各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医学院各附属医院：
2010年4月16日，自治区卫生厅接到有关巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血液透析患者感染丙肝的举报后，立即派出调查组赴当地进行调查，在初步调查的基础上，自治区卫生厅于4月20日召集巴彦淖尔市卫生局、乌拉特前旗卫生局、乌拉特前旗妇幼保健院负责人以及有关专家听取情况汇报，分析事故原因，成立了由检验、护理、医疗器械、血液透析、感染控制、卫生监督等专业专家和技术人员组成的联合调查组，深入当地进行全面调查，并对该事件提出处理意见。现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
经调查，2002年以来共有60名患者在乌拉特前旗妇幼保健院进行血液透析治疗，仅30例患者有HCV检验报告记录，2009年7月，该院对当时在院进行血液透析治疗的23名患者第一次进行传染病筛查，发现8名患者HCV阳性，2010年3月14日，该院又对透析患者进行丙肝筛查，新发现2名患者HCV阳性；另外7名患者因输血或其它原因接受HCV检测，其中1名患者HCV阳性，至此共检出HCV阳性患者11名。
根据调查组的调查结果，认定乌拉特前旗妇幼保健院血液透析患者感染丙肝事件是一起严重的医院感染事件。调查中发现乌拉特前旗妇幼保健院存在违反《医院感染管理办法》和《血液透析器复用操作规范》的问题，具体表现在:一是血液透析室的管理混乱。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程缺失或不完善。未对血液透析患者进行首次透析前的传染四项筛查，对筛查出的HCV阳性患者未按要求及时报告；未按要求制定《透析器复用手册》，透析器复用登记不规范；从事血液透析工作的医护人员未接受相关专业技术培训。该院未设专职院感管理人员，未将血液透析室列入医院感染控制的重点部门，对血透室医护人员未建立健康档案且无健康体检记录。血液透析患者病历中无血液透析治疗记录，不履行血液透析器复用知情同意程序。2009年之前，原透析室未做到分室、分区和分机管理，布局流程不合理。
二是消毒隔离措施不落实。无专门仪器对透析机进行容量、压力和消毒剂残留量的检测；存在重复使用透析器管路的情况；透析机未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒，存在丙肝患者与其他患者共用透析机的严重违规操作问题；每次透析结后，未对透析单元内透析设备、设施表面进行控拭消毒，未对地面进行消毒；每名患者透析结束后未做到更换床单、被套、枕套等物品，床单元仅采用屋顶紫外线灯管照射消毒，达不到消毒效果；透析用水未按要求进行细菌培养和内毒素、化学物污染浓度、游离氯及软水硬度检测；浓缩液配制无记录，未做到每班次的室内消毒；冲洗透析器连接管和动静脉传感器后未做消毒处理。2008年6月之前，该院存在重复使用一次性透析器（F6)的情况，仅凭外观和经验确定透析器复用次数，未依据透析器FCV、透析器膜完整性实验和外观检查确定。2010年4月以前，该院未对水处理系统进行消毒。
三是存在其他隐患。调查组发现该院对院内感染重视不够、制度不健全、落实不到位，管理中存在诸多方面的漏洞；未对相关人员开展医院感染知识的培训，医务人员防控医院感染意识淡薄、知识欠缺，在进行血液透析操作过程中，存在违规操作的问题；存在一次性耗材出入库管理不规范、血液透析室未配备专职医生，医生不能全程参与透析治疗、部分患者未建病历等隐患问题。
事件发生后，巴彦淖尔市卫生局立即责令乌拉特前旗妇幼保健院血液透析室停业整顿，并对全市开展血液透析治疗的医疗机构开展了专项整治活动。乌拉特前旗旗委、旗政府根据调查结果于4月29日对有关责任人做出处理，免去院长兼党总支书记职务，2名副院长行政记过处分，鉴于乌拉特前旗妇幼保健院无肾内科诊疗资质，立即撤销其血液透析室，停止其诊疗活动。乌拉特前旗卫生局对3位直接责任人做出处理，给予主管血液透析工作的内科副主任和血液透析室护士长行政撤职处理，给予护理部主任行政记过处分。
二、高度重视医院感染管理，确保医疗质量和安全
乌拉特前旗妇幼保健院发生的血液透析感染事件，反映出医疗机构有法不依、有章不循，规章制度不健全或缺失、执行不力、医疗安全保障措施不落实等问题，也反映出医疗机构管理者和医务人员医疗安全意识淡薄的问题。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要以此为鉴，汲取教训，堵塞漏洞，切实加强管理，杜绝类似事件再次发生。为此，自治区卫生厅提出以下工作要求：
1.规范行政审批行为，提高监管水平。
各级卫生行政部门要严格按照《医疗机构管理条例》及有关要求履行管理职责，切实加强辖区内各级各类医疗机构的管理，严格审批医疗机构诊疗科目；要按照《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》（卫医政发〔2010〕32号)要求，根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理，对审核不合格经整改仍达不到要求的血液透析室，要坚决予以关闭。各级卫生行政部门要加大对医疗机构医疗安全和医疗服务质量的管理力度，特别要加大医院感染监督管理，切实履行监管职责，提高监管水平，消除医疗安全隐患，防范不良事件发生。对疏于监管并造成重大医疗感染事件的，要严肃追究相关人员的责任。
2.增强法制意识，科学规范管理。
各级各类医疗机构要坚持依法执业，要教育管理人员和广大医务人员增强法制意识，自觉依法执业。要高度重视医疗质量控制和医院感染管理工作，特别是要加强血液透析等重点部门、重点环节的质量控制和医院感染管理工作，要依据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗机构血液透析室管理规范》等法规、规章及时更新完善有关规章制度，细化工作流程，落实工作职责。要系统梳理存在的问题，排查隐患，细化、强化改进措施，确保医疗安全。
3.加强医院感染管理，确保医疗安全。
各级各类医疗机构要切实加强医院感染防控工作，要安排专人负责医院感染防控工作；要建立完善医院感染管理制度；完善医院感染暴发事件报告和应对机制，强化人员医院感染防控责任意识，提高感染控制能力，加强医院感染监测，及时报告医院感染事件。要严格遵守《医院感染管理办法》及相关技术规范，认真落实血液透析等重点部门和重点环节的各项消毒隔离措施，严禁因降低成本等原因而降低工作标准，造成消毒隔离达不到要求，由此导致医院感染事件的发生。要加强对关键岗位医务人员医院感染知识的培训，切实提高医院感染管理水平。
各地要按照自治区卫生厅《转发卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报》（内卫医字〔2010〕1209号)要求，结合“医疗质量万里行”活动，立即对辖区内医疗机构医院感染防控工作进行全面排查，及时发现问题，并予以纠正。自治区卫生厅将在全区范围内进行抽查，对有规不依，有章不循、有禁不止，发生严重医疗不良事件的医疗机构要严肃查处。
二〇一〇年五月十七日
