全科主治医师《答疑周刊》2018年第12期刊
问题索引：
一、【问题】心脏骤停的诊断要点？
二、【问题】心脏骤停的处理要点？
具体解答：
一、【问题】心脏骤停的诊断要点？
【解答】
1.主要条件
（1)意识突然丧失。
（2)大动脉（颈动脉或股动脉)搏动消失。
仅此两条即可确诊为心脏骤停。
2.其他条件
（1)呼吸断续或停止。
（2)面色苍白或发灰或发绀。
（3)瞳孔散大。
现场判断心脏骤停最主要的是触摸大动脉没有搏动，应在15〜30秒内作出诊断。切忌，对怀疑心脏骤停的患者反复测量血压和听诊心音，或依靠心电图作出诊断，因为这些检查会延误抢救时间。
3.心电示波或心电图 心脏虽失去有效泵血功能，但仍存在心电活动，可表现为以下3种类型的心电图：
（1)心室颤动：心肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动。心电图表现为QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波，频率为200～500次/分，为最常见类型。
（2)心室静止：心室肌完全丧失收缩活动，呈静止状态。心电图表现为一直线或仅有心房波，多在心脏骤停3～5分钟时出现。
（3)心电-机械分离：为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。此型多为严重心肌损伤的后果，心电图表现为间断出现逐步增宽的QRS波群，频率多为20～ 30次/分以下。复苏较困难，最后以心室静止告终。
二、【问题】心脏骤停的处理要点？
（一)基础生命支持 心脏骤停后，立即以徒手方法在体外实施的急救。其操作顺序为：
1.判断心脏骤停 意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。
2.安置复苏体位 取仰卧位，背垫硬板。搬动病人应整体翻转，尤其有颈椎伤者，应防止颈部扭曲。
3.心肺复苏的ABC步骤
（1)开放气道（A)：为了保持呼吸道通畅，防止因舌根后坠阻塞呼吸道，可采用仰头举颏法、仰头抬颈法（对有颈椎损伤者不宜)或双手托颌法。与此同时，应及时擦拭清除口腔中的
异物或呕吐物、取出义齿，必要时用手指钩取。
（2)口对口人工呼吸（B)：通过“一看二听三感觉”的方法判断病人有无自主呼吸，即看病人有无呼吸运动；听病人口鼻有无气流声；用面颊部感觉病人有无气体呼出，如无呼吸应立即行口对口呼吸。抢救者用置于前额之手的手指轻捏病人的鼻孔使之紧闭，用双唇包绕封住病人的嘴外缘，在密封状态下向病人口腔内用力吹气，每次约1.5s，吹气量500～600ml，使胸廓上抬；吹气后，放开捏鼻手指，眼视病人胸廓下陷，再吸气，准备下一次吹气。当病人牙关紧闭 或口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。
（3)胸外心脏按压（C)：通过触摸颈动脉搏动来判断心脏有无跳动。方法是用示指及中指指尖从气管正中部向旁滑移2～3cm处触摸，如脉搏消失，应立即行胸外心脏按压。按压定位：抢救者位于病人右侧，将右手中指和示指置于病人肋弓下缘，自外向中间移动，达胸骨下切迹上方，用另一手的掌根部紧靠前手示指，放于胸骨下1/3，掌根部长轴与胸骨长轴重合，将前一手置于另一手背上。两手手指交叉扣合、翘起，双肘伸直，垂直向下用力按压，胸骨下压深度 4～5cm，频率100次/分。
4.心前区捶击 主要用于1分钟内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两
种情况，此法有时可中止室颤而复律。方法是：将左手掌置于胸外心脏按压部位，右手握“空心拳头”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶击1次。
5.单人复苏操作 先做口对口人工呼吸2次，以后按30：2做胸部按压与口对口人工呼吸，反复进行。以按压-通气比率30： 2为一个循环周期，在连续做五个周期（约2分钟)后，重新评估病人的呼吸、循环体征。
6.心肺复苏的有效指标
（1)可触摸到颈动脉搏动。
（2)面色由发绀转为红润。
（3)出现自主呼吸，瞳孔由大变小，对光反射恢复。
7.终止抢救的标准
（1)心肺复苏成功。
（2)脑死亡：①深昏迷，对痛无反应，无自主活动；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④脑干反射消失；⑤脑电图平波。
（3)经充分的复苏30分钟以上，无心电活动者。
（二)进一步生命支持 主要在医院或救护车内进行。在基本生命支持的基础上，应用器械和药物，维持心肺功能，达到救命和恢复中枢神经系统功能的目的。
1.建立人工气道
（1)气管内插管：它能减少气道阻力，便于清除呼吸道分泌物，保证有效通气量，因此是进行人工通气的最好办法。以气管内插管加机械通气（呼吸机)是呼 吸支持最为有效的措施。
（2)环甲膜穿刺：可用于喉腔阻塞而严重窒息的病人。方法是用16号粗针头 刺入环甲膜，接上“T”形管输氧，可即刻缓解严重缺氧情况。
（3)气管切开：常用于危重病人及口、面、颈部创伤者。它可较长期保持呼吸道通畅，清除气道分泌物，增加有效通气量，也便于加压给氧及气管内滴药等。
2.复苏用药 用药途径以静脉给药为首选，也可采用气管滴入法。后者常用药
物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮及安定等。心内注射给药目前不主张应用。
（1)肾上腺素：为肾上腺素能α受体和β受体兴奋剂，是心肺复苏的首选药物。通过α受体的兴奋作用，使外周小动脉收缩，增高主动脉舒张压，增大冠脉灌注及血流量。推荐剂量首次为1mg，如无效再予3～5mg静脉注射，间隔3～5分钟。
（2)利多卡因:用于抗室性心律失常，保持心电稳定性。静脉注射50～100mg/次5～10分钟重复，总量至300mg时改为1～4mg/min静滴。
（3)阿托品：常用于心率慢至50次/分以下时或伴低血压的心动过缓者。用法1mg静脉注射，5〜10分钟后可重复一次，总量不宜大于2mg。
（4)碳酸氢钠：目前不主张在复苏早期应用碳酸氢钠纠正酸中毒。若心搏骤停前患者已有明显代谢酸中毒或伴有高钾血症，应尽早适量使用5%碳酸氢钠。首次剂量按1mmol/kg计算（5%碳酸氢钠液100ml相当于60mmol)，静脉滴注，以后每10分钟重复第一次剂量的1/2，剂量不宜过大。
3.心脏电击除颤 是终止心室颤动的最有效方法，有条件应尽早应用。一般成人首次除 颤电能为200J，无效时再以200～300J行第二次除颤，仍无效再以360J行第三次除颤。持续心肺复苏、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素可提高除颤成功率。
（三)延续生命支持及脑复苏 心搏恢复后机体仍处于缺氧、代谢异常、酸碱紊乱甚至器官功能障碍等状态，应加强治疗和监测。
1.维持正常循环功能 要有正常或偏高的动脉压，以保证脑灌注和脑内血流再通。血压低时，可选用乳酸林格液或右旋糖酐静滴补充血容量，必要时加用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药。
2.维持呼吸功能 主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。
3.以头部为重点的全身低温疗法。可选用冰袋或冰帽降温。
4.脱水疗法 常用20%甘露醇（125～250ml静滴)降低颅内压。如与速尿(20～40mg静注)联合使用，脱水降颅压效果更为明显。
5.皮质激素的应用 首选药为地塞米松（氟美松)。
6.应用促进脑细胞代谢药物ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。
【转诊事项】心脏骤停病人在早期复苏成功后，大部分需给予复苏后延续生命支持，重点是脑复苏。因此，在没有条件维持延续治疗时，必须在生命体征相对稳定的前提下转诊。转诊前须与有关医院联系，并向家属交代好病情，途中在不中断抢救情况下，力求平稳、快速，病人取平卧位，头顶部的朝向应与车辆前进的方向相反，以保证脑部血供。随车备好抢救药品和必要器械，随时应付可能发生的意外。
