中西汇通:洪钧医案——梅核气

郑某，女，45岁，威县麻固村人，2007-12-8初诊。

咽部憋胀、胸闷、口舌干燥加重半年多。又有多年胃不好，常吐酸水。又曾怀疑乳腺增生，B超可以。又曾化验排除过尿糖病。常感精神不佳，郁郁不乐。自己按摩身上，到处可以引起打嗝。又自己怀疑有甲状腺肿瘤，做B超未能证实。饮食可，大便干，小便勤，腰痛，睡眠不佳。体型中等略瘦，面色萎黄，神情抑郁，语声低微。脉可，舌梢嫩。触诊甲状腺不可及。血压110／80mmHg。处理如下：
川朴8半夏10苏叶10茯苓10生姜15五味子10柴胡6当归10白芍10川芎8香附8陈皮15桂枝20三仙各10生甘草4。水煎日一付。
逍遥丸6克日2次
按：患者是典型的神经官能症，目前以慢性咽炎为主要表现。自中医看是梅核气——肝郁气滞所致。仲景治此证就有半夏厚朴汤，即上方煎剂的前五味。一般说来，只开这五味已是正治。我认为，强化舒肝解郁可能更好。故加用逍遥散，且同时用上成药。此证不重却相当难调理，关键是患者非常多疑而恐惧。她做了那么多检查化验从来没有大异常，还是认为病多。故一定要解除她的顾虑。就诊时再三明说、暗示她没有实质性问题。临走前，她问有何禁忌，我说切忌不高兴。总之，一定要把病情淡化。你多次说她没有大毛病她可能听不进去，一次怀疑她可能有什么毛病她就会长期不能释怀。
也可以加用西药谷维素、刺五加，睡眠很不好也可使用抗焦虑西药。

“切忌不高兴”，说到了点子上，呵呵
这个病可以合用柴胡加龙骨牡蛎汤吧？

引用第1楼zure于2007-12-11 12:03发表的  :
“切忌不高兴”，说到了点子上，呵呵
这个病可以合用柴胡加龙骨牡蛎汤吧？

可以的。可见掌握辨证要点和治疗大法——即掌握大方向，是最重要的。具体用什么方子，特别是多一味、少一味不重要的药或者份量上略有差异，不是大问题。

12月13日再诊：诸证悉减。患者面有喜色。她对自己的颈部还是有点不放心，再次为她检查颈部告诉她没有任何异常。取药如前。

谢谢赵老师回答，受教

请问赵老师，此案用半夏厚朴汤加柴胡疏肝散切合病机，但为什么要五味子和桂枝这两味药呢？

凡是神经性的问题，都应该使用五味子。
我对桂枝有点偏爱，但用上它也不无道理。她有镇定作用、理气作用（促进消化道蠕动)，也有补中益气作用。桂枝汤可以调阴和阳——调整全身机能——主要靠桂枝。故只要不是大热和某些大出血，用它都有好处。
按：古人见出血——特别是咳血，禁用桂枝。我看不必害怕。

        古人治疗出血，常用肉桂。如《拯要方》疗鼻衄，血出数升，令人眩冒，剧者不知人。桂心（三两) 干姜（一两) 乱发灰（一两) 上，为散，先食，浆水粥服方寸匕，日二。
    如虚寒出血用热药温经止血，那么非虚寒证也用是何道理呢？如张锡纯治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血、衄血，无论因凉因热者也用肉桂，配大黄、代赭石，名秘红丹。既然桂枝、肉桂动血，应当忌用才是啊。
    请赵老师赐教。

陶节庵也用过麻黄汤治吐血

引用第7楼小土豆于2007-12-14 10:09发表的  :
? ? ? ? 古人治疗出血，常用肉桂。如《拯要方》疗鼻衄，血出数升，令人眩冒，剧者不知人。桂心（三两) 干姜（一两) 乱发灰（一两) 上，为散，先食，浆水粥服方寸匕，日二。
? ? 如虚寒出血用热药温经止血，那么非虚寒证也用是何道理呢？如张锡纯治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血、衄血，无论因凉因热者也用肉桂，配大黄、代赭石，名秘红丹。既然桂枝、肉桂动血，应当忌用才是啊。
? ? 请赵老师赐教。

赵先生说：赐教不敢当。大家一起讨论吧！
半个多世纪以前，最常见且顽固的出血是肺结核。
此病大多有阴虚，用桂枝等不妥。
再就是上消化道出血。如上消化道溃疡和肝硬变门脉高压——最难治且危险。
门脉高压出血在中医看来大多是泻心汤证，显然不宜用桂枝等。
目前最常见的顽固出血是月经过多。
此证大多是脾不统血。
我认为是可以用桂枝的。
当然，具体病人要具体辩证。
当代中医很少处理急性大出血，于是对古人的经验难有定见。

2008年1月14日：今天患者的家属来取药。他说：去年患者在县医院做超声诊为甲状腺瘤，要给她做手术。跑到石家庄检查超声，也怀疑，但哪里的外科专家不怀疑甲状腺瘤，至少认为不必手术。
我反复检查过她的颈部，根本不见包块。
但是，患者至今没有完全释怀。
可见，心理因素之重要，以及仪器检查常常误导医生并给病人增加不必要的心理负担。

肖老师是威县人吗?