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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文:太阳中风的变证之一
    

仲景原文:太阳中风的变证之一

  第38条:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。”
  太阳中风,应汗出脉浮缓,不汗出而致脉浮紧并烦躁者,说明病人在得太阳中风桂枝汤病证时,没有及时治疗(本条接在第37条“太阳病,十日以去”之后,则应考虑本条太阳中风,有延误治疗的因素),则会有从桂枝汤病证演变为大青龙汤病证的变化。参考第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者…”的变化,这是太阳中风,先有汗出,初服桂枝汤后,由于桂枝汤助阳益阴,使营阴得到充实而反不汗出,以致表郁加重,故“反烦”而桂枝病证“不解”。这个变化若不能及时刺风池、风府,使表郁得减,而作进一步发展,就会由脉浮缓变成脉浮紧,反而由荣弱,变成了荣强,同时邪热又向里发展,由“反烦”变成“烦躁”,就从太阳中风桂枝汤病证,变成大青龙汤病证。
  大青龙汤证之发热、恶寒、身疼痛,是正邪分争,因营气实而不汗出,表邪不得出外,则向内侵扰,压迫刺激身体发生疼痛并出现烦躁。“若脉微弱,汗出恶风者”,此“脉微弱”,是与“脉浮紧”相对比,是脉有点弱了,不是浮紧的脉象了,同时有“汗出恶风者”,是荣弱卫强之脉,病系桂枝汤证,若误用大青龙汤,则致手足厥逆、筋惕肉瞤之变。此变化类似第29条“反与桂枝”所出现的“得之便厥”的伤阳之变。法当与甘草汤先复其阳。

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大青龙汤的烦躁可参考48条:.......阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦................。
寒邪外闭,阳郁过甚,虽有化热但尚有恶寒,还未进到阳明。
所以柯琴讲:用石膏清胃火,是仲景于太阳经中,预保阳明之先着。

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 躁烦是邪气入内的反应。如第4条:“伤寒一日,……;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”躁烦为传,是外邪传内。第269条:“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。”外为阳,内为阴,阳去入阴,是邪气入内。若邪气未入内,就先清热预保,恐先伤内。脉证信息是鉴别“阴阳表里寒热虚实”的依据。没有内热的脉证依据,不宜先行清热。
 48条“其人躁烦”,是二阳并病,邪已入内。若邪未入内,但表邪甚者,会出现发烦,而不会出现躁烦;会出现胸满,而不会出现短气但坐。短气但坐是水停心下不得卧。因此,48条之躁烦是邪犯少阳。少阳躁烦是石膏证,所以48条之证法当与小青龙加石膏汤。
 38条和48条都有躁烦,故都有邪犯少阳。不同点为38条是以外证为重,故38条大青龙汤证是以外证“身疼痛”为主证。48条是内外并重,故48条之证为“不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得”乍在腹中,是乍在内,乍在四肢,是乍在外。按之,不能确定痛楚是在内还是在外。

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从38条和39条结合看,脉浮紧或脉浮缓,身疼或身不疼都能用大青龙汤。在排除少阴脉微的前提下,无论有无烦躁,无汗用大青龙汤,汗出则去桂枝转为麻杏石甘汤

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我把康平本48条的条文贴上来(去掉嵌注部分):
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁,不得越,其人短气,但坐,更发汗则愈,若
治法可以参考36条:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
宋本48条最后有脉涩,参考康平本就能知道是后人的解释。脉涩仲景解释为里虚(214条),只能补不能攻,因而再用小青龙加石膏不妥。

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 脉涩和烦躁一样,阳证阴证实证虚证都可以出现,不是一定为里虚。如《黄帝内经》曰:“诸过者,切之,涩者阳气有余也,滑者阴气有余也。”,“脉小弱以涩,谓之久病。脉滑浮而疾者,谓之新病。”
 “汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,如此可小发汗。”这个肯定不对。续自微汗出,不恶寒,这是里热证,怎么能小发汗呢?小发汗者,一定有发热恶寒。《伤寒论》六病脉证并治,有其内在的规律性,六病证既相对独立,有其各自的病证特点,又相互密切联系。如实热阳邪在外者,必脉浮,无汗,恶寒。实热阳邪传内者,必汗出,不恶寒。表里二阳并病者,必恶寒烦躁,或恶寒身重。水气在胸者,必短气。水气在胸并至心下者,必短气但坐不得卧。
 喘而胸满者,不可下,是邪气在外,是太阳邪实,故不可下。不可下,是要与腹满而喘作鉴别。太阳与阳明合证,必有腹满。而太阳与阳明合病,只有胸满而没有腹满,没有阳明证候表现,只能是病时相合,不可能是病证相合。鉴别六病与六证的不同之处,可以发现六病与六证不属于同一概念。
 要读懂《伤寒论》六病证的规律性,需要大量临证经验的积累。有如打仗一样,“战争的领导者,如果他们是一些没有战争经验的人,对于一个具体的战争(例如我们过去十年的土地革命战争)的深刻的指导规律,在开始阶段是不了解的。他们在开始阶段只是身历了许多作战的经验,而且败仗是打得很多的。然而由于这些经验(胜仗,特别是败仗的经验),使他们能够理解贯串整个战争的内部的东西,即那个具体战争的规律性,懂得了战略和战术,因而能够有把握地去指导战争。(《实践论》)
 治病如打仗。张仲景经方多有灵验,也是在于张仲景对疾病的规律性有深刻的认识。我们在临床上积累了较多的经验后,才能感知“病脉证治”的规律性,感知经方的深刻内涵。以《伤寒论》“六病脉证并治”的规律性去指导临床,才能有把握的治疗疾病。许多常见病、多发病,比如感冒发热、头疼、头晕、腹泻等,若不能一二日治愈,而是经一周治愈甚至更多时日治愈者,多为病者自愈,少为医者之功。

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李国栋: 脉涩和烦躁一样,阳证阴证实证虚证都可以出现,不是一定为里虚。如《黄帝内经》曰:“诸过者,切之,涩者阳气有余也,滑者阴气有余也。”,“脉小弱以涩,谓之久病。脉 .. (2013-02-22 18:04) 700)this.width=700;" >

李老师,
康平本48条:.......续自微汗出,不恶寒(嵌注:若太阳病证不罢者,不可下之。为逆),如此可小发汗。这个没问题。
太阳向阳明传变,表证未解不可攻里。
44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。
嵌注的部分是后世注家引申44条,来着重说明。
“转属阳明”非“转入”还不是正阳明(或称阳明腑证),“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”属阳明经证(类似206条)。
48条的“小发汗”有说用桂枝汤,我觉得应该要用葛根汤解之。
前面我说用36条麻黄汤说错了,主证有胸满才能用麻黄汤。

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 “续自微汗出,不恶寒”,这是里热证。“若太阳病证不罢者”,应当有发热恶寒,否则怎么鉴别太阳病证不罢?太阳病证不罢,又邪热传内,则应当有汗出,也就是其脉证为:发热恶寒,热多寒少,续自微汗出,脉微弱;不可下之,下之为逆;也不可与麻黄汤发汗;如此可小发其汗,宜桂枝二越婢一汤。
 “设面色缘缘正赤者,阳气怫郁,不得越”,这是类同“其面翕热如醉状”的桂枝证之热象,但是没有汗出,若有汗出,就不是“阳气怫郁不得越”;“其人短气但坐”,必心下有水,这是邪热传内,水气客胸并至心下的反应;表郁兼内热,没有汗出者,其人当有躁烦;综合辨之,法当与小青龙加石膏汤,更发汗则愈。

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李国栋: “续自微汗出,不恶寒”,这是里热证。“若太阳病证不罢者”,应当有发热恶寒,否则怎么鉴别太阳病证不罢?太阳病证不罢,又邪热传内,则应当有汗出,也就是其脉证为: .. (2013-02-22 22:22) 700)this.width=700;" >

李老师用桂枝二越脾一汤真是高!
康平本27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,不可大发汗,宜桂枝二越婢一汤。
“大发汗”正好对应“小发汗”。
大青龙汤为麻黄越脾汤,属大发汗;桂枝二越脾一汤,属小发汗。都为表里双解。
38条大青龙汤的禁忌:若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
似乎恰好能用桂枝二越脾一汤。

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请教李先生并今再来先生:
1.第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者…”依先生所解,此“太阳病”为太阳中风。既是太阳中风,为什么服桂枝汤而桂枝病证“不解”?
2,条文中有''烦躁''与“躁烦''之异,其意义是否也有所不同?“烦”是否只见于表证?为什么“麻黄汤”的相关条文中没有出现?
3,“法当与甘草干姜汤先复其阳”,此“阳”作何解?
谢谢

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仆本恨人:请教李先生并今再来先生:
1.第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者…”依先生所解,此“太阳病”为太阳中风。既是太阳中风,为什么服桂枝汤而桂枝病证“不解”?
2,条文中有'' .. (2013-02-23 10:05) 700)this.width=700;" >

24条可以结合29条来看。是误认为太阳中风。
汗出、微恶寒等,除了中风证外,阳明病也有。
“心烦”为热扰心神所致,成因有很多,均由热邪所致。
所以24条的太阳病表证轻微,已逐渐传入阳明,用汗法当然是误治。
这个“阳”是指误汗之后的汗出亡阳。此时虽然胃中有热,阴阳两虚,但只要阳气一足则阴液自复。
因此30条讲“夜半阳气还”指的就是少阴欲解时。

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桂枝汤助阳益阴,此处阴阳所指为何,可否明示?是卫阳强者易出汗还是卫阳弱者易出汗?大青龙汤为何汗不出?是荣强汗不出?

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 第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解”,是不应该烦,反而出现烦,是服用桂枝汤出现的一种反常现象,并不是里烦误用桂枝汤,而是原来没有烦,初服桂枝汤,反而出现烦。这个烦不是阳明里烦,若是阳明里烦,不可能刺“风池、风府”,也不可能“却与桂枝汤则愈”。
 桂枝助阳,是助太阳或卫阳,益阴是益厥阴或营阴,出现了营强的状态,所以不得汗出。不得汗出,则阳气不得发越,助阳反而增加表热,益阴则汗不得发出,故反烦。阳气怫郁在表不得越,会出现类同桂枝证气上冲于面,“其面翕热如醉状”的面色。
 烦躁和躁烦,是一个意思,就像短气和气短也是一个意思一样,没有实质不同。
 烦不是只见于表证。表部郁热会出现烦,但是不会出现躁。如桂枝汤证的烦热,麻黄汤证的“发烦目瞑”(第46条),都不会有躁。
 先复其阳,是先复其津液。津液得复,则血液通达四末,厥逆得解。

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24条是桂枝汤变证。几乎所有的教材都认为是太阳中风,用桂枝汤没错,只是药力不济,病人因而发烦。故针刺风池、风府疏风清热,完了再服桂枝汤。
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
首先仲景只是说太阳病,他并没有讲是太阳中风,这里只是假设为中风。太阳伤寒不可以吗?
16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
《贯珠集》讲的好:“设误于桂枝,必至汗不出而烦躁,甚则斑黄、狂乱、无所不至矣。”所以仲景书必须活看。
这句条文有几个关键词:“反、烦、风池”。
按理说桂枝汤证是太阳经,但“风池”却在少阳胆经,这作何解释?
4条:伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
说明喝了桂枝汤,体内热盛有传变之兆。“柴胡证,有一证便是,不必悉具”,反烦不解有传少阳的苗头。此时针刺“风池”清热便是截断病邪传入少阳之路。
8条:太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
就是讲的这个道理。
“反烦不解者”中的“反”不是解释“反而、反倒”。
《说文》:覆也,从又。解释成“又、还”的意思。
就是说在喝桂枝汤之前,病人已经有“烦”的症状,喝了桂枝汤后还是烦。这个烦不一定是心烦,体烦、肌肤痒等都可以,原因还是阳气重,用针刺泄热,跟大青龙汤中用石膏意思相近。
如果不用针刺,用柴胡桂枝汤或者麻黄连赤小豆汤等估计都会有效果。

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今再来:李老师用桂枝二越脾一汤真是高!
康平本27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,不可大发汗,宜桂枝二越婢一汤。
“大发汗”正好对应“小发汗”。
大青龙汤为麻黄越脾汤,属大发汗 ..?(2013-02-23 09:59)?700)this.width=700;" >

  你说的对。38条大青龙汤的禁忌:若脉微弱,汗出恶风者,恰好能用桂枝二越婢一汤。

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 对于《伤寒论》中“反”字的意思,看其一贯用法就可以明确,不用查说文解字。《伤寒论》中的“反”字有70余处,皆为“反而、相反”的意思,无一是“又,还”的意思。
  如:
  太阳病,桂枝证,医反下之
  发汗病不解,反恶寒者
  病发热、头痛,脉反沉
  太阳病二日,反躁
  病人脉阴阳俱紧,反汗出者
  少阴病始得之,反发热
  必数更衣,反少者
  全部“反”字都是相反的意思,不可能唯独第24条的“反”字,是“又、还”的意思。
  若是“又、还”的意思,可用“复”字,如“伤寒发汗已解,半日许复烦”,“汗止复烦者”,“复烦躁不得卧寐者”。
若是,则24条就应写成:太阳病,初服桂枝汤,复烦,不解者。

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看晕了。。。。。。收藏下仔细琢磨。

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 读到“太阳病,桂枝证,医反下之”,想起了桂枝证的翕翕发热。
 太阳病,无论是桂枝证、麻黄证、葛根证,都不能下之。为什么单说“太阳病,桂枝证,医反下之”呢?这是因为桂枝证会有一个“翕翕发热”的表现,而麻黄证、葛根证没有这个表现。翕翕发热是面色发红如喝醉了酒一样,而且在翕翕发热的症状出现以后,接下来就会汗出,与阳明胃热汗出面红很相像。如《金匮要略》:“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”不同的是,桂枝证是先面红,后汗出,汗出后面红退去,又会恶寒。阳明胃热是面红的同时汗出,并不恶寒。虽然都是面热如醉,但是要鉴别是桂枝证面热如醉,还是大黄证面热如醉。就像“喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”一样,不能看到喘,就攻下,要鉴别是表郁而喘,还是胃热而喘,表郁而喘是胸满,胃热而喘是腹满。

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呵呵,这个24条解释的好。受教鸟

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李老师从38条的“太阳中风”,联想到24条的桂枝汤变证,很了不起!
伤寒六经都有中风,诸如阳明中风、少阳中风等。
38条的“太阳中风”其实也不一定要理解成中风证后又感受寒邪,或者服用桂枝汤后的变证。
“太阳中风”即可以是12条的表虚,也可以是38条的表实。否则仲景也不会特意在“中风”前加“太阳”两个字。

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  太阳中风被定为表虚证,容易被误解为太阳中风为虚人感冒,或为表部气血虚弱证。其实还是以仲景本意,太阳中风为营弱卫强证,太阳伤寒为营卫俱强证,这样比较清楚,不容易被误解。
  太阳中风,如果是虚人感冒,或者是表部气血虚弱证,就不会出现第152条的情况。“152.太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”虚人感冒不会出现十枣汤证。表部气血虚弱者,就是“血弱气尽腠理开”者,邪气就不会停留在表部,应该乘虚入里了。
  第38条的太阳中风,应是延误治疗所出现的太阳中风的变证。如第37条:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”第37条太阳病十日以去,脉但浮者,也是延误治疗的情况。虽然延误了治疗,不过脉但浮者,就是脉浮不细、不弱,也不汗出,这仍然是营气强的表现,是邪气还没有入内,故曰“与麻黄汤”。
  太阳中风证,以营弱卫强、发热汗出脉浮缓,与太阳伤寒证营卫俱强、发热无汗脉浮紧作区别对照。其实脉浮缓和脉浮紧并不是区别太阳中风和太阳伤寒的绝对特征,脉浮有汗和脉浮无汗才是区别太阳中风和太阳伤寒的绝对特征。如“脉但浮者,与麻黄汤”就是脉浮无汗。还有如第51条“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”、第52条:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”这两条都应是脉浮无汗。
  但是桂枝汤也不是绝对有汗出才能用。比如桂枝汤的服法:一服若不汗,更服;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若汗不出,乃服至二、三剂。第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”这个就是没有汗出,但是脉浮弱者,虽然无汗,也不宜用麻黄汤。第44条:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。”这个也不一定有汗,外证未解,无汗,为什么宜麻黄汤呢?应该是先发汗,外证未解。如第45条:“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”此条先发汗,外证未解,而复下之,脉浮者,是邪气仍然在外,这个脉浮者,不一定是脉浮弱,为什么宜桂枝汤呢?因为经过了先发汗不解,就不是营气强了,这时就应该与桂枝汤。而复下之,病人正气足,邪气未入里,仍然在外,故脉浮。比如临床常见的感冒发热,服用解热药,汗出热退,汗止热复,又发汗又热退,汗止又热复,这时就应考虑桂枝证了。再如第283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。”脉阴阳俱紧,应该是营气强啊?怎么会汗出呢?这就说明,汗出咽痛就是阴血弱,不能仅以脉象为绝对依据,有时就要“舍脉从证”,需要参考各种症状并要参考先前的治疗情况。
  《伤寒论》中有多条舍脉从证的情况:
  如第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”脉沉迟为里寒,此条根据先前治疗情况“发汗后身疼痛”,是发汗伤血,于是舍脉从证。
  第67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”脉沉紧为里寒,此条根据先前治疗情况若吐若下后,气上冲胸,是肾气尚足,气向上向外冲,故舍脉从证。
  第148条:“伤寒五六日,头汗出……脉虽沉紧,不得为少阴病。”此条根据头汗出,舍脉从证。
  第234条:“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”此条根据汗出多,微恶汗,舍脉从证。
第257条:“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。”脉浮为在外,此条根据无表里证,发热七八日,舍脉从证。

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李国栋:  你说的对。38条大青龙汤的禁忌:若脉微弱,汗出恶风者,恰好能用桂枝二越婢一汤。?(2013-02-23 16:08)?700)this.width=700;" >

第38条:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。”

大青龙汤的禁忌,将大青龙汤证中的“脉浮紧”换成“脉微弱”,“不汗出而烦躁者”换成“汗出恶风者”后,变成“太阳中风,脉微弱、发热、恶寒、身疼痛、汗出恶风者”。请问李老师为何不用您一楼说的桂枝汤,而改用桂枝二越婢一汤?

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syzr:第38条:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。”
大青龙汤的禁忌,将大青龙汤 ..?(2013-02-24 18:10)?700)this.width=700;" >

是“脉微弱,汗出恶风”,没有“身疼痛”。因为有汗出,邪气有所释放,就没有身疼痛。汗出恶风,系桂枝汤证。脉微弱,是脉有点弱,不是脉紧,也不是脉弱,界于脉紧与脉弱之间。“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,是今再来先生提醒了我,方意识到与桂枝二越婢一汤小发其汗为宜,在此感谢今再来先生!讨论就是互相学习。

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谢谢李老师的解释。太阳中风,汗出恶风,但不是脉浮弱,而是脉微弱(介于脉紧与脉弱之间),所以宜桂枝二越婢一汤。对桂枝二越婢一汤的方证有了进一步的了解。请李老师看一下,下面的排列叙述是否合适?

太阳中风,脉浮缓(弱),发热、恶寒、汗出恶风者,桂枝汤主之。
太阳中风,脉微弱、发热、恶寒、汗出恶风者,宜桂枝二越婢一汤。
太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

我也非常喜欢这样的讨论。黄煌老师的医话和方病人学说,捧出了伤寒论里的一颗颗珍珠。而李老师对仲景原文的解读和随后的讨论,则显示了穿起这些珍珠的红线。在此感谢李老师和参与讨论的各位同仁。

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  好,你排列的不错。太阳中风,脉微弱,发热恶寒,通常病人还会有热多寒少,热多寒少,是病人的自身感觉,就是病人感觉阵热阵寒,热的时间多一些,寒的时间少一些。热多,就是邪气有点入内了,所以加石膏。桂枝麻黄各半汤也是热多寒少,为什么不加石膏呢?因为其证有“不呕,清便欲自可”。脉微弱者,应为邪气有点入内,小便有点黄有点数,大便有点硬,总之二便不大如常,不是“清便欲自可”,所以加石膏,为桂枝二越婢一汤。
感谢黄煌老师为传播经方开办的经方沙龙,感谢沙龙管理人员的辛勤工作,感谢各位老师和网友参与讨论。

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我觉得“躁烦''与“烦躁''有所不同,当不仅仅是词序不同而已,且也实在不能证明仲圣当时不是“有意为之”,鄙意以为“躁烦''重在“烦'',''烦躁''则既“烦”又“躁”,二者皆因为邪“由阳入阴”所致,然后者深而前者浅。如果是这样的话,那么对于病位的判断不无意义。以上只是末学得一点臆测而已,说出来请教各位。对24条中“反”的解释我认为李先生的意见是合理的,只是对于同样的桂枝汤证,为什么有的投“桂枝汤”而解,有的却反烦而不解仍不能明白,请先生再做点拨。   另46条  "太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表症仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。"此“发烦目瞑”,当不属“麻黄汤证”,因已予“麻黄汤”发汗则不宜再予。



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 躁是阳虚,烦是阴虚。躁烦和烦躁,阴证和阳证都可以出现。无论是阴证还是阳证,躁烦和烦躁的出现,都是阴阳两虚,邪气入内的表现。原因都可以由发汗过多或火攻伤阳而引起。阴证躁烦或烦躁,同时有吐利和厥不还者都是死证。
躁烦可能是因躁而烦,烦躁可能是因烦而躁。不过躁烦和烦躁,本质相同,病位和病性也没有明显差异。阴证躁烦和烦躁都是极寒的表现,阳证躁烦和烦躁都是极热的表现。
 第46条的“发烦目瞑”,如果没有衄血,没有解,仍应与麻黄汤。这是因为“服药已微除”。“微除”,是“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛”的表证稍微有点减轻,并没有明显减轻,故“其人发烦目瞑”。所以表实证未解者,仍应与麻黄汤。再从麻黄汤的服法:“温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息”来看,“余如桂枝法将息”,是如桂枝汤法:“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。”所以,第46条:“服药已微除,其人发烦目瞑”,病不愈者,应再服麻黄汤,直至病瘥。若有衄血,衄而自愈者除外;衄而不愈者,仍与麻黄汤发汗。如第55条:“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”
 “为什么有的投桂枝汤而解,有的却反烦而不解”,此问题我在主贴和13楼都有作答。

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我问个基础性的问题,希望李老师别烦我幼稚,我憋了好久了不问真不舒服。。。

营,卫,到底指的是什么?掌管人体汗出的,到底是营还是卫?课本上这样说的:卫气的是在人体基表的阳气,具有控制汗孔开阖的功能。。。人体受风后,卫气和风邪斗争,没时间管理汗孔的开阖,则汗出。。。从课本上看,汗出不汗出,都是卫气的事,“卫强”是汗出的原因,而“营弱”是结果。。。。但是张仲景却说“阴弱者汗自出”这是为啥?从机理上解释不通啊,一个胖子(营强)汗出好理解,一个瘦子(营弱)本来就少,为啥还会汗出?希望李老师从机理上帮我解答下,还有,如果瘦子汗出是因为阳气的相对亢盛(阴虚则烦,烦则汗出)那么桂枝到底泄的是“实阳”还是“虚阳”?

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书上说的没错。卫气是运行在人体表部的阳气,具有开腠理的功能。而营气是运行在人体表部的阴气,具有阖腠理的功能。营气弱了,闭阖功能亦弱,所以卫气强,开腠理的作用就大了,故汗自出。桂枝汤证的汗自出,与胖瘦没有必然的关系。胖人瘦人都有得桂枝汤证者。依据是脉浮缓、汗自出,不是胖瘦。脉浮是卫气强(浮细除外),桂枝发泄的是实阳,或者说是卫气强者更准确。但是卫气强,也不能营气亏竭。卫强营弱者可以用桂枝汤。卫强营竭者不能用桂枝汤。若是营气亏竭脚挛急的虚人,用桂枝汤发泄,就会伤损阳气,变成第29条“得之便厥”的阳虚证了,还得用甘草干姜汤“以复其阳”。

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营也分两部分,一部位是“营气”主管汗孔的“合”一部分是“营血”就是津液。
桂枝汤出的汗,即出的是“营血”,即津液;又有“营气”即主管汗孔闭合的气,随着“营血”外出。所以汗出多了必虚,虚的是这两部分的营,即营血和营气,他们俩又可称为“正气”。这样理解对吧?

桂枝泄卫气强,麻黄也泄卫气强,他们的区别只是一个力量小,一个力量大的区别?一个麻黄体质的人壮汉,感冒了我不用麻黄,我用大量桂枝行不行?
桂枝中还有一点甘甜味,肉桂中也有,否则老百姓炖肉也不会放了,这个甘甜味,有无补益的功效呢?

仲景在书中出现的某某方主之,还有宜某某方,主之和宜,这两种写作方式,我们应该怎么样对待?

我觉得这些基础概念的问题,初学伤寒的人都应该弄明白。感谢李老师耐心回复。。。

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伤寒论的太阳病就是营卫病。12、50、53、54、95条,还有辩脉平脉篇里讲了好多营卫道理。
可以说不搞清营卫理论是无法理解桂枝汤,为何桂枝要配芍药,以及很多由于营卫不合引起的疾病。
这个问题要靠自己摸索研究,《灵枢》五十营、营气、营卫生会、卫气失常、卫气行篇中有详细论述。

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今再来:伤寒论的太阳病就是营卫病。12、50、53、54、95条,还有辩脉平脉篇里讲了好多营卫道理。
可以说不搞清营卫理论是无法理解桂枝汤,为何桂枝要配芍药,以及很多由于营卫不合引起的疾病。
这个 ..?(2013-02-27 14:48)?700)this.width=700;" >

唉,我再读读原文,再来请教您和李老师。

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今天读单志华先生的“《伤寒论》大青龙汤方证  析疑”一文很受启发。
博客原文地址:http://blog.sina。com。cn/s/blog_72afd8b10101aa4s.html
《金匮》:风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚
该条有脉浮、汗出、恶风的状似“太阳中风”脉症,而且明确了表无大热、里热渐盛的“续自汗出”这样一种病势。
越脾汤中的“汗出,无大热”有麻杏石甘汤的影子,只是无喘而去杏仁
《素问?金匮真言论》:“八风发邪,以为经风,触五脏,邪气发病。”此系指五脏之风源于外邪。
《素问?水热穴论》:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于穴府,行于皮里,传为跗肿,本之于肾,名曰风水。”
过劳而至肾虚,风邪乘虚而客之,故曰本之于肾;无肾虚应该就不会水肿
38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 杏仁四十枚,去皮尖 生姜三两,切 大枣十枚,擘 石膏如鸡子
“太阳中风”可以因风致水,形成越脾汤证。也可以来势急剧,寒邪外闭迅速化热,升级为38条的“脉浮紧,身疼痛,无汗出,烦躁,表里同热”。
所以大青龙汤证的“表闭里热”=越脾汤+麻黄汤

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读《内经》:“卫气一日一夜,常大会于风府”,“卫气每至于风府,腠理乃发,发则邪入焉”,可知第24条“初服桂枝汤,反烦,不解者”,为什么要先刺风池、风府了。刺风池、风府,使邪气外泄,不得入内。如果这时候不刺风池、风府,邪气入则烦躁,更由脉浮缓变成脉浮紧,是不是变成大青龙汤证了呢?所以说,第38条之“太阳中风,脉浮紧”是太阳中风的变证。
太阳中风,应当汗出,不汗出而烦躁者,必是表部风热郁滞过甚,伤损阴气,阴气损则阳热盛,故烦躁。
伤寒表实,主之或宜与麻黄汤者,《伤寒论》都是用“无汗”一词,而桂枝证都是以汗出一词。所以,第38条之“太阳中风”,若是“太阳伤寒”之误,那么之后应该是“无汗”,而不应该是“不汗出”。所以,“不汗出”用在这里,就是太阳中风应该汗出,这时却不汗出的意思。如此也可以推理为,太阳中风,先有汗出,其后又不汗出了,这就是太阳中风的变化之证。
《伤寒论》所谓之中风,都是人体内的风。风为阳邪,其性开泄,阳邪为热,热则有汗。《内经》曰:“风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷”,这也是太阳中风桂枝证的病态反应。由于风邪走于表,腠理开则洒然寒。洒然是形容寒冷的样子,如宋人范仲淹《鄠郊友人王君墓表》:“时也天地人物,洒然在冰壶之中”。洒然寒,是不是“啬啬恶寒”呢?闭则热而闷,腠理闭又会闷热,闷热则不欲近衣。读到这里,是不是有助于我们对“身大寒,反不欲近衣”作进一步理解了呢?

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通过越脾汤属太阳中风,来推导38条的太阳中风有其合理性,是多角度理解条文的一种思考方式。
用同样的方法可以理解39条伤寒为何“脉浮缓”。
《金匮黄疸篇》:寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。
《华氏中藏经?论痹》:“痹者,闭也。五脏六腑,感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹”。
说明39条的“脉浮缓”不是营阴外泄、脉道松弛的缓;而是卫阳郁闭不畅,津液传输障碍产生水湿,湿邪瘀阻于卫,而产生水肿。
《金匮水气篇》:太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。
39条有伤寒无少阴,那么汗不出、发热恶寒这些症状或许还有;“身不疼,但重”是风水证,因而还是要用大青龙汤。

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第39条“身不疼,但重,乍有轻时”,这还是风气,不是风水。风水有汗出,风气无汗出。风水应该与越婢汤。大青龙汤发的是风气,不是风水。风气为实,风水为虚。大青龙汤方去桂枝、杏仁,加大枣5枚就是越婢汤方,可知桂枝、杏仁是去实的。

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“风水”是病名,“风气”是风病和气病的合称。
《诸病源候论》载有“风病59候,气病25候。”
《金匮水气篇》:脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。
39条伤寒表实,故“气强则为水。”用越脾汤+桂枝、杏仁。

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“气强则为水”,是气强则发生郁滞,郁滞不通,则气变化为水。大青龙汤方是麻黄汤倍麻黄加石膏生姜大枣。麻黄汤是发散气实的。所以大青龙汤仍然保持了发散气实的作用,风气实邪散去,则水气的病源亦去。故曰“汗出乃愈”。
越婢汤方是发散风水的,越婢汤证相对于大青龙汤证,为虚。其证“一身悉肿,续自汗出”,汗出而身肿不去,与大青龙汤证“汗出乃愈”不同。故大青龙汤方的服法是“温服一升,取微似汗,汗多者温粉粉之。”而越婢汤的服法是“分温三服。恶风者,加附子一枚”。
由此亦可看出,风气为水:法为攻气;与风水之法为散水不同。两相比较,可以看出实与虚的不同。

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好好琢磨琢磨吧,有点乱
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