关于开展医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知

温龙卫〔2010〕128号

温州市龙湾区卫生局

关于开展医疗机构不良执业行为记分管理

工作的通知

　　区卫生监督所、区属各级各类医疗机构：

　　根据省卫生厅《关于印发浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法的通知》（浙卫发〔2010〕160号)文件精神，结合我区实际，现就开展医疗机构不良执业行为记分管理工作提出以下意见，请做好贯彻执行。

　　一、加强学习，提高认识。全区实施医疗机构不良执业行为记分管理工作是新形势下医政管理模式的创新，有利于进一步规范医疗机构执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全和完善医疗机构校验管理制度；也有利于促进医疗机构加强内部管理，提高依法治院水平。区卫生监督所及各级各类医疗机构要充分认识此项工作的重要意义，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，落实各项措施，确保此项工作取得实效，推动全区医疗服务水平的全面提高。

　　二、落实职责，明确分工。按照分级管理原则，区卫生局负责辖区内登记注册的医疗机构不良执业行为的记分工作。

　　区卫生局确定区卫生监督所作为区属医疗机构的记分管理具体部门，接受区卫生局的指导，并接受区卫生局、上级卫生监督机构及相关行政部门移送的《医疗机构不良执业行为现场检查笔录》（以下简称《现场检查笔录》)，在规定时间内制作完成《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》)，送达被查医疗机构。

　　区卫生监督所要指定专门科室、专门人员负责该项工作，按照要求建立医疗机构不良执业行为档案，及时归档相关资料，规范档案管理，并及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报区卫生局医政科，由区卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。

　　区卫生局相关科室（包括受委托的医疗质量控制中心)、区卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法（见附件)。在日常监管中，发现有不良执业行为的，要做好《现场检查笔录》的填写，并及时移交给区卫生监督所，制作完成《通知书》。对相关行政部门查实移送，经卫生局相关科室认定后，由区卫生监督所完成制作《通知书》。

　　三、加强监管，促进提高。记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。区卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并且确保每年至少督查一次。对不良执业行为年度累计记分超过10分（含10分)的，区卫生监督所记分管理科室要及时报告区卫生局医政科。累计记分以12个月为一个周期，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》或通过校验之日起计算。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

　　 四、依法执业，有效管理。各级各类医疗机构要增强依法执业意识，教育广大职工遵守各项医疗制度，认真学习医疗卫生相关法律、法规和浙卫发〔2010〕160号文件精神，积极查找、整改不良执业行为，主动消除不良执业行为隐患，服从、配合卫生监管部门的检查，做到依法、有效管理。医疗机构对记分不服的，可在收到《现场检查笔录》起3日内向卫生局相关业务科室陈述和申辩。

　　五、加强领导，务求实效。各单位要加强对该项工作的领导，分管院长具体抓，要把该项工作作为医疗机构内部管理的重要内容来扎实推进，区个体卫生协会要积极配合区卫生监管部门做好行业自律和治理工作。通过努力，使我区医疗环境健康发展，医患关系和谐相处，医疗质量日益提高。

　　 附件：

　　1、浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法

　　 2、浙江省医疗机构不良执业行为记分标准

　　3、龙湾区卫生局医疗机构不良执业行为记分内部责任分工

　　 4、医疗机构不良执业行为现场检查笔录

　　 5、医疗机构不良执业行为记分通知书

　　 6、医疗机构不良执业行为记分卡

　　 二〇一〇年九月十九日

　　主题词：医疗机构  记分管理  通知

　　抄送：市局医政处，区府办，各区医疗质量控制中心，区个体卫生协会。

　　温州市龙湾区卫生局办公室    2010年9月19日印发

　　附件1

浙江省医疗机构不良执业行为

记分管理暂行办法

第一章  总则

　　第一条 为进一步规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，完善医疗机构校验管理制度，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗机构校验管理办法（试行)》等法律、法规、规章以及相关规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其它规范性文件的行为。

　　第三条 省卫生厅负责省级医疗机构不良执业行为的记分管理工作,并对各市、县（市、区)卫生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。

　　各级各类医疗机构的记分管理工作由其原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关)负责，并指定具体部门作为记分管理部门。

　　第四条 按照分级管理和属地管理相结合的原则，各级卫生行政部门采取日常监督与专项督查等形式，加强对医疗机构的监督检查。

　　第五条 本办法适用于依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第二章  记分管理

　　第六条 实行医疗机构不良执业行为累计记分制度。累计记分以12个月为一个周期，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验之日起计算。一个记分周期期满后，该周期内的累计记分值清除，重新开始记分。

　　第七条 卫生行政部门应组织卫生监督机构、医院管理专家等对医疗机构的日常管理工作进行监督检查，发现医疗机构有不良执业行为的，应当在检查笔录上做好记录和记分，并由两名以上检查者签名，医疗机构相关人员签字确认，告知立即或者限期改正。医疗机构对记分不服的，可在收到现场检查笔录起3日内进行陈述和申辩，卫生行政部门应当组织复核。

　　第八条 卫生行政部门在监督检查结束后的10个工作日内，由记分管理部门制作完成《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》)，送达医疗机构和登记机关。

　　第九条 相关行政部门查实医疗机构不良执业行为移送卫生行政部门处理的，经卫生行政部门认定应当予以记分的，由记分管理部门制作完成《通知书》，送达医疗机构和登记机关。

　　第十条 医疗机构的不良执业行为按照法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定的同时，予以记分处理。

　　第十一条 记分管理部门应当建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况、医疗机构不良执业行为现场检查笔录、《通知书》和医疗机构不良执业行为记分卡等。不良执业行为记分情况作为各医疗机构年度校验必须提交的材料之一。

　　第十二条 医疗机构不良执业行为年度累计记分超过10分（含10分)的，记分管理部门应当及时将该医疗机构的记分情况告知该医疗机构的上级主管部门，该医疗机构及法定代表人不能参加该年度在医院管理方面的先进或优秀评选；累计记分超过12分（含12分)的，建议上级主管部门对该医疗机构进行通报批评，督促其对不良执业行为进行整改。

　　第十三条 校验期为1年的医疗机构,其不良执业行为记分累计超过12分（含12分)的，登记机关在办理校验时给予1至6个月的暂缓校验期；校验期为3年的医疗机构,其某一年度不良执业行为记分累计超过12分（含12分)的，或者其三年记分累计超过36分（含36分)的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期。

　　登记机关在作出暂缓校验结论的同时，应当告知医疗机构有要求举行听证的权利。

　　第十四条 实行医疗机构不良执业行为记分公示制度。登记机关应当定期将医疗机构不良执业行为和记分情况向社会公布。各级卫生行政部门网站应及时公布医疗机构不良执业行为记分情况。

　　第三章  附则

　　第十五条 《通知书》格式由省级卫生行政部门统一制定,各市、县（市、区)卫生局根据样张印制。

　　第十六条 本办法由省卫生厅负责解释。

　　第十七条 本办法自公布之日起施行。

　　附件2

浙江省医疗机构不良执业行为记分标准

　　第一条 医疗机构有下列行为之一的，一次记1分：

　　（一)医疗机构未将《医疗机构执业许可证》正本悬挂在明显处所的；

　　（二)医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的；

　　（三)未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的；

　　（四)未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的；

　　（五)未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的；

　　（六)每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负次要或者轻微责任的；  

　　（七)医疗机构对医师外出会诊管理不符合规定要求的；

　　（八)为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的；

　　（九)未按规定报告药品不良反应的；

　　（十)出具虚假证明文件，情节轻微的；

　　（十一)未按规定进行转诊的。

　　第二条 医疗机构有下列行为之一的，一次记2分：　　　

　　（一)未经批准或未按规定，使用一名取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的;

　　（二)对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的；

　　（三)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的；

　　（四)未按规定保存病历资料的；

　　（五)每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负主要责任的；

　　（六)未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

　　（七)未按规定执行放射诊疗相关规定和要求的；

　　（八)未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

　　（九)违反临床用血有关规定的；

　　（十)其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的；

　　（十一)未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的；

　　（十二)被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的。

　　第三条 医疗机构有下列行为之一的，一次记4分：

　　（一)冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；

　　（二)使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动的；（三)使用一名医学生或者尚未取得相应资格的人员独

　　立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作)的；

　　（四)使用一名卫生技术人员从事本专业（执业范围)以外的诊疗活动的；

　　（五)医疗机构未按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的；

　　（六)未经变更登记，擅自改变名称、地址、诊疗科目、经营性质或者服务方式的；

　　（七)未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查)活动的；

　　（八)未按规定配置、使用大型医用设备的；

　　（九)出具虚假证明文件造成后果的；

　　（十)每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负完全责的；

　　（十一)未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的；

　　（十二)未按核准内容发布医疗广告或者使用过期、被注销、撤销的《医疗广告审查证明》文号发布医疗广告的。

　　第四条 医疗机构有下列行为之一的，一次记6分：

　　（一)未经卫生行政部门批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的；

　　（二)未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的。经省围产保健协作组年度评审，发现可防可控的孕产妇死亡病例的；

　　（三)转让、出借《医疗机构执业许可证》的；

　　（四)非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；

　　（五)将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

　　　  （六)未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的；

　　（七)不按规定履行传染病报告义务的；

　　（八)未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；

　　（九)使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣、过期、失效药品或者违禁药品的；

　　（十)以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的。

　　第五条 医疗机构有下列行为之一的，一次记12分：

　　（一)非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的；

　　（二)发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的；

　　（三)未按规定报告医院感染暴发事件的；

　　（四)发生重大事件，造成不良后果隐瞒不报的；

　　（五)不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的；

　　（六)抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的；

　　（七)采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外)的。

　　第六条 医疗机构有记分标准第二条第（一)款、第三条第（二)、（三)、（四)款情形的，按每人每次记分。同一事由在记分周期内分次检查发现，按每次记分。医疗机构不良执业行为造成不良社会影响的，卫生行政部门应当给予加倍记分。

　　附件3

 龙湾区卫生局医疗机构不良执业行为记分内部责任分工

　　附件4

医疗机构不良执业行为现场检查笔录

　　 ：

　　经查，你（单位)于 年  月  日存在的 

　　 的行为，违反了

　　 的规定，依据《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》、《浙江省医疗机构不良执业行为记分标准》第   条第   款的规定，对你（单位)不良执业行为记   分。如对记分不服的，可在收到现场检查笔录起3日内向卫生行政部门提出陈述和申辩。

　　当事人签字：  检查人员签名：

　　年   月   日   年 月   日

　　备注：本笔录一式二份，一份留存《医疗机构不良执业行为档案》，一份留存被检查单位。

　　附件5

医疗机构不良执业行为记分通知书

　　编号： （2010)   号

　　 ：

　　经查，你（单位)于 年  月  日存在的 

　　 的行为，违反了

　　 的规定，依据《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》、《浙江省医疗机构不良执业行为记分标准》第   条第   款的规定，对你（单位)不良执业行为记   分。

　　 特此通知。

　　签收人：

　　 单位盖章    卫生局（盖章)

　　年   月   日  年   月 日

　　备注：本通知一式二份，一份留存《医疗机构不良执业行为档

　　案》，一份留存被检查单位。