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伤寒杂病:小议《伤寒论》治呕法

作者:马莎,王舒

呕吐既是一个病名,又是一个症状,在《伤寒论》中则多指一种症状而言,其表现有微呕、干呕、喜呕、呕逆、呕不止、呕渴、吐利等。对于呕吐一症,张仲景在《伤寒论》中就记载有数十条经文,并且针对不同病因辅以相应的方药,足见该症在临床治疗上的普遍性及指导意义。

从病机角度来讲,无论是外感或内伤,呕吐的根本病机在于胃失和降,胃气上逆。引起呕吐的病因,则可以概括为以下5个方面:外感表证、里热、虚寒、寒热夹杂以及水饮。针对这5个病因,仲景采用了不同的治法,分述如下:

  1 解表

《伤寒论》条文3“太阳病——呕逆——名为伤寒”,条文12“太阳中风——鼻鸣干呕者——桂枝汤主之”,条文33“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根半夏汤主之”。此三条文中所出现的呕逆皆因风寒之邪侵胃腑,胃失和降而上逆所致,因此治疗关键当以解表为主,表邪即去,其呕自止。总的治则当以解表为主,但解表之法又有所不同。如条文12“鼻鸣干呕”是因风邪袭表,表邪不解,影响胃腑所致,同时还会出现发热、恶寒、自汗出,脉浮缓的太阳中风证的表现,因此治疗以桂枝汤调和营卫,解即祛风,使邪去正安,其呕自止。条文33“但呕”则起因于风寒表实证,风寒之邪影响胃腑,胃气上逆使然,同时也会出现发热恶寒,头项强痛,无汗,脉浮紧的太阳伤寒证表现,此治法不同于条文12,与葛根加半夏汤来发汗解表,降逆止呕。

  2 清热

《伤寒论》条文76“——发汗吐下后,虚烦不得眠,——若呕者,栀子豉汤主之”发汗吐下后,实邪已去,余热留扰胸膈,影响胃腑,胃气上逆故呕,用栀子生姜豉汤清解余热,降逆止呕。条文96“伤寒五六日中风,——心烦喜呕——小柴胡汤主之,”条文103“太阳病,过经十余日——先与小柴胡,呕不止,心下急——与大柴胡汤下之则愈。”此二条均有少阳病小柴胡汤证,胆热循经影响及胃,则喜呕。若少阳邪热郁滞日久,影响及胃腑,则呕不止,治均以清热少阳邪热为主,所不同的是条文96是典型的小柴胡汤证,而条文103则为少阳证未解的少阳阳明合并证,由“心烦喜呕”变成“呕不止,心不急,郁郁微烦”治以和解少阳,轻下实热,轻下实热的大柴胡汤。条文172“太阳与少阳合病——若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”在表之邪入里化热,热郁胃腑,胃失和降,胃气上逆故呕。在病初起,有头痛发热等太阳表证,继而会出现心烦、呕吐、腹痛等里郁热证表现,故宜用清里热为主,降逆止呕为辅的黄芩加半夏生姜汤。

  3 调和寒热

《伤寒论》149条“伤寒五六日,呕而发热者——宜半夏泻心汤”,条文157“伤寒汗出解后,——干噫,食臭——下利者,生姜泻心汤主之”,条文158“伤寒中风,医反下之——干呕心烦不得安——甘草泻心汤主之。”以上三个汤证中均有呕吐症状,其致呕的原因则是由于误治伤中,升降失职,清气不升则寒,浊气不降则热,寒热错杂,胃气上逆所致,在治疗上应当以调和寒热为主,气机运行畅达,清气得升,浊气得降,病症可除。用药上,根据病症侧重点不同而选用不同的处方,半夏泻心汤适用于寒热错杂,气机痞塞的病症,其表现有心下痞满而不痛,干呕,发热等,若心下痞硬感,干噫,食臭,肠鸣下利症状突出者,则为食滞水停所致,当予生姜泻心汤,散水消痞,表证用下法,损伤中气,表邪内陷,见心下痞满硬,干呕,心烦,下利不止的脾胃气虚表现,治当以甘草泻心汤益气和中。条文359“伤寒本自寒下,——若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”本证原是寒胜下利,经误治后,胃有郁热,寒热错杂,胃热重则吐尤甚,故治宜辛开苦降,寒温并用,热除则吐自止,当予干姜黄芩黄连人参汤。

  4 温阳利水

《伤寒论》条文40“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳——小青龙汤主之。”条文74“中风发热,六七日不解而烦——水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”条文152“太阳中风下利呕逆——引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,十枣汤主之。”上述三个汤证中的呕吐表现是因太阳在表邪影响膀胱气化,水气内停,留滞胃腑,胃失和降所致。水饮之邪为致呕的根本原因,所以在治疗上以温阳利水为主。小青龙汤证中的干呕表现乃为外寒引动里饮,水饮干犯胃脏所致,除了有太阳伤寒证的表现外,还兼有如下利、噎塞、小便不利、少腹胀满等或然证,用药上选用小青龙汤来辛温解表,温化水饮。与小青龙汤所不同的如十枣汤,其也有干呕表现,是因为水饮阻碍,胃气不降所致,此时已无表证,宜悬饮里证为主,表现有心下痞硬,胁下痛,干呕短气,汗出,不恶寒,因此治疗以攻逐水饮为主。若水停下焦,影响中焦气化失司,胃失和降,故随饮随吐,此为太阳蓄水重证,太阳表邪尚未全解,仍有脉浮,微热表现,但以小便不利,饮水则吐之里证为主,予五苓散温阳化水,使下焦水气得化,水液得通,重在通阳利水。

  5 温补

《伤寒论》29条“伤寒论脉浮,自汗出——得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之。”377条“呕而脉弱,小便复利——四逆汤主之。”上二汤证所表现的呕吐症状皆由中焦虚寒,浊阴上逆所致,在治法上均选用干姜、甘草等温补的药物,若呕逆的同时,有手足逆冷、咽干、烦躁等阴阳两虚表现者,应当用甘草干姜汤先复其阳,使阳生阴长。若与上述表现不同的即呕而脉弱,小便利,而身有微热,此为阳虚阴盛兼表证未解的证治,此时不可解表退热,应与四逆汤温经回阳,待阳回阴去,其呕自止。此外《伤寒论》243条“食谷欲呕——吴茱萸汤主之——属上焦也。”378条“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”也是中焦虚寒,浊阴上逆的证治,均予吴茱萸汤来温胃散寒,降逆止呕,以上两条说明吴茱萸汤可用于阳明中寒,浊阴上逆所致的呕吐,其表现与食谷欲呕,并见胃痛,脉弦为主;也可用于肝气犯胃,胃气虚寒,浊阴上逆的证治,以头痛——肝寒随经上逆,干呕,吐清稀涎沫等表现为主。

  综上所述,从对《伤寒论》的学习中,可以了解到虽然呕吐的病机都是胃失和降,胃气上逆,但引起呕吐的病因却是多种多样,针对病因采用的治法方药也不尽相同,如有解表法、清热法、调和寒热法、温阳利水法和温补法等等。因此,在临床治疗上就应当依据不同的病因和临床表现,灵活地选方用药,这样才能收到满意的疗效。
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