第十二章 活血化瘀药
第一节 概述
一、中医传统理化
定义：活血化瘀药是指具有疏通血脉、祛除瘀血作用，用以治疗血瘀证的药物。
功效：疏通血脉、祛除瘀血。
适应证：血瘀证。
按作用程度分为和血、活血、破血三类。和血类药系指有养血、和血脉作用者，包括当归、丹参、生地、鸡血藤、赤芍等；活血类药系指有作用者，包括川芎、蒲黄、红花、牛膝、延胡索等；破血类药系指有破血消瘀、攻坚作用者，包括水蛭、桃仁、土鳖虫等。
二、血瘀证的本质
1、按中医的认识，血行应“如水之流”，“行有经纪”，如血行失去了“如水之流”的正常之度，而变为“血凝而不流”或“血泣则不通”或失去了其“行有经纪”的正常之度，而变为“血不归经”或“离经之血”都属于血瘀证。在临床上主要是以疼痛、肿块、瘀斑为主要特征。活血化瘀就是使血行失度恢复正常。
中医学认识：血在脉中循行，正常之度时或如水之流，或行有经纪，当血瘀时或血凝而不流，血泣则不通，或血不归经，离经之血。称为血瘀证。
现代认识：研究表明血瘀证是一个与血液循环障碍有关的病理过程。
主要表现在以下几个方面
1)血液流变学异常
血液流变学是一专门研究血液和其组成成分流动变形规律的科学。
血瘀证患者常有“浓、粘、凝、聚”的血液流变学异常。
浓：指血液的浓度增高，表现为血球压积增加，血浆蛋白、血脂浓度增高。
粘：指血液粘稠，表现为全血及血浆粘度增加。
凝：指血液凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原含量增加，凝血速度加快。
聚：指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板凝集性增高，红细胞沉降率加快。
由于此种种变化，故血瘀证患者血液运行不畅，易致血栓形成，血管栓塞。
2)微循环障碍
微循环一般是指微动脉与微静脉间的循环。主要功能是进行物质交换。
现代研究表明：血瘀患者一般均有微循环障碍的表现，如微血流缓慢和瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形（管襻扭曲、畸形、顶端扩张等)；微血管周围渗血和出血；微血管缩窄或闭塞等。
3)血流动力学异常：多表现为某器官或某部位的循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低。
三、主要药理作用
1、改善血液流变学
血瘀证常有“浓、粘、凝、聚”的血液流变学异常，活血化瘀药如丹参、川芎、红花等均可调节血液流变性，改善血液的“浓、粘、凝、聚”的倾向等作用。
2、调节微循环www.med126.com/jianyan/
1)改善微血流：表现为流动缓慢的血流加速，这可能是由于改善了血液流变学特性间接产生的。
2)改善微血管形态：表现为解除微血管痉挛，减轻微循环内红细胞的瘀滞和汇集，使微血管襻顶瘀血减少或消失，微血管轮廓清晰，形态趋向正常。
3)毛细血管通透性降低，微血管周围渗血减少或消失。
3、改善血流动力学
活血化瘀药一般都有扩张外周血管，增加器官血流量作用。各种活血化瘀药扩张血管的主要部位不同。
养血活血类：川芎、红花、当归、赤芍、丹参、延胡索对冠脉扩张最为突出，具有增加冠脉血流量作用，抗心绞痛。
4、抗血栓形成
血栓形成过程，首先是血小板聚集形成血小板血栓，随后启动凝血机制，在各种凝血因子参与下，形成纤维蛋白，最终导致血栓形成。其主要步骤：
动脉管壁内膜损害→血小板粘着→ADP释放→血小板聚集→纤维蛋白形成→ 血栓
在血栓形成过程中，血小板聚集是关键。研究表明血小板聚集功能与环核苷酸系统、前列腺素系统均有密切关系。 5、其他：
1)抗动脉粥样硬化
2)抗炎
3)镇痛
4)加强子宫收缩
5)影响结缔组织代谢，使胶原组织疏松化
6)抗肿瘤
四、常用实验方法
1、器官血流量和血流动力学
1)器官血流量：脑血流量 冠脉血流量 CO 肾血流量
电磁流量计法、多普勒超声血流法、染料稀释、放射微球法
2)心功能及血流动力学、心率、平均动脉压（舒张压+1/3脉压
CO（心输出量)、心指数=CO（L/min)/体表面积（m2)
总外周阻力=血压/CO
dp/dtmax Wp WEDP（前负荷)
2、微循环观察
指标：
微血管管径：根据管径的变化，可判断血管扩张和收缩程度。
微血管流速
流态：反映了血流速度和红细胞聚集状态。分四级：0级为直线状，Ⅰ级为虚线状，Ⅱ级为粒状，Ⅲ级为瘀滞状。
血色：可反映缺氧及供氧情况，正常为鲜红色，缺氧时暗红色或紫红色。
微血管周围变化：主要观察是否有渗出和出血现象，以反映微血管壁通透性和完整性。
*模型：
右旋糖酐造型法：家兔，静脉注入10%高分子右旋糖酐等渗盐水溶液15ml/kg，3分钟内推注完毕，10分钟可形成微循环障碍及血液流变学异常，可维持12—24小时。
3、血液流变学
指标：
1)粘度：是液体粘性的量度（粘度计)
全血比粘度=全血粘度/水的粘度
2)红细胞压积（HCT)：一定体积的血液中红细胞总体积除以血液体积称为红细胞压积。
3)红细胞沉降率（血沉)：红细胞在一小时内下沉的距离来表示红细胞沉降的速度。
4)红细胞电泳时间：红细胞聚集和分散同其表面所带负电荷的多少有关，提高红细胞表面的负电荷密度，则红细胞之间的同种负电荷静电排斥力增大，红细胞处于分散状态。
红细胞电泳技术是应用显微镜直接观察悬浮于溶液中的细胞在外加直流电场作用的移动，并根据移动的方向（向正极或负极)来测定表面电荷的性质。根据移动的速率来判断细胞表面电荷密度的高低。细胞在外加电场的移动速度，一般用电泳时间来表示。电泳时间愈短，细胞表面电荷密度愈高，越不易聚集。
第二节 常用药物
丹参
[传统理论概述]
本品为唇形科鼠尾草属植物丹参Salvia miltiorrhiza Bge的根。
性微寒、味苦，归心、心胞、肝经。
主要功效：活血化瘀、养血安神、凉血消痈、排脓生肌 古有“一味丹参，功同四物”之说。
[化学成分]
脂溶性：二萜醌类、丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA*、丹参酮ⅡB、隐丹参酮*、羟基丹参酮ⅡA、丹参酸甲酯
[药理作用]
1、对心血管系统的影响
1)扩张冠脉，开放侧枝循环，抗心绞痛
机制：与阻滞内流和抗钙调蛋白作用有关。
2)改善微循环：对右旋糖酐所致微循环障碍家兔丹参注射液可显著增加毛细血管网交点数，加速血流，从而嫌加局部循环的血液灌流。
成分：丹参素
2、对血液系统的作用
1)改善血液流变学
对冠心病患者可降低血浆粘度、红细胞压积，缩短红细胞电泳时间，增加红细胞变形能力。
2)抑制血小板聚集
丹参及成分丹参素、丹参酮ⅡA均能抑制ADP诱导的血小板聚集。
机理：抑制血小板内磷酸二酯酶活性，使cAMP增加，减少了TXA2的合成与释放。
3)溶栓作用：丹参具有激活纤溶酶原的作用，促进纤维蛋白转化为裂解产物，产生溶栓作用。
3、抗菌、消炎作用
1)抗菌：体外抑菌试验表明，对金黄色葡萄球菌及其耐药菌，人型结核菌、皮肤真菌均有较强的抑制作用。
抗菌成分：隐丹参酮
2)抗炎：尤其是在炎症早期，减少炎症渗出。
4、中枢安定作用：丹参对中枢神经系统有明显抑制作用。实验证明可抑制小鼠自发活动，延长环已巴比妥催眠时间。
5、耐缺氧：丹参酮ⅡA磺酸钠可显著延长或提高小鼠常压、缺氧和低压缺氧下的存活时间。
6、保肝作用：
丹参对急性肝损伤有明显防治作用，可抑制或减轻肝细胞变性坏死及炎症反应。其机理与改善肝内微循环有关。
7、调节组织的修复与再生：一方面促进组织的修复与再生，另一方面对过度增生的纤维母细胞有抑制作用：如治疗硬皮病。
[归纳总结]
丹参祛瘀止痛、活血通经、清心除烦之功效与抗心肌缺血、抗脑缺血、抗血栓、改善微循环、促进组织的修复与再生，以及镇静镇痛等多种药理作用有关。丹参的有效成分丹参酮、丹参素是其发挥药理作用的重要物质基础。
[现代应用]
1、冠心病
2、脑缺血
4、肺心病
5、其他：结节性红斑、硬皮病、系统性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、宫外孕等。
[不良反应]
[体内过程]——丹参酮ⅡA
分布：全身分布，肝*、胆囊、并可透过血脑屏障
排泄：胆汁（70%)，部分从尿排出。
川芎
[传统理论概述]
本品为伞形科植物川芎Ligusticum wallichii Franch的根茎。
味辛、性温，归肝、胆、心包经。
主要功效：活血行气、祛风止痛、祛风燥湿。
主治中风头痛、风湿痹证、血瘀气滞、疮疡肿痛、月经不调。
[化学成分]
挥发油、生物碱、酚性成分
生物碱：四甲基吡嗪（川芎嗪)
酚性成分：阿魏酸
[药理作用]
1、对心肌收缩力的影响
对心脏作用——强心作用
机理：可能是通过交感神经间接兴奋β1受体。
2、扩张血管降血压
扩张外周血管：实验证明阿魏酸能有效地对抗肾上腺素动脉条的收缩作用，平均抑制率为88.3%，据推断可能具有α受体阻断作用。
3、抗心肌缺血
抗心绞痛：川芎及其有效成分（川芎嗪、阿魏酸)对缓解冠心病、心绞痛有较好的疗效。
机理： 扩张冠脉，增加冠脉血流量及心肌营养血流量。抗心肌缺血，缩小梗塞范围。
4、抗脑缺血
5、抑制血小板聚集，抗血栓形成
体外抗血栓形成——缩短血栓长度、干重↓、湿重↓
体内抗血栓形成——血栓湿重↓、OT值延长。
有效成分：川芎嗪、阿魏酸
机理：抑制血小板聚集。川芎嗪抑制血小板聚集目前认为同下列因素有关：
①降低血小板表面活性：电镜观察川芎嗪减少扩大型血小板数，使血小板聚集数也明显减少。
电镜下：圆型：表面光滑，外围完整的血小板。
树型：边缘不整，伸展出长短不一、粗细不匀、形态各异、数量不等的树突状伪足的血小析（这种树型血小板相互接触，或是与其他型血小板接触，极易发生聚集，这种由两个或两个以上血小板边缘相互融合有树突状伪足相互交联而形成的血小板形态称为扩大型。使血小板膜的结构和形状发生改变而形成粘着聚集状态。)
②川芎嗪、阿魏酸能抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板内cAMP含量，抑制YXA2合成酶，TXA2合成减少。
③抑制红细胞聚集，红细胞电泳时间缩短，改善血液流变学。
6、镇静、镇痛作用
7、对平滑肌的解痉作用
川芎嗪、阿魏酸体内、体外实验都证明对子宫平滑肌有松弛作用。所以临床用于调经止痛。
8、延缓慢性肾损害
9、对免疫系统的影响
10、抗肿瘤
11、抗菌
[归纳总结]
川芎活血行气、祛风止痛之功效是通过扩张血管，改善微循环，抗心肌缺血，抗脑缺血，抗血栓形成，镇静镇痛等药理作用实现的。川芎的有效成分川芎嗪、阿魏酸是其药理作用的重要物质基础。
[现代应用]
1、冠心病
2、血栓闭塞性脉管炎和缺血性脑病
3、呼吸系统疾病
4、泌尿系统疾病
5、其他
[不良反应]
川芎或引起过敏反应。
大剂量可引起剧烈头痛
益母草
[传统理论概述]
本品为唇形科植物益母草Leonrus heterophyllus Sweet的全草。
性凉、味辛苦，
主要功效活血化瘀、调经利水。
[化学成分]
生物碱，其中有益母草碱、益母草定、益母草宁
[药理作用]
1、兴奋子宫：
实验研究证明：益母草对子宫有明显的兴奋作用。可使子宫收缩频率、幅度及张力增加，其作用稍弱于垂体后叶素。
有效成分为益母草碱
2、改善血流动力学、保护缺血心肌
1)对心脏作用：阻断β受体，心率↓，心力↓，CO↓。
2)抗心肌缺血
3)抗心绞痛
3、改善血液流卫生资格考试网变学、抗血栓形成：
机理：与抑制血小板聚集有关，抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板内cAMP含量。
改善微循环：可使微血流从粒状变为线状；闭锁的毛细血管重新开放。
4、利尿及防治急性肾小管坏死
[归纳总结]
与益母草活血祛瘀，调经，利水消肿功效相关的药理作用为兴奋子宫，改善血流动力学、保护缺血心肌；抑制血小板聚集抗血栓形成，改善微循环；利尿，防治肾小管坏死等作用。益母草主要有效成分是益母草碱。
[现代应用]
1、产后子宫出血和复旧不全
2、急性肾小球肾炎
3、冠心病、心绞痛
[不良反应]
较低，多服、久服未见不良反应。
延胡索
[传统理论概述]
本品为罂杰科植物延胡索Coryalis yanhusuo W.T wang的干燥块茎。主产浙江。
性凉、味辛苦。
主要功效：活血散瘀、理气止痛。
[化学成分]
生物碱二十多种
原阿片碱型：
[药理作用]
1、镇痛作用：我国很早以前都已证明本品有良好的止痛作用。《本草纲目》“专治一身上下诸痛，用之是的，妙不可言”
特点：①一身上下诸痛均有效（头痛医头、脚痛医脚)
②对慢性钝痛的作用优于急性锐痛
④镇痛同时有镇静作用，可消除患者疼痛时情绪反应
⑤无成瘾性
⑥对呼吸中枢无明显抑制
机制：研究证明，左旋四氢巴马汀对脑内多巴胺受体D1和D2亚型均有亲和力。初步认为本品镇痛作用与中枢多巴胺受体活动有关。左旋四氢巴马汀可通过阻断D1受体使脑内纹状体亮氨酸脑啡肽含量增加，而产生镇静作用。
2、镇静催眠
本品对皮层、皮层下电活动及中脑网状结构和下丘脑诱发电位均有抑制作用，而且还可阻滞脑干网状结构的一些下行功能。
研究表明，其镇静催眠作用同噻嗪类安定药有许多共同之处，即在深睡时，也易惊醒。与镇静催眠药不同。
3、抗心肌缺血
抑制心脏：使心力↓，（负性肌力、负性频率)
抗心绞痛：扩张处周血管→血压↓→耗氧↓
扩张冠脉→冠脉血流量↑→供氧↑
机理：初步认为Ca2+拮抗（阻滞Ca2+通道)
4、抑制胃酸分泌，抗溃疡
5、抗心律失常：对窦房结、房室交界处自律性下降
6、保护脑缺血再灌注损伤
7、松弛平滑肌
[归纳总结]
与延胡索活血、行气、止痛功效相关的药理作用主要是镇痛、镇静催眠、抗心肌缺血、抑制胃酸分泌、抗溃疡等作用。另外，尚有抗心律失常、松弛平滑肌、保护脑缺血再灌注损伤等药理作用。延胡索主要有效成分是生物碱。
[现代应用]
1、各种疼痛
2、失眠
3、胃溃疡
4、冠心病
[不良反应]
延胡索乙素常用量对心率、肾功能、血压均无明显影响，偶见眩晕、乏力、恶心，但大剂量可出现呼吸抑制，并见帕金森病等副作用。
