第一节 功能失调性子宫出血
一、概念
1.定义；由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，简称功血。分为排卵性和无排卵性两类。
2.临床特点：以子宫出血为主要表现。
3.中医病名：月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏。
二、病因病理
【一】、西医病因病理
㈠病因：内部和外部各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、环境、气候聚变等。
㈡病理：
1.无排卵性功血
⑴不同时期功血病理变化：
青春期——下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟→卵巢中虽有成批的卵泡发育，但无排卵；
绝经过渡期——卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中因退行性而不能排卵；
育龄期——应激等因素干扰可发生无排卵。
⑵子宫内膜出血的自限机制缺陷
2.排卵性月经失调：
⑴黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良。
⑵子宫内膜不规则脱落：在月经周期中，有排卵，黄体发育好，但萎缩过程延长→子宫内膜不规则脱落。
㈢子宫内膜病理改变
1．无排卵性功血：
⑴子宫内膜增生症，分型如下：
①单纯型增生
②复杂型增生
③不典型增生
⑵增生期子宫内膜
⑶萎缩型子宫内膜
2.有排卵性功血（排卵性月经失调)
⑴排卵性月经过多
⑵黄体功能不全
⑶子宫内膜脱落不全
⑶排卵期出血
【二】、中医病因病机
1.血热：热伤冲任，迫血妄行。
⑴虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤→阴虚火旺，扰动血海→经血非时妄行。
⑵实热：素体阳盛，或肝郁化火，或感受热邪，或过服辛辣助阳之品→热扰冲任→迫经妄行。
2.肾虚：先天不足，或因绝经前后肾气渐衰，或多产房劳，损伤肾气→封藏失职→经血妄行。
3.脾虚：素体脾虚，或忧思不解，饮食劳倦，损伤脾气→统摄无权，冲任不固→崩漏。
⒋血瘀：经期产后，余血未尽，又感寒热湿邪→瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经→崩漏。
相关脏腑——肾、脾、肝
三、诊断要点
1.症状：
⑴无排卵性功血：
①月经过多：周期规则，但经期延长（＞7天)或经量过多（＞80ｍl)；
②经量过多周期规则，经期正常，但经量过多；
③子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多；
④子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长，经量不太多。
⑵排卵性功血：
①排卵性月经过多：月经量多，周期正常。
②黄体功能不足：月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短。
③子宫内膜不规规脱落：月经周期规律，但经期延长，可长达9~10日，经量不多或淋漓不止。
⑶排卵期出血：表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血，时间3~5天。可伴有小腹部疼痛。
2.体征：妇科检查可见子宫较软，宫口松，有时子宫稍增大。
3.实验室及其他检查：诊断性刮宫、B超检查、宫腔镜检查、基础体温测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血液测定等。
四、鉴别诊断
与异常妊娠或妊娠并发症、生殖道肿瘤、生殖道感染、性激素药物使用不当、全身性疾病如血液病、肝损伤、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等相鉴别。
五、治疗
治疗原则——止血，调整月经周期。
1.西医治疗
⑴无排卵性功血
止血：联合用药、雌激素、孕激素、雄激素。
调整月经周期：雌、孕激素序贯法、雌、孕激素联合法、后半周疗法、宫内孕激素释放系统
促进排卵：氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素
手术治疗：刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术
⑵有排卵性功血
黄体功能不全
①促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素、氯米芬
②促进LH峰形成：绒促性素
③黄体功能刺激疗法：HCG
④黄体功能替代疗法：天然黄体酮制剂
子宫内膜不规则脱落
①孕激素：甲羟孕酮
②绒促性素：HCG
2.中医治疗
“急则治其标、缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法。
⑴无排卵性功血
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 | |
| 血热 | 虚热 | 经血非时突然而下，量多势急，或淋沥少许，血色鲜红而质稠；心烦潮热，或小便黄少，或大便干结；苔薄黄，脉细数 | 滋阴清热，止血调经 | |
| 实热 | 经血非时大下或忽然暴下，或淋漓日久不断，色深红，质稠；口渴烦热，小便黄，大便干结；舌红，苔黄，脉洪数 | 清热凉血，止血调经 | ||
| 肾虚 | 经来无期，经量或多或少，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦黯，腰腿酸软，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细 | 温肾固冲，止血调经 | 右归丸加减 | |
| 经乱无期，出血量少，或淋沥不净，色鲜红，质粘稠；伴头晕耳鸣，腰膝酸软或心烦；舌质红，苔少，脉细数 | 滋肾养阴，调经止血 | |||
| 脾虚 | 经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡、质稀；神倦懒言，面色 | 补气摄血，固冲调经 | ||
| 血瘀 | 经血骤然而下或淋漓不断，或经闭数日又忽然暴下，色黯质稠，夹有血块，小腹胀痛，块下则减；舌紫黯，苔薄白，脉涩 | 活血化瘀，止血调经 |
⑵排卵性功血（月经失调)
①子宫内膜修复延长（卵泡期出血)
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 气虚 | 经期延长，经水淋漓，量多、色淡，质稀；面色 | 补气摄血，调经固冲 | 举元煎加味 |
| 虚热 | 经来持续不断，淋漓10余日止，色鲜红，质稠；伴见两颧潮红，五心烦热，口咽干燥；舌红少苔，脉细数 | 滋阴清热，调经止血 | 两地汤加味 |
| 湿热蕴结 | 经期延长，淋漓不净，量少，色黯，夹有粘液，质稠，有气味；伴见低热，小腹胀痛，白带偏多，小便www.med126.com/zhicheng/短赤，大便粘滞；舌红苔黄腻，脉滑数 | 清热利湿，止血调经 | 固经丸加减 |
| 血瘀证 | 经来不断，淋漓十余天方净，色黑，有块；伴见小腹疼痛，拒按，小便黄，大便干；舌质黯红，或有瘀斑，脉弦或涩 | 活血化瘀，调经止血 | 桃红四物汤合失笑散加减 |
②黄体功能不足
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 脾气虚弱 | 月经提前，量多，色淡，质稀；面色不华，精神怠倦，气短懒言，小腹空坠，食少纳差；舌淡，脉细弱无力 | 健脾益气，固冲调经 | 补中益气汤加味 |
| 月经先期，经量少，色暗淡，质稀薄；腰背酸痛，腿软，或夜尿频多；舌淡嫩苔白润，脉细弱 | 补肾调冲 | 归肾丸加减 | |
| 阳盛血热 | 月经提前，量多，经色鲜红或紫红，质稠，光亮；面红颧赤，心烦，口渴，小便短赤，大便干结；舌红苔黄，脉滑数有力 | 清热凉血，止血调经 | 清经散加减 |
| 肝郁血热 | 月经提前，量或多或少，经血排出不畅，色紫红有块，质稠；少腹胀痛，胸胁胀闷，口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数 | 疏肝解郁，清热调经 | 丹栀逍遥散加减 |
| 阴虚血热 | 滋阴清热，凉血固冲 | 两地汤加味 |
③黄体不规则脱落
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 脾虚气弱 | 月经过期不净，量少，色淡，质清稀；神疲肢软，头晕眼花，心悸失眠，纳少便溏；舌质淡，苔薄白，脉细弱 | 健脾益气，调经止血 | 归脾汤加减 |
| 湿热蕴结 | 经血淋漓不净，量少，质稠，色黯黑，秽臭；伴腰腹胀痛，倦怠懒言，带下量多，色黄，小便黄，大便干；舌红，苔黄腻，脉濡数 | 清热利湿，调经止血 | 四妙丸加减 |
| 气滞血瘀 | 月经淋漓不净，量少，色黯有块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后痛减；舌质紫黯，苔黄，脉弦涩 | 活血化瘀，调经止血 |
④排卵期出血（经间期出血)
| 证型 | 证 候 | 治法 | 方药 |
| 肾阴虚 | 经间期出血，量少，色鲜红，质粘稠；腰骶痠软，头晕耳鸣，手足心热；舌红，少苔，脉细数 | 滋胃养阴，清热凉血，止血 | 两地汤合二至丸加减 |
| 肾阳虚 | 经间后期出血，量少，色淡红无血块；腰膝冷痛，尿频，大便溏；舌淡红，苔薄白，脉细 | 补肾助阳，益气止血 | 健固汤加减 |
| 湿热 | 经间期出现点滴阴道流血，色黯红，质稠，可见白带中夹血，或赤白带下，腰骶酸楚；或下腹胀痛，小便短赤；舌质淡，苔黄腻，脉濡或滑数 | 清热利湿，调经止血 | 清肝止淋汤加减 |
| 肝郁气滞 | 经间期阴道出血，量多少不一，色黯红，质稠夹小块；躁烦易怒，胸胁胀满，小腹胀痛，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数 | 舒肝清热，化瘀止血 | 丹栀逍遥散加减 |
难点提示：
1．“崩漏”系指妇女在非行经期间阴道会计资格大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，或“经崩”，后者称“漏下”，或“经漏”。是月经病中的疑难重证之一。有关崩漏的记载，始见于《素问·阴阳别论》和《金匮要略》。崩与漏在临床上可以互相转化，久崩不止，可致成漏，漏下不止，必将成崩。崩为漏之甚，漏为崩之渐，故临床统称崩漏。
2．塞流：即止血以固本。暴崩之际，急当止血防脱，常用固气摄血，收敛固涩止血，最根本的原则应视证型的寒、热、虚、实决定。虚者补而止之，实者泄而止之，寒者湿而补之，热毒清而止之，并非专事止涩所能获效。
3．澄源：是辨证求因，澄清本源之意，乃治疗崩漏的重要阶段。血止或病缓时仍需根据不同证情辨证论治，切忌一味温补，致犯虚虚实实。
4．复旧：乃为调理善后之治。视其气血之盛衰，脏腑之虚实，多从调理肝脾，益肾固本，本固血充则经水自调。
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白，或肢体面目浮肿；舌淡，苔白，脉缓无力