[适应证]
1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。
2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者。
3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。
4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。
[禁忌证]
1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。
2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。
4.一般年过65岁者应慎重考虑。
[术前准备]
1.参阅体外循环心内直视手术前准备。
2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。
3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。
4.对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。
5.高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。
6.如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停药。
7.对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。
[麻醉]
气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉。
[手术步骤]
（一)升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术
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| 图1 沿大隐静脉的长切口 |
1.取静脉 仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1]，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1～3]或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。
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| 2-1 两钳间切断静脉分支 | 2-2 结扎线距大隐静脉1mm | 2-3 结扎过近大隐静脉造成狭窄 |
| 图2 剥离大隐静脉 | ||
在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长40cm。取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用3-0～4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4℃生理盐水中备用。
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| 图3 用肝素液冲洗大隐静脉管腔 |
2.建立体外循环 在切取大隐静脉的同时，建立体外循环。
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| 图4 心脏显露和插管 |
3.显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图4]，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。
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| 5-1 纵行切开冠状动脉 | 5-2 用剪刀扩大切口 |
| 图5 切开冠状动脉 | |
4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍[图5-1～2]。
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| 6-1 | 6-2 |
| 图6 阻断冠状动脉吻合部位 | |
5.阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流[图6]。
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| 7-1 连续缝合 | 7-2 连续缝合1/3圈 |
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| 7-3 连续缝合2/3 | 7-4 完成吻合 |
| 图7 大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法 | |
