第二节 华支睾吸虫
中华支睾吸虫[Clonorchis sinensis (Cobbold, 1875) Looss, 1907],简称华支睾吸虫，又称肝吸虫（liver fluke)。成虫寄生于人体的肝胆管内，可引起华支睾吸虫病（Clonorchiasis)，又称肝吸虫病。本虫于1874年首次在加尔各答一华侨的胆管内发现，1908年才在我国证实该病存在。1975年在我国湖北江陵西汉古尸粪便中发现本虫虫卵，继之又在该县战国楚墓古尸见该虫卵，从而证明华支睾吸虫病在我国至少已有2300年以上历史。
【形态】 成虫体形狭长，背腹扁平，前端稍窄，后端钝圆，状似葵花子，体表无棘。虫体大小一般为10～25×3～5mm。口吸盘略大于腹吸盘，前者位于体前端，后者位于虫体前1/5处。消化道简单，口位于口吸盘的中央，咽呈球形，食道短，其后为肠支。肠支分为两支，沿虫体两侧直达后端，不汇合，末端为盲端。排泄囊为一略带弯曲的长袋，前端到达受精囊水平处，并向前端发出左右两支集合管，排泄孔开口于虫体末端。雄性生殖器官有睾丸1对，前后排列于虫体后部1/3，呈分支状。两睾丸各发出1条输出管，向前约在虫体中部汇合成输精管，通储精囊，经射精管入位于腹吸盘前缘的生殖腔，缺阴茎袋、阴茎和前列腺。雌性生殖器官有卵巢1个，浅分叶状，位于睾丸之前，输卵管发自卵巢，其远端为卵模，卵模周围为梅氏腺。卵模之前为子宫，盘绕向前开口于生殖腔。受精囊在睾丸与卵巢之间，呈椭圆形，与输卵管相通。劳氏管位于受精囊旁，也与输卵管相通，为短管，开口于虫体背面。卵黄腺呈滤泡状，分布于虫体的两侧，两条卵黄腺管汇合后，与输卵管相通。
虫卵形似芝麻，淡黄褐色，一端较窄且有盖，卵盖周围的卵壳增厚形成肩峰，另一端有小瘤。卵甚小，大小为27～35μm×12～20μm。从粪便中排出时，卵内已含有毛蚴(图13-8 )。
图13-8 华支睾吸虫成虫及虫卵（见光盘) |
【生活史】 华支睾吸虫生活史为典型的复殖执业药师吸虫生活史(图13-9 )，包括成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及后尾蚴等阶段。终宿主为人及肉食哺乳动物（狗、猫等)，第一中间宿主为淡水螺类，如豆螺、沼螺、涵螺等，第二中间宿主为淡水鱼、虾。成虫寄生于人和肉食类哺乳动物的肝胆管内，虫多时可移居至大的胆管、胆总管或胆囊内，也偶见于胰腺管内。
成虫产出虫卵，虫卵随胆汁进入消化道随粪便排出，进入水中被第一中间宿主淡水螺吞食后，在螺类的消化道内孵出毛蚴，毛蚴穿过肠壁在螺体内发育成为胞蚴，再经胚细胞分裂，形成许多雷蚴和尾蚴，成熟的尾蚴从螺体逸出。尾蚴在水中遇到适宜的第二中间宿主淡水鱼、虾类，则侵入其肌肉等组织，经20～35天，发育成为囊蚴。囊蚴呈椭球形，大小平均为0.138×0.15mm，囊壁分两层。囊内幼虫运动活跃，可见口、腹吸盘，排泄囊内含黑色颗粒。囊蚴在鱼体内可存活3个月到1年。囊蚴被终宿主(人、猫、狗等)吞食后，在消化液的作用下，囊壁被软化，囊内幼虫的酶系统被激活，幼虫活动加剧，在十二指肠内破囊而出。一般认为，脱囊后的幼虫循胆汁逆流而行，少部分幼虫在几小时内即可到达肝内胆管。但也有动物实验表明，幼虫可经血管或穿过肠壁到达肝胆管内。
囊蚴进入终宿主体内至发育为成虫并在粪中检到虫卵所需时间随宿主种类而异，人约1个月，犬、猫约需20～30天，鼠平均21天。人体感染后成虫数量差别较大，曾有多达21,000条成虫的报道。成虫寿命约为20～30年。
图13-9 华支睾吸虫生活史图 (用第五版，P118.图10-9) |
【致病】
1.致病机理 华支睾吸虫病的危害性主要是患者的肝脏受损。病变主要发生于肝脏的次级胆管。成虫在肝胆管内破坏胆管上皮及粘膜下血管，虫体在胆道寄生时的分泌物、代谢产物和机械刺激等因素诱发的变态反应可引起胆管内膜及胆管周围的超敏反应及炎性反应，出现胆管局限性的扩张及胆管上皮增生。病理研究表明，受华支睾吸虫感染的胆管呈腺瘤样病变。感染严重时在门脉区周围可出现纤维组织增生和肝细胞的萎缩变性，甚至形成胆汁性肝硬化。由于胆管壁增厚，管腔相对狭窄和虫体堵塞胆管，可出现胆管炎、胆囊炎或阻塞性黄疸。由于胆汁流通不畅，往往容易合并细菌感染。
胆汁中可溶的葡萄糖醛酸胆红素在细菌性β-葡萄糖醛酸苷酶作用下变成难溶的胆红素钙。这些物质可与死亡的虫体碎片、虫卵、胆管上皮脱落细胞等形成胆管结石。因此华支睾吸虫常并发胆道感染和胆石症，胆石的核心往往可找到华支睾吸虫卵。华支睾吸虫病的并发症和合并症很多，有报道多达21种，其中较常见的有急性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊炎、胆结石、肝胆管梗阻等。成虫偶尔寄生于胰腺管内，引起胰管炎和胰腺炎。
此外，国内外一些文献报道，华支睾吸虫感染可引起胆管上皮细胞增生而致癌变，主要为腺癌。
2.临床表现 轻度感染时不出现临床症状或无明显临床症状，重度感染时，在急性期主要表现为过敏反应和消化道不适，包括发热、胃痛、腹胀、食欲不振、四肢无力、肝区痛、血液检查嗜酸性粒细胞明显增多等，但大部分患者急性期症状不很明显。临床上见到的病例多为慢性期，患者的症状往往经过几年才逐渐出现，一般以消化系统的症状为主，疲乏、上腹不适、食欲不振、厌油腻、消化不良、腹痛、腹泻、肝区隐痛、头晕等较为常见。常见的体征有肝肿大，多在左叶，质软，有轻度压痛，脾肿大较少见。严重感染者伴有头晕、消瘦、浮肿和贫血等，在晚期可造成肝硬化、腹水，甚至死亡。儿童和青少年感染华支睾吸虫后，临床表现往往较重，死亡率较高。除消化道症状外，常有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、肝肿大和发育障碍，以至肝硬化，极少数患者甚至可致侏儒症。
【实验诊断】
1．病原学检查 粪检找到华支睾吸虫卵是确诊的根据，一般在感染后1个月可在大便中发现虫卵，常用的方法有：
(1)涂片法：直接涂片法操作虽然简便，但由于所用粪便量少，检出率不高，且虫卵甚小，容易漏诊。定量透明法（Kato-Katz，甘油纸厚涂片透明法)，在大规模肠道寄生虫调查中，被认为是最有效的粪检方法之一，可用于虫卵的定性和定量检查。
(2)集卵法：此法检出率较直接涂片法高。集卵法包括漂浮集卵法和沉淀集卵法两类，沉淀集卵常用水洗离心沉淀法，乙醚沉淀法。
(3)十二指肠引流胆汁检查：引流胆汁进行离心沉淀检查也可查获虫卵。此法检出率接近100%,但技术较复杂，一般患者难以接受。临床上对病人进行胆汁引流治疗时，还可见活成虫，虫体表面光滑，卷缩有蠕动，根据形态特征，可作为诊断的依据。
华支睾吸虫卵与异形类吸虫卵在形态、大小上极为相似，容易造成误诊，应注意鉴别。
2．免疫学诊断 近年来随着酶、同位素、生物素和胶体金等标记技术和新方法的发展和应用，大大提高了检测血清抗体或抗原的敏感性和特异性，使华支睾吸虫病诊断率大大提高。目前，在临床辅助诊断和流行病学调查中，免疫学方法已被广泛应用。
常用的方法有间接血凝试验（IHA)、间接荧光抗体试验（IFAT)、酶联免疫吸附试验（ELISA)等。
3．影像学诊断 用B型超声波检查华支睾吸虫病患者时，在超声像图上可见多种异常改变，如肝内光点粗密欠均，有斑点状、团块状或雪片状，弥漫性中小胆管不同程度扩张、胆管壁粗糙、增厚，回声增强或胆管比例失常及枯枝状回声。尽管声像图特异性不强，但与流行病学、临床表现及实验室检查对比分析，仍具一定诊断价值。
CT检查对华支睾病诊断也有较大价值。有资料报道，在CT照片上，华支睾吸虫胆道感染具有以下特征：肝内胆管从肝门向周围均匀扩张，肝外胆管无明显扩张；肝内管状扩张胆管直径与长度比多数小于1:10；被膜下囊样扩张小胆管以肝周边分布为主，管径大小相近，这些是特异性征象；少数病例胆囊内可见不规则组织块影。因此认为CT是本病较好的影像学检查方法。
【流行】 华支睾吸虫病主要分布在亚洲，如中国、日本、朝鲜、越南和东南亚国家。在我国除青海、宁夏、内蒙古、西藏等尚未见报道外，其余25个省、市、自治区都有不同程度流行。据1988～1992年全国寄生虫病调查报道，全国平均感染率为0.365%，平均感染率最高的为广东省（1.824%)。因该病属人兽共患疾病，估计动物感染的范围更广。
华支睾吸虫病的流行，除需有适宜的第一、第二中间宿主及终宿主外，还与当地居民饮食习惯等诸多因素密切相关。
1．传染源 能排出华支睾吸虫卵的病人、感染者、受感染的家畜和野生动物均可作为传染源。主要保虫宿主为猫、狗和猪。另外，还有报道，鼠类、貂、狐狸、野猫、獾、水獭也是保虫宿主。在实验室，豚鼠、家兔、大白鼠、海狸鼠、仓鼠等多种哺乳动物均可感染华支睾吸虫。华支睾吸虫有着广泛的保虫宿主，其感染率与感染度多比人体感染高，对人群具有潜在的威胁性。
2．传播途径 华支睾吸虫病的传播有赖于粪便中的虫卵有机会下水，而水中存在第一、第二中间宿主以及当地人群有生吃或半生吃淡水鱼虾的习惯。
作为华支睾吸虫第一中间宿主的淡水螺可归为4科6属8个种,最常见的有：纹沼螺、赤豆螺（傅氏豆螺)、长角涵螺。这些螺均为坑塘、沟渠中小型螺类，适应能力强。各种螺感染华支睾吸虫程度各地报道不相同，而且毛蚴感染率随季节变化。如四川安岳县的现场调查，华支睾吸虫毛蚴感染赤豆螺以5～10月为高，11～3月感染率几乎为零。这可能与水温有密切关系，也与当地在3月份大量施放人粪有关。在螺体内，华支睾吸虫一般只发育至尾蚴阶段。但也有报道华支睾吸虫在螺体内能发育成为囊蚴，这可能是尾蚴成熟后因环境变迁，
螺不能在水内生活，尾蚴不能逸出，而进一步发育为囊蚴。
华支睾吸虫对第二中间宿主的选择性不强，国内已证实的淡水鱼宿主有12科39属68种。但从流行病学角度看，养殖的淡水鲤科鱼类，如草鱼（白鲩，鲩鱼)、青鱼（黑鲩)、鲢鱼、鳙鱼（大头鱼)、鲮鱼、鲤鱼、鳊鱼和鲫鱼等特别重要。野生小型鱼类如麦穗鱼、克氏鲦鱼感染率很高，与儿童华支睾吸虫病有关。在台湾省日月潭地区，上述两种小鱼华支睾吸虫囊蚴的感染率甚至高达100%。1988年的调查资料表明在黑龙江佳木斯地区的麦穗鱼感染率也为100%。囊蚴可分布在鱼体的各部分，如肌肉、皮、头、鳃、鳍及鳞等，一般以鱼肌肉最多，尤其在鱼体中部的背部和尾部较多。也可因鱼的种属不同，囊蚴的分布亦不同。除淡水鱼外，淡水虾如细足米虾、巨掌沼虾等也可有囊蚴寄生。
3．易感人群 华支睾吸虫的感染无性别、年龄和种族之分，人群普遍易感。流行的关键因素是当地人群是否有生吃或半生吃鱼肉的习惯。实验证明，在厚度约1mm的鱼肉片内的囊蚴，在90oC的热水中，1秒钟即能死亡，75oC时3秒内死亡，70oC及60oC时分别在6及15秒内全部死亡。囊蚴在醋（含醋酸浓度3.36%)中可活2个小时，在酱油中（含NaCI 19.3%)可活5小时。在烧、烤、烫或蒸全鱼时，可因温度不够、时间不足或鱼肉过厚等原因，未能杀死全部囊蚴。成人感染方式以食鱼生为多见，如在广东珠江三角洲、香港、台湾等地人群主要通过吃“鱼生www.med126.com/yaoshi/”、“鱼生粥”或烫鱼片而感染；东北朝鲜族居民主要是用生鱼佐酒吃而感染；小孩的感染则与他们在野外进食未烧烤熟透的鱼虾有关。此外，抓鱼后不洗手或用口叼鱼、使用切过生鱼的刀及砧板切熟食、用盛过生鱼的器皿盛熟食等也有使人感染的可能。
【防治】 华支睾吸虫病是由于生食或半生食含有囊蚴的淡水鱼、虾所致，预防华支睾吸虫病应抓住经口传染这一环节，防止食入活囊蚴是防治本病的关键。做好宣传教育，使群众了解本病的危害性及其传播途径，自觉不吃鱼生及未煮熟的鱼肉或虾，改进烹调方法和饮食习惯，注意生、熟吃的厨具要分开使用。家养的猫、狗如粪便检查阳性者应给予治疗，不要用未经煮熟的鱼、虾喂猫、狗等动物，以免引起感染。加强粪便管理，不让未经无害化处理的粪便下鱼塘。结合农业生产清理塘泥或用药杀灭螺蛳，对控制本病也有一定的作用。
治疗华支睾吸虫病的药物，目前应用最多的是吡喹酮与阿苯哒唑。
（何 蔼)
