第二十九章 妇产科常用特殊检查
第一节 阴道分泌物检查
概说
阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体，俗称“白带”。主要来自阴道粘膜的渗出液，前庭大腺、宫颈腺体的分泌液，阴道脱落细胞，少量来自子宫腔及输卵管液。常用于诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及雌激素水平的判断。
阴道分泌物标本采集前24小时内禁止性交、盆浴、阴道灌洗及局部用药等，以免影响检验结果。受检者取膀胱截石位，用阴道窥器暴露阴道。取材所用的刮板、吸管或棉拭子必须消毒干燥，不粘有任何化学物质或润滑剂。取材根据不同的检查目的而取自不同的部位。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子自阴道侧壁或阴道后穹窿、宫颈管口等处取材，制备成生理盐水涂片直接观察阴道分泌物，或制备成薄涂片，经固定、染色后进行肿瘤细胞或病原微生物检查。
一、正常阴道分泌物
㈠外观
正常阴道分泌物为色白或无色透明、无臭、粘而不稠、其量适度的液体，其量和质的变化受雌激素的影响及与生殖器官充血情况有关。于近排卵期量多，清澈透明、稀薄，排卵后量减少并变为混浊粘稠，行经前量又增加。妊娠期白带量较多。
㈡pH值
正常阴道分泌物呈酸性，pH4～4.5。
二、异常阴道分泌物
㈠外观
1．大量无色透明粘性白带常见与应用雌激素药物后及卵巢颗粒细胞瘤。
2．脓性白带黄色或绿色有臭味，多为滴虫或化脓性细菌感染引起；泡沫状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎；其他脓性白带常见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、阴道异物等。
3．豆腐渣样白带豆腐渣样或凝乳状小碎块，常见于念珠菌性阴道炎。
4．血性白带白带内混有血液，血量多少不定，有特殊臭味。对这类白带应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、宫体癌等。而宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤、老年性阴道炎、重度慢性宫颈炎和宫内节育器的副作用也可引起血性白带。
㈡pH值
PH值增高，见于各种阴道炎，以及幼女和绝经后的妇女。
三、阴道清洁度检查
㈠检查方法
取阴道分泌物与1滴生理盐水混合涂片，在高倍镜下观察涂片中阴道杆菌、上皮细胞、白细胞（或脓细胞)及其他杂菌的数量，进行阴道清洁度的判断。
㈡结果判断可分为以下四度（表29-1)：
表29-1阴道清洁度结果与意义
| 清洁度阴道杆菌杂菌上皮细胞白细胞或脓细胞临床意义 |
| Ⅰ＋＋＋＋－＋＋＋＋0～5/HP正常 Ⅱ＋＋－＋＋5～15/HP正常 Ⅲ－＋＋－15～30/HP提示有炎症 Ⅳ－＋＋＋＋－＞30/HP常为严重炎症 |
㈢临床意义
1．与病原体侵袭等因素有关阴道炎时，病原体或寄生虫消耗了上皮细胞的糖原，阻碍阴道杆菌的酵解作用，阴道PH值上升，阴道杆菌逐渐减少或消失，导致病原体大量繁殖，使清洁度差。单纯清洁度不佳而未发现病原微生物者，为非特异性阴道炎。当清洁度为Ⅲ～Ⅳ度时，常可同时发现病原微生物，提示存在感染引起的阴道炎。
2．与卵巢功能有关排卵前期雌激素渐增，阴道上皮增生，糖原增多，阴道杆菌随之繁殖，PH值下降则杂菌消失，阴道趋于清洁。当卵巢功能不足、雌激素减低、阴道上皮增生较差时，可见到阴道杆菌减少，易感染杂菌，导致阴道不清洁。
四、病原微生物检查
㈠阴道毛滴虫
阴道毛滴虫是寄生在阴道的致病性原虫，虫体呈梨形，约为白细胞的2～3倍，前端有4根前鞭毛，可引起滴虫性阴道炎。常用的检查方法有简便易行的直接涂片法；若多次涂片未能发现滴虫时，可做培养法。
1．直接涂片法加温生理盐水1小滴于玻片上，于阴道后穹窿处取少许分泌物混于生理盐水中，立即置于高倍光镜下，可见呈波状运动而且移动位置的滴虫。
2．培养法阴道毛滴虫能在人工培养基中生长。若疑为滴虫感染患者，而阴道分泌物经直接涂片法检查阴性时，可用培养法检查，其阳性率可达98%。但本法操作复杂，不宜常规应用。
㈡假丝酵母菌
假丝酵母菌是真菌，为条件致病菌。当阴道内糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降，而导致假丝酵母菌阴道炎。常用的检查方法为直接涂片法；若有症状而多次直接涂片法均为阴性，可用培养法。
1．直接涂片法加温生理盐水1小滴于玻片上，取少许阴道分泌物混于其中，在低倍镜下可见到白色假菌丝酵母菌的卵圆形孢子和假菌丝.本法简便易行，为临床常用方法。
2．培养法将分泌物接种于真菌培养基进行分离培养，根据培养特征、形态，以及菌落涂片镜下见到的假菌丝和芽生孢子进行诊断。培养法阳性率高，可分离出感染的菌株。但操作复杂而临床少用。
㈢加德纳尔菌
加德纳尔菌为革兰染色阴性或染色不定的小杆菌，是正常寄生在阴道的细菌，当菌群失调时，阴道内乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳尔菌、动弯杆菌极其他厌氧菌，导致细菌性阴道病。细菌性阴道病的实验室诊断依据为：
1．阴道pH值pH值＞4.5（pH多为5.0～5.5)。
2．胺臭味试验取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾1～2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。
3．线索细胞取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，置于高倍光镜下见到＞20%的线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附大量颗粒状物即加德纳尔菌，细胞边缘不清。
4．乳酸杆菌无乳酸杆菌，或每个高倍光镜下＜5。
标本采集时应注意取自阴道侧壁的分泌物，而不应取自宫颈管和阴道后穹窿。
㈣淋病奈瑟菌
淋病奈瑟菌（简称淋菌)为革兰染色阴性菌，其对柱状上皮和移行上皮有亲和力，极易侵犯并隐匿在女性泌尿生殖道而引起感染，导致淋病的发生。目前，淋菌的检查方法有涂片法、培养法、免疫荧光检查及淋菌快速诊断法。
1．涂片法将宫颈表面的脓液拭去，用棉拭子插入宫颈管1㎝深处旋转一周取出涂片，经革兰染色后油镜检查，可见肾形，成对排列，凹面相对，存在于中性粒细胞胞质内，或散在于白细胞之外的革兰阴性双球菌。可作为淋病的初步诊断依据。但该法敏感性差，易漏诊，结果仅供参考。
2．培养法淋球菌培养是诊断淋病的重要手段。常用的培养基是巧克力琼脂或琼脂。培养基中含有抗生素，可选择性的抑制其它细菌。本法对女性患者阳性检出率高。但取材是培养成功与否的关键，深度要够，要插入宫颈管1㎝深处，转动并停留10～30s。该法是WHO推荐的筛查淋病病人的唯一方法。
3．直接荧光抗体染色法将淋球菌抗血清用荧光素标记，当遇到待测标本的淋球菌时，抗体与抗原发生反应，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色荧光的双球菌。该法简便、快速，且对死菌也可呈现阳性，但特异性欠佳，且要求特殊设备。
4．其它建立了各种特异性高、敏感性强、简便快速的非放射性标记的检测系统，成为淋球菌及其抗药性检查的重要方法，如多种检测淋球菌的基因探针。此外，运用PCR技术也可达到特异、敏感、快速的检测。
㈤沙眼衣原体
沙眼衣原体是一类原核细胞型微生物，是常见的性传播疾病的病原体。衣原体的大小，介于细菌与病毒之间，必须在宿主细胞内寄生，可在细胞质内形成包涵体，只感染粘膜柱状上皮及移行上皮，故取材最好是粘膜表层的柱状细胞。
1．培养分离法最常用的是经防线菌酮处理的单层McCoy。
2．细胞学检查取宫颈管分泌物涂片，经染色后检查衣原体的包涵体是最简单的方法。
3．抗体的检测
⑴酶免疫反应（EIA)：是用酶标试验检查病人标本中的衣原体抗原。
⑵直接荧光抗体检测（DFA)：是非培养方法中应用最多的检测方法之一。
4．PCR法是直接从分泌物中检测出衣原体脱氧核糖核酸（DNA)并将标本中数目有限的目标DNA或RNA序列扩增上百万倍，可为衣原体感染提供快速、特异敏感诊断依据。
㈥解脲支原体
解脲支原体是一类存在于泌尿生殖道的原核细胞微生物。可引起阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、不孕症及流产等疾病。目前的检测标本取自宫颈管分泌物的拭子或刮片，方法有直接镜检法、分离培养法等。
1．直接镜检法取涂片在姬姆萨染色在镜下可见淡紫色环形，球形或小杆状支原体。该法较为简便，但临床意义不大，即使阳性，亦需作分离培养法。
2．分离培养法把标本直接分离接种于支原体鉴别培养基和增菌培养于一组含有指示剂（酚红)和尿素或精氨酸或葡萄糖的培养基中观察其分解反应。当支原体在培养基中生长并分解尿素或精氨酸或葡萄糖时，可使培养基PH改变，使酚红指示剂变色时，就应将标本传代于琼脂鉴别培养基中，以获得纯培养。如尿素分解支原体内有尿素酶，可分解尿素产氨，使培养基呈碱性，颜色由黄变红。分离培养实验诊断支原体感染的唯一可靠方法。
㈦梅毒螺旋体
梅毒螺旋体是梅毒的病原体，主要通过性交传播。临床常用的检验方法有暗视野显微镜检查、梅毒血清学检查等。
1．暗视野显微镜检查在一期和二期梅毒病人的皮损处取少许渗出液作涂片，在暗视野显微镜下检查，如见纤细螺旋体，长为6～16μm,有8～14个螺旋体，运动缓慢且有规律，并围绕轴旋转，前后移行，或全身弯曲如蛇行，或伸缩移动者，即可报告阳性。
2．梅毒血清学检查
⑴类脂质抗原类试验（非梅毒螺旋体抗原血清试验)：人体感染梅毒螺旋体后，经过一段时间，血清中产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素，可用各种免疫学方法检测，作为梅毒的诊断筛选试验。包括性病研究实验室试验（VDRL)、不加热血清反应素试验（USR)、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR)。可用于标本的初筛以及作为疗效观察、随访的指标。
⑵密螺旋体抗原类试验（梅毒螺旋体抗原血清试验)：人体感染梅毒螺旋体后，经过一段时间，血清中产生抗密螺旋体抗原的特异性免疫球蛋白，可以用免疫荧光方法检查。目前，荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA—ABS)被认为是权威性的方法。此外，梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA)，是以梅毒螺旋体作为抗原的间接血球凝集试验。TPHA具有敏感性高、特异性强，是梅毒较好的确证试验。
3．聚合酶链反应（PCR)技术近年来以开展此项技术能检测患者的全血标本、羊水、病灶渗出物、分泌物或活检组织。
㈧单纯疱疹病毒
是引起生殖器疱疹的一种病毒，属于疱疹病毒的一种。生殖器疱疹的病原体90%为HSV-Ⅱ型。临床常用的检测方法为取病损处分泌物涂片进行细胞学检查、病毒分离培养和鉴定、血清学试验。
1．细胞学检查病损细胞中存在病毒，用无菌棉拭子檫拭水疱至破或溃疡底部，采集有细胞的组织液，涂荧光素标记的Ⅱ型单克隆抗体或用瑞氏或姬姆萨染色，镜下可见多核原细胞内有病毒包涵体有助于诊断。
2．组织培养法Ⅱ型疱疹病毒是活细胞内寄生物，常用人胚肾细胞培养进行病毒分离和免疫荧光法鉴定。细胞感染出现典型病变时细胞数目增加，细胞变圆，呈折射状或局灶性坏死。免疫荧光检查，病毒阳性，细胞呈苹果绿色；病毒阴性，细胞呈橙红色。该法较为敏感，如细胞出现典型病变，则报告HSV可疑；如单克隆抗体免疫荧光检查阳性，则病原学诊断确定。水疱疹液病毒培养的阳性率约为90%、脓疱液70～80%、痂皮25%。
3．血清学诊断法特异性抗体（抗HSV抗体)具有中和相应病毒（HSV)的活力。用维持液将病毒悬液作10倍稀释，选择适当稀释度范围（医学.全在线www.med126.com该范围内能出现明显病变与不出现病包)做病变法滴定。中和指数1～9为阴性、10～49为可疑、50以上为阳性。中和试验常用于诊断单纯疱疹病毒的原发感染，对恢复期和复发期生殖器疱疹的诊断无意义。检查同一病人双份血清，如果早期血清为阴性，后期阳性或强阳性，即可认为是新感染病例。
㈨人乳头瘤病毒
人乳头瘤病毒是一种去氧核糖核酸病毒，常寄生于细胞核内，引起女性生殖道感染，导致尖锐湿疣。
其检测可采用病毒培养、分泌物涂片普通光镜检测。
㈩人巨细胞病毒
是先天感染的病原体。一次感染后终生潜伏于体内，在机体免疫力低下时病毒激活，可表现为巨细胞包涵体病。孕期胎儿中枢神经系统受到侵犯可致畸形。
常用宫颈拭子采取分泌物送检。
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