第六节 第四节 妇科常用手术
一、前庭大腺囊肿造口术
1．适应证前庭大腺囊肿或脓肿。
2．禁忌证前庭大腺急性炎症症期尚未形成脓肿或囊肿者。
3．方法与步骤
⑴术前1：5000高锰酸钾坐浴，每日1次，连用3天。
⑵患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，阴部阻滞麻醉或局麻。
⑶将小阴唇外翻，于腺体出口部位、囊肿表面皮肤与粘膜交界处，沿囊肿的直径弧行切开囊肿或脓肿壁，长约1-2cm。
⑷排出囊内容物，用生理盐水或抗生素液体冲洗囊腔。
⑸用镊子提起囊壁，外翻，用2-0肠线将外翻的囊壁与周围的粘膜切口缘行间断缝合，形成袋口状，使翻出的囊壁形成一新的腺管开口。如为脓肿，则不妥缝合。为防止袋口重新闭锁，囊腔内可放置凡士林或生理盐水纱布条引流。
3．注意事项
⑴术时囊肿造口应有足够的宽度，一般缝合后可容上食指宽为度，以防复发。
⑵术后用1:5000高锰酸钾溶液坐溶，24小时后抽出引流纱布。
⑶禁性生活1个月。
二、单纯外阴病灶切除术
1．适应症
⑴外阴部局限性良性肿瘤，如乳头状瘤、纤维瘤、脂肪瘤。
⑵尖锐湿疣。
⑶皮脂腺囊肿要求手术切除者。
2．禁忌证
外阴、阴道急性炎症。
3．方法与步骤
⑴患者膀胱截石位，常规消毒铺巾，骶麻或局麻。
⑵良性带蒂肿瘤切除术：术者用鼠齿钳夹持肿瘤或赘生物，在肿物蒂根部皮肤做梭形或纺锤形切口。切口皮肤、游离出蒂根约1cm，用弯血管钳夹住蒂部，切断，切除肿瘤，用1-10肠线贯穿缝扎瘤蒂，用1号丝线间断缝合皮肤。
⑶良性无蒂肿瘤或疣切除术。如外阴巨大湿疣，可用纱布包裹肿物，尽量提起，暴露与皮肤界限，沿肿瘤边缘，切开皮肤缘，分离肿物，直至完整剥离。肿物基底面积大者需用0号肠线间断缝合腔底间隙，再用4号丝线间断缝合皮肤，如肿瘤生长在一侧小阴唇时，可一并切除。
4．注意事项
⑴手术范围一般距病灶边缘0.5~1cm，将病灶区的皮肤、皮下脂肪和结缔组织完整切除。
⑵手术时间选择在月经干净后3~5天为宜。
⑶术后保持外阴清洁，预防感染，每次大小便后可用苯扎溴铵棉球擦拭尿道口、阴道口。
⑷如肿瘤近尿道口时，术后应留置尿管3天。
⑸术后5~7天拆线。
三、单纯外阴切除术
此手术是将全部外阴皮肤或病变区域皮肤，包括部分阴阜、小阴唇、阴蒂、会阴后联合切除。
1．适应症
⑴外阴营养不良经保守治疗无效，尤其是活检已出现间变的增生型营养不良。
⑵药物或物理治疗无效的顽固性外阴炎反复发作者。
⑶外阴上皮肉瘤样病变或原位癌。
⑷外阴尖锐湿疣，难以用药物或其他方法根治者。
2．禁忌证
⑴外阴良性炎症。
⑵外阴结核、外阴浸润癌。
3．方法与步骤
⑴患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，骶管麻醉或持续硬膜外麻醉。
⑵切口设计：麻醉后用2%醋酸溶液或碘溶液涂擦外阴。涂醋酸后病变区发白或灰暗，局涂碘后病变区不着色，以此明示病变范围和界限。在距病变皮肤外缘1.5-2cm处做椭圆形外切口自阴蒂上方1cm的阴阜处，沿左右大阴唇外侧向下，至会阴唇联合；内切口呈梭形，起自阴蒂下方，尿道口上方，沿左右小阴唇内侧前庭向下，汇合于阴唇后联合。并以甲紫标出切口线。
⑶外阴切除：自外切口线顶点由上而下切开皮肤全层，切除耻骨前皮肤、皮下脂肪，深度不要达深筋膜，注意阴蒂体背部血管，游离钳夹，缝扎止血，缝扎侧面来的阴部内动静脉丛止血，直达会阴后联合，深度不要达会阴肌筋膜，与内切口会合，切除外阴，在离断组织前，应置金属导尿管于尿道内指示位置所在，以免损伤尿道。
⑷缝合切口：在内外切缘之间间断缝合皮下脂肪层，关闭死腔；间断缝合皮肤，将尿道口及阴道口粘膜分别与周围皮肤对缝，使伤口呈球拍状。
⑸术毕留置导尿管。
4．注意事项
⑴术后每日常规擦拭外阴伤口，保持外阴清洁，留置导尿管5-7天。
⑵术后2-3天无渣流食，以免过早大便。
⑶常规用抗生素，术后7天拆线。如发生皮下血肿，可用局部压迫、冷敷。
四、宫颈息肉摘除术
宫颈息肉是由于长期慢性炎症刺激引起的宫颈管局部粘膜组织增生，并逐渐向宫颈外口突出而形成的。息肉大小及个数不等，常有细长的蒂，多附着于宫颈外口，少数来源于宫颈管。
1．适应证宫颈息肉。
2．禁忌证
⑴生殖器官急性炎症，阴道有明显的脓性分泌物。
⑵白带清洁度Ⅱ度以上。
3．方法与步骤
⑴患者取膀胱截石位，不需麻醉，先用肥皂水擦洗外阴、阴道，冲净后用碘伏棉球擦洗，铺无菌巾。
⑵阴道窥视和双合诊检查，注意宫颈息肉大小、数量、蒂的粗细及长短、附着部位等。用阴道窥器暴露宫颈后，以1:10稀释的碘伏再次消毒阴道宫颈。
⑶术者用宫颈钳钳夹牵引固定宫颈，用宫颈息肉钳或组织钳钳夹息肉蒂部，取出或扭转取出。蒂较粗的息肉，可用组织钳钳夹提起息肉，暴露息肉蒂部，以血管钳钳夹蒂部，切取息肉，蒂部采用电凝、激光、内凝或结扎出血。
⑷用小号刮匙搔刮息肉附着部，再次消毒宫颈、阴道，摘除息肉组织用10%甲醛固定后送病理检查。
4．注意事项
⑴术后保持外阴清洁，观察阴道血管，服用抗生素预防感染。
⑵体积较大、蒂较粗、附着部位较高的息肉切除后应采用碘酊烧灼、局部压迫、电凝或缝扎等方法，防止术后出血的发生。
⑶术后宫颈和阴道部还存在尖瘤，宫颈息肉就可能复发。故消除宫颈和阴道局部炎症，手术中尽可能去除所有息肉、彻底刮除残留的息肉根部有助于预防复发。
五、输卵管妊娠手术
输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种。手术方式根据患者有无生育要求，输卵管妊娠部位、大小、内出血量及输卵管壁损害程度，对侧输卵管的状况等，可分为保守性手术和根治性手术。前者指用药物或手术杀死或清除胚胎，保留患侧输卵管生育功能的手术；而后者系切除病变局部或病变侧输卵管，达到手术治愈的目的。
㈠输卵管妊娠的保守性手术
1．适应证
⑴输卵管妊娠未破，或有少量出血，妊娠快<5cm者。
⑵患者要求保留生育能力。
⑶排除宫内妊娠，并容易随访。
⑷无输卵管妊娠史。
⑸胚胎无血管性搏动。
2．禁忌证
⑴患侧输卵管破损严重无法修复者。
⑵切除病灶后残留段<5cm者。
⑶陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形成或积血者。
3．方法与步骤
⑴挤压术：用于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。术时将妊娠物用手自妊娠部近端向远端挤压排出。
⑵造口术与切开缝合术：适用于壶腹部妊娠。术时沿输卵管膨大处纵行切开输卵管，切开的长度视妊娠块的大小而定，一般1~1.5cm即可。用小弯钳www.med126.com将管腔内的妊娠物及包块轻轻取出，再用吸管吸净，并冲洗管腔，切口不缝合者称造口术或开窗术。出血处可电凝出血。若切口用5-0可吸收线缝合，称输卵管切开缝合术。
⑶对端吻合术：适用于峡部妊娠及壶腹部近端妊娠，或破裂型切口不规则者。将孕段输卵管切除，两侧残端对应用5-0可吸收线间断缝合肌层3~4针，然后再间断缝合浆膜层3针。
4．注意事项
⑴术中充分止血，注意保持手术创面湿润以减少损伤及术后粘连。
⑵用手术显微镜时，仔细处理对侧侧输卵管，分离其周围粘连，术中行通液术观察其通畅程度。
⑶手术前迅速补充血容量，术后常规应用抗生素，术后4周可考虑行输卵管通液术。
⑷输卵管保守性手术后可能形成持续性异位妊娠，其诊断主要靠手术后的监测，如术后出现异常的HCG增高，给予甲氨蝶20mg，肌注或静注，连用5天。也可一次给予50mg/m2肌注，一般均可获较好的治疗效果。
㈡输卵管妊娠的根治性手术
1、 适应证
⑴无生育要求的患者，或手术时同时要求绝育者，或绝育后的输卵管妊娠者。
⑵妊娠输卵管损伤严重无法修复者。
⑶间质部妊娠。
⑷患侧输卵管发生两次妊娠者。
2、 方法与步骤
⑴常规开腹后探查子宫、附件与周围脏器，分离输卵管周围粘连，并检查卵巢能否保留。
⑵术者以左手将病变的输卵管提起，使输卵管系膜展平，用电刀切断输卵管系膜，用两把弯钳夹住输卵管间质部，切断，缝扎断端。亦可在输卵管妊娠部两端分别用弯钳夹住，电刀切除妊娠部，两端分别用4号丝线缝扎。
⑶检查无执业医师活动性出血后探查对侧输卵管，有粘连者应予分离，伞端闭锁者可松解暴露管口并行造口术。
