医改方案推收支两条线两大问题 付费机制需要引入竞争

嘉宾：顾昕  北京大学政府管理学院教授 

         余晖  中国社科院工经所研究员

　　提问：在基层的卫生医疗机构改革，方案提出政府主办的社区卫生服务中心在核定任务的基础上探索收支两条线和总额预付值的两个办法。
 
 
收支两条线相当于政府行政干预的手段，总额预付制是通过购买服务实现医院的盈利，这两种方式从本质上讲，应该说是有很大的差异，或者是截然不同的，但是现在同时被列入医改可以探索的方向，这是为了平衡来自不同方面观点的结果。但是这样两个相互有矛盾的路径放在同一方案中，会不会对以后方案实施带来影响？

　　收支两条线还是总额预付制？

　　顾昕：其实基层也好、非基层也好，公立医疗机构的运作道理都是一样的，也不存在基层另搞一套，另搞一套我们看看是好还是坏。如果我们对基层实行收支两条线，这是在一堆医疗机构中建立一个行政化体系。实际上是通过行政手段进行资源配置的一种机制。

　　让医院成为独立的法人，为他自己的决策来负责，这是一种市场机制，要让它竞争起来。所谓有竞争、有活力，大家都是独立法人，大家一起竞争，谁服务好，资源就多，服务不好，资源就少，大家一块儿为更多人好好服务。

　　但是如果推行收支两条线，它是行政激励措施，社区医院继续自己收费，但是收上来以后要把钱交给行政部门，行政部门再进行分配。这样的管理体制有些人称之为“财务管理体制”，当然有点混淆概念了。实际上它是要在不同组织配置资源，这是行政化的方式。

　　如果作为一个机构，单独的一个组织，这个组织内部有一个科室是管收钱的，另外一个是管支钱的。一个组织内部收支两条线管理，那OK，这是组织内部的财务管理制度。因为组织内部的管理制度和不同组织之间的资源配置体系是两个不同的问题。医学 全在.线提供

　　公共卫生和医疗保障经费的总额预付制，这个方式多少不太一样。政府要花钱来办公共卫生服务，同时也要办基本医疗服务，这两笔经费放在一块儿，向某些机构购买这两类服务，采取总额预付，这是一种购买方式，和刚才说的行政化的资源配置机制不太一样。当然具体来说，总额预付这种购买方式是不是比较好，有没有比它更好的方式，我们有不同的看法。在我的书中写着“竞争性的按人头付费”比这个方法更好。如果总额预付有两种，一种是根据机构所在的地方，周围有多少人，就给一笔固定的钱，这个总额预付就没有竞争性，除非这堆人满世界流动，如果是在固定的环境下，那干好不干好可能就一样了。参保人可以选择医疗机构作为定点，谁吸引的人多就给钱多，这样能促进竞争。这是两种不同的机制。这两个不同的机制现在都可以探索。

　　余晖：说到收支两条线的问题，这是《医改方案征求意见稿》的一个模糊点。我们在指导意见中明确提出四分开，前两个是政事分开和管办分开。

　　收支两条线的原则悖论

　　我们要去探索收支两条线，同时也要探索管办分离，这两条试点的道路是越走越分开，实际上他实现不了我们指导意见中的思想。而且管办分离，完善建立医院法人治理结构，要明确所有者和管理者的职权，未来的卫生行政管理部门承担全行业管理者的职能，而不是所有者的职能。

　　如果要试行收支两条线的管理，肯定还是由卫生部来对对公立的机构实行收支两条线管理。这样的话，就是把所有者和管理者的职权聚拢在一起了，而且从技术角度来看，定义的是社区基层医院和农村医院，这又涉及到如何定义基层医院的问题。

　　收支两条线的技术问题

　　如果基本医疗服务体系建立起来，只靠各个政府直接举办所有的社区卫生服务中心远远不够，那么就要发挥现有的存量资源，包括其他的事业单位、厂矿企业党政机关办的医院等等，都应该视为为社区人员提供医疗服务的医院。很明显现在这些医院的产权不属于卫生体系管理，那么未来建全基层卫生服务体系的时候，作为一个卫生行政部门如何对这些机构进行收支两条线呢？这在操作上和技术上，也是没有办法执行。

　　另外，既然要管理这些医院，如果以所有者的身份来进行管理，那么肯定是没有办法履行意见里面赋予卫生行政部门未来对全行业进行监管的职责。监管必须是监管者和被监管者完全分开。否则没有办法保证监管的中立性。这次《医改方案征求意见稿》实施方案中专门提到了医疗机构监管司，对公立医疗机构进行管理，同时执法监管这些医疗机构，这涉及到监管这碗水如何端平的问题，这个问题确实是一个模糊点。