外科学-授课教案总论:8外科病人营养

授课名称：

外科学

班级：

授课时间

学时

2

授课教师

陈晓鹏

专业技术职务

副教授

副主任医师

教学班学生数

教学目的

及任务

1.了解人体的基本营养代谢。

2.了解饥饿、创伤后的代谢变化。

3.了解外科病人的营养需要和补充营养的方法。

教学内容、步骤及时间分配：

第十一章 外科病人的营养代谢 主要教学内容：

1. 蛋白质及氨基酸代谢、能量储备与需要、营养状态的评定。

2. 创伤、感染后的代谢变化与营养需求。

3. 肠内和肠外营养的制剂、实施途径、适应症和并发症。

步骤和时间安排：

第一学时（人体的基本营养代谢和饥饿、创伤后的代谢变化 共40min)

1.人体的基本营养代谢    20min分解如下

蛋白质及氨基酸代谢 （8min)

能量储备与需要  (8min)

营养状态的评定  (4min)

2.创伤、感染后的代谢变化与营养需求： 20min 分解如下

饥饿时代谢变化  (8min)

创伤、感染后代谢变化  (8min)

小结   (4min)

第二学时课（肠内和肠外营养40min，分解如下)

肠内营养    15min

肠外营养    20min

小结习题 5min

本单元重点

饥饿创伤引起的代谢变化，掌握肠内营养和肠外营养的使用方法和并发症，外科病人营养代谢的重要性。

本单元难点

饥饿创伤后代谢变化，全营养混合液配制和输入途径及监测。

教学方法及准备

教学方法：课堂讲授、课堂讨论；教学准备：多媒体课件、板书

所用教材

吴在德，吴肇汉 主编《外科学》第7版，北京.人民卫生出版社,2008,1

参考资料

陈明斋 主编《外科学简史》上海科技出版社，2001；《黄家驷外科学》·第六版.北京:人民卫生出版社，1999；

教研室审阅意见

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第十一章 外科病人的营养代谢

第一节 人体的基本营养代谢

一、蛋白质及氨基酸代谢

氨基酸是蛋白质的基本单位。可分：必须氨基酸（EAA)，非必须氨基酸（NEAA)。条件必须氨基酸：NEAA中的一些氨基酸体内合成率低，机体需要时须体外补充，故称条件必须氨基酸。如谷氨酰胺（Gln)、精氨酸等。在临床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置。

1.谷氨酰胺

(1)作用：

①是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要营养物

②为合成代谢提供底物，促进细胞增殖 。

③参与抗氧化剂谷光甘肽的合成。

(2)缺乏导致机体的变化：

①导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退及细菌移位等

②骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成下降

③导致脂肪肝。

(3)地位：视作是一种条件必需氨基酸，同时看作为一种具有特殊药理作用的药物。

2、精氨酸：刺激胰岛素和生长激素分泌。

3、支链氨基酸,BCAA，术语EAA

包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸；可与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激时为肌肉能源，需补充。

(1)正常机体蛋白质需要量0.8~1.0g/kg.d（相当于氮0.15g/kg.d)。

20min

（8min)

幻灯

较重要

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(2)应激、创伤时蛋白质需要量增加到1.2~1.5g/kg.d（相当于氮0.2~0.25g/kg.d)。

二、能量储备及需要

糖原、蛋白质及脂肪

①糖原的含量有限

②体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分

③脂肪是体内最大的能量仓库，饥饿时供能，但也有一定的蛋白被氧化供能（减肥及其副作用)

Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE)：

男性BEE（kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A

女性BEE（kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A

（W体重kg，H身高cm，A年龄岁)

实际静息能量消耗（REE)

Ø  简易的计算方法：每天每公斤体重需要量104.6kJ（25kcal)。

Ø  热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物和脂肪。非蛋白质热量与氮量之比为100~150：1（1kcal＝4.18kJ )

三、 营养状态的评定

1. 人体测量  

体重要排除脱水或水肿，体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，低于10%提示营养不良。 

2. 内脏蛋白测定：

白蛋白：半衰期较长（20天)，较常用，低于21g/L为重度营养不良。

（8min)

（4min)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

转铁蛋白及前白蛋白的半衰期分别为8天和2天，能反映短期内的营养状态变化。

3.淋巴细胞计数：可反映机体免疫状态，低于1.5×10⁹提示…

4. 氮平衡试验：

出氮量：在没有消化道及其他额外的体液丢失（如消化道瘘或大面积烧伤等)的情况下测定尿中尿素氮含量，加常数2~3g即为出氮量。

入氮量：静脉输入aa液的含氮量（6.25gaa＝1g氮)。

第二节 饥饿、创伤后的代谢变化

(一) 饥饿时的代谢变化

减少活动和降低基础代谢率减少能量消耗，以减少机体组成的分解。

1.内分泌及代谢变化  血糖下降，胰岛素分泌立即减少，胰岛素对抗激素分泌增加，脂肪分解增加。

2.机体组成的改变 水分丢失，大量脂肪分解， 使组织、器官重量减轻，功能下降。① 肾浓缩能力消失；② 肝蛋白丢失；

③胃肠排空 运动延迟； ④消化酶分泌减少 ；⑤肠上皮细胞萎缩。

(二)创伤、感染后的代谢变化

1.神经、内分泌反应 交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少

2.机体代谢变化   在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留;交感神经所致的高代谢，使机体REE增加；创伤时糖利用下降，易高血糖，蛋白质分解增加，负氮平衡；糖异生活跃，

20min

（8min)

（8min)

重点之一

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

脂肪分解增加。

本学时小结：

1.氨基酸是蛋白质的基本单位，可分：必须氨基酸（EAA)，非必须氨基酸（NEAA)。在临床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置。

2.目前，不仅把谷氨酰胺（Gln)视作是一种条件必需氨基酸，甚至看作为一种具有特殊药理作用的药物。

3.体内糖原的含量有限；体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分；脂肪是体内最大的能量仓库，饥饿时供能，但也有一定的蛋白被氧化供能。

4.营养状态的评定方法有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数、氮平衡试验等。

5.饥饿血糖下降，胰岛素分泌减少，胰岛素对抗激素分泌增加，脂肪分解增加,机体水分丢失

6.创伤后的交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少,水钠潴留;交机体REE增加；糖异生活跃,易高血糖，负氮平衡.

第三节 肠内营养(EN)

优点：

1.肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。

2.肝可发挥解毒作用。

3.食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障。

4.食物中的某些营养素可直接被利用，有利于肠粘膜细胞代谢及增生。

5.肠内营养无严重并发症。

一、 肠内营养制剂

粉剂和溶液，最终浓度24%，供能1kcal/ml，根据需要制成如下两类：

1. 以整蛋白为主的制剂：酪蛋白或大豆蛋白，麦芽糖或糊精，玉米油或大豆油，渗透压较低：约320mmol/L，适用于胃肠功能正常者。

2.以蛋白水解产物为主的制剂：乳清蛋白水解产物、肽类或结

（4min)

较重要

15 min

（2min)

（4min)

较重要，另配图片

见幻灯

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

晶氨基酸，低聚糖或糊精，大豆油及中链TG，渗透压较高：470~850mmol/L适用于胃肠功能不良者。有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等。新产品还有适用于严重应激、糖尿病、癌的制剂，及增强免疫的制剂。

二、肠内营养的实施

不能、不愿或口服达不到要求者：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃镜辅助的胃造口（PEG)、空肠造口（PEJ)管。

初用者浓度稀释为12％，50ml/h，3-4天后总液体量约2000ml/天，应接近体温。

三、并发症的防治

1. 误吸：导致吸入性肺炎。30度半卧位。

2. 腹胀、腹泻：3%-5%，浓度、速度、渗透压。

四、肠内营养适应症

（1)胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后。

（2)胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠综合症 。

（3)胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者。

第四节  肠外营养（PN)

适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过5-7天的病人都是PN的适应症。

外科范围：营养不良的术前应用、消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合症、严重感染、大面积烧伤、肝肾衰竭、腹部大手术、肠道炎性疾病、恶性肿瘤加化疗等

（5min)

配图片

见幻灯

（2 min)

重点之一

（2min)

重点之一

20min

（3min)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

一、肠外营养制剂

1.葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰富价格低廉，应用方便，也有缺点。应用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不能经周围静脉输注，另外科病人合并糖尿病者居多，应用时应注意。PN不能用单一葡萄糖为能源。

2.脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳剂有良好的理化稳定性10% 为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。

3.复方氨基酸溶液：其配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型两类，常用为平衡型。其含EAA8种，NEAA8—12种，符合正常机体代谢需要，适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病，配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂等。

4．电解质

5．维生素：水溶、脂溶

6．微量元素

二、全营养混合液（TNA)

1．三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再输入的方法。最合理，避免了单一营养液输入的一些副作用，如高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用，脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。

2. 三升袋配制需在无菌环境下，配制过程需符合规定程序，根据病人的情况不同，配方可以不同（基本液)。

3. 新的两腔或三腔袋产品（分装，中间有隔膜，用时撕开)： 符合TNA原则，节省配置设备和步骤。

（4min)

重点之一

另配幻灯图片

（4min)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

三、肠外营养的输入途径

1. 周围静脉输入：TNA渗透压不高，经周围静脉输入不难，适用于用量少，支持时间不超过两周者。

2. 中心静脉输入：常用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置管入上腔静脉，适用于长期PN支持者。

四、肠外营养的并发症

1．技术性并发症：与导管放置和留置有关，如气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞为最严重并发症。

2. 代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面

（1)补充不足:①血清电解质紊乱；②微量元素缺乏：锌缺乏、铜缺乏；③必需脂肪酸缺乏

（2) 糖代谢异常：主要是①低血糖和高血糖；②肝功损害，

主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。

（3)肠外营养本身并发症：胆泥胆石、胆汁淤积肝酶谱升高、

肠屏障功能减退。

3. 感染性并发症：导管性脓毒症,与置管技术、导管使用、导管护理技术有关，严重者可发生感染性休克。  

五、肠外营养的监测

1.全身情况

2.血清电解质、血糖及血气分析

3.肝肾功能测定

4.营养指标：体重、淋巴细胞计数、蛋白，氮平衡

本学时小结：见后

(3min)

重点之一

(3min)

重点之一

(3min)

5min

小 结

1.在讲授肠内营养优点的基础上，介绍了肠内营养制剂、实施及并发症。.肠内营养适应症：胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后；胃肠道功能不良；胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者。

2.肠外营养适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过5-7 天的病人都是PN的适应症。制剂有：葡萄糖、复方氨基酸溶液、脂肪乳、电解质、维生素、及微量元素。主要并发症有：技术性并发症、代谢性并发症、感染性并发症。

复习思考题

或

作 业 题

1. 临床哪类病人需考虑提供营养支持。

2. 肠内外营养支持的选择应用原则。

3. 肠内外营养支持的主要并发症及其防治。

教 学 效 果

与 分 析

1.   总体效果较好，重点内容较突出，难点讲授清楚；

2.   授课中幻灯材料结合各种真实图像材料，内容充实，讲授生动，激发了学生学习的兴趣，课堂气氛活跃；

3.   学生对重点、难点掌握较好；

4.   时间分配基本合理，没有拖堂；

1.   教师熟悉授课内容，已多次试讲。