第 1 次课 授课时间： 年 月 日
课程名称 | 外科学 | 年级 | 2004级 | 专业、层次 | 临床医学麻醉 | |||||
授课教师 | 夏先明 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |||
授课题目（章、节) 肝脏疾病及急腹症的鉴别诊断 | ||||||||||
教材名称 | 外科学、卫生部规划教材 | |||||||||
作 者 | 吴在德 | 出版社 | 人民卫生出版社 | |||||||
主要参考书 （注明页数) | 现代腹部外科学 | |||||||||
目的与要求： 1、了解肝脓肿及PHC的病因、PHC的病理。 2、熟悉肝脓肿的典型临床表现及PHC的临床表现。 3、掌握细菌性肝脓肿的诊断及治疗原则；PHC的诊断——AFP及定位诊断；PHC的治疗原则。 4、掌握急腹症的临床诊断分析方法及鉴别诊断要点。 | ||||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 教学内容： 1、肝脓肿的病因，细菌性肝脓肿的诊断，鉴别诊断及阿米巴肝脓肿的手术指征。 2、原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别和治疗。 3、急腹症的临床诊断分析、诊断和鉴别诊断要点。 时间安排：肝脏疾病２学时，急腹症的鉴别诊断１学时。 教学方法：讲授。 | ||||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点与突出重点： 1、 细菌性肝脓肿的典型临床表现，诊断及治疗原则。 2、PHC的定性及定位诊断及PHC的治疗原则。 3、急腹症的临床诊断分析方法及鉴别诊断要点。 对细菌性肝脓肿及急腹症的授课，通过强调要求掌握的内容来突出重点。通过PHC患者的CT及MRI片及AFP的临床诊断价值及意义来突出重点。并强调PHC的治疗原则。 难点及突破难点： 1、细菌性肝脓肿的早期诊断——感染表现及B超、CT的价值。 2、PHC的定性，定位诊断及治疗原则——强调AFP的意义及假阳性，定位诊断的价值，强调PHC的手术治疗原则。 3、急腹症的鉴别诊断要点——强调常见急腹症的临床表现及辅助检查的价值。 | ||||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 内 容 |
肝脓肿（Liver Abscess) 肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾病。 由于病原菌不同，肝脓肿分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两大类。 据五十年代的资料统计，以阿米巴肝脓肿多见，到八十年代，细菌性肝脓肿成为临床上最多见的类型。 细菌性肝脓肿 一、病因 （一)血行感染 1、门静脉系统血行感染，主要是兰尾的化脓性感染，及化脓性门静脉炎。由于近年兰尾炎等腹腔炎性疾病治疗的进展，继发肝脓肿已属少见。1985年，国内报道714例细菌性肝脓肿，来源于门静脉的仅占8%。 2、肝动脉血行感染 系全身性菌血症、脓毒血症经肝动脉感染肝脏后形成肝脓肿,占10~15%。 （二)继发于临近脏器的感染 1、胆道感染 近30年的资料表明，胆道逆行感染，已成为肝脓肿的主要病因，占40%。 2、其它脏器 主要是胃十二指肠溃疡及胃Ca穿透到肝。 （三)直接感染 主要是肝外伤后坏死肝组织感染，肝外伤血肿继发感染等。 （四)隐源性感染 指临床上查不出肯定病因者。其发生率各家报道不一，为2~5%，有上升趋势。肝脓肿致病菌种类：肝A血行感染或隐源性感染以金黄色葡萄球菌为主；胆源性或门V血行感染性肝脓肿以大肠杆菌为主。近年来，在G-杆菌中，绿脓杆菌呈上升趋势。由于厌氧菌培养的进步，近年来，发现厌氧菌的比较逐渐上升，有人报告占48%。 二、病理 目前，肝脓肿仍以右叶多见，一般右叶比左叶多3~5倍。细菌性肝脓肿常为多发，单发者少见。细菌性肝脓肿的病理过程因原发病不同而异。大部分肝脓肿开始是化脓性胆管或肝组织巢状坏死而形成小脓肿，以后融合成一个或多个较大的脓腔。 三、临床表现 常有前因疾病的前驱症状。 典型的临床表现是：起病急、畏寒、发热、右上腹部或右下胸部疼痛，疼痛为持续性钝痛，可放射到肩背部。 体温高达39℃~40℃，热型多为驰张热。 查体可发现肝脏肿大，肝区叩痛。病情较重者可发现肋间饱满并有压痛，压痛区有皮下水肿。 四、诊断 根据病史，典型症状和体征，结合辅助检查，一般即能作出诊断。如果在超声引导下，穿刺抽得脓液即可确诊。在诊断上需强调以下几个方面： 1、既往史：过去有腹部手术史，外伤史，感染史，这些病史可以透淑到数目，不能因为时间长而排除本病的可能。 2、现病史：腹部疾病经治疗病情已好转，病灶经手术已清除或引流，特别是胆道手术后，再次出现肝区疼痛和发热。应高度怀疑肝脓肿的可能。 3、影像学检查对肝脓有重要的诊断意义。 1)X-ray：见肝脏阴影增大，膈肌抬高及运动受限，有时可见反应性胸膜炎或胸腔积液。 2)B超：典型的肝脓肿为回声强度减弱的暗区，边缘不整齐，形态不规则。中央液化后表现为液性暗区。作为诊断的首选方法。 3)CT：其优点是多层次立体定位，准确率高。对多发性小脓肿的诊断有较高的阳性率。其它如WBC↑血培养阳性等。 五、鉴别诊断 1、阿米巴肝脓肿：肝脓肿的诊断明确后，首先要明确是细菌性或阿米巴性肝脓肿，因二者的治疗原则不同。其组别要点见书P538。 2、右隔下脓肿、胆道感染、肝Ca等。 六、治疗 （一)非手术治疗 1、抗生素的应用：应做到早期和足够的剂量。在选择种类上，可根据细菌培养及药物敏感试验来选择。如果感染源不明，要选用针对G+及G-杆菌的抗生素。同时应常规使用对厌氧菌有效的抗生素。 2、支持疗法：补充足够的热卡，少量多次输血，应用维生素。 （二)穿刺引流 经皮肝脓肿穿刺术既是一种诊断手段，又是一种治疗方法。作为诊断手段，它可以证实脓肿的存在，并根据浓液的性质，对细菌性或阿米巴性肝脓肿作出鉴别。对较大的脓肿，可在超声引导下穿刺置管引流，抗生素冲洗，可望治愈。若经引流后症状不改善，说明引流不畅，或有多个脓腔存在的可能性，应考虑手术引流。 （三)手术切开引流 肝脓肿手术引流有两个途径：一是前方途径；二是侧方途径。前方途径包括经腹膜与腹膜外。 1、前方经膜途径：一般经旁正中切口或右肋缘下切口入腹，可以直接引流脓腔，探查整个肝脏和寻找腹腔内原发灶。 2、前方腹膜外途径：仅是用于肝右叶前方的巨大脓肿，已发生与腹膜粘连或脓肿表浅靠近腹膜者。 3、侧后方经腹内膜外途径：经十二肋切一段肋骨。 （四)肝部分切除术： 其适应症为： 1、局限性肝脓肿，尤其是左叶的胆管性肝脓肿。 2、慢性厚壁脓肿。 3、外伤后肝脓肿，肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整的脓肿壁，或有感染有出血危险者。 4、并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘者。 5、因慢性脓肿,引起周围肝组织萎缩者。 原发性肝癌(Primary Hepatic Cancer) 一、病因学 1、乙型病毒性肝炎 乙型肝炎与原发性肝癌间的关系已经反复得到证实。亚洲的肝Ca病人71~90%是乙肝病毒携带者，国内约85%。 上海医大对2731例30岁以上的诊断为病毒性肝炎的病人作了12~17年的随访，有3.5%的人发生了肝Ca，较同一地区自然人群的肝Ca发病率高8.14倍。 2、肝硬变 肝硬变是原发性肝Ca最常见的合并改变。以全球范围估计，70%的原发性肝Ca发生在肝硬变的基础上。国内约85%。 3、其它致病因素 (1)黄曲霉毒素：黄曲霉素B1是当前所知的大白鼠肝Ca最强的致癌剂。在肝Ca高发地区，粮食被AFB1感染的程度较重，AFB1的检出率较高。AFB1可致肝损害，肝细胞在修复、增生过程中可能发生癌变。 (2)铁：未经治疗的血色病引起的肝硬变发生肝Ca的发病率较高。 二、病理： 肝Ca的病理学表现极其复杂，一般将肝Ca的大体表现分为三个主要类型： 1、巨块型；2、结节型；3、弥漫型。 巨块型肝Ca以右叶多见，癌块的直径可大于10cm，癌肿呈膨胀性生长。 结节型肝Ca可为单个或多个灰白色的癌结节分布于肝脏的一侧或两侧，早期可为单个结节，晚期则通过门V肝内转移，常伴有明显肝硬变。预后较差，切除机会少。 弥漫型肝Ca最常少见，肝癌结节www.med126.com/shiti/在肝内弥漫分布，预后恶劣。 小肝癌或亚临床肝癌： 其标准尚完全统一，一般认为单个结节的直径<5cm，若直径<3cm，有人称为微小肝癌。 小肝癌的病理特点： 1、包膜较完整；2、门V分支癌栓少见；3、癌细胞分化好，恶性程度低；4、癌周淋巴细胞浸润多；5、病人免疫状态好；6、单结节占多数；7、肝硬变程度轻。 三、临床表现 亚临床期或早期肝Ca患者，多无任何症状或体征，通常是应用AFP在高危人群中普查或追踪监测中被发现。中、晚期肝Ca常有明显或典型的临床表现，以上腹疼痛或/和上腹肿块为第一症状者最多，约占90%以上。其典型临床表现为： 1、肝肿大与肝癌肿块：为最常见也是最具诊断意义的体征。肝脏呈不对称性肿大。质硬伴有轻压痛，表面凹凸不平。肝癌肿块短期内迅速长大。 2、肝区疼痛：为常见症状。主要因肿瘤生长迅速，使肝包膜紧张，或肿瘤直接使犯包膜所致。疼痛多为持续性胀痛，可向右肩部放射。 3、全身或消化道症状：有消瘦、乏力、食欲减退，腹胀等。晚期病人还有恶液质、腹水、黄疸。 四、诊断 肝癌诊断的三要素：1、肝炎病史；2、甲胎旦白；3、肝占位病变。是诊断原发性肝癌的主要依据。 （一)肝炎病毒感染 肝Ca病人约有80%为肝炎病毒携带者（HBSAg阳性)，说明在临床诊断肝Ca时，以往的肝炎病史和血清学阳性发现与诊断间的紧密联系。 （肝炎——肝硬化——肝Ca三步曲) （二)甲胎旦白 一种胚胎性血清旦白，电泳时出现于白旦白和甲种球旦白之间，1964年Tatarinov证实肝细胞性肝Ca病人的血清中存在此种旦白。随后，血清AFP作为肝细胞Ca的标志物的检查便很快在临床诊断和人群普查时广泛应用。 目前临床上检查AFP常用对流免疫和放射免疫两种方法。AFP诊断肝Ca的标准是：对流免疫法阳性或放射免疫法≥400mg/ml持续一个月或≥200mg/ml持续2个月，并能排除妊娠或生殖腺胚胎瘤，活动性肝病。 由于肝Ca病人血清AFP阳性率为60~ 70%，还有30~40%的肝Ca病人AFP始终为阴性，而慢性肝病，肝硬变等，也可有低度的AFP升高，这给诊断上带来困难。除AFP以外的肝Ca标志物比较多，但均无特异性，目前应用较多的有： 1、AKP。 2、r-GT (三)肝占位性病变——肝癌的定位诊断 1、B超：可以发现2~3cm以下的微小肝Ca，是当前首选的比较准确的肝Ca定位诊断手段。肝Ca的B超声像图一般www.med126.com/zhuyuan/为低回声团块影。 2、CT：CT检查是当前最常与B超互用的诊断方法，从CT的断层扫描照片上，可给外科医生在手术前提供可靠的定位诊断和立体图像，同时可以判断肿瘤占据整个肝脏的体积。肝Ca在CT照片上主要表现为肝内的低密度区。 3、放射性同位素肝扫描：在占位病变处表现为放射性稀疏或缺损区。对肝Ca定位诊断的阳性符合率为80~90%。肿瘤直径<3cm不易发现。 4、选择性肝动脉造影：是一种灵敏的检查方法，可显示直径在1cm以内的肝癌，对肝癌诊断的准确率在90%以上。在造影片上表现为：动脉相时出现多血管、肿瘤血管和造影剂潴留，实质相表现为放射线透亮区及肿瘤阴影。 5、核磁共振显象（MRI)： 五、治疗 原发性肝Ca的治疗目前是以手术为主的综合治疗。早期治疗、综合治疗和积极治疗是本病治疗的三大原则。 （一)手术切除术是原发性肝癌治疗中首选的治疗方法。 1、手术切除的适应症： 2、肝Ca根治性切除的标准： （1)肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性包膜，在切除的肝脏标本上未见有任何癌卫星结节。 （2)血管或胆管无肿瘤侵犯。 （3)切缘距癌肿最少要有1cm以上的肝实质距离。 3、术式选择 应以病变变枢治和病人能够耐受为原则。常用的术式有规则性切除，不规则性切除，楔形切除，局部切除等。 4、肝切除术的并发症。 （1)出血；（2)肝功衰竭；（3)膈下脓肿；（4)胆漏 等。 （二)非手术治疗——化疗 1、肝动脉栓塞化疗 （1)术中经肝动脉一次栓塞化疗。 （2)术中经胃膜左动脉或胃右动脉作肝A插管，术后化疗。 （3)经股动脉插管。 栓塞物质多用明胶海绵。 化疗药物常用的有： 阿枚素：顺铂、丝裂酶素等。 目前可在皮下埋置注射药泵,术后定期化疗。 2、全身化疗 一般疗效不确切，宜联合用药。 （三)放射治疗 放射治疗对肝癌仍有一定的价值，可作为综合治疗的一部分。 （四)免疫治疗 目前常用的有干扰素，白细胞介素等。 急腹症的诊断及鉴别诊断 急腹症（Acut abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 特点：发病急、进展快，变化多，病情重；误诊误治－后果严重。 急腹症的临床诊断分析 引起急性腹病的疾病较多，但多为消化道疾病和妇产科疾病。 正确诊断的最好方法：病史、体检、实验室检查，影像检查、综合分析。 （一)病史 1、现病史： 需要采集的现病史包括腹痛的诱因，始发的时间、部位、性质、转变过程等。 （1)腹痛的情况： ①腹痛发生的诱因；②腹痛的部位；③腹痛发生的急缓；④腹痛的性质（钝痛或隐痛－炎症、出血，阵发性—梗阻，持续性+阵发性—炎症梗阻并存)；⑤疼痛的程度。 （2)消化道症状： 恶心、呕吐、排便情况 （3)伴随症状： 发热、黄疸、泌尿系症状 2、月经史： 宫外孕破裂出血－停经，卵泡破裂、黄体破裂－月经中期。 3、既往史： （二)体检： 1、全身情况； 2、腹部检查：望、触、叩、听 3、直肠指检。 （三)辅助检查： 2、x－ray：了解膈下有无游离气体、小肠有无液气平面等。 3、B超：可了解实质器官有无破裂，胆道、泌尿系有无结石、梗阻，有无腹腔积液等。 4、CT：诊断速度与B超相似，对某些疾病的诊断有更重要的价值。 5、内镜检查：了解消化道出血的部位及价值。 6、血管造影：对肝脾破裂及消化道出血有重要诊断价值。 7、诊断性腹腔穿刺。 二、常见急腹症的诊断和鉴别诊断： 1、胃十二指肠溃疡穿孔 2、急性胆囊炎。 3、急性胆管炎。 4、急性小肠梗阻。 5、急性阑尾炎。 6、妇产科疾病： ①急性盆腔炎。 ②卵巢囊肿蒂扭转。 ③异位妊娠。 ④卵泡或黄体破裂。 |
小 结 | 重点掌握以下内容： 1、细菌性肝脓肿的临床表现，诊断及治疗原则。 2、原发性肝癌的临床表现、定性、定位诊断及治疗原则。 3、急腹症的鉴别诊断。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、引起细菌性肝脓肿最常见的原因是什么？ 2、细菌性肝脓肿B超检查的时机？ 3、原发性肝癌的定位诊断方法有哪些？ 4、AFP阴性可排除肝癌吗？ 5、PHC的治疗原则是什么？ 6、哪些腹部疾病腹腔穿刺是血性液体？ |
下 次 课 预 习 要 点 | 1、门静脉系统的解剖。 2、门脉高压症的临床表现、诊断。 3、上消化道大出血的紧急处理原则。 |
实 施 情 况 及 分 析 |
