，医者紧紧抓住这一症状辨为风寒在表，审证求因，十分贴切。故施于麻黄、桂枝、荆芥、葛根等药发散风寒解肌；白芍、知母、当归、养血清热；甘草、黄芪、麦芽、健脾补中脾胃者津液化生之源。然后再视无汗部位适当加引经之药，只十多剂而愈数年之疾。足见中医辨证之精华，何等可贵而实用。
(2)从两个或两个以上的症状综合分析进行鉴别。
病例一,呕吐。杨××，女，15岁。病已一周，初病发热，呕吐，泻利、头痛、恶寒，曾先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤、烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方，均以
小柴胡汤为基础，甚至加
三棱、
莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。
察其脉细而欲绝，舌淡紫，与上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不开，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，
心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外症未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳气不能达于四肢，故手足僵冷。小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有大阳表证之头痛、恶寒，阳明之下利也。若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐太过，以致病情加剧。幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》当归四逆加
吴茱萸生姜汤加味，处方：
当归12g、桂枝9g、炒杭芍12g、炒吴萸6g、细辛2g、
通草6g、炒小茴6g、砂仁6g、川黄连3g、炙甘草6g、烧生姜3片、大枣3个
方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴萸、生姜散寒止呕，炙草、大枣补中生血，通草通经络利关节，尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”，加小茴、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连，配吴萸，取“左金”之意，以平肝而为反佐。
上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减，续处以吴萸
四逆汤：处方：
黑附片60g、炒吴萸9g、干姜12g、炙甘草6g
此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既经误治吴伐，不但厥阴外症未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予
当归四逆汤温血达表，以作向导，继予吴萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴，如此施治，始可引邪向外一举而平。故服第二方后，诸症悉除，且满身出现红疹，此病邪由里达表，已收预期之效，乃因势利导，以四逆辰奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。（冷方南.《近代著名中医误诊挽治百案析》戴丽之医案.贵州人民出版社.1987.9)
按语：本例原是一发热呕吐下利病。前医之所以误诊，原作者已分析明确，惑于呕吐而发热以为小柴胡汤证。殊不知柴胡汤证乃寒热往来，而不是发热恶寒同时出现，此一也；其二病者有下利，呕吐为阳明热利，非小柴胡汤证，其三有头痛、恶寒太阳表寒证，也未考虑，这是诊断与鉴别诊断未能深入所致。故作者云：应投葛根（芩连)汤两解太阳阳明之邪，临床需全面对所有症脉舌等进行深入综合分析鉴别才能作出合理诊断和治疗。
病例二,浮肿案。朱孩，湿温已延月余，身热不退，腹痛便泄，大腹膨胀，面浮体肿，舌苔灰黄，脉象濡数，纹色青紫，已逾气关，某专科投以银、翘、芩、连、滑石、通草、
山楂、神曲、鸡内金、苓、术等。意谓
疳积成矣。惟按脉论症，此三阳之邪，已传入三阴。在太阴则大腹胀满，在少阴则泄泻体肿，在厥阴则腹痛肢冷，卫阳不入于阴则发热，水湿泛滥横溢则遍体泛肿。小孩稚阳，病情若此，犹小舟之重载，覆沉可虑，今拟真武、理中、小柴胡，复方用治，冀挽回于什一。
熟附片2.4g、炒干姜1.5g、炒白术4.5g、连皮苓10g、陈皮3g、炒潞党3g、软柴胡1.5g、清炙草1.5g、
川椒目10粒、砂仁2.4g、
大腹皮6g、
六神曲10g
二诊：服理中、真武、小柴胡复方以来，腹胀满、肢体肿均见轻减，泄泻亦止，佳兆也，惟身热晚作，乳食少进，口干欲饮，指纹色青紫已回气关之内，脉仍濡数无力。是阴盛格阳，真寒假热，切勿因身热而即改弦易辙也。仍守原法，努力前进。原方加嫩
白薇3g。
三诊：肿胀十减七八，身热亦觉渐退，惟神疲形瘦，谷食少许，水湿已化，正虚困顿，脾胃阳衰，鼓舞无权也。仍守原方出入。
原方去柴胡，加焦
谷芽10g，
佩兰梗4.5g。（黄煌《医案助读》人民卫生出版社：2001. 235)
按语：本例是发热性病。产生的原因有表里寒热虚实。前医以身热不退，腹胀，便溏及面浮肿等诊为脾虚食积，湿郁化热证，故投以苓术楂曲及黄芩滑石汤加味，但收效甚微；此时应该重新辨证，以上症状确有脾虚湿郁，水气泛溢的一面；但舌苔灰黄，指纹青紫，逾气关，脉濡数等又是寒证，不象热证。综合前后脉证结果实为阳虚寒湿的邪阻于内，气机受郁化热所致故进四君子汤合理中汤，加附子以温中散寒除湿，加砂仁、大腹皮、神曲行气运脾化湿；椒目行水；柴胡舒转气机，又可引邪达表，使阳不致郁。故药后诸症均见好转。三诊身热渐退，仍食少，故去柴胡，加焦谷麦芽，及增佩兰以化湿。可见临证时需处处小心仔细辨别，同时也要分析服药后的反应结果。
病例三,肌肤冷。刘某，女，48岁。1991年3月11日诊。主诉：全身肌肤冷2年。2年前患者不明原因出现全身肌肤发冷，扪之冷而燥，整夜不温，冬夏皆然。前医多用肉桂、附片等药治疗无效。现全身肌肤冷 而干燥，无其它明显不适感，饮食、二便均正常，检查未见其它异常。舌淡红、苔薄白，脉和缓有力。从屡用温阳散寒药无效而又有冷而燥的特点出发，笔者认为系寒邪郁闭于肌腠，不得宣泄而致。故用辛温发汗法解之：麻黄20g，桂枝、白芍各30g，生姜3片，大枣10g，甘草6g。服2剂后，肌肤冷大减，皮肤温润。原方减麻黄5g，再进3剂而愈。随访半年，未复发。（刘登祥.辛温发汗法治疗肢体冷.《四川中医》1992.(10)：37)
按语：本案乃是一个全身肌肤冷症。所以会误诊为阳虚证实在从常规思维出发，见肢冷必阳虚的思维实在值得临床医者注意。应着重辨证论治，况本案累用肉桂、附子无效就需重新考虑了。这里有三点要考虑辨别的是：舌质淡红不胖，脉和缓有力不是沉细或浮弱无力；应注意皮肤干燥是否无汗或汗出不畅。笔者认为这一点还未能说明，有可能是无汗或少汗。这三点是鉴别阳虚或表寒实证的要点。既是表实证，故用辛温发汗始获良效。
病例四, 呕吐。陈某，女，32岁，已婚。初诊：1985年4月20日诊。
患者不明原因的周期性呕吐1年余，每逢月经来潮前14天左右开始发作，并逐渐加重，经前7天左右闻食则哕，食入即吐，吐出不化食物，伴有头晕、精神紧张、烦躁易怒、全身乏力、时有便稀等症。曾多处诊治不效，经友人介绍来诊。
诊见：精神紧张，表情淡漠，面色无华，全身消瘦，舌质淡，苔白微黄，脉细数。此乃痰湿为病，郁久化热，热扰阳明致呕吐之证。治疗予以化痰和胃。选二陈汤加
竹茹、黄连清胃以止呕。服药3剂诸证未减，改用干
姜黄芩黄连人参汤：干姜10g，黄连10g，黄芩12g，人参10g。水煎服，日1剂。服药2剂，呕吐已止。嘱其饮食调养，追访至今未复发。（洪广祥《奇病奇治》上海中医药大学出版社。1998. 238)
按语：本例是一个呕吐为主的病例。本是一个肝郁化火，从经前病发（因经前气郁血滞)及头晕、精神紧张、烦躁易怒可知，肝气横逆犯胃，脾胃虚寒从全身乏力，大便溏稀可知，前医诊治无效，是因为不解肝脾之间的关系，此前用二陈汤加减，无效也只看到胃病一端，而未予清肝之故，二诊用芩、连清泄肝火，干姜人参，以温脾散寒止呕，故二剂即愈。可见临床辨证，必须耐心细致，全面多方分析。
三 平脉辨证法
平脉象辨病与辨证
（1)《金匮要略》的内容
在《金匮要略》中，借脉象辨病与辨证者彼彼皆是，前面第三节已言及平脉辨病的内容。如痉病的主脉是“按之紧如弦直上下行”；湿病的脉象为沉细（有力)；暍病中，症状则为热证，脉象可以弦细芤迟，是暑邪伤气伤阴津的表现；百合病之脉，微数（即细数)。“疟脉自弦”，平弦脉辨疟病。虚劳病中，“脉大为劳，极虚亦为劳”，以脉大无力，或极虚之脉诊为虚劳病。肺痿肺痈皆有咳嗽气上逆喘而咯痰等症，但“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”胸痹病中，“阳微阴弦即胸痹而痛。”腹满病证中，“趺阳脉微弦，法当腹满”，根据趺阳脉弦诊为虚寒腹满。宿食病中，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，凭此紧中带滑如转索无常之脉诊为宿食病。痰饮病中“脉偏弦者，饮也”，凭此偏弦之脉诊为痰饮病。水气病中，“脉得诸沉，当责有水”，凭此沉脉诊为水肿病。惊悸病中，“寸口脉动而弱，动即为悸，弱即为惊。”以脉动与脉弱诊为惊悸。呕吐
胃反证中根据“趺阳脉浮而涩”，诊为阳虚，阴不足的胃反一病。
《金匮要略》对许多病皆提出其主脉，说明某种脉象是某病的特殊表现。在特定情况下此脉象可诊为某病，但这也不是绝对地单凭某脉主某病，必须在有根据怀疑某种病时，见到某病之脉才可作出诊断，而临床症状也很重要。故仲景在许多情况下强调脉与症相结合作出判断。如水气病中“脉得诸沉，常责有水，身体肿重”一句即示人不可见沉脉即断为水气病，要有一些水气的症状如身体肿重，结合起来才可下水气的诊断。尤其是有一脉主数病者，更要重视脉证相合了。例如脉弦，可主疟病、寒疝、痰饮病等数病，只有在见恶寒发热寒热往来，发有定时再参见有弦脉，才可初步诊为疟病；又如腹部疼痛，脉又弦紧时始可疑为寒疝；只有见水走肠间，沥沥有声等症状时又见偏弦之脉，始可疑为痰饮病。否则，不可以单凭脉象辨病，因为脉诊只是四诊之一。
平脉辨证在《金匮要略》中，随处可见，以脉辨证也是《金匮要略》诊治疾病的一大特点。许多疾病除指出其主脉以外，随着病机的不同即证型不同而有不同的脉象，这种脉象便是某种证型的脉，这也是诊断的根据之一。如“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒”，故弦数脉者即为疟病热多寒少型；弦迟脉，为寒多热少型。痉病的主脉为紧如弦直上下行，但有太阳中风证及痉病之主症身体强几几然，脉反沉迟者有力者，乃是邪阻筋脉，营卫不利类型的痉病，用
栝蒌桂枝汤治疗。湿病中表湿脉大有力为邪气盛，病邪在上的病；湿病脉浮虚而涩者，是风湿在表，表阳虚之证型；历节病脉浮而滑，是胃有湿热之象；脉涩小兼短气自汗出是表阴虚，卫表虚弱的表现。血痹病者，“脉自微涩，在寸口，关上小紧”，是卫表阳虚，风寒在表，邪轻病浅的一种血痹；若 “寸口关上微，尺中小紧”，又是营卫气血更虚，风寒入侵血分的表现，此为两种不同证型的血痹证了。虚劳病“脉大”和“极虚”为主脉，但其中有阴虚、阳虚及阴阳两虚的不同证型，故其脉象也有区别，“脉沉小迟名脱气”，乃阳气虚之证；男子“脉浮弱而涩”为
肾精不足，阳气亦虚之证，“脉虚弱细微”，为阴阳两虚﹑外卫不固，故喜盗汗。〝脉浮大〞无力者，乃阴虚阳浮之证。咳嗽上气病也可以脉象分证型辨病机，定治疗，“咳而脉浮者”是寒饮夹热上迫证；“咳而脉沉”为水饮内停，壅遏肺气之证，故治疗不同，“脉浮大者”（有力)，又是饮轻热重之证。腹满有寒热虚实之分。“腹满发热十日，脉浮而数”，乃腹满里实兼表证；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”者为寒实内结证。宿食病，“脉数而滑者”是宿食内结之证，故用大承气汤。同是紧脉，可主风寒表证，也可主宿食不化，临证须仔细鉴别。五脏病中，五脏死证皆可由脉象作出诊断，如“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行”，
脾约病，“趺阳脉浮而涩”等等，说明平脉可辨病也可以辨证。读者可在《金匮要略》书中仔细分析。
（2)临床应用
临床应用脉象主病时，只有在病者所出现临床症状不多，或虽有一些症状而这些症状又是某二种或三种病的共有症状，一时难于确认是何病时，脉象是一个重要的诊断参考。
病者昏迷不醒，其他症状不多，难以作为重要的诊断参考根据。此时脉象主病显得很重要。此平脉辨病与前面平脉辨证有许多相似之处，可参阅。
病例一：中风脱症案。
病者：姚家瑞妻徐氏。病名：中风脱症。病因：产后血虚，误于前医不问病之虚实，遽以产后普通方芎归汤，加疏风发散药治而加剧。
证候：产经十点钟，孩提包衣方全下，恶露过于常胎，头晕呕吐，憎寒壮热，舌苔浊腻，面色秽垢，头不能举，汗出不止。医投以芎归汤加发散一剂，未完，汗出如雨，大气欲脱，神识时愦。
诊断：六脉浮大鼓指，重按空而无力，确系阴血骤虚，内风暗动，孤阳上越之危候。
疗法：遵仲景桂枝加
龙骨牡蛎汤增损。
处方：川桂枝3g，杭白芍15g，炙甘草4.5g，左牡蛎15g（生打)，龙骨10g（生打)，西潞党4.5g，黑附片1.8g，明
天麻4.5g，红栆肉6枚，生姜2片。二剂。汗收热除。第三天买药，遇其同姓药店官，谓其生产未过三天，这医生方内都不用当归、
川芎以去瘀血，诚属怪医。如果纯粹服此补涩药，恐怕将来汝妻要被这药补到瘀血，就要肚胀而死。遂于方内加当归、川芎各4.5g。煎服一头煎，霎时间前症完全复作。夜半又来特招，询问始知其故，噫，医药岂可儿戏乎？
二方：前方加酸栆仁10g，日进两剂。
效果：半月后诸症悉除，进以血属补品廿天，躯干精神始完满。（黄煌.医案助读.北京：人民卫生出版社，2001.86)
病例二：费某，患烦躁不眠。医家见其舌苔白也，投以温药，因而狂妄瘛疭，多方不应。孟英视之，左脉弦细而数，右软滑，乃阴虚之体，心火炽，肝风动，而痰盛于中也。先以
犀角、
羚羊角、
桑叶、
菊花熄其风；玄参、丹皮、
莲心、童溲清其火；竹茹、
贝母、雪羹化其痰，两剂而安。随与三甲、二至、磁珠潜其阳，甘草、
小麦、大栆缓其急，地黄、麦冬养其阴，渐次康复。（黄煌.医案助读.北京：人民卫生出版社，2001.87)
