儿科主治医师《答疑周刊》2018年第12期
问题索引：
一、【问题】新生儿坏死性小肠结肠炎的病因与发病机制？
二、【问题】新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现、诊断和治疗？
具体解答：
一、新生儿坏死性小肠结肠炎的病因与发病机制
新生儿坏死性小肠结肠炎是以腹胀、呕吐、腹泻、血便为主要临床表现，腹部X线平片以动力性肠梗阻、肠壁积气和门静脉积气为特征。病理上以小肠和结肠的坏死为特征。早产儿及极低出生体重儿多见。
（―)病因 发病主要与以下因素有关：①窒息、缺氧、呼吸窘迫及休克等导致的肠道缺血、缺氧；②高渗奶方的人工喂养，造成肠黏膜的损伤；③肠道内感染；④其他如早产、低体温、脐动静脉插管等均为发生本病的危险因素。
（二)发病机制
1.肠黏膜损伤 ①各种病因所致低氧血症引起机体防御性反射，肠系膜血管强烈收缩，肠管血流量减少至正常的35～50%，致肠黏膜缺血性损伤；②新生儿有肺动脉高压时，血流可分流注入未闭的卵圆孔，或动脉导管未闭有左向右分流，均影响体循环血量，导致灌注减少；③红细胞增多症或早产儿血液浓缩，心排出量减少，肠黏膜微循环障碍；④高渗乳汁〔＞460mmol/L〕及高渗性药液等均可直接损伤未成熟的肠黏膜而致病。
2.感染 病原可为肠内过度繁殖的菌群，如大肠杆菌、克雷伯杆菌、艰难梭菌、产气荚膜梭菌、沙门菌、绿脓杆菌等；病毒或真菌也可引起本病。病原菌可直接侵入已遭受缺氧缺血等损伤的肠黏膜而致病，细菌产生的内毒素也可激活巨噬细胞，产生肿瘤坏死因子、血小板活化因子等多种细胞因子，协同诱发肠道病变。
二、新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现、诊断和治疗
（一)临床表现
1.腹胀 常为首发症状，先有胃排空延迟、胃潴留；而后出现全腹胀，进行性加重并出现肠型。肠鸣音减弱或消失。
2.呕吐 呕吐物带胆汁或为咖啡样物，无呕吐者可从胃管内抽出含胆汁或咖啡样胃内容物。
3.血便 可先有腹泻，排水样便，起病1～2天或数天后排血便，粪便带血丝、鲜血，或为果酱样或黑粪。
4.其他 感染中毒症状严重，常有精神萎靡、反应差、体温不稳定、发绀、黄疸、硬肿、休克、酸中毒、DIC等表现。早产儿易有呼吸暂停、心动过速。伴有腹膜炎、肠穿孔者，病情危重。
（二)诊断 同时具备以下三项者，即可确诊：
1.全身中毒表现 如体温不稳、面色苍白、呼吸不规则和心动过缓等。
2.胃肠道表现 胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失。
3.腹部X线表现 肠梗阻和肠壁积气。
（三)治疗
1.禁食 疑似患儿禁食3天，确诊病例7～10天，重症14天或更长。待临床情况好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复饮食。恢复喂养要从水开始，再用糖水、稀释奶，逐渐增加奶量及浓度。
2.胃肠减压 禁食期间需进行胃肠减压。
3.抗感染 ①抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验，细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗉青霉素或第三代头孢菌素，如为厌氧菌应首选甲硝唑7.5～15mg/kg，静滴，每12小时1次。②疗程：疑似患儿3天，确诊病例7～10天，重症患儿14天或更长。
4.支持疗法和其他治疗 禁食期间予以静脉营养，维持能量和电解质及酸碱平衡。每日供给热卡可按209kJ/kg（50kcal/kg)计算，以后增至418～503kJ/kg（100～200kcal/kg)；液体量120～150ml/kg。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆。出现休克时采用扩容，输血及静滴氢化可的松等措施。
5.外科治疗 如有气腹、腹腔积液，或内科积极治疗后病情仍继续恶化以及出现明显腹膜炎、腹腔脓肿、肠坏死等应考虑外科手术治疗。
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