中西汇通:010 右上肺炎与左下肺结核

主诉：咳嗽、咳痰、咯血7天，发热1天。
诊断：右上肺炎。

患者，男，19岁，学生。
因咳嗽、咳痰、咯血7天，发热1天入院。
患者于入院前7天无明显诱因出现阵发性咳嗽，并伴咯血，量不多，与痰液混合，每日约10~15ml，同时有右侧胸痛，为持续性钝痛，无放散，入院前1天开始发热，体温最高达39.9，以下午为著，无寒战，无尿频尿急尿痛，无皮肤淤血点，无腹痛腹泻，伴有四肢酸软、乏力，无盗汗及体重减轻。
既往体健，无结核等传染病接触史。
个人史：无烟酒嗜好。

体格检查
T? 38.2℃??? P 90bpm?? R 20bpm?? BP120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，无肝掌蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官正常；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓无畸形，未见肋间隙增宽与变窄，未见胸壁静脉曲张；双肺呼吸活动度一致，触觉语颤正常，双肺叩清音，右肺呼吸音减弱，右中下部可闻及湿罗音，左肺呼吸音正常；心前区无隆起，心界不大，HR 90次/分，律齐，未闻及杂音；腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，无移动性浊音；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿。

辅助检查
血常规：WBC 9.05*10(9)/L? L 16.7%? Gran 72.7%? Hb 129g/L?
血沉：73mm/h。
尿常规：（—)。
胸片：右肺上叶前段大片状阴影，病灶下界为水平裂，可见梭形影与之重叠，两肺上叶斑点状阴影。
痰找结核杆菌3次阴性。PPD试验：72小时结果：红晕，30cm×37cm，有硬结。
BUN 8.6mg/dl，SCr? 0.9mg/dl

治疗经过：
给予羟氨苄青霉素+舒巴坦及左旋氧氟沙星抗感染治疗1周后，体温降至正常；体检：右侧呼吸音正常，湿罗音消失；复查胸片，右上肺阴影基本吸收，血沉降至20mm/h。

主诉：发热1月余，伴咳嗽、咳痰半个月
诊断：左下继发型肺结核，涂(+)，初治(空洞)

患者，女性，38岁，工人。
因“发热1月余，伴咳嗽、咳痰半个月”，于1997年7月4日人院。
入院前1个月劳累后出现发热，体温最高达39．3℃，午后为著，伴有盗汗，全身无力，无咳嗽、咯血。在外院予以“青霉素”每日800万单位静脉注射3天，症状无明显好转。仍发热，体温波动于38～39℃，伴有咳嗽、咳少量白色粘痰，乏力，盗汗，纳差，无咯血、胸痛及消瘦。在外院拍胸片显示“左肺下叶背段空洞”，诊断为“肺脓肿”，予以“头孢呋肟”每日5克静脉注射1周，症状仍无明显好转，为进一步诊治收入院。
既往史：既往体健。否认结核、肝炎等接触史及患病史，无慢性咳嗽、咳痰、喘息病史。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：父母体健，姐妹亦体健，否认家族遗传病史。

体格检查：
体温39．1℃，呼吸26次／分，脉搏120次／分，血压120／60mmHg
神志清楚，营养中等，急性病容，皮肤无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结均未触及，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈软，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左侧背部触觉语颤增强，左侧背部叩诊浊音，右侧叩诊清音，左侧背部可闻及管状呼吸音及少量湿性罗音，右侧呼吸音清，未闻及干湿罗音。叩诊心脏浊音界不大，心率120次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。腹部触诊软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音3～5次／分。脊柱生理弯曲存在，双下肢无水肿，未见杵状指(趾)。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
血常规：白细胞总数9．79×10(9)／L，中性粒细胞分类91．1％，淋巴细胞分类4．1％，血红蛋白121g／L，血小板225×10(9)／L。
血沉：62mm／h。
胸片：左肺下叶背段片状阴影，可见直径约4cm大小空洞影，洞壁欠光滑，左肋膈角稍钝。
胸部CT：左肺下叶背段可见片状肺实变影，其远端可见4cm大小的空洞影，洞壁欠光滑，其内可见壁结节，未见钙化，左肺下叶背段实变影内可见支气管气像，左侧胸腔内可见液体密度影，左肺门区可见两个增大的淋巴结。
三次痰培养结果阴性。三次痰中未见瘤细胞。痰涂片抗酸杆菌阳性。

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