2012年度卫生高级专业技术资格普通内科考前模拟试题(三)
第七章 支气管哮喘
【诊断】
（一)诊断标准
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF 变异率≥20％。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
（二)支气管哮喘的分期及控制水平分级
支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。
1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶www.med126.com尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，见表2-7-1。
2．非急性发作期（亦称慢性持续期) 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或)不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等)，肺通气功能下降。过去曾以患者白天、夜间哮喘发作的频度和肺功能测定指标为依据，将非急性发作期的哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，目前则认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级，每个等级的具体指标见表2-7-2。
【鉴别诊断】
（一)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
过去称为心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与支气管哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。www.med126.com病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
（二)慢性阻塞性肺疾病（COPD)
多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。
（三)上气道阻塞
可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。
（四)变态反应性肺浸润
见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，医学全在,线www.med126.com多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
【并发症】
发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
【治疗】
目前尚无特效的治疗方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。
（一)脱离变应原
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。
（二)药物治疗
治疗哮喘药物主要分为两类：
1．缓解哮喘发作 此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
（1)β2肾上腺素受体激动剂（简称β2激动剂)：β2激激动剂主要通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol)、特布他林（terbutaline)和非诺特罗（fenoterol)，作用时间约为4-6小时。长效β2受体激动剂有福莫特罗（formoterol)、沙美特罗（salmaterol)及丙卡特罗（procaterol ) ，作用时间为10-12小时。长效β2激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液-纤毛运输功能的作用。不医学全在,线www.med126.com主张长效β2受体激动剂单独使用，须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。
用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂（MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI, 每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2 次，每次一喷，可维持12小时。应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶（spacer)，雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，使用方法简单，易于配合。如沙丁胺醇5mg稀释在5-2Oml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg，每日3次，15-30分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。β2激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min,易引起心悸，只在其他疗法无效时使用。
（2)抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropine bromide)，为胆碱能受体（M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效，维持4-6小时。不良反应少，少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂如泰乌托品（噻托溴铵tiotropium bromide)作用更强，持续时间更久（可达24小时)、不良反应更少。
（3)茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服给药：包括氨茶碱和控（缓)释茶碱，后者且因其昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12-24小时，可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日6-10mg/kg，用于轻-中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg, 注射速度不宜超过0.25mg/（ kg•min)，静脉滴注维持量为0.6-0.8mg/（kg•h)。www.med126.com日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐)，心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降)及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度，其安全有效浓度为6-15ug/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
