胃十二指肠疾病
第一节 解剖生理概要
一、胃的解剖
（一)位置、形态
位于左上腹，有前壁、后壁；大弯、小弯。
胃分为四个部分：贲门部、胃底部、胃体部、幽门部
（二)胃壁的结构
1、浆膜
2、肌层：外纵、中环、内斜，在幽门、贲门区增厚——扩约肌。
3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、神经。
4、粘膜层：
①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。
②胃腺分为：幽门腺、贲门腺、胃底腺
腺细胞：
壁C：盐酸、抗贫血因子
主C：胃蛋白酶原、凝乳酶
粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜
内分泌C：胃窦粘膜有分泌胃泌素G细胞、嗜银C。
胃周围的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧
带、胃结肠韧带、胃胰韧带。
（三)胃的血管：
腹腔A分出的——胃左A
行于胃小弯
肝固有A分出的——胃右A
胃12指肠A分出的——胃网膜右A
行于胃大弯
脾A 分出的———— 胃网膜左A
脾A 分出的———— 胃短A 分布在胃底
胃V：
与A伴行：胃左V————脾V
胃右V————门V
胃短V
—— 脾V
胃网膜左V
胃网膜右V—肠系膜上V
胃的静脉最后均汇集于门静脉
（四)胃的淋巴引流
沿A分布，根部集中。分为四群
①胃小弯上部淋巴结—腹腔淋巴结群
②胃小弯下部淋巴结—幽门上淋巴结群
③胃大弯右侧淋巴结—幽门下淋巴结群
④胃大弯左侧淋巴结—胰脾淋巴结群
胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管，经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。
（五)胃的N
交感N—来自腹腔N—抑制胃酸分泌与运动
副交感N—左、右迷N—促进胃酸分泌与运动
左迷走N在贲门前面分出肝支、胃前支
右迷走N在贲门背面分出腹腔支、胃后支
迷走神经的胃前支和胃后支均沿胃小弯行走，并发出分支。最后终末支在距幽门5～7cm处进入胃窦，形成鸦爪，作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。
二、12指肠的解剖生理：
球部：大部由腹膜遮盖、活动 ，疾病的好发部位
降部：固定于后腹膜，胆胰管开口于此
水部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V经过
升部：且向上行，下行与空肠相接（Treitz韧带)
生理：分泌碱性液：含多种消化酶：
12指肠血供：
胰12指肠上A、 胰12指肠下A
第二节 胃12指肠溃疡的外科治疗
指胃12指肠粘膜局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损
一、病因和发病机制
（一)病理性高胃酸分泌
1.“无酸则无溃疡”，溃疡只发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。
2.与迷走N张力、兴奋度有关，增加胃酸的分泌，增加粘膜损伤
3.壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。
4.溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。
（二)幽门螺杆菌的致病作用
1. 溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%～90%。
2. 幽门螺杆菌对胃粘膜损伤
（三)胃粘膜屏障损害：粘膜屏障分为三部分
1.粘液—碳酸氢盐：
2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接：
3.丰富的胃粘膜血流：
（四)非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。
消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇
（五)遗传因素
但实际情况中：
1. 胃溃疡——胃酸↓ 溃疡与：
①胃潴留，胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。
②12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。
③ 局部粘膜下供血不足。
2. 十二指肠溃疡——胃酸↑。
12指肠溃疡的外科治疗
12指肠溃疡 临床特点：节律性疼痛
1. 青年，多见于30岁左右，男>女。
2.上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关
饥饿疼—食后缓进 ，夜间疼—基础胃酸 服抗酸药—缓解， 秋、冬季好发。
3.压痛：剑突偏右。
4.X线、纤维胃镜
治疗：
1.外科手术适应证：
①严重并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻
②内科治疗无效的
A.溃疡病史长、发作频、症状重
B.纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形
C.既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。
2.手术治疗方法：
（1)胃大部切除术
（2)迷走神经切断术
胃溃疡的外科治疗：
发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃窦、胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。
临床特点：
（1)节律性不如十二指肠溃疡明显。
（2)餐后腹痛。进食——疼痛加重。
（3)压痛点，剑突与脐正中线或偏左。
（4)内科治疗后较十二指肠溃疡易复发、出血、穿孔。
（5)5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦)
（6)X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中；龛影不规，周围壁
硬，粘膜中断，恶性表现。
（7)纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。
胃溃疡具以下特点：
1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。
2、药物治疗效果差，易复发；病程长，易出血、穿孔。
3、年龄偏大，发生并发症，死亡率高。
4、可以癌变。
5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡，而切除后为癌)
治疗： 胃溃疡的手术适应证应较十二指肠相对宽。
胃溃疡的手术适应证：
1.严格内科治疗8～12W，溃疡不愈。
2.内科治疗后溃疡愈合后继续用药，但溃疡复发者，特别是6～12月内即复
发者，说明病人是“溃疡素质”。
3.发生溃疡并发症出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。
4.胃、十二指肠复合溃疡。
5.直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。
手术方法：
1. 胃大部切除术
2.对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，在胃大部切除同时治疗溃疡并发症
第三节 溃疡的常见并发症
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
是溃疡的常见并发症。
十二指肠溃疡穿孔多在球部前壁。胃溃疡穿孔多在胃窦前壁。直径约为0.5cm左右。后壁多为穿透性溃疡。
病因：
1.溃疡活动，是溃疡穿孔的主要病因。
2.穿孔时有诱因，如精神紧张、疲劳、饮食不当、药物应用、应激刺激等。
3.少部分病人既无诱因，也无溃疡活动。 约占10%
病理：
溃疡穿孔多数只有一处，直径0.5cm左右。
穿孔后 — 化学性腹膜炎 — 细菌性腹膜炎 — 中毒性休克。
临床表现与诊断
1. 症状：
（1)腹痛：性质、部位，时间、程度与原溃疡病截然不同。部分右下腹疼痛。
（2)恶心、呕吐
（3)休克表现
2.体征：
（1)一般情况
（2)腹部体征：望、触、叩、听
3.辅助检查：
（1)化验检查：血常规
（2)X线 80%有膈下游离气体
（3)诊断性腹穿
鉴别诊断：
1.急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。
2.急性胆囊炎：
3.急性阑尾炎：
治疗：
1.非手术治疗：
适应症：年轻，穿孔时间短，空腹，症状、体征轻者，6～8h内可观察，症状加
重者及时手术。
方法：禁食、胃肠减压、输液、抗生素、中医治疗（或作为术前准备)
2.手术治疗：
适应症：①饱餐后穿孔
②病史长的顽固性溃疡穿孔
③有溃疡其它合并症的穿孔
④腹膜炎严重的穿孔
⑤非手术无效
方法：
（1)单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，但2/3病人因溃疡需行二次手术。
（2)彻底性手术（穿孔 、溃疡一次治疗)
术式：A.胃大部切除术。（胃溃疡)
B.穿孔修补+迷切+胃空肠吻合术，（十二指肠溃疡)
（3)电视腹腔镜修补术。
胃十二指肠溃疡大出血：
溃疡是上消化道出血的主要原因 ，约占50% 。多数非手术治疗可有效止血。5～10%的溃疡出血需手术止血。
病因病理：
1.溃疡活动期
2.胃溃疡出血部位多在胃小弯，胃左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。
3.十二指肠溃疡出血部位多在十二指肠球后壁，胰十二指肠上A出血。
临床表现：
1.病史，溃疡活动。
2.呕血，呈鲜红，或柏油样便。
3.严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。
4.红C压迹＜30%—出血量1000ml以上。
5.上腹压痛。
6.肠鸣音亢进。
鉴别诊断：
1.胃癌
2.食管静脉曲张出血
3.胆道出血
4.应激性溃疡病出血
出血24h内胃镜检查阳性率70～80%，＞48h阳性率↓。
选择性动脉造影助于诊断。
治疗：
1.非手术治疗（大部分可止血)
（1)补充血容量，止血药物应用
（2)吸O2、镇静，H2受体拮抗剂的应用。
（3)纤维胃镜诊断与止血。
2.手术治疗：
适应症：
①严重大出血，短期内休克，多为难于止血的大血管破裂。
②6～8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才
能维持血压者。
③再次大出血者。
④正在接受内科药物治疗时出血。
⑤年龄＞60岁。
⑥合并穿孔或幽门梗阻的出血
急诊手术（宜在出血48h内进行)
①溃疡在内的胃大部切除术。
②十二指肠后壁穿透性溃疡应止血后行旷置式胃大部切除术
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
幽门梗阻：幽门管、幽门部、十二指肠球部溃疡瘢痕狭窄，合并幽门痉挛性水肿。
病理：幽门梗阻有三种
痉挛性www.med126.com、炎性水肿、瘢痕性——部分梗阻——完全性梗阻
临床表现：
1.下胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。
2.呕吐，隔夜食物、无胆汁 ——完全梗阻，有胆汁 ——不完全梗阻
特点：饥饿 ——进食——呕吐——饥饿
3.检查：腹部、胃型、震水音
诊断：
1.病史，多年溃疡病史反复发作
2.临床表现
3.X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（瘢痕性梗阻24h仍有残留)。
鉴别诊断：
1.幽门痉挛和水肿；
2.胃癌致幽门梗阻；
3.十二指肠球部以下梗阻：肿瘤、十二指肠淤积症
治疗：
瘢痕性梗阻应予手术治疗
术式：1.胃大部切除
2.迷走神经切断+胃窦引流术
3.老年人低胃酸者胃空肠吻合术。
术前准备：胃肠减压消除水肿、纠正脱水电解质紊乱、改善患者营养等准备。
第四节 溃疡病手术方式
一、胃大部切除术
目的：消除症状，治愈溃疡，防止复发。
范围：胃远侧2/3～3/4，包括胃体远侧大部分、胃窦部、幽门部和12指肠球部。
国人切除60%左右达到治疗目的。
理论基础：
①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌。
②切除胃体大部，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁C、主C数量。
③切除了溃疡的好发部位。
④切除了溃疡本身。
消化道重建方式：
BillrothⅠ：胃残端与十二指肠残端吻合术。
优点：1.接近正常生理状态、操作简单。
2.胃肠紊乱并发症少
缺点：1.十二指肠溃疡较大,炎症、水肿者行Ⅰ式切除吻合困难。
2.胃切除范围受限
多适用于胃溃疡。
BillionthⅡ：胃大部切除，十二指肠残端闭和，胃空肠吻合术（结肠前、结肠后)。
方法：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空腔吻合。
优点：1.胃切除范围足够
2.吻合张力也不致过大
3.溃疡复发低
4.12指肠溃疡较大亦可行旷置术
缺点：1.操作复杂
2.术后并发症多，生理紊乱较Ⅰ式明显。
适应于胃溃疡和十二指肠溃疡。
胃切除胃肠重建的基本要求：
1.范围：胃网膜左第1个分支左侧做垂线，我国成人胃溃疡切除50%，十二指肠溃疡切除60%
2.胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切 时可行旷置，行胃窦部粘膜剔除。
3.吻合口，约2指宽，3cm为宜。
4.近端空肠长度，距屈氏（Treitz)，结肠前8-10cm，结肠后6～8cm。
5.吻合口与结肠关系：结前、结后。
6.近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。
二、胃迷走N切断术：
迷走N切断术有三种类型：
1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔迷走神经切断术)。
2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃迷走神经切断术)。
3、高选择性迷走神经切断术：又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。
前两种手术因术后胃蠕动减退，需加做幽门成形或胃空肠吻合，或胃窦切除胃空肠吻合术。
三、手术方式的选择
胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选
12指肠溃疡 BⅡ
迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。
四、胃大部切除术后并发症
1.术后出血
正常24h内＜300ml暗红色血液。如＞300ml或24h后仍有鲜红色血、量多—术后出血。
原因：
①www.med126.com吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距过大，收缩不紧，粘膜撕裂。
4-6天，粘膜坏死脱落；
10-20天，吻合口缝线感染。
②旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。
处理：
多数非手术止血，禁食、止血药物，支持。
出血>500ml/h应手术止血。
２.十二指肠残端破裂：
原因：
①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置)，或游离时致血运供应障碍。
②输入端梗阻
表现：剧烈腹痛、腹膜炎
处理：应手术早24～48h内手术—重缝或引流；
＞48h手术，残端放T管+腹腔引流+空肠造口以维持营养或肠外营养。
3.胃肠吻合口破裂或瘘
原因：
①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。
②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不 肿)。
处理：
早—出现腹膜炎—手术修补
晚—形成局限性脓肿—手术引流，有效胃肠减压+全身支持。
4.术后呕吐
（1)残胃蠕动无力（胃排空延缓)
原因：
①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能
②输出段空肠麻痹，功能紊乱
表现：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐含胆汁。
诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。
处理：
①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。
②胃复安、马叮啉、西沙比利
（2)术后梗阻
①输入段梗阻
原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长—内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。
表现：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。
处理：手术，解除梗阻
②吻合口机械性梗阻
吻合口过小、内翻过多、输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口
③输出段梗阻
原因：粘连，大网膜炎症水肿或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。
表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。
处理：手术
5、倾倒综合症
（1)早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空 过快)，出现上腹不适、憋胀、心慌、出汗、头晕、恶心等，重者虚脱。特别是进食甜食时。
原因：
1.幽门功能消失，食物过快进入空肠上段
2.未经胃液混合稀释呈高渗
3.吻合口过大
表现：a.心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑
b.胃肠道上腹饱胀、腹泻
治疗：少量多餐；食后平卧10-20分钟；少进甜食。一般术后半年至一年症状逐渐缓解。
（2)晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。
原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠，高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→空肠上段高渗物质→—刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。
治疗：控制饮食，少量多餐，餐后平卧。发作时进食糖
6、碱性反流性胃炎：主要见于BⅡ式
原因：胃大切后1～2年后，胰液胆汁返流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏
障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。
表现：①上腹部剑突下持续烧灼痛。进食后加重，制酸剂治疗无效。
②呕吐为胆汁，呕后不轻
③体重减轻，或贫血。
④纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、易出血，活检为萎缩性胃炎。
治疗：轻—抗H2受体拮抗，或消胆胺
重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合
7、吻合口溃疡：
原因：胃切除不足，输入段空肠过长，胃窦粘膜残留，胃酸水平下降不够 。
表现：术后2年内，溃疡症状出现，多出现吻合口对侧的空肠壁上，纤维胃镜确诊。
治疗：较轻、无并发症——非手术治疗
严重、有并发症——再次手术
8、营养性并发症：
原因：小胃综合征，倾倒综合症，排空快， 吸收功能不足。
①体重减轻 ②贫血 ③腹泻、脂肪泻 ④骨病、VitD↓
处理：注意营养搭配、少食多餐。
9、残胃癌
溃疡病行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。20-25年多见
原因：低酸、 胆汁反流 、细菌流入残胃、慢性萎缩性胃炎
治疗：手术根治
重点掌握：
1.胃、十二指肠溃疡的手术适应症？术式？
2.胃、十二指肠溃疡穿孔、大出血、幽门梗阻
的临床表现、诊断、鉴别诊断、手术适应症？
3.胃大部切除术后的常见并发症及预防？
4.倾倒综合征？低血糖综合征？
