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病案首页 内分泌内科 病历书写规范格式模板病历分析

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:22:55 技能论坛

超声号B911001  X线号910480   收费  全费部分   

心电图号910942  CT号          病案号205914

病理号S910456          MRI号     

姓名 胡鸣凤  性别   出生 195946日  年龄 32  婚否   籍贯 江苏盐城  职业  工人 
出生地    江苏盐城县    民族   汉      国籍    中国    身份证号       
工作单位及地址    上海橡胶公司,上海市永安路3弄22号   电话 3263242   邮政编码 200002
户口地址     上海市蒙古路202号              电话 3253414     邮政编码 200002
联系人姓名 邓正文    关系    地址 同上         电话 3253414 
第1次入院入院途径门诊 √   急诊    转院       入院时情况  危  急 一般√

入院日期 1991430日  内分泌 科  病区  医师 高见勤    转科199178日  普外科  病区

出院日期 19918月12日  内分泌 科  病区  医师 任正红   共住院101天    其中术后16

门诊诊断 甲状腺功能亢进  毒性弥漫性甲状腺肿  心房纤颤,继发性         医师石洪培 

入院诊断 同上            入院后确诊日期1991729
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
甲状腺功能亢进  √         242.9  242.0
心房纤颤,持续性   √           247.3
龋病8|                
足癣,双侧   √        待治 110.4
              
              
并发症 发现日期   年 月 日              
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因 发现日期   年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
  

 孙琪

颈丛

         
           
            
病理诊断   报告日期1991-7-29   尸检医.学.全.在.线.www.med126.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告

肿瘤报告

诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期  6月
术前诊断与术后诊断        符合√  不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合√  不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
内分泌科主任  张 烈 主治医师  高见勤   住院医师 任正红  实习、进修医师  卫 红 复核员 王  超
...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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