第 2 次课 授课时间： 年 月 日
课程名称 | 外科学 | 年级 | 2004级 | 专业、层次 | 临床医学麻醉 | |||||
授课教师 | 夏先明 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |||
授课题目（章、节) 门脉高压症及消化道大出血 | ||||||||||
教材名称 | 外科学、卫生部规划教材 | |||||||||
作 者 | 吴在德 | 出版社 | 人民卫生出版社 | |||||||
主要参考书 （注明页数) | 现代腹部外科学 | |||||||||
目的与要求： 1、熟悉门脉高压症的病因、病理和临床表现；上消化道大出血的辅助检查方法。 2、掌握门脉高压症的诊断和治疗原则；上消化道大出血的处理原则。 | ||||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 教学内容： 1、门静脉的解剖概要，门脉高压症的病因、病理，临床表现、诊断和治疗。 2、上消化道大出血的常见病因。上消化道大出血的临床表现、辅助检查和处理原则。 时间安排：门脉高压症2学时，上消化道大出血1学时。 教学方法：讲授。 | ||||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点与突出重点： 1、门脉高压症的诊断和治疗。 2、上消化道大出血的常用诊断方法和处理原则。 强调门脉高压症的诊断和治疗原则，以及上消化道大出血的处理原则。 教学难点及突破难点： 门脉高压症手术方式的选择。通过强调分流术和断流术的优缺点，使学生领会如何选择手术方式。 | ||||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 内 容 | 课堂设计和时间安排 | ||||||||||||||||||||||||
门静脉高压症(Portal hypertension) 门静脉高压症是由于门静脉系统的血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高所致。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、黑便、腹水等。具有上述症状的疾病，叫做“门静脉高压症”。 一、解剖概要 门静脉是由肠系膜上V和脾V汇合而成，20~40%的门静脉血流量是由脾V而来。门V在解剖上有三个特点： 1、门静脉无静脉瓣 2、门V的两端均为毛细血管网，一端为胃肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝血窦。 3、门V与腔V存在四个交通支 A、胃底、食管下段交通支 B、直肠下段、肛管交通支 C、前腹壁交通支 D、腹膜后交通支 在四个交通支中，最主要的是胃底，食管下段交通支。 二、病因及分类 根据门静脉血流梗阻因素所在部位，门V高压症一般可以分为： 1、肝上型：发生于主要肝V流出道的阻塞，包括下腔V的阻塞，最有代表性的是Budd-chiari综合征。 2、肝内型：是最常见的，常为肝硬变所引起，其中最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫病性肝病。 3、肝外型：指发生于门V主干及其主要属支的血栓形成或其它原因引起的梗阻，肝内型门静脉高压症的分类： （1)窦前性：血吸虫性肝病，先天性肝纤维化，肝内门V纤维化。 （2)肝窦及窦后性：肝炎后性肝硬变，胆汁性肝硬变等。 肝内型门脉高压症，肝脏多有广泛的病变，病人的临床表现突出地反映在肝脏的损害程度上，而病情的预后也往往取决于肝脏的代偿程度。 三、病理机理： 肝炎后肝硬变引起的门V高压症，首先是因为：肝小叶内发生纤维组织增生和肝细胞再生；增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝血窦，使门静脉的血流受阻，门V的压力也随之升高。其次是因为：位于汇管区的肝A分支和门V小分支之间的许多动静脉交通支平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时大量开放，以致压力高10倍的肝A血流直接注向压力较低的门静脉小分支，使门V压力增加更明显。 但血吸虫病性肝硬变引起门脉高压症是由于血吸虫卵直接沉积在门V小分支内，使其管腔变窄，周围发生肉芽肿反应，以致血流受阻，门V压力↑。 门V的正常压力的波动范围较大，一般在1.27~2.35kpa之间，平均为1.76kpa。当门V的压力超过2.45kpa或高出下腔V压15cm H2O以上时，即可诊断为门V高压。门V高压症形成后，可以发生以下病理变化。 （一)脾大、脾功能亢进：门V血流受阻后，首先出现脾脏充血肿大——脾功能亢进（脾破坏血C→功能亢进) （二)交通支扩张：胃底—食管下段交通支离门V主干最近，压力差最大，因而经受门V高压的影响也最早，早显著。胃底—食和下段V曲张后，易被粗糙的食物，胃酸返流腐浊所损伤，导致曲张静脉破裂引起急性大出血。其它交通支也可以发生扩张。 （三)腹水：发生腹水的原因： 1、主要是肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压降低。 2、门V高压形成后，门静脉系统毛细血管的滤过压增加，对形成腹水有一定影住院医师响。 3、肝内淋巴液回流不畅，大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。 4、由于肝功能不足，醛固酮和抗利尿激素在肝脏内的灭活减少，引起体内水钠潴留。 四、临床表现 主要是脾大，脾功能亢进，呕血或黑便；腹水，又叫门脉高压三联征。 （一)脾大、脾功能亢进表现为全血象下降并出现贫血。 （二)呕血（或黑便)：曲张的食管—胃底静脉一旦破裂立刻发生急性大出血。由于血小板减少及肝功能差，凝血酶原合成障碍，因而出血不易自止。有时可发生少量出血，表现为黑便。出血量>60毫升，可有黑便。 （三)腹水：腹水是肝功能损害的表现。 此外部份病人还有黄疸及腹壁静脉曲张等。 五、诊断 根据病史（肝炎和血液病)和门脉高压三联征，一般情况下诊断并不困难，为了进一步明确诊断可作以下辅助检查： （一)实验室检查 血象检查：全血减少。肝功能检查，白蛋白降低，白/球比例倒置，凝血酶原时间延长。 （肝功能的Child分级) （二)B超检查：脾大、腹水 （三)食道吞钡检查：可见明显的静脉曲张，在食管充盈时可见曲张V呈虫蚀状的改变；在食管排空时，曲张V表现为蚯蚓样或串珠状阴影。 （四)纤维胃镜检查：可以证实食管胃底静脉曲张，并了解曲张的程度，还可以排除胃部病变。 Child肝功能分级
六、治疗 不论是何种类型或何种原因所致的门静脉高压症，与外科有密切关系的，首先是上消化道大出血的治疗，其次如大量腹水，虽然以前曾被作为手术治疗的指征，但目前已有多种强有力的利尿剂的情况下，一般不需行外科处理。 急性上消化道大出血的治疗： 门脉高压症急性上消化道大出血是一种极为严重的并发症。据统计，大约有1/3的食管静脉曲张病人可发生上消化道大出血，其中50%以上的病人死于第一次大出血，所以治疗和预防上消化道大出血，是门脉高压症最重要的问题。 对门脉高压症急性上消化道出血的治疗有两种情况，一是紧急处理；二是出血停止后的手术治疗。 （一)紧急处理 1、一般性处理：补充血容量、输血、纠酸、给O2等。 2、加压素治疗 A、作用机理：使微动脉收缩，降低门V血流量和降低肝V压，也降低门静脉压。 B、用法：首次剂量为20单位溶于5% G.S 100ml，20分钟内滴完。接着便持续静脉内滴注，速率为0.2~0.4单位/分钟（0.5)，若有效，在48小时内逐步停药。 应用加压素的有效率>80%。有冠心病者最好不用。 3、心得安 A、作用机理：心得安是心肌β受体阻滞剂，可使肝V压，肝血流量，心率，心脏指数明显降低，故对食管V曲张出血有治疗和预防作用。 B、用法：40~360mg/日。 使用大剂量心得安长期治疗时，应注意避免突然停药时出现再出血。 4、三腔二囊管的应用 利用食管气囊和胃气囊压迫止血。止血成功率 80%左右。使用时首先检查有无漏气，并涂上较多的液体石蜡，嘱病人服下30~50ml液体石蜡，插入后，先向胃气囊充气150~200ml，食管气囊充气100~150ml。可用0.5kg的重物作牵引。三腔二囊管压迫的时间为24~48h，一般不超过72小时。食管气囊应每隔6~8h放松5分钟，以免粘膜长时间受压而糜烂。在出血停止24~48小时后，可将两上气囊放松，再观察24h，若无出血可拨出。 5、硬化剂治疗 可用于急性出血时的止血和随后的继续治疗。据统计，约80%的食管静脉曲张出血来源于食管，贲门粘膜交界处以上1~2cm。此外是硬化剂注射的重要部位。 注射方法：常用的两种：①曲张静脉内注射；②曲张静脉旁注射。 6、急诊手术治疗 有一些病人经内科治疗无效，为了抢救生命，仍可考虑急诊手术治疗（急诊手术治疗死亡率为50~70%)，争取最简单、最直接的手术止血。包括经胸或经腹食管或胃切开曲张静脉缝扎术、胃底横断、食管下端贲门切除等。 （二)手术治疗 上消化道大出血停止后，应积极进行保肝和支持治疗，肝功能达到child A、B级或Ⅰ、Ⅱ级，可进行手术治疗。 手术方式： 门静脉高压症的外科治疗始终存在着两种不同的观点，即分流术和断流术。 分流术的目的是使门V血流不经肝脏而流入体静脉系统，这类手术降低门V压力效果好，术后再出血率低，但脑病的发生率高。 A、分流术：手术方式有 a. 门—腔静脉分流；b.脾—腔静脉分流；c.脾—肾静脉分流；d.肠系膜上V—下腔V分流术。 e.经颈内V肝内门体引流术。以上四种分流术虽然可以降低V压力，但减少了门静脉的向肝血流，对维护肝功能不利。因此，若能选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力，而又不影响门V的向肝血流，即近年提出的选择性分流—warren氏手术。 B、断流术 a.贲门周围血管离断术：手术切除脾脏，彻底结扎切断胃近端1/3及贲门上的腹段食管6cm以上的所有血管，包括食管支，高位食管支，胃短静脉，胃左A，胃网膜左A等。 b.横断术：包括食管下段横断术和胃底横断术。 腹水及肝性脑病的治疗。 消化道大出血 上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解)。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上段。 上消化道大出血的常见原因 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性胃炎（糜烂性胃炎或应激性溃疡) 4.胃癌出血 5.胆道出血 上消化道大出血的鉴别诊断 1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室化验检查 6.其他辅助检查 1、出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。 2、不同部位出血具有不同特点 ①食管或胃底出血（曲张静脉破裂)，一般很急，一次出血量常达500～1OOOml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。 ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。 ③球部以下出血（胆道出血)，出血量一般不多，一次为200～300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。 3、详细询问患者病吏 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或x线检查证明有胃十二指肠溃疡； 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经x线或内镜检查有食管静脉曲张； 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。 4、仔细的体格检查 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。 如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。 感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。 5、实验室化验检查 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数； 肝功能试验（胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶)； 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间)； 血液生化（血尿素氮；血尿素氮/血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道)。3/4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高>11.9mmoI/L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。 6、其他辅助检查 1.鼻胃管或三腔管检查 2.纤维胃十二指肠镜检查 3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4.X线钡餐检查 5.核素检查 上消化道大出血的处理原则 1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。 如果在45～60分钟内输入平衡盐液1500～2OOOml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5%白蛋白等)。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4：1为宜。大量输入平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30%。 2.病因处理： 对于胃十二指肠溃疡出血 治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂（法莫替丁)和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等)。 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素8～12mg加生理盐水lO0ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。 对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。 如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术)。 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。 对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血 对于肝功能差的病人（有黄瘟、有严重腹水或处于肝昏迷的)应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸纳或14烷基硫酸纳)，加用血管加压素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复合物等药物。 对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人。 对于出血性胃炎 可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。 介入治疗是将导管尽可能选择性插入出血的动脉，持续滴注血管加压素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。 对于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。 对于胆道出血 对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。 介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50%的病例可望止血成功。 如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。 胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。 肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。 对于部位不明的上消化道出血 对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。 术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。 经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。 |
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