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文档版下载-医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表


姓 名

 

性别

 

 

近期二寸免冠

正面半身照片

出生日期

年 月 日

民族

 

毕业学校

 

学历

 

身份证号码

 

单 位

 

 

通讯地址

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邮政编码

 

联系电话

 

医师资格级别: □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别: □临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生

原医师资格证书编码:
申请人签名: 年 月 日

单位初审意见

 

负责人:

公章
年 月 日

原注册卫生行政部门意见

 

负责人:

公章
年 月 日

省级卫生行政部门意见

 

负责人:

公章
年 月 日

备注:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:申请表、身份证复印件、市级报刊遗失启事、2寸照片各两份

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