| 疾病名称（英文) | lever injury |
| 拚音 | GANZANGSUNSHANG |
| 别名 | 肝破裂，中医：脱证，损伤昏厥， |
| 西医疾病分类代码 | 腹部外科疾病， |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 肝脏损伤指在外力的作用下肝脏发生破裂，并引发出血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性的全身感染。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 肝脏因病变肿大或遭受外力而引发。 |
| 中医病因 | 本病重证是由于损伤脏腑脉络气血，血液妄行，气随血脱，轻证乃由于损伤气血，气滞血瘀或气血两虚所致。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | 占腹部损伤15～20％。 |
| 发病机理 | 肝脏由于受右季肋胸廓和膈肌的保护加之韧带的完善固定一般不易遭受外伤。同样由于肝组织的脆弱，特别是肝脏因病变而肿大时，若受到较强的暴力，常可造成肝脏的广泛损伤，伴有严重的出血性休克，加之因胆汁溢出的胆汁性腹膜炎和继发性全身感染。 |
| 中医病机 | |
| 病理 | 肝破裂根据损伤的性质和程度可分为： 1．肝被膜下破裂：被膜尚完整，形成被膜下血肿，或血肿向内继续增大形成肝内深部血肿，可致肝组织坏死或肝中央破裂，易自发肝内感染。 2．真性肝破裂：肝被膜与实质同时破裂，大量的血液和肝胆汁流入腹腔并引起腹腔感染，是临床上较常见的一种，这种破裂，其程度不等，破裂处可能是一处或多处。若伤及较大的门静脉或肝静脉，造成不能控制的出血、休克，短时病人可造成死亡。胆汁性腹膜炎继发严重感染导致败血症或中毒性死亡。 |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | 临床常见以下证型。 1．气随血脱 证候：肝脾损伤后突然昏厥，面色苍白，口唇无华，冷汗淋漓，四肢厥冷，舌瘦，脉微欲绝或洪大，按之无力。 辨析：急骤损伤时大量出血，则可因亡血过多，血虚不能上承，气无所依，随之而脱，以致昏厥；亡血过多，血不上承，故面色苍白，口唇无华；气随血脱，卫外不固，则见冷汗淋漓；不能温养肢体则四肢厥冷，舌瘦，脉微欲绝，是出血过多不能上荣于舌及不能充盈脉道 所致。 2．瘀血内阻 证候：伤后胁肋刺痛，痛有定处或左或右，入夜更甚，舌质紫暗，脉沉涩。 辨析：损伤后离经之血不去，致瘀血停着，痹阻胁络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜痛甚，舌质紫暗，脉沉涩，均属瘀血内停之征。 3．肝气郁结 证候：胁痛以胀痛为主，走窜不定，疼痛因情志而增减，胸闷气短，饮食减少，嗳气频作，苔薄白，脉弦。 辨析：伤时惊恐或伤后情志不舒，致肝气失于条达，阻于胁络，故胁肋胀痛，气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定；情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减，肝经气机不畅，故胸闷气短；肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气；脉弦为肝郁之象。 4．气血亏虚 证候：伤后胁肋隐痛，面色无华，唇甲淡白，头晕目眩或肢体麻木，舌淡，脉沉细。 辨析：失血过多尚未复原或病久气血更伤，不荣则痛，故胁肋隐痛。气血亏虚不能上荣头面，则面色无华，头晕目眩，口唇淡白。不能濡养肢体，筋脉失养则肢体麻木，爪甲淡白。舌淡，脉沉细力气血亏虚之征。 |
| 西医诊断标准 | 肝破裂诊断标准: 1.有右下胸、右腹背部受伤史。 2.肝被膜下破裂仅有右上腹痛，可放射到右肩部，叩诊肝浊音界扩大。 3.肝被膜和肝组织破裂时常有休克，腹膜刺激症状明显。可有移动性浊音，肠鸣音消失，腹腔穿刺可抽出不凝固的血液。B超有助诊断。 4.少数肝破裂病人血液可通过胆管进入十二指肠而出现血胆症、胆绞痛及上消化道出血三联症。 |
| 西医诊断依据 | |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | 主要是腹腔内出血和腹膜刺激征。真性肝破裂发生后，很快腹腔内大量失血引起休克；血液和胆汁流入腹腔刺激腹膜引起剧烈的腹痛和右侧腹肌紧张、压痛、反跳痛并出现移动性浊音；血液和胆汁刺激膈肌引起呃逆和右肩部牵涉痛，进行性加重。肝被膜下撕裂出血一般出血量受限，常有肝区胀满不适、胀痛和触、叩击疼痛、无腹膜刺激征及失血性休克，较深部的破裂形成的血肿，除压迫肝细胞，胆管外很容易并发感染，形成肝脓肿，使右侧隔肌升高活动受限，吸气未疼痛；若肝内胆管破裂可有血液经胆道流入十二指肠，表现为上消化道出血；继发胆道系统感染者，可出现严重的脓毒血症，表现为高热、疼痛、黄疽、意识障碍。 |
| 体检 | 体检肝脏增大，腹部有移动性浊音，肝浊音区扩大。 |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | 一、超声波检查和CT检查 超声波检查和cT检查对肝脏破裂腹腔内积血和肝被膜下血肿有诊断意义。 二、其它检查 如肝扫描、经皮肝穿胆道造影常是病情发展缓慢、又可疑肝破裂损伤时的辅助检查手段。 |
| 实验室诊断 | 一、要动态观察血红蛋白，红细胞压积及肝功能等。 二、调线检查 调线检查常显示肝脏阴影增大和隔肌升高。活动受限。 三、腹腔穿刺 腹腔穿刺对肝破裂不失为较简单、易行、可靠的方法，若抽吸出的血液中含有胆汁或测定其所含的胆红素量明显高于静脉血液内的含量时，要高度怀疑为肝破裂出血。 四、腹腔镜检查 确疑肝脏破裂时可借助腹腔镜检查。病情危重、出血量多的情况则为其禁忌，必要时行剖腹探查。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 常依据病史及受伤部位B 超、X 线、CT及同位素影像学与脾、肾及血管损伤相鉴别。较直观易行的是腹腔穿刺，分析抽吸物中是否含有胆汁；肾、脾及系膜血管的单纯损伤时抽吸物中无胆红素及黄疸指数增高。体征检查：肝脏损伤常有肝增大，肝区明显叩击痛，腹式呼吸受限，胆盐吸收后脉率减慢。体温反应较肾、脾损伤反应明显。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1.治愈：症状及体征消失，切口愈合良好，无并发症。 2.好转：症状及体征基本消失，但切口或引流口未愈合。 |
| 预后 | |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 肝脏损伤诊断确立后原则上立即手术治疗。术前应注意纠正一般情况，积极防治休克。如出血凶猛，休克不能纠正时，应在积极纠正休克的同时，立即剖腹探查。术中对肝损伤处理原则为：①彻底止血。②充分清除失活肝组织。③放置引流。若为浅损伤应缝合加引流。若为深裂伤，深度达3cm以上者、常有Glission氏系统管道损伤，应在直视下将较大血管及肝管予以修补，对较小管道一一结扎，消灭死腔，必要时用大网膜填塞。裂伤近处留置引流，肝门区损伤尽可能修补，不得已时可行肝动脉结扎和选择性血管结扎。结扎门脉后成活率不到50％，常并发门脉高压。肝外胆管损伤可进行短路的胆管空肠吻合，如有肝动脉、肝固有动脉或肝右动脉结扎，应切除胆囊。 探查手术一般是右上腹直肌切口或正中右旁切口；若肝脏出血较明显可暂时完全阻断进肝血流，但时间在常温下不宜超过15～20分钟。对严重的广泛性肝损伤及有较大块肝组织损伤、坏死，可行肝脏部分及肝叶切除。肝裂伤合并有下腔静脉损伤或肝静脉损伤，出血常危及生命，应全部及时予以修补。若合并有复合脏器损伤视术中损伤部位与程度应予以修补、重建及部分或完整受损脏器联合切除。在预防感染方面常需要手术中完全清除坏死的肝组织，术后注意引流，保肝及支持治疗。 |
| 中医治疗 | 中医治疗肝脾破裂重证以益气固脱为主，并采取积极措施抢救；轻证或手术后治疗以理 气活血，益气养血为主。 一、辨证选方 1．气随血脱 治法：益气固脱回阳。 方药：急用独参汤（《景岳全书》人参9g灌服。继用人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》加减。人参6g，甘草3g，当归9g，白芍9g，熟地黄9g，肉桂3g，大枣6g，黄芪9g，白术9g，茯苓9g，五味子9g，远志9g，橘皮9g，生姜3g；若出血不止者，可加仙鹤草、藕节、侧柏叶以止血；若自汗肤冷，呼吸微弱者，可加附子、干姜等以温阳；若心悸寐少者，可加龙眼肉、远志、酸枣仁等以养心安神。 2．瘀血内阻证 治法：祛瘀通络。 方药：旋覆花汤（《金匮要略》)加减。旋覆花9g，新蜂9g，葱6g。方中亦可加郁金、桃仁、玄胡、归尾以增强理气活血之力；若瘀血较重者，可用复元活血汤（《医学发明》)加减。柴胡9g，栝楼根9g，当归9g，红花6g，甘草6g，穿山甲3g，大黄6g，桃仁6g以活血通络。 3．肝气郁结 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》)加减。柴胡9g，枳壳9g，芍药9g，甘草6g，香附9g，川芎9g。胁痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用；若气郁化火证见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象弦数，可去川芎，加丹皮、山楂、黄连、川楝子、玄胡以清肝理气，活血、止痛；若伤后内有瘀血未尽者，可酌加当归、桃仁、红花以增强活血化瘀之力。 4. 气血亏虚 治法：益气养血。 方药：八珍汤（《正体类要》)加减。党参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，川芎9g，当归9g，熟地黄9g，白芍9g，生姜3g，大枣6g。损伤日久气血已虚而瘀血未尽者，可酌加桃仁、红花、郁金等活血通络；心中烦热为血亏及阴，可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。 二、外治法：回阳糊敷脐加熨法葱白1 握（连根须，不水洗)，麝香0．3g。将葱白捣碎，再加麝香共捣烂如粘糊状。取药糊涂在患者肚脐上，以砂布包扎，再用电熨斗熨之，熨至患者手足汗出时病即告愈。用于厥逆不知人事、口唇青紫，四肢不温，大汗淋漓，六脉皆绝，此症危笃。 |
| 中药 | 云南白药：每次3g，每日2～3次，口服。治疗肝脾损伤有出血者及有瘀血内停者。 |
| 针灸 | （一)针法1．昏厥：可取人中，十宣，合谷等。2．胁痛而胀，瘀血停蓄等证：可取期门，行间等穴。（《伤科宝鉴》) 247页)。（二)灸法肝脾破裂厥脱者可用灸法，取至阴、气海、足三里，使苏醒为度。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 根据中医急则治其标，缓则治其本及标本兼治的治疗原则，肝脾损伤的治疗应包括两个阶段即抗休克，促进肝脾修复。 一、休克阶段的治疗 本阶段治疗主要是迅速控制内出血与纠正循环衰竭，孰先孰后，依机体情况而定，衰竭重者先抢救衰竭，同时或而后止血。机体情况尚可宜先积极制止出血。抢救循环衰竭的主要措施是手术疗法和非手术疗法，二者应相互配合，相互辅佐，抓住时机，措施有力，方能取得好的效果。值得注意的是对于重证肝脾破裂一经确诊，应在抗休克，补充血容量的同时，立即进行手术探查，根据情况采取不同手术方式、对于早期失血性休克，虽有瘀血实积，仍以气随血脱为主，用现代治疗手段救其急，辨证中药煎剂以益气回阳固脱为主。总之，中西医结合在治疗外伤急证方面已取得了一定的疗效。 二、修复阶段的治疗 肝脾损伤休克纠正后早期病理改变主要是瘀血内积，气郁不畅的腑实证，辨证中药煎剂治疗主要是去其瘀实为主，中药煎剂已如前述。由于肝脾破裂后失血过多或手术损伤气血，肝脾损伤后期主要病理改变是气血亏虚，中药治疗主要是益气养血康复其本，有瘀未尽者，应扶正祛邪，标本兼顾。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | |
| 历史考证 | 历代文献虽无肝破裂、脾破裂的记载，但从其临床表现和体征来看，肝脾破裂重者相当于祖国医学"脱证"、"损伤昏厥"，轻者或经手术处理者似属于祖国医学"损伤气血"、"胁痛"等证。《伤寒论》云"厥者，手足厥冷是也"。《素问·厥论》指出昏厥的病机为"阳气乱则不知人也"。《正体类要》曰"亡血昏愦，其脉洪大，按之微弱，此阴血虚于下，孤阳炎于上，故发厥而头汗出也"。指出了损伤昏厥是由于损伤后血气错乱，阴阳离别。至于肝脾破裂的轻证辨证当从肝经论治《丹溪心法》"恶血停留于肝，居于胁下而痛，按之则痛益甚"。《素问·藏气法时论篇》"肝病者，两胁下痛引少腹"。《类证治裁·胁痛》"血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚"。可见本病轻证与气血损伤关系密切。在治疗上，重证以益气固脱，配合现代医学积极抢救。轻证以理气活血，益气养血为主。《正体类要》"伤重昏愦者，急灌以独参汤，虽内有瘀血，切不可下，急用花蕊石散内化之，盖恐下之，因泻而亡阴也。若元气虚甚者，尤不可下，亦用前散以化之"。指出损伤昏愦不可用下法，以免重伤阴液。《选粹》"跌扑胁痛，血归肝也，破血消痛汤，复元活血汤，乳香神应散皆可参用"。这为损伤瘀血胁痛指明了选方的原则。 |
