四圣心源:对痰饮的疑惑,请论坛上的老师解释,谢谢

四圣心源中，黄师给出的方子是《姜苓半夏汤》，饮之停瘀脏腑者，上在胸膈，用十枣汤泄其气分，下在腹脐，猪苓汤泻其水道，请问各位老师：怎样区别痰饮在上还是在下？谢谢各位老师，请指教。
－－－－－－－－－－－同上
请高手讲一下

在我看来痰饮在上是否可认为是肺积水
在下可否直接看成肝腹水
－－－－－－－－－－－下面是我收集到的关于痰饮的专著（转载)，不会上传，一点点发吧，与大家分享。

总    论    7
第一章 痰的概念    7
第二章  痰证理论的形成与发展    8
一、痰证学说的先导    8
二、痰证学说的形成    9
三、痰证学说的发展    12
(一)由肺、脾、肾三脏生成发展为五脏生痰论。    12
(二)由痰证庞杂无际发展为更加特征化    12
(三)由内科杂症发展到临床各科    13
(四)治则方药有了更大发展    14
第三章  水液的正常代谢    14
一、脏腑在水液代谢中的作用    14
(一)肺与大肠    14
(二)心与小肠    15
(三)脾与胃    15
(四)肝与胆    16
(五)肾与膀胱    16
(六)三  焦    16
二、水液代谢的基本程序    17
第四章  痰的致病性    18
一、痰属阴性，遏伤阳气    18
二、痰性粘滞，阻碍气机    19
三、痰性流动，变化无端    19
四、痰多挟瘀，痰瘀相关    20
五、痰生百病，百病兼痰    20
第五章  痰证的病因学    21
一、外感生谈论    21
(一)因风生痰    22
(二)因寒生痰    22
(三)因湿生痰    22
(四)因暑生痰    23
(五)因燥生痰    23
(六)因火(热)生痰    23
二、内伤生痰论    24
(一)情志失调    24
(二)饮食失宜    25
第六章  痰证的病理学    26
一、阴阳失调与痰证的关系    27
二、升降失常与痰证的关系    27
三、脏腑失调与痰证的关系    28
四、正邪斗争与痰证的关系    30
第七章  痰病的诊法    31
一、望诊    31
(一)望神色    32
(二)望形体    32
(三)望局部    32
(四)望  舌    33
(五)望痰涎    33
二、闻诊    34
三、问诊    34
四、切诊    35
(一)脉  诊    36
(二)按  诊    37
第八章 痰证的定性、定位辨证    37
一、定性辨证    37
(一)实痰定性    38
(二)虚痰定性    38
(三)寒痰定性    38
(四)热痰定性    39
(五)湿痰定性    39
(六)风痰定性    39
(七)燥痰定性    40
(八)火痰定性    40
(九)郁痰定性    40
(十)食痰定性    41
二、定位辨证    41
(一)心痰定位辨证    41
(二)肺痰定位辨证    42
(三)脾(胃)痰定位辨证    43
(四)肝痰定位辨证    44
(五)肾痰定位辨证    46
第九章 痰证的治疗原则    47
一、整体治疗观念    47
二、标本缓急    47
三、补虚泻实    48
四、因人制宜    48
五、同病异治，异病同治    48
第十章  中医八法在痰证中的应用    49
一、汗  法    49
(一)疏风化痰    49
(二)轻宣燥痰    50
二、下  法    50
(一)温下塞痰    51
(二)泻火逐痰    51
(三)荡涤痰涎    51
三、温  法    51
(一)燥湿化痰    51
(二)温肺化痰    52
(三)温中化痰    52
(四)温肾化痰    52
(五)温开豁痰    52
四、消  法    53
(一)解郁化痰    53
(二)化痰软坚    53
(三)祛瘀化痰    54
(四)消食化痰    54
五、补  法    54
(一)益气化痰    54
(二)补阳化痰    55
(三)养血化痰    55
(四)滋阴化痰    55
六．和  法    55
(一)清胆和胃化痰    56
(二)调和肠胃化痰    56
(三)截疟化痰达邪    56
七、清  法    56
八、吐  法    57
各    论    59
第一章  内科痰证    59
一、痰湿肥胖    59
二、痰阻发热    62
三、痰格恶寒    64
四、痰疟    66
五、痰阻汗证    69
六、痰眩晕    72
七、痰头痛    76
八、痰  闭    81
九、痰  厥    84
十、痰实中风(附：风痰面瘫)    87
十一、痰痉(附：小儿急惊风)    93
附：小儿急惊风    95
十二、痰  痫    97
十二、痰  癫    102
十四、痰  狂    105
十五、痰  呆    108
十六、痰不寐(咐：嗜睡)    110
附：嗜睡    113
十七、痰悸(附：痰停心下悸)    114
附：痰停心下悸    117
十八、痰扰健忘    119
十九、痰  嗽    121
二十、痰喘    127
二十一  痰  哮    133
二十二、痰阻胸痹    137
二十三、痰结胸    141
二十四、痰癖(附：痰饮胁痛)    145
附；痰饮胁痛    146
二十五、痰热肺痈(附：息贲)    148
附：息贲    152
二十六、痰滞胃痛    152
二十七、痰嘈杂(附：吐酸)    157
附：吐酸    160
二十八、痰  呕    161
二十九、痰  呃    165
三十、痰  膈    168
三十一、痰阻反胃    172
三十二、痰  痞    174
三十三、痰  秘    177
三十四、痰  泻    180
三十五、痰壅遗精    183
三十六、痰阻阳萎    185
三十七、痰滞癃闭    186
三十八、湿痰白浊    189
三十九、湿痰淋证    190
四十、痰  痹    192
四十一、痰阻肌肤麻木    195
四十二、痰痿(附：湿痰脚气)    198
附：湿痰脚气    201
第二章  外科痰证    201
一、痰  毒    201
二、阴  疽    203
三、子  痰    205
四、寒痰疝证    206
五、痰湿流注    208
六、流  痰    209
七、瘰  疠    212
八、瘿    215
九、瘤    218
十、乳核(附：巨乳症)    220
附：巨乳症    226
十一、痰热粟疹    226
十二、痰  核    227
十三、痰湿疡    230
第三章  妇科痰证    231
一、痰阻经迟    231
二、痰郁月经愆期    234
三．痰阻经少    235
四、痰阻经多    236
五、痰滞崩漏    237
六、痰阻闭经    239
七、痰阻经吐    242
八、风痰经抽    244
九、痰阻经行眩晕    246
十、痰火经行发狂    247
十一、痰湿带下    249
十二、痰滞恶阻    251
十三、痰扰子烦    254
十四、痰停子嗽    255
十五、痰热子瘖    258
十六、痰阻子眩    259
十七、风痰子痫    260
十八、痰  胎    261
十九、痰湿不孕    262
二十、痰阻乳胀    264
二十一、痰郁脏燥    265
二十二、痰阻阴吹    266
第四章  五官科痰证    267
一、胞生痰核    267
二、风痰胞轮振跳    269
三、风痰睑废(附：眼珠牵斜)    271
附：眼珠牵斜    272
四、痰泛云雾移睛    272
五、痰阻暴盲    274
六、痰阻青风内障    275
附：痰厥瞳神散大    277
七、痰阻视朦    278
八、痰阻聚星障    280
九、痰结鼻痔    281
十、痰阻鼻窒    282
十一、痰阻声嘶    283
十二、梅核气    286
十三、痰火乳蛾    290
十四、痰火喉风    291
十五、燥痰喉癣    293
十六、痰结喉瘤    294
十七、喉  菌    295
十八、痰  包    297
十九、痰火耳鸣(耳聋)    298
总    论
第一章 痰的概念
痰乃是人体病理变化的产物，亦称第二病因。它既成于“五脏之伤”，而又反馈作用于机体，引起一系列的临床证候。
痰有广义、狭义之分。广义之痰的内涵是脏腑气血失和，水湿津液凝聚变化而成的致病因素，其外延甚广，泛指因此所致的某些特殊表现。由于不易被人们的感官直觉，即看不到排出来或其它实质性的痰，只能从症测知，故名隐形之痰，亦称内痰。狭义之痰的内函仅指肺部渗出物及呼吸道、口腔分泌物，其外延即指咳咯或呕恶而出之痰。因其容易被人们的感官所察觉，即视之可见，触之可及或听之有声，故名显形之痰，亦称外痰。二者虽有所不同，但在病理变化上是密切相关的，同出一体，皆水湿、津液之变生。而外痰又是内痰在某些脏腑或局部病理变化的表现。
痰与水、湿、饮均为水液代谢障碍所致病理产物，其性状、发病特点、临床分类截然不同，应加以区别。水病是体内水湿停留于面目、四肢、胸腹，甚至全身的一种疾患，其性状为质清，流动性大的液态，多流积于低下松弛部，临床上分为风水、皮水、正水、石水。湿证是由于内外湿邪侵袭人体、困阻脾土、运化功能障碍所致的一类病症，其性状类似气态，弥漫全身．一般无明显的异形异物，根据病因分为内湿证、外湿证。饮证是水湿在体内运化输布失常，停积于局部的一类病证，其性状较痰浊而清稀，流动性不大，常聚于胸腹肠胃等管腔之中，据其所在部位不同分为支饮、悬饮、溢饮、痰饮。痰证泛指因痰而产生的各种病症，痰从性状而言，质稠而呈半凝固状态，痰之为病，则全身各处均可出现，无处不到，致病范围甚广，其所停部位的不同以及寒热虚实的性质不同，而有不同的分类。
总之，水、湿、痰、饮虽是四种病理产物，又是不同的致病因素，它们之间还有其内在联系：水化生湿，湿聚生痰，痰为饮之甚，饮为痰之渐。
第二章  痰证理论的形成与发展
中医痰证理论是贯穿于祖国医学领域中的重要组成部分，是在长期医疗实践中形成和发展起来的。
一、痰证学说的先导
我国最早的医学经典著作《黄帝内经》已初步奠定了痰证学说的理论基础。从生理学上，论述了脏腑在水液代谢中的生理机能，指出了“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的水液代谢的基本程序。因此，后世将肺、脾、肾三脏视为水液代谢与调节的重要脏器。
在病因病机病症方面，《素问•至真要大论》云：“太阴在泉，湿yin所胜，民病积饮心痛”。《素问•六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮否隔”，又说：“太阴所至为积满”。《素问•气交变大论》云：“岁土太过，两湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减。”所有这些论述，虽详于饮而略于痰，但从其病机病症视之，内涵确有今之痰证。
在治疗上，《内经》提出了，“结者散之”，“留者攻之”，“扶正祛邪”的治疗原则。《内经》十三方，其中的生铁落饮为重坠豁痰开窍之剂，治疗“有病怒狂者”。用半夏秫米汤治疗“目不瞑”，现临床用本方治疗胃肠有痰浊而致失眠者有良好的效果。《诗经》上载有90余种药物，其中藻(海藻)、苓(茯苓)、果臝(栝蒌)、瘘(远志)、蝱(贝母)、瓜(瓜蒂)等，为历代医家常用的治痰药物。《内经》、《诗经》的这些论述记载，为后世痰证学的形成，诚起肇源荫始之益。
二、痰证学说的形成
自汉以降，痰证理论逐步形成。东汉医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，集汉以前医学之大成，首创痰饮之说。后世魏荔彤评述：“《内经》言饮而不及于痰，言痰自张仲景始，已有痰病之说……细考其文，究以饮为主，而以痰为附论”(引自《医述》)。至隋•巢元方在《诸病源候论》中专列“痰饮候”，“诸痰候”，使痰与饮方以分论。痰证理论诞生后，随着应用的广泛，认识的深入，进而发展到对其共性加以归纳，对其现象予以解释，对其经验概以总结。后世各家，证治日多，所述更详。
在生理方面，宋代严用和在《济生方》中指出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。明•王纶也认为“人之一身，气血清顺，则津液流通”。对杜痰之源的重要性，李梃在《医学入门》强调了“水火升降，脾胃和调，痰以何生”。《景岳全书》指出：“盖痰涎之化，本因水谷，使果脾强胃健如少壮者流，则随食化，皆成气血，焉得留而为痰”。所有这些论述，均从生理上阐明了人之阴阳相对平衡，升降协调，气血调和，脾胃强健，津液流通无阻的重要性。为后世论痰治痰提供了依据。
在痰的概念上，明代王纶在《明医杂著》中指出：“痰者，病名也”。又说：“惟夫气血浊逆则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”。宋代杨仁斋在《直指方》中，以形态上将痰与饮作了区别，指出：“稠浊为痰，清稀为饮”。张介宾在《景岳全书》所述更详，指出：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也”。又说：“痰与饮，虽曰同类，而实不同也，……若痰不同于饮者，饮清彻而痰稠浊，饮惟停积胃肠，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃，无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”不仅说明了广义之痰为“五脏之伤”，而且使痰与饮从概念，形态以及病机病证方面的区别更加明朗化。
在病机病因方面。金•刘元素指出：“酒性大热而引饮冷，冷与热凝于胸中，不散而成湿，故痰作矣”。明•王纶也有类似记载：“老痰，饮酒之人多有之”。李梃在《医学入门》中说：“风痰外感贼邪，或肾枯木动，或内风郁热……”。又说：“寒痰因形寒饮冷”，“湿痰或外致湿滞，或停饮不散”，“热痰因味厚积热，或外患误温所致”，“火痰因饮食衣褥过厚，火蒸津液，成痰稠浊……”，“气痰七情郁成”，“食痰因饮食不化结成痞块……”。又指出：“痰源于肾，动于脾，客于肺。”李中梓在《医宗必读》中说：“惟脾上虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰”。明•龚信在《古今医鉴》中指出：“痰乃津液所化，或因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮”。《症因脉治》更加详细的论述了外感痰症与内伤痰症的原因。古人从不同角度论述了六yin、七情、饮食所伤为痰邪的致病因素，并认为其病理变化的关键是肺、脾、肾三脏，从而为痰证理论的形成，起到了重大作用。
在致病性质方面，隋•巢元方提出了“百病皆有痰作祟”之说，使痰邪致病的范围得以扩展。元•朱震亨《丹溪心法》指出了痰邪的流动性，认为“痰之为物，随气升降，无处不到”。同时也说明了痰浊致病的广泛性。朱氏关于“痰挟瘀血，逆成窠囊”的妙论，为后世探讨痰瘀同病的理论开拓了先河。明•龚信父子提出了“百病中多有兼痰者”的观点。李梃在《医学入门》中也对“百病兼痰”专篇论述，为后世辩治痰证更加开阔了眼界。
在病证范围方面，东汉张仲景在《金匮要略》中记载了咳嗽、喘满、心悸、眩晕、胁痛、气逆不能平卧、体疼重、口干或思饮痞闷、小便不利、大便溏等痰饮证的临床证候，广泛涉及了内科各系统的疾病。隋•巢元方专门讨论了“鬲痰风厥头痛候”，并记述了痰癖的证候。宋•朱肱《活人书》中指出：“中脘有痰，亦令人憎寒发热，恶风自汗，胸膈痞寒，有类伤寒，但头不痛，项不强为异耳。余常见湿痰郁于项背，或麻或强，脉浮滑而不浮紧耳”。明•楼英所著《医学纲目》，对痰的证候范围，认识较广，所述甚详，指出：“痰之为病，或偏头风，或雷头风，或太阳头痛，眩晕如坐舟车，精神恍惚，口眼𥆧动，眉棱耳轮俱痒，颔腮四肢遊风肿硬，似疼非疼，浑身燥痒，搔之则瘾疹随生，皮毛烘热，色如锦斑，齿颊似痒似痛而疼无定所，满口牙浮，痛庠不一，嗳气吞酸，鼻闻焦臭，喉间豆腥气，心烦鼻塞，咽嗌不利，咯之不出，咽之不下，或因喷嚏而出，或因举动而唾，其痰如黑墨破絮桃胶蚬肉，或心下如停冰铁，闭滞妨闷，嗳嚏连声，状如膈气，或寝梦刑戳，刀兵剑戟，或梦入人家，四壁围绕，暂得一窦，百计得出，不知何所，或梦在烧人，地上四面烟火，枯骨焦气扑鼻，无路可出，或不因触发，忿怒悲啼，雨泪而寤，或时郊行，忽见天边两月交辉，或见金光数道，回头无有，或足膝酸软，骨节腰肾疼痛，呼吸难任，或四肢肌骨间痛如击戮，乍起乍止，并无常所，不时手臂麻疼，状如风湿，卧如芒刺不安，或如毛虫所螫，或四肢不举，手足重滞，眼如姜蜇，胶粘痒涩，开阖甚难，或阴晴交变之时，胸痞气结，闭而不发，则齿痒咽痛，口糜舌烂，及其奋然而发，则喷嚏连声，初则涕唾稠粘，次则清水如注，眼前黑暗，脑后风声，耳内蝉鸣，眼𥆧肉惕”。许俊在《东医宝鉴》中记载了风痰、寒痰、湿痰、热痰、郁痰，气痰、食痰、惊痰等多种痰证，著述分类明确，实为后世论痰者所宗师。
治疗方面，仲景提出了“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则，为后世治疗痰证作了有益的启蒙。《伤寒杂病论》所载262方，其中50余方使用了治痰药物。有些方药至今仍为医家治痰所喜用。西晋•葛洪撰《肘后备急方》，列有“治胸膈上痰（疒阴)诸方”。隋•巢元方提出了痰病患者不能“服散而饮过度，将适失宜，衣厚食温”的防治方法和护理措施。唐代孙思邈集诸家之所秘要，去众说之所未至，搜罗医疗经验，成书《千金要方》，所载治痰方药，如今仍在沿用。张子和在《儒门事亲》中专列“痰论”一门，将痰证按风痰、热痰、湿痰、酒痰进行辨治，并对痰证的治疗，首创吐法，认为“痰在胸膈之上，大满大实，非吐安能得出”，从而更加丰富了治痰的内容。元代朱震享在《丹溪心法》中提出了“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”。所述深密精邃，显用于世。明•楼英《医学纲目》中提出：“凡病百药不效者，其关上脉伏而大者，痰也，用妙应丸”。王纶在《明医杂著》中设立治疗“老痰”的化痰丸并认为“惟在开郁降火，清润肺金，而消凝结之痰，缓以治之，庶可效耳”。李梃对痰证的治疗更有发挥，他在《医学入门》中指出：“因气动者曰痰气，顺气导痰汤，因火动者曰痰火，清热导痰汤，因湿动者曰湿痰，祛湿导痰汤主之，通用二陈汤，能使大便润而小便长，尤为分导要药。风加南星皂角白附子竹沥，寒倍半夏加姜附姜汁，火加石膏青黛，湿加苍术白术，燥加栝蒌杏仁，老郁痰加海石芒硝栝蒌，食积加山楂神曲麦芽，停水加槟榔，痰在胁下加白芥子以行之，痰在四肢加竹沥，痰在经络用此探吐，痰在皮里膜外加白芥子竹沥姜汁，气实用荆沥”。设立痰病虚证的治疗，并批评了“痰无补法”的说法。张介宾进一步阐述了虚痰的辨治，对“脾胃之痰”、“肾经之痰”、“风寒之痰”、“中风之痰”、”饮食之痰”的证治又有新的见解。《景岳全书》还提出了“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去”的治病求本的原则。李时珍在《本草纲目》中搜集了治痰方药百余首。清代叶桂，贯彻古今医术，学验俱茂，其著《临证指南医案》运用温、补、逐、散诸法治疗痰证痰病，而取卓效，并强调了“古人见痰休治痰之论，此诚千古之明训”。唐宗海为“痰瘀相搏”立法组方，为后世痰瘀同病同治奠定了基础。

－－－－－－－－－－－三、痰证学说的发展
痰证理论诞生后，直至明清，基本形成了中医内容中占有重要位置的理论体系。解放以后，我国中医事业逢勃发展，痰证理论的专篇专著不断脱世而出，从不同角度丰富和发展了痰证理论。
(一)由肺、脾、肾三脏生成发展为五脏生痰论。
古人认为痰浊是由肺、脾、肾三脏功能失调，而导致水津代谢障碍，凝聚变化而成，对心、肝生痰论述比较少见。近人朱曾柏在《中医痰病学说•五脏生痰》中指出：“按照中医一般的认识，认为痰的发病与肺、脾、肾三脏有关，这样认识是对的，但不全面，痰的产生，除了肺脾肾三脏功能失调之外，还与肝、心及三焦有密切关系”。朱氏对五脏生痰作了具体全面的阐述，从而丰富了中医痰证的理论。
(二)由痰证庞杂无际发展为更加特征化
痰的证候甚为庞杂，而且众说纷纭，莫衷一是。朱曾柏根据前人的论述，总结归纳，创造性地提出痰病痰证带规律性的特征和症状特点。
体征特点：(1)久病不衰，病症自发自愈，年龄多在中年以上。(2)眼神滞涩不流利，或眼眶周围略显晦暗，或眼角反复糜烂，面色晦暗，其形如肿。(3)皮肤油垢明显，前阴、腋窝或手、足心常泌津渗液，秽气甚大，或面色光亮如涂油。(4)形体日趋肥胖，或肌肉松软如绵，指短掌厚，项背、手足作胀。(5)厌油腻厚味，喜素食，热食，淡食或焦香干燥食物。也有时觉焦烟异味扑鼻。(6)时时惊悸，神志惚恍，或抑郁，或亢奋。(7)舌面津津滑润，甚至清水时时外溢难以自控。或时时唾吐痰涎，特别是在安静环境和心情抑郁不乐时尤其难以控制。(8)嗜睡困盹。(9)大便秘结不爽，粪便并不干燥，或大便粘裹痰涎。(10)气候、季节变化，引起病症加重。
症状特点：(1)头眩、头痛、头重。(2)呕恶或呕吐痰涎，或胃肠中有水声漉漉，或口粘、口腻、口干不欲饮水。(3)咽喉中似有物梗塞，吞吐不利，时消时现。(4)噎膈，呕吐痰涎。(5)平时胸部痞塞憋气，或突发压榨样心绞病，或阴雨、寒冷季节上述症状加重。(6)易惊悸，失眠难寐，或昏厥、抽搐，或神志失常，但神经科检查无异常，亦无阴虚阳亢诸症可凭。(7)低热身困，或自觉身热不扬，体温并不明显升高。(8)肢体某一局部发热，或发凉(或背部凉冷如掌大)，或麻木不知疼痒，或肢体某些局部粗细、感觉不一样，但神经科、骨外科、皮肤科等检查均未发现病变。(9)溃疡、糜烂、滋水渗津或渗流粘稠痰液，久不收口，也有局部皮肤增厚，起屑而不流水渗津者。(10)胸闷憋气，背部作胀，喜叹气捶打。阴雨闷天或天气寒暖交替时，上述症状尤为明显。(11)肿块结节，或节于皮下，或凝聚于腹内，也可发生在其他组织器官之中，皮肤表面无变化，或微有冷凉感，或肤色晦暗。(12)口中碎痛。(13)胁下痞满肿大、微闷痛。(14)痰病脉象，有滑、有弦、有沉、有迟。
上述论述不仅语言精辟，而且见地独到，实为后学之津梁。
(三)由内科杂症发展到临床各科
古人论痰治痰，多限于内科杂症。现代医家将痰证理论由“内科杂证”中逐步扩展到外科、妇科、儿科、五官科。由于临床分科的明细，使痰证理论得到进一步的发展和提高。不仅在专科中论述了痰证痰病，而且将痰证痰病分列在各科的教科书中。现行的《中医内科学》、《中医妇产科学》、《中医儿科学》、《中医外科学》、《中医五官科学》，不仅有专篇专著，而且各种疾病的辩证分型中痰证理论占有一定位置。近几年来，痰症理论又广泛用于老年医学领域中，从而使中医治疗老年病开辟了一条新途径。
(四)治则方药有了更大发展
古人对痰证痰病的治疗虽多，散见于各家论著。近人秦伯未将其归纳就范，使痰病治法发展为系统化，《谦斋医学讲稿》中将痰病治法，根据病情轻重，分为化、消、涤三类，指出：“一般均化，较重用消，留而不去则用涤”。又将各类进行分属，化痰包括宣肺化痰法，清化痰热法，燥湿化痰法，温化痰饮法。消痰包括消痰平喘法，消痰软坚法。涤痰包括荡涤痰涎法，搜逐风痰法。高保良结合外科痰证，总结出“解郁化痰，温肾化痰，化痰消瘿，养营化痰，祛瘀软坚化痰”等外科治疗六法(引自《江苏中医杂志》1980年第五期)。董汉良根据“痰瘀相关，痰瘀同源”的理论，进一步阐述了“痰瘀同治”的原则。朱曾柏在《中医痰病学说》中专揖“治痰药物串解”，使中医痰证痰病的治疗得到更大的发展提高。
综上所述，痰证学说具有悠久的历史，它起源于周、秦，诞生于汉、隋，形成于唐、宋、元、明、清，发展于现代。历代医家对痰证精辟细致的论述，都从不同角度充实，丰富了中医痰证理论，为我们今后进一步探讨“痰“的实质，完善痰证理论，留下了极其珍贵的资料。
第三章  水液的正常代谢
痰是水湿津液凝聚变化而成。因此，了解水液在人体内的正常输布情况，对分析痰证的发病过程以及诊断用药均具有重要意义。
一、脏腑在水液代谢中的作用
(一)肺与大肠
肺居五脏之上，主宣发肃降，通调水道。人体内的水液代谢的运行、调节和排泄，不仅要有脾的转输，还要有肺气的宣发与肃降，才能保证水道通调，宣发到体表的水谷精微，而发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”。多余的部分，变成汗液排出体外。由于肺气的清肃下降，水液才能下输膀胱，排出体外。由于肺的宣发肃降作用，才使得水道通调，从而保证水液的代谢平衡协调，所以古人云：“肺为水之上源”。
肺与大肠相表里，大肠接受小肠下注的内容物，吸收其中剩余的水液，参加水液代谢。余者变成糟粕，排出体外。其通降为顺，故有“大肠主津”之说。
(二)心与小肠
心主血脉，主汗液，津液是血液的组成部分。人体的一部分津液，要进入血液循环，靠心气的作用，才能运行周身，循环不息，发挥其作用。汗是津液的代谢产物，津液又与血液同体，故有“汗血同源”之说。由此可见，津液的正常运行，要靠心气的推动作用，才能内灌脏腑，外达经络，以发挥正常的功能。多余的津液，变成汗液，调节体温，排出体外。因此，不能忽视心脏在水津代谢中的重要位置。从现代医学的生理角度言，更具有说服力。
心与小肠相表里，小肠与胃相通，分别清浊，清者为水谷精微，经吸收后通过脾脏，输送到全身，代谢剩余的水份，下输膀胱。其浊者通过阑门则下注大肠。故有“小肠主液”之说。
(三)脾与胃
脾居中焦，主司运化，为调节人体水液代谢的重要脏器之一，其气主升，恰是它的运化之机。能将消化吸收的水液上输于肺，而输布到周身各组织中去，以发挥其滋润濡养的作用。由于脾脏的这样运化转输功能的正常，才使得体内各组织既得到了水液的充分濡养，又不致水湿潴留，从而维持和调节了人体内水液代谢的平衡。
脾胃互为表里，胃主受纳、腐熟，其气以降为顺。脾胃一纳一运，一升一降，共同完成了水饮的受纳、吸收、运化、转输功能，故有“胃为水谷之海”之说。
(四)肝与胆
肝主疏泄，调畅气机，既能疏利三焦，通调水道，维持水液的代谢和调节，又可协助脾胃之气升降，发挥正常的运化功能，使人体的水液各司其所。另外，肝气疏泄正常，气机调畅，气行则水自行，从而使水液在体内正常运行，而不致于发生壅滞现象。
肝胆有经络相连，构成表里关系。肝分泌胆汁，胆内藏精汁，肝与胆共有疏泄功能，协助脾胃对水谷的消化吸收。
(五)肾与膀胱
肾为人体先天之本，藏精主水，主持和调节人体的水液代谢。津液的布散，糟粕的排出，都要依赖肾阳对水液的推动作用，称为“阳能化气”，简称气化。在水液代谢过程中，肾脏除气化作用外，还主要表现为水液的升清降浊作用，由肺下肃于肾的水液，分为清浊，使清者上升于肺，浊者下降膀胱，排出体外，如此循环不息，维持人体的水液代谢平衡。
肾与膀胱互为表里，膀胱贮藏津液和排泄小便。在人体水液代谢过程中，津液必须通过下焦阳气的作用，才能变为尿液而排出体外。前人认为这种津液化为尿液的气化作用，虽然为肾所主，但也是膀胱的职能，《内经》云：“膀胱者州都之宫，津液藏焉，气化则能出矣”。
(六)三  焦
三焦为总司人体的气化，是水谷精微生化和水液代谢的通路。水谷的受纳消化吸收，到精气的敷布，代谢产物的排泄，都与三焦的功能有关，故《圣济总录》指出：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。”
二、水液代谢的基本程序
关于水液在人体内的代谢程序，我国古代经典医学著作早有精辟的记载和论述。《素问•经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并经。”这就扼要地概括了水津正常代谢的基木程序。
前面巳述，五脏六腑在水液代谢过程中，均具有程度不同的作用。水液自摄入到利用、排泄，基本上可以化为二个程序：第一是水液的接收程序，是由胃、大肠、小肠的共同作用；第二是转用程序，是由脾、肺、心、肝、肾及三焦的共同作用；第三是排泄程序，是由肺、心、肾、膀胱的作用。具体地说，水饮摄入，经胃、小肠、大肠的消化吸收，脾脏的运化转输，上归于肺，通过肺气通调水道的作用，一方面把水液经肺气宣发，心脉运载，而输布到全身，调养脏腑腠理皮毛等各组织器官，一部分变成汗液排出体外；另一方面水液沿着水道，经肺气的肃降，肝脏的疏利，三焦的通调，水液下降至肾，肾脏分别清浊，清者又上输于肺，敷布全身，浊者形成尿液，下输膀胱，经气化而把尿液排出体外。由于脏腑生理活动的正常进行，水液代谢才能按照正常的代谢程序，推陈出新，循环不息。
根据以上所述，水液灌溉周身，无所不至，以维持人体内环境的相对平衡和稳定，是五脏六腑正常功能活动的结果，尤其是脾、肺、肾、肝、心、胃、三焦、膀胱等脏腑的作用。如果其中任何一脏的功能失调，加之外来因素的干扰，则会使水液代谢的基本程序遭到破坏，使机体内环境失去动态平衡，水湿潴留，酿成病理产物——痰，而导致一系列的临床证候。因此，维持人体正常的脏腑机能，从整体观念出发，保证水液代谢按正常程序进行，使之处于动态平衡状态，是杜绝生痰之源的根本措施。



第四章  痰的致病性
顾明思义，痰病即是因痰致病。痰浊来源于脏腑功能失调，因此它既是病理产物，又是致病动因。临床致病，范围甚广，涉及各种，症侯怪异，复杂多变。但透过现象看本质，其中又有一定的内在联系和规律性，这种规律性就是痰的致病性质和特点。古代医家对痰致病性质已有散在记载，如“痰生百病形各色”，“痰注全身”，“怪病多痰”等等，从不同角度反映了痰邪致病的广泛性和奇态性。为了便于临床上认识痰证痰病，从而准确无误地进行施治，我们根据前入对痰致病性质的论说，结合临床上常见的症状体征特点，通过进一步整理、综合、分析、归纳，找出其发病的一般规律，将其概括为五个方面，分述如下。
一、痰属阴性，遏伤阳气
痰为水液凝聚变化而成。水液的代谢主要依赖肺气的宣降，心气的推动，脾阳的温运，肾阳的温化，肝阳的疏通。
如果脏腑的阳气偏衰，阴寒内盛，水液不能正常输布，则生痰邪。痰水性同质异，皆属阴邪，痰属阴邪，其临床表现多以病变部位的闷胀困重，麻木冷痛为主，遇寒则剧，得温则舒，或见肿块不红不热不痛，根脚散漫，或见冷痛不红，败血腐骨。古人有“病痰饮者当以温药和之”以及“痰为阴邪，非温不化”之说，足以说明痰乃阴冷之邪，遇阳得温则消。中医认为“阴盛则阳病”，所以，痰常可遏伤人体阳气，以致清阳不展，而见嗜睡、困顿、体倦乏力。病位恶寒，甚为冷痹。因此，临床上治疗痰病痰证，要注意扶助人体阳气，但也不能一概而论，忽略痰之热化，以及合邪为病。
二、痰性粘滞，阻碍气机
粘滞即是粘稠，滞涩之意。祖国医学认为“稠浊者为痰”，痰的粘稠性，在临床上视之可见，表现为，咯痰粘稠，或口粘口腻，呕恶或呕吐痰涎；或咽中有粘痰梗塞，吞吐不利；或大便粘裹痰垢；或见溃疡，糜烂渗流粘稠痰液，久不收口，凡此种种，显见十分充分，为临床诊断提供了可靠依据。痰属阴邪，质性粘碉，留伏遏阻，滞涩不散，其表现为两个方面：一是指病情缠绵，不易速效；二是指症状，凝结滞涩为肿块、结节，或结于皮下，或结于皮里膜外，或结于腹腔、脏器，中医的“瘰疬”、“瘿瘤”、“痞块”、“癥瘕”、“痰核”、“流痰”、“乳癖”等等，大都属其所致病症表现。
痰性粘滞，留着不去，阻碍气机，是痰病痰证发生发展的关键。痰浊阻肺的咳喘症，痰阻胸痹症，痰热结胸症，湿痰中阻的脘痞症，气痰阻滞咽喉的梅核气症，无不与痰阻气机相关。因此，治疗痰病痰证，常加入行气之品，意在调畅气机，气行则痰自清。
三、痰性流动，变化无端
痰属粘稠滑腻之物，其性流动。对此《杂病源流犀烛》中作了详尽的论述，指出：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”。因此由痰而导致的痰病也就势必是多种多样，变化百端。“或贮于肺，或停之于胃，或蒙蔽心窍，或扰动肝胆，或流窜经络”，无所不至。痰性流动，变化无端，不仅说明了其病位广泛，症侯怪异，复杂多变，而且还包涵了痰邪易于激动，变化不测。临床上亦不乏其例，如悖怒伤肝，痰随风动，表现为头目晕眩，或中风痰厥，口眼?斜，舌强不语，半身不遂等。
四、痰多挟瘀，痰瘀相关
痰形成之后，随气血而流行，内而脏腑，外而经脉，痰的粘滞和嗜动性质，必然影响气血的运行，由痰生瘀，或挟瘀而病。痰多挟瘀，历代医家均有论述。元代朱震亨在《丹溪心法》中明确指出：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。清代张璐在《张氏医通》中亦云，“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛”。清代李用粹在《证治汇补》中指出：“胃脘之血，为痰浊所滞，日积月累，渐成噎膈反胃”。现代医学中的淋巴结核、肿瘤、脑血管意外后遗症、肺心病以及精神病等，从中医角度而言，多是先有痰而后有瘀的。如肺心病，长期咳嗽、喘促、咯痰、胸闷等一派痰症，细心观察，又可见面色晦暗，唇舌青紫，或舌下静脉紫黑等瘀血兼症。因此，临床上要在治痰的同时酌加活血化瘀之品，尤其是久病顽痰的患者，切勿忽略“痰挟瘀血”之性，合理佐用化瘀药物。
古人有“痰挟瘀血，遂成窠囊”，“瘀血既久，化为痰水”之说，因此，今人有“痰瘀同源”，“痰瘀相关”之妙论。我们临床上也可以看到，痰阻则血难行，血瘀则痰难化。痰滞日久，必致血瘀，瘀血内阻，久必生痰。痰瘀相关为病，涉及临床各科。为此而立的痰瘀同治法，越来越被临床所广泛施用。
五、痰生百病，百病兼痰
痰为诸病之源，怪病多由痰而生，故有“百病多由痰作祟”之说。痰邪致病，变化百端，错综复杂，范围之大，病种之广，正如王隐君云：“或头风作眩，眩晕耳鸣，或口眼蠕动，眉棱耳轮瘙痒；或四肢游风肿硬，似痛非痛；或为面颊痒痛，牙床浮肿，而痛痒不一；或嗳气吞酸，嘈杂呕哕；或咽嗌不利，咯之不出，咽之不下，色似煤矣，形如被絮、桃胶、蚬肉之类；或心下如停冰雪，心头冷痛时作；或梦寐奇怪鬼魅之状；或足腕软，腰背卒痛；或四肢骨节项痛，并无常所，乃至手臂麻木，状若挫闪；或脊中有掌大一块，如冰之寒痛者；或浑身习习如虫行者；或眼涩痒，口糜舌烂，甚为喉闭等症；又或似绕项结核似疠非疠；或胸腹间有二气交纽噎塞烦闷，有如烟气上冲，头面烘热；或失志癫狂，中风瘫痪；或为劳瘵，风痹脚气之候；或呕冷涎绿水，黑水，甚为肺痈，肠毒变脓，挛跛，其为内外痰病百端，皆痰之所致也”。痰生百病，既包含了上述致病性质，还说明了痰邪致病，易合它邪为患，临床上常见的风痰、寒痰、湿痰、燥痰、热痰、火痰、气痰、食痰、酒痰等，除了病邪本身致生痰病外，还有邪痰合而致病。
任何疾病，在发病的不同阶段，除了疾病本身影响脏腑而生痰邪外，还可触动宿痰，兼杂致病，临床辨证当中，常有“风寒挟痰感冒”、“风湿挟痰”、“气虚挟痰”、“阴虚挟痰”、“阳虚挟爽”、“血虚挟痰”等。我们在临床上也常常遇到久治不愈，或收效甚微的病例，而在其原来治疗的基础上，佐以化痰药物，而获卓效，此即百病兼痰之故也。
第五章  痰证的病因学
正确地认识痰证的发病原因和条件，将有助于我们了解其本质，并从而制定有效的预防和治疗措施。
关于痰证的病因，内容甚多，综合归纳，主要是外感和内伤两个方面。《证治汇补》指出：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有，若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、怒、忧、思之扰，饮食劳倦，酒色无节，荣卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉”。说明了痰之生成，与内、外两因的密切关系。
一、外感生谈论
外感六yin，即是感受风、寒、暑、湿、燥、火等六种异常气象变化的致病因素。《内经》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。意思是说，很多疾病都可以由外感六yin之邪而发生。临床上我们也确实看到，气候过于剧烈，或人体不能适应某些气候条件时，往往可以产生病变，痰病即为其例。有关六yin而生痰论，古人有“湿盛生痰”、“热盛生痰”、“火盛生痰”之说。
(一)因风生痰
风为春天之主气，四季皆可发病，为六yin之首，百病之长。气候突变，邪风之至，或更衣脱帽，沐浴当风，或衣被过厚，壅热生风，风邪犯肺，肺气失宣，清肃失司，水液不布，聚生痰浊。《症因脉治》指出，“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。因风生痰，首犯肺系，可见咳喘咯痰等证。正如《石室秘箓》所述：痰病“初起者，伤风咳嗽吐痰是也”。若风邪挟痰，流窜经络，可见口眼?斜，或肢节游走痹痛，麻木不仁。现代医学的面神经麻痹的发病因素，都已公认与突然受到冷风侵袭有关。有人还认为急性的或慢性的呼吸系统疾病，很大程度上取决于风暴、气压与温度的变化(《中医病理研究》)。而这些疾病无不与中医的痰证相关。
(二)因寒生痰
寒为冬天之主气，寒之伤人，正如柯韵伯所云：“雾露风雨，冬春霜雪，此天之寒气也，幽居旷室，砖地石阶，大江深泽，邃谷高山，此地之寒气也，日食寒物，脏冰瓜果，此人之寒气也”。寒为阴邪，易伤阳气，寒盛阳虚，水液失于温运，凝滞成痰。《景岳全书》指出：“风寒之痰，以邪自皮毛，内袭于肺，肺气不清，乃至生痰，是即伤寒之类”。因寒生痰，必见咳喘咯痰清稀色白，骨痹冷痛等症。例如现代医学的慢性支气管炎(属于中医的痰嗽痰喘范畴)，在冬季因易受寒冷刺激而诱发加剧是众所周知的。
(三)因湿生痰
湿为长夏之主气。气候潮湿，坐卧卑湿，涉水淋雨，均是外感湿邪之因。湿邪重浊粘滞，侵犯人体，留而不去，聚久生痰，或湿郁化热，湿热相熬，煎炼成痰；湿邪困阻脾阳，脾失健运，遂成生痰之脏。正如《症因脉治》所云：“湿痰之因，或坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气袭人，内与身中之水液，交凝积聚。灵枢所云，风雨袭阴之虚，病起于上而成积，清湿袭阴之虚，病生于下而生聚，此即湿痰之因也。”这里所谈的“阴”是指太阴脾脏。脾喜燥恶湿，所以湿邪外袭，犯其所恶，脾被湿困，水湿不运，助生痰浊。湿痰致病范围较广。涉及临床各科。
(四)因暑生痰
暑独见于夏季，乃火热所化。夏日烈烈，高温作业，触之则生暑病。暑耗伤津液，炼液为痰。暑邪易挟湿，暑热蒸化湿浊，化生痰邪。体内多痰多湿之人，外暑蒸动体内痰湿．二气交通，亦可发为暑病。所以肥胖痰湿偏盛之人，夏日百计避暑，而反易为暑邪所中，即说明了暑与痰之间的密切关系。张子和在论述暑风病时指出：“暑风者，夏日猝倒，不省人事是也……因暑气鼓激其痰，塞碍心之窍隧，以致手足不知动而倒也。”所以古人在治疗暑病的方剂中，常常掺入化痰、豁痰之品，即是此意。如薛氏的清暑益气汤内有苍术、泽泻、神曲之类。《医门法律》所设消暑丸又以半夏、茯苓、少加甘草而立。还有安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸，豁痰开窍，亦是暑病常选用的成方。
(五)因燥生痰
燥为秋之主气，燥邪伤人，多从口鼻而入，最易伤肺，以致清肃之令顿乖，津液燥干为痰。所以临床上常表现为干咳少痰或胶痰难咯，或痰中带血丝，咳而不爽等症。《症因脉治》对此作了详细论述，指出：“燥痰之因或亢阳行役，时逢火令，燥热之气干于肺家，为喘为咳，伤于肠胃，为痰为嗽，此外感燥痰作矣”。临床通过实践观察证实，深秋之际，当自然的相对湿度降至30％以下时，能使上呼吸道粘膜出现干燥不适感，并可产生粘膜的破损和感染，而表现出干咳少痰，痰粘咳之不爽的外感燥痰症。
(六)因火(热)生痰
火热为阳盛所生，六yin之火，多是直接感受温热邪气所致，也可由它邪演化而成。温热邪气，首传于肺胃，肺居上焦，为贮痰之所，胃居中脘，为蕴热之乡。外感温热之邪，必由肺及胃，所以肺胃为热邪必犯之地。温热久留，化为火邪，体内水饮与津液，皆能熬炼成痰。火热为无形之邪，必依附有形之痰，始能猖撅，轻则肺胃之气受阻，清肃失司，为咳为呕，甚则痰热久滞，蒸迫心神，灵机堵塞，为蒙为瞀，扰动肝风，为闭为痉。诸证多端，无不与痰热(火)作祟相关。

－－－－－－－－－－－二、内伤生痰论
七情失调，饮食劳伤，能直接导致内脏的功能发生紊乱而产生痰病，有别于外感六yin通过皮毛和口鼻而致病者。在讨论内伤生痰的因素中，着重论述情志和饮食两个方面。
(一)情志失调
内伤七情，在痰之成因中，也占有重要位置。七情即指喜、怒、忧、思，悲、恐、惊。—般情况下它是人们精神活动的正常表现，但如果超过一定的限度，即突然、强烈或长期持久的情志刺激，即可使人体的生理、脏腑活动发生紊乱，而成为痰症的致病因素。
有关内伤七情而生痰者，宋代陈无择在《三因极——病证方论》中记载了“七情扰乱，郁而生痰”之论。李用粹在《证治汇补》中指出：“惊恐忧思，痰乃生焉”。李挺在《医学入门》中指出：“为痰为积本七情”。《中医内科学•痰证篇》说：“若因肝气怫郁，而影响脾之运化，则可聚湿生痰；或情志不遂，气郁化火，则可煎熬津液而成痰”。可见内伤七情是痰生成的主要原因之一。古医籍中记载的气痰、郁痰、风痰、惊痰、痰厥等，多与内伤七情有关。
1．喜伤：暴喜伤心神，心气缓散不收，灵窍为痰所蒙，则见神志恍惚，甚则语无伦次，举止失常。
2．怒伤：暴怒伤肝，肝气郁滞，气机不畅，三焦不利，水液代谢失常，而生痰湿；或肝郁乘脾，脾失健运，水湿内停，聚而生痰；或郁久化热，热灼津液成痰。所以《景岳全书》指出：“木郁生风，本肝家之痰”，“郁痰……兼怒者，宜抑肝邪”。
3．忧伤：过度忧愁则情志沉郁，气机不能舒畅，伤及肺脏，进而子病及母，影响到脾脏。“脾为生痰之源”，“肺为贮痰之器”。临床可见咳嗽痰多，脘闷腹胀，少气纳差等证。如《医门法律》指出：“多忧者伤脾气内郁，而食亦不化，气食痰饮，互结成癖”。
4．思伤：思虑过度，伤及心脾，气机阻滞，水液升降失常，水湿内停，脾虚不运，湿聚成痰临床可见倦怠困重，痰多少食、嗜睡、心悸等症。
5．悲伤：悲者气消，意志消沉，耗仿肺气，肺气虚损，宣降失常，水道不利，致生痰浊，或子病及母，脾病为生痰之源。
6．恐伤：恐为肾志，其志过度则伤肾，肾气不固则下陷，肾虚不能制水，则水不归源，上泛而成痰，常见心惕不安，常欲闭门独处，如恐人将捕之。汪石山载有此案，服温胆汤而安。
7．惊伤：惊则气乱，心神不安，神不守舍，舍空则痰生。正如朱丹溪所说：“病因惊而得者，惊则神出于舍，舍空得液则成痰，血气入舍，则痰拒其神不得归焉”。
综上所述，情志的异常刺激，可以引起脏腑功能活动失调，水液代谢发生障碍，而生痰病痰证。痰病痰证的出现，又常表现出情志的异常改变。如痰癫多喜，痰狂多怒，痰郁多忧等等。
(二)饮食失宜
饮食是维持人体生命活动不可缺少的条件。但饮食内伤，亦是生痰病痰证的原因之一。脾主运化，胃主受纳腐熟，二者参与人体的水液代谢。所以饮食内伤，主要病变在于消化系统，而伤及脾胃，聚湿生痰。
因饮食而生痰病痰证，主要有三个方面，即饮食自倍、饮食不洁和饮食偏嗜。正如《景岳全书》所说：“饮食之痰，亦自不同，有因寒者，有因热者，有因肥甘过度者，有因酒湿伤脾者，凡此皆能生痰。”朱丹溪也说：“痰之源不一……有积饮而生者，有多食而生者。”
饮食自倍，食物不能及时腐熟运化，食滞过久，郁而化热生痰，所以《医学入门》指出：“食痰因饮食不化，结成痞块，橘半枳术丸。”这种病证，常见于小儿，因小儿进食常缺乏规律性，而脾胃的消化功能又较成年人薄弱。病情进一步发展可酿成“疳积”。
饮食生冷不洁之物，或误服毒物，脾胃受伤，或劳役过度，乘因饮水，脾胃力衰，均可导致水饮内停，湿浊不化，聚而生痰。
饮食偏食肥甘厚味，可以助湿生痰，体质丰腴，嗜酒好烟，可以积热酿痰。《河间六书》说：“酒性大热而引冷，冷与热凝于胸中，不散而成湿，故痰作矣”。王孟英亦说：“平日体丰多湿，厚味酿痰，或沉湎于酒，皆为酿痰之媒”。
此外，环境区域，房劳吸毒，药石乱投，亦是生痰之诱因。
根据以上所述，祖国医学中，关于痰证病因学的内容，以外感六yin，内伤七情饮食为主要。在痰证的发生方面，病因固属重要，但机体内部适应各种动因的能力降低，或在体质上的某些缺陷，是其发病的关键所在。祖国医学认为：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”说明了致病因素是其发病的条件，而脏腑的虚实，机体的强弱，则是痰证生成的根本。
第六章  痰证的病理学
痰证的病理学将探讨痰病或挟痰之证的发生、发展和结局的规律。它和痰证的病因学有着密切的联系。祖国医学认为，痰证痰病的发生，不仅在于患病机体的外部(指致病的原因和条件)，而主要在于机体内部的矛盾性(即指人体对致病因素所产生的反应性)，包括体内的阴阳失调、升降失常、气血津液障碍、脏腑功能活动紊乱，在于致病因素与人体正气之间斗争的结局。因此，研究和掌握这些规律，将有助于我们对痰证本质的深入理解，对指导临床实践有着重要的意义。
一、阴阳失调与痰证的关系
中医用阴阳学说来说明人体的病理变化，认为疾病的发生是阴阳失去相对平衡，出现偏盛或偏衰的结果。痰证发生发展的根本，也无外乎体内的阴阳失调。
人是阴阳对立的统一体，如果两者平衡协调，即：“阴平阳秘”，人体才能健康。倘若外感六yin或内伤七情饮食以及体质因素，使阴阳的动态平衡遭到破坏，就会导致痰证的发生。一般来说，阳邪致病(外感风热暑燥，内伤五志化火，酒食积热)，使阳偏盛而阴伤，“阳盛则热”，热炼津液，酿成痰证。如风痰、热痰、火痰、暑痰、燥痰、酒痰、食痰、郁痰等证。阴邪致病(外感寒湿，内伤水饮)则使阴偏盛而阳伤，“阴盛则寒”，寒水凝滞乃生痰浊，如湿痰、寒痰、痰饮等证。阳虚体质，虚寒内盛，不能制阴，水泛为痰，常见于内伤湿痰、冷痰，以及阳虚挟痰、气虚挟痰等症。正如《医学入门》说：“若阳虚肾寒，不能收摄邪水，冷痰溢上……”。素体阴虚，虚火内炽，相煎成痰，常见于内伤燥痰、火痰以及阴虚夹痰、血虚夹痰等证。《医贯》曾指出：“有阴水不足，阴火上升，肺受火伤，不及清肃下行，由是津液凝浊，生痰不生血者”。又说：“阴虚火动，则水沸腾，……水随波涌而为痰”。由此可见，阴阳的偏盛偏衰是痰证发生的关键所在。
由于阴阳的偏盛偏衰，而导致痰证的发生。而痰生成后，又以病因出现，从而加重人体的阴阳失调，导致证情进一步发展，或者并发症的出现。可见阴阳失调与痰证的发生发展变化有着密切关系。但临床上，阴阳失调又是脏腑失调，升降失常，气血津液障碍的病理变化诸方面总的体现。
二、升降失常与痰证的关系
升降出入是人体水液代谢过程中的基本程序，胃入脾输，胃降脾升，脾胃属于中焦，一入一输，一降一升，堪为水液代谢枢纽。水液的正常升降调节，还需要肺气宣发，肝气疏泄，肺气肃降，肝气升发，心火下降，肾水蒸腾，膀胱排泄尿液，三焦通调水道。脏腑之间这种升降出入的协调关系，使人体水津的新陈代谢，保持正常的运行。
脏腑上升下降，内外出入的功能失常，直接影响着人体的水液代谢与调节，是痰证发生发展的又一病理演化过程。《医学入门》说：“痰源于肾，动于脾，客于肺，水火升降，脾胃调和，痰从何生”。《医宗必读》进一步指出：“惟脾土虚弱，清者难开，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”如脾之清气不升，胃之浊阴不降，则痰浊中阻，症见脘腹胀闷，大便溏粘，或呕恶痰涎。临床上还可以看到，肺失宣降，痰阻肺气的咳喘咯痰症；心火不降，痰火扰神的心悸失眠癫狂等症；肝失疏泄，升发太过的头晕目眩的风痰症；郁痰阻滞的梅核气症；肾水不升，水泛为痰，寒痰上逆的“昏运夜喘上气”症。凡此种种，不胜枚举，究其病理变化，多与升降失常的病变相关。
上述例症可以看到，脏腑的升降功能失调，可以导致人体水津代谢障碍，形成痰证。痰浊内生，粘稠滞涩，又能影响人体气机的升降活动。所以古往今来在治疗痰证中，常常加入调气的中药，意在疏通气机，调畅升降。庞安常明确指出：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。
三、脏腑失调与痰证的关系
人体各脏腑组织器官，是以五脏为中心的统—体，在生理上相互联系，在病理上相互影响。从脏腑的功能特点视之，水液代谢主要与肺、心、脾、肝、肾、膀胱、三焦有关，痰证的发生和发展，亦与上述诸脏有着密切的关系。
肺主一身之气，司宣发肃降，通调水道。若外感之邪犯肺，气失宣降，津液凝聚则变生外感痰证，肺气不足，治节无权，水湿津液失于宣化，痰浊恋肺；或肺阴不足，虚火煎熬津液，可发为内伤燥痰之证。此外，脾、肾之痰又能上渍于肺，发为痰病痰证，所以中医有“肺为贮痰之器”之说。
脾胃居于中焦，为后天营养之本，水液升降之枢。因此，外感湿邪，内伤思虑劳倦，饮食失宜，以致脾失健运，或升降功能失调，水谷精微“化失其正”，则聚湿生痰。亦有脾气素虚，多湿之体，留中滞膈，遂成“生痰之源”。正如《景岳全书》指出：“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也，土衰不能制水者，脾气虚也”。由此可见，脾胃的功能失调，是痰证发生发展的根源。
肾处下焦，为真阴真阳之寓所，先天之本也，气化之动力，职司开阖，习称水脏，五液皆属于肾，脾肺两脏也要渊源于肾之精气的温养才能发挥作用。因此，肾为痰证的根本。其病理变化为：一是肾的开阖不利，水湿津液停聚，水泛为痰；二是肾虚不能纳气归原，“原出而不纳气则积，积而不散则痰生焉”；三是命门火衰，火不制水，阳不胜阴，水反乘脾，脾失温运，湿聚生痰；四是肾水不足，虚火内炽，肺津被灼，津液干枯成痰。因此，《景岳全书》指出：“盖肾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。
心为火脏，主血脉司运载。心之阳气不足，不能推动血液、津液运行，津血迟滞可生痰瘀之症。或由于心之气血不足，他脏之痰乘虚入心，变生痰证，如常见的痰迷心窍、痰火扰心、痰热扰神等证，均是心之功能失调，痰证遂生。对此，《证治汇补》指出：“心血一虚，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰聚心位，此惊悸之所以肇端也”。
肝司疏泄，性喜调运而恶抑郁。脾胃之升降，三焦之通调，都要依赖肝之正常疏泄功能。所以，肝气郁滞，疏泄失常，或影响三焦通调，郁滞成痰；或见木郁乘土，脾失运化，聚湿生痰；或木郁化火生风，酿成痰病。可见肝之疏泄功能失调，也是痰症发生发展的重要一环。
“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是《内经》对三焦通调水道功能的论述。因此三焦气化功能失常，水道不通，聚而为痰。正如《圣济总录》所说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身，若三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。
脏与脏、脏与腑之间是相互为用、相互协调的，它们之间任何一脏的功能失调，均可影响它脏，加重病情。如肝失疏泄，郁滞成痰，但肝失疏泄，可影响脾胃之升降运化功能，以致湿聚生痰，加重病情。肝失疏泄，又能导致三焦通调失职，水道不利，从而加重痰病痰证。脏腑的功能失调，可以导致痰证的发生，痰浊既成，又反馈作用于相关的脏腑，加重脏腑的功能失调，痰证进一步发展变化。因此临床上治疗痰证，既要急去其痰，又要照顾到相关的脏腑免受其害。脏腑功能正常，是杜绝痰证发生的根本。
四、正邪斗争与痰证的关系
痰病的过程，始终贯穿着正邪之间的斗争。人体的正气包括阴精和阳气两部分。痰浊既是病理产物，亦是致病因素，故称痰邪。痰证实属本虚标实之证。但根据病因的强弱，体质的盛衰，发病的久暂，正邪之间的斗争往往表现为：邪盛正衰，正胜邪退，正邪交争，虚实错杂等各种不同的情况。
一般来说，以其年力优胜，血气未伤，或以酒食肥甘过度，或为外感风寒燥热、骤致痰证者，则为正盛邪实；或以多病，或以劳伤，或以忧思色欲，久病痰证者，财为正虚邪恋。正邪斗争的变化，直接决定着痰证的发屉和转归。概括地说，在正邪交争过程中，或由于正气之虚衰，或由于痰邪之亢实，都会促使痰证的进一步发展。而正气充实，邪气退却，则痰证往往向好的方面转化，以致痊愈。因此，临床上治疗痰证，要谨察邪正斗争的病理变化情况，而确立相应的治法。应以扶正不留邪，祛邪不伤正为原则。
综上所述，痰证的病理变化，是人体阴阳失调，升降失常、脏腑功能活动紊乱、正邪之间斗争的过程，但是在发病的各阶段，其病理变化的诸方面，又是相互联系，互相影响，不能截然分开的。

第七章  痰病的诊法
痰致病证，甚为庞杂，临床各科均可发生。中医文献有“顽痰怪症”之称，不仅说明了治疗某些痰病难以速效，而且也谈及了痰病痰证的症候怪异，变化无穷，因此要正确地判断和治疗痰病痰证，就必须对痰病痰证的有关情况，进行系统周密地调查，这就需要运用中医的诊法，详细地收集临床资料，以识别病证，推断病情。中医的诊法包括望、闻、问、切，简称四诊。四诊主要：首望、次闻、再问、终切，四者之间，相得益彰，必须四诊合参，联贯思索。现将四诊在中医痰病中的应用简述如下。
一、望诊
通过视觉对患者的神色、形态、局部变化以及分泌物、排泄物等有目的地进行观察，以获得有关的症候资料，称为望诊。中医特别重视望诊。古谓“望而知之谓之神”。
(一)望神色
    望诊之要，先观形色，神色包括精神和气色。正常的神色是：眼睛灵活，目光炯炯，神知不乱，语言清亮，精神充沛，动作矫健，面色红润光泽。人的精神状态和气色变异，则可显示人体的机能状况和痰病的轻重缓急。症见神志忧惚，表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，甚则精神发痴，哭笑无常，多为痰气凝结，阻蔽心神的痰癫症；烦躁不安，登高而歌，弃衣而行，呼号怒骂，表情多变，为痰火扰心的痰狂证；突然昏仆，痰潮气促，四肢抽搐，口吐涎沫，两目上视，为痰迷心窍、肝风内动的痰痫症；突然昏倒，不省人事，四肢厥冷，喉中痰鸣，为痰气郁阻的痰厥证；精神抑郁，表情呆钝，默默无言，脘腹胀满，为湿痰阻窍的痰呆症；面赤光亮如涂油为痰热外透；面色晦暗或眼眶周围晦暗，为痰浊壅塞，气血不荣。楼英在《医学纲目》中记载：“凡有痰者，眼皮及眼下，必有烟灰黑色，举目便知，不待切脉。眼黑而颊赤者，热痰也；面大黄色，亦热痰也。外症必须满膈热，口干思冷，大便秘结，小便赤热，久必生风，或眩晕耳鸣眼花，多虚证。……眼黑而行走呻吟，举动艰难者，入骨痰也，其证遍体骨节疼痛。眼黑而面带土色，四肢痿痹，屈伸不便者，风湿痰也。眼黑而气短促者，惊风痰也”。
(二)望形体
形体与五脏相应，所以五脏痰病必形之于外，形肥而食少，或肌肉松软如绵，掌厚指短，手足作胀，见于痰湿肥胖。突然昏仆，半身不遂，口眼?斜，神志不清，喉中痰鸣为中痰证。两手颤动兼麻木，胸胁满闷，干呕恶心，口粘为风痰手颤。手臂痿弱不能升举，或一臂麻木不仁，时复转移一臂，为痰浊流注筋脉所致的痰痿证。
(三)望局部
眼睑皮里内外，有核隆起，细如米粒或黄豆，甚则大如蚕豆，不痛不痒，推之可移，触之较硬，为痰阻经络，结于胞睑的脾痰核。骤起目偏视向内或外，多发单眼，患眼睑胞下垂，睛珠运转受阻，视一为二，素有胸闷呕恶为痰湿阻络目偏视。目不欲睁，云雾移晴，兼头蒙不爽，痰多胸闷，为痰浊停聚，清阳不升。喉部一侧或两旁形如龙眼而突起，顶部大根蒂小，质较软，表面光滑为喉瘤。口角流涎不止，半身不遂，口眼歪斜，喉中痰鸣，二便闭结，为风痰上涌的痰实中风证。喉间多痰，吞咽困难，口干咽燥，胸膈痞满，为痰火郁结，胸膈不利的“痰膈”证。
(四)望  舌
舌诊是望诊中的重要组成部分，亦是中医诊断痰病的特点和宝贵经验。舌诊的内容包括舌质和舌苔两部分。不浮起为色，浮起为苔，苔能剥脱。舌质之色观脏器之虚实。病则是苔之根，苔为病之苗。有诸内必形于诸外，视舌苔则知病情轻重深浅。痰病为五脏所伤，故舌诊为辨证的重要依据。舌质和舌苔必须相互参照，综合分析。
凡舌苔粘腻，或白或黄，是痰之候。白而粘腻者为湿痰，白厚腻兼滑者为寒痰，黄而粘腻者为热痰、火痰，灰黑而粘腻者为湿痰兼有郁热。“白而厚如豆腐脑铺舌，痰热症也” (《察舌辨证新法》)。舌苔黄厚而干为痰热壅盛，或顽痰化火。舌质淡红，舌体萎软无力转动，苔白厚滑腻，为痰湿阻络的舌萎。舌淡而肥大，苔滑腻，为阳虚痰湿内停。舌红绛苔黄腻，为邪热入营，素有痰火，以致痰涎内闭之候，必防痉厥。舌质红绛，舌麻木，苔黄腻或黄厚而燥，为痰火上壅。舌绛上浮粘腻之苔，发于夏日为暑蒸湿浊成痰，舌紫苔腻而干为痰火扰心，舌淡紫苔滑腻，为阳虚痰盛，或痰瘀同病。舌伸出不收，舌体胀满，苔黄腻为心火挟痰。舌纵，舌强硬难出，为风痰闭阻经络。吐弄舌，痰涎壅盛，醒后如常人，为风痰气逆上扰的痰痫证。舌麻木，苔腻或滑为风痰阻滞；舌下结肿如匏，光软如绵为痰包。
(五)望痰涎
主要是观察痰涎的色、质、量的变化情况，为辨证分析提供必要的参考资料。一般来说，痰白色清为寒痰；痰白量多为湿痰；痰黄而腻为热痰；痰色灰黑为火痰；形如破絮，色如煤炲的是老痰。滑而易咯是脾经湿痰；燥而难咯是肺经燥痰；青多泡沫是肝经风痰；坚而成块属心经热痰；带有黑点而清稀，属肾经寒痰。
二、闻诊
    闻诊在四诊之中，亦为重要一环，如《难经》上说：“闻而知之者，闻其五音，以别其病”。闻诊包括闻声音和闻气味两个方面，通过了解患者在声音、排泄物的气味等方面的变化，而有助于临床辨证参考。症见发声重浊，登高而歌，骂詈不避亲疏为痰火扰心。语言错乱，或喃喃自语，或狂笑不休，或哭笑无常，常见于痰湿内阻清窍，神明为之扰乱。谵语妄动，气急呕恶，痰涎壅塞为痰火扰神明。语言謇涩，伴有?僻不遂为风痰上扰经络。声音嘶哑，日久不愈，声带息肉或肥厚小结，为痰浊凝聚，阻塞咽喉脉络所致。鼾声不醒，喉间痰鸣，或作猪羊叫声，多为痰浊阻闭的痫证。喉间痰鸣，声如浅锯，气急喘促，为痰热阻肺，壅塞气道。咳喘咯痰声音洪亮有力为外感痰咳、痰喘。咳喘咯痰低微无力，为久病虚痰咳喘证。恶心呕吐，泛吐痰涎清稀为痰湿中阻，胃失和降的痰呕证。呃逆吐酸，嗳腐食臭为食痰积滞。长吁短叹，胸胁痞满，情怀不舒为痰郁交阻，气机不畅。咳吐痰浊脓血有腥臭味，为痰火壅肺，伤灼肺络。
三、问诊   
医生有目的地查询病人及其家属，以达到了解病情，称之为问诊。根据痰病的特点，主要问一般情况、发病诱因、病程经过、症状特点，以及饮食起居、习惯嗜好、周围环境等内容，都要详细地问清楚，不可忽略。其中症状特点是问诊的重点，是辨证施治的重要依据之一。中医从临床实践中总结了“十问”之法，乃问诊之提纲：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。
症见恶寒或背冷伴有胸闷呕恶，身困重而疼为痰浊阻遏，阴阳格拒，阳气不展的痰格恶寒证。低热身困，夜发早止，或自觉身热不扬，体温并不见升，或患病局部发热，为痰浊遏阻，阳气格拒于外的痰阻发热证。寒热交作，发有定时，呕吐痰涎，胸闷不渴，为痰邪伏于少阳的痰疟证。头面出汗，或肢体一侧汗出，或手足心汗出，伴有痰多脘闷为痰阻营卫，郁伏局部，津液外透所致的痰阻汗症。面部疼痛，烧灼样或刀割样疼痛而难忍，有时鼻旁或唇旁有引痛点，偶有触犯则突发，伴有头晕胸闷，发热口干，肢麻，为痰火阻络。若呈发作性，抽掣样疼痛，剧烈难忍，遇冷则重，得热则减，面虚浮，首如裹，为寒痰头痛。头胀痛难支，或昏晕如冒，或沉重如裹，为痰湿头痛。鼻内酸痛，涕稠粘黄，咳嗽痰多，为痰火阻肺，鼻窍不利。胸痛胸闷或感憋气，疼连肩部，为痰浊阻遏，胸阳不展的“胸痹证”。胸疼兼咳嗽气或如铁锈，为痰热壅肺，肺络受伤。胁痛或如弦绷急，时吐痰涎，为痰浊流滞胸胁之间的痰痹证。心下鞭满，疼痛而拒按，甚则从心下至少腹鞭满而痛不可近，胸闷便秘，为痰热结胸。胃痛食少，呕吐痰沫，胀满痞塞，为痰阻中焦，气机不畅。肩部及周围筋肉疼痛剧烈，病程较长，动则疼甚，肩部恶寒觉冷，为痰湿久居分肉之间，组织失于温养。臂痛肢重，肤胀微肿，并见寒冷呕恶，为痰湿流注，阻遏气血运行所致。乳房胀坠疼痛，脘腹胀满不舒，多见于哺乳期肥胖妇女，乳汁难下，为痰气阻闭于乳房所致。精神困顿，嗜睡如泥，形体肥胖，为痰遏阳气，阳不得伸展。失眠心悸，嗜卧健忘，喉中痰鸣，为痰浊扰心。多梦易醒，胸闷多痰，口苦而粘，为痰热扰心，神不守舍。食后欲睡，精神疲惫，痰多体胖，为痰湿困脾，脾气不伸。善食膏粮厚味，甘美肥腻之品，可以助湿生痰。嗜食烟酒，可蕴热酿痰。饮食不馨，厌油腻厚味，喜素食、热食、淡食，或焦香炙煿食物，或口粘、口腻、口甜、口干不思饮水，均为痰湿内盛之象。若朝食暮吐，吐出饮食痰涎，为痰气交阻反胃证。吞咽食物梗噎不顺，甚至饮食难下，胸膈痞满引痛，为痰膈证。泄下不爽，大便夹有痰液，伴有咳嗽多痰，为痰滞肠腑的痰泻证。若见大便夹粘，秘而不畅为痰秘证。月经不行，或量少色淡，或经质粘稠，或经行后期，甚至影响生育，兼见体形丰腴，身困多痰，为痰浊阻滞冲任，冲任失调所致。若见带下粘稠量多，为痰浊下注带脉，带脉失约。
四、切诊
切诊包括脉诊和按诊两部分，分述如下。
(一)脉  诊
脉诊具有悠久历史，反映了中医诊断疾病的特点和经验。切脉多宗《难经》之法，独取寸口。寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉，称为三部九候。正常之脉，贵在有胃气、有神、有根，即三部有脉，不浮不沉，不快不慢，和缓有力，节律均匀。切脉，在痰病的诊断中具有一定的价值，对于分辨痰病的原因，推测疾病的变化，识别痰邪的性质，都具有一定的临床意义。在这里，仅将痰病痰证的临床常见脉象加以介绍。
    1．浮脉：浮脉为阳脉，主病在表，《濒湖脉学》指出“寸浮头痛弦生风，或有风痰聚在胸”，“浮弦痰饮，浮滑痰热”。
    2．沉脉：沉脉为阴脉，主里主积，“有力痰食，无力气郁”，“寸沉有痰水停胸” (《濒湖脉学》)，说明了沉脉见于寸部，属胸膈间的痰郁水停诸证。
    3．迟脉：迟脉为阴脉，“迟司脏病或多痰”(《濒湖脉学》)。迟脉一般都属于脏气方面所发生的病变，例如脾阳虚，痰湿盛，就会见到迟脉。
    4．数脉：数脉为阳脉，主病为热。数而有力为实，数而无力为虚，“数而滑实为热毒痰火” (《脉学阐微》)。
    5．滑脉：滑脉为阳脉，主病多痰。“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”(《濒湖脉学》)。古人云：“左右关上脉滑大者，为痰在膈上；关脉滑数者，为痰随火动；关脉弦滑者为风痰闭阻”。
    6．涩脉：主燥痰、郁痰、气滞血瘀。涩兼细多燥痰，细涩不滑多郁痰、老痰、顽痰，或痰瘀相结。
    7．紧脉：主病为寒为痛为冷痰。《濒湖脉学》说：“紧为诸病主于寒，咳喘风痛吐冷痰”。
    8．弦脉：多属风痰、痰饮、肝胆病。《濒湖脉学》说：“肝胆脉弦阴阳分，饮痰寒热症缠身”。又说：“寸弦头痛膈多痰”。
    9．促脉、结脉：为痰积、痰结。右寸脉促为时时咳嗽、气喘痰壅的肺热痰积证。《濒湖脉学》说：“结脉为因气血凝，老痰结滞苦沉吟”。
(二)按  诊
按之皮下有结节、肿块，皮色表面无变化，或微有凉感，或肤色晦暗，为常见的瘿瘤、瘰疬等，俗称“痰核”、“痰结”。按之腹内或其它组织器官有肿块，结而不去，为“癥积”、“癖块”，是痰瘀互结所致，等等。如此病证，只有通过触摸按压才能有助于诊断。
上述扼要地谈了痰病的诊法应用，临证时要四诊合参，综合分析。如果脉证相符，辨证施治不难，但由于痰病痰证复杂多变，脉症多有不符，有时要合脉从症，有时要舍症从脉，要根据患者的具体情况而定，切不要把切脉神秘化，以切脉代替四诊，误人病情。根据临床体会，痰病痰证多有脉症不符者，而舍脉从症者又为之常见。当然要综合分析，抓主要矛盾，才能得出正确的诊断。
第八章 痰证的定性、定位辨证
辨证是认识、辨别、分析疾病的证候，了解致病原因、疾病性质、发病部位以及病情轻重缓急，并从而为临床施以相应的治疗措施的一种方法。中医辨证的方法颇多，如八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等等，这些辨证方法在中医痰病辨证中也居有重要地位。为了更加明确地了解痰病痰证，结合上述中医的辨证方法和痰病的性质和特点，我们拟定了中医痰证的定性、定位辨证。
一、定性辨证
    定性辨证，是以八纲辨证和审因辨证为基础，把杂乱繁多的痰病证候，按照病因的性质和特点，正邪斗争的程度，予以综合归纳，分别定性为虚痰、实痰、寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、火痰、郁痰、食痰，并作为痰病辨证的基本方法。
(一)实痰定性
1．发病条件：感受外邪，或气滞、血瘀、食积，使内脏机能失调，痰浊停积为患。痰病具备实证的性质：邪气亢盛有余，正气未衰。
2. 症候特点：咳痰声粗，多痰色黄，心烦口苦，胸胁脘腹胀闷，痞满积块，便秘，溲赤涩痛，舌苔厚腻，或黄或白，脉滑有力。
3．治法：祛痰除实。
(二)虚痰定性
1．发病条件：禀赋不足，后天失调，年老体弱，房劳过度，久病不愈，失治误治，正气日衰，痰邪致生。痰病具备虚症的性质：正气(阴精、阳气)不足，邪气不盛。
2．症候特点：咳痰声音低微，痰多清稀如涎，气短懒言，面色虚浮皓白；或面黯清冷，形寒肢冷，骨节冷痛，四肢不举，肢软便溏，体肥懒动；或咳痰粘而不爽，潮热，五心烦热，舌淡或舌红苔花剥，脉沉细无力。
3．治法: 补虚化痰(温阳化痰，滋阴化痰)。
(三)寒痰定性
1．发病条件：外感寒邪，素有痰疾，或阳虚寒湿相搏为痰，或脾肾阳虚，水泛为痰。痰证具备寒邪性质：寒属阴邪，其性清冷，凝滞主痛，收引挛缩。
2．症候特点：喘咳痰白清稀，形寒肢冷，苔白润，脉滞弦，或足膝酸软，骨节冷痛，腰背强痛，或面黑清冷，肢软便溏，呕逆吐酸，四末寒冷，其痰有黑点，量多而稀。
3．治法：温肺化痰，或温通经脉以散寒痰，或健脾温肾化痰。
(四)热痰定性
1．发病条件，素有痰疾，因“饮食辛辣烧炙煎煿，熏裀厚褥及天时郁勃”而诱发，或七情郁热，热灼津液而成痰。痰证具备热邪性质：热性燔灼，耗散津液，痰热相搏，易扰心神。
2．症候特点：咳嗽气粗，痰黄而稠，吐而不畅，口干唇燥，热痰扰心，心悸怔忡，失眠多梦，神昏痉抽，舌红苔黄腻，脉滑有力。
3．治法：清热化痰。
(五)湿痰定性
1．发病条件：外感湿邪，内与体中之水液交凝积聚成痰，或饮食不节，脾胃乃伤，湿聚生痰；或中气不足，水湿运化无力而聚成湿痰之证。痰证具备湿邪性质：湿属阴邪，其性重浊，留着粘滞，伤阳遏气，易困伤脾气。
2．症侯特点：胸腹满闷，恶心呕吐痰涎，咳喘痰白量多而粘，或黄易出，纳呆便溏，身重而软，倦怠喜卧，头重如裹，脘腹疼痛，妇女可见带下、不孕。
3．治法：燥湿化痰。
(六)风痰定性
1. 发病条件：外感风邪，触动痰疾，或因风热拂郁而发或内伤郁热生风酿痰。痰证具备风邪性质：风为阳邪，轻扬浮越，善行数变，变幻百端。
2．症侯特点：恶风咳喘咯痰，或肢体游走作痛，皮下肿起，麻木不仁，肢颤身痒，瘫痪失语，或神识昏乱，失语，或为眩晕头痛，或为癫、狂、痉、痫。临床多见肥胖，咳痰多，喉中痰鸣，舌苔滞腻，脉弦滑。
3．治法：疏风化痰，或熄风化痰，或搜风涤痰。
(七)燥痰定性
1．发病条件：外感燥邪，下干肺家，燥痰作成，或肺肾阴亏，灼津化燥生痰。痰证具备燥邪性质：燥性干燥，伤阴伤津，易伤肺胃。
2．症候特点：秋燥肺咳，咳多痰少色白，或咯出如米粘状痰，涩而难出，或咽干鼻燥，心烦口渴，皮毛干燥，咳嗽喘促少痰或无痰，脉细涩而数，苔黄，或黄腻少津不润。
3．治法：润燥化痰，或滋阴润燥化痰。
(八)火痰定性
1．发病条件：可由直接感受温热之邪所致，也可因风寒湿燥，入里化热化火而成，或由脏腑机能失调或情志过激而变生。痰证具备火邪的性质：火性炎上，迫血妄行，炼津暴烈，痰火相结，积久交固，易扰心神。
2．症候特点：咳嗽咯痰少而坚成块，或呈灰黑色，或痰带血丝，口唇干红，面赤心烦，嘈杂易饥，夜寐不安，甚为狂躁，神昏谵语，大便燥结，小便短赤，舌红绛，苔黄腻燥，脉洪滑有力，或舌红少苔，脉细数无力。
(九)郁痰定性
1．发病条件：素蕴痰疾，因事逆意，或七情拂郁，气滞痰留，痰阻气行，痰郁互结。痰证具备肝郁的性质：肝郁气滞，肝失疏泄，气机不畅，常因精神因素诱发或加重，气滞痰凝常伴血瘀。
2．症候特点：胸胁不适，脘腹痞满、闷胀，痛无定位，或喉中异物，咯之不出，吞之不下，形如破絮，状如梅核，或为肿物作瘤，每因情志波动而加剧，妇女可见乳核胀痛，脉弦滑。
3．治法：解郁化痰或兼以舒肝理气。
(十)食痰定性
1. 发病条件：饮食不节或偏食，过食肥甘厚味，宿食积滞，痰食互结。痰证具有食积性质：宿食停积，肠胃乃伤。
2．症侯特点：咳嗽多痰，恶心呕吐，吐出痰食夹杂，嗳腐吞酸，胸闷不舒，脘腹胀痛，食则痛甚，泻则痛减，舌苔厚腻，脉沉滑。
3．治法：消食导滞化痰。
由此可见，定性辩证主要是指痰证的虚、实、寒、热、风、湿、燥、火、郁(气)、食十个方面的病性分属。它是以病邪的发病条件和致病性质，并结合症候特点，进行辨证分析，然后确定出痰病的属性。例如，患者长期处于潮湿的工作环境(湿邪的发病条件)，则发病缠绵不愈，病程较长(湿邪的致病性质)，根据上述的临床资料，即可定性为湿痰。余项也如此类推，分别定性为虚痰、实痰、寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、火痰、郁痰、食痰。再结合定位辨证，确定发病的位置。

－－－－－－－－－－－二、定位辨证
痰证是内在脏腑失调的外在表现。人体又是以五脏为中心，经络为联系的统一体。因此，我们以脏腑经络学说为依据，结合脏腑辨证，从中选出在痰证中最有代表作用的五脏定位辨证，作为痰证的定位辨证，用以指导临床辨证施治。
(一)心痰定位辨证
    1．心的主要功能：心主血脉，主神志，主汗液，开窍于舌，其华在面。
    2．痰证具有心病的特点：血液的运行障碍，心胸憋闷、心悸心痛、头晕紫绀、偏沮、四肢厥冷、舌体强硬、麻木、振颤；情志思维的异常，包括癫狂、昏迷、妄言、谵语、喜笑无常，或悲不自胜、失眠梦寐、健忘。
    3．常见心痰辨证分型：
    (1)痰迷心窍：痰迷心窍，多由精神刺激引起，如抑郁悲怒，过度思虑，致使气结湿生，化为痰浊，阻碍心窍。
①症候特点：神志错乱，意识不清，或自言自语，低吟慢唱，旁若无人，神呆目滞，举止失常，严重的可出现突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，漉漉有声，脉沉弦，舌苔白腻。
②治法：涤痰开窍。
    (2)痰火扰心：痰火扰心常起因于大惊大怒，刺激过度，火盛痰壅，神明蔽塞，或图谋不遂，忧思郁结，屈抑无所伸，忿怒无所泄，五志之火内燔，痰与火结，乘于心脏。
①症候特点：心烦心悸心痛，口苦失眠，多梦易惊，口干唇燥，痰坚而成块。重则语无伦次，哭笑无常，狂躁妄动，甚则打人毁物，登高而歌，弃衣而走，骂詈不蔽亲疏，舌质红绛，苔黄腻，脉弦大而滑数。
②治法：清心泻火，豁痰开窍。
    (3)痰阻心络：浊痰阻遏心阳，胸阳不展，气血运行失畅，心脉痹阻不通。
①症候特点：心前区闷痛，甚则可放射至肩臂，头晕、心悸、气短，或见恶寒肢冷，兼有腹胀，恶心纳差，舌体肥胖，苔白，脉弦滑。
②治法：宣通心阳，化痰通络。
    (4)心虚痰郁：心血不足，痰居心位，正如《证治汇补》云：“心血虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰”。
①症候特点：惊悸不宁，心虚神怯，多梦失眠，口渴而肌肤润泽如故，舌淡白，苔滑，脉沉细而滑。  
②治法：导痰养心。
(二)肺痰定位辨证
1．肺的主要功能：主宣发肃降，主气司呼吸，通调水道，开窍于鼻。
2．痰证具有肺病的特点：主要为肺失宣降，表现为咳嗽、哮喘、咯痰、胸闷、胸痛、鼻酸。
3．常见肺痰辨证分型：
    (1)肺虚痰恋：久病肺虚，或邪热久恋于肺，损伤肺阴，阴伤生虚火，火热灼津成痰，痰浊留恋于肺。
①症候特点：咳喘日久、动则尤甚、痰粘难咯，或粘稠量多，或自汗畏寒、易于感冒，或潮热颧红、舌质淡红，或舌质红赤少苔、脉细滑无力。
②治法：补肺化痰。
    (2)痰浊阻肺：肺为贮痰之器，痰浊内阻于肺，使肺气不得宣降。
①症候特点：咳嗽，痰量较多，色白而粘，容易咯出；或见气喘，胸满；或便秘腹泄夹痰液，呕恶等症，舌苔白腻，脉象多滑。  
②治法：宣肺化痰。
    (3)痰火壅肺：邪火内盛之人，或感受温热之邪，或寒湿之邪郁久化火，上焦之津液多被煎熬成痰，痰火上壅于肺。
①症候特点：咳嗽气喘，喉中有稠痰，咳咯难出，烦热口渴，胸闷气急，苔黄腻，脉滑数。
②治法：清肺泻火化痰。
    (4)痰闭肺气：痰浊凝于气道，肺气闭塞不通，此以咽喉局部疾患为多见。
①症候特点，咳喘气促声哑，咽喉局部糜烂，唇青，有呼吸停息之虞。
③治法：急以涌吐痰涎，畅通肺气。
(三)脾(胃)痰定位辨证
1．脾胃的主要功能：脾主运化，主肌肉四肢，胃主受纳腐熟。一脏一腑，一运一纳，共同完成人体饮食的消化吸收，水液的正常代谢。
2．痰证具有脾胃病的特点：表现为消化不良，营养障碍，食欲不振，脘腹胀痛痞满，嘈杂纳差，嗳噫，呃逆，大便不调。
3．常见脾(胃)痰的辨证分型：
    (1)脾虚痰盛：脾为后天之本，运化水谷精微，转输津液，脾气不足，水谷不化，聚湿主痰。
①症候特点：纳呆恶心，嗳气反酸，泛吐痰浊，脘腹闷胀，神疲乏力，面色萎黄不泽或虚浮，腹胀便溏；或畏寒肢冷，舌淡或淡胖，舌苔腻，脉细软，或沉迟。
②治法：健脾化痰或温中化痰。
    (2)痰阻中焦：中焦脾胃为气机升降之枢，痰浊壅滞，清气不升，浊气不降，痞塞中焦。
①证候特点：胃脘堵闷，嘈杂不饥，泛吐痰涎，头目眩晕，肢体沉重；或肠鸣腹泻，苔白腻，脉濡滑。
②治法：和中化痰。
    (3)痰火郁中：嗜食膏梁厚味炙煿煎炸之品，积热化火，炼津熬痰，痰火郁结于中焦脾胃。
①症候特点：恶心泛酸，似饥非饥，食欲不振；或食过而粘，苔黄而腻，脉弦滑数。
②治法：清中降火化痰。
    (4)痰饮蓄中：湿气独盛，脾胃被遏，水津失运，痰饮停蓄于中焦。
①症侯特点：脘腹坚满而痛、胃中有振水声，或肠鸣漉漉，或心下悸动、脉沉弦有力、舌苔白腻。
②治法：攻痰逐饮。
(四)肝痰定位辨证
1．肝脏的主要功能：主疏泄气机，调畅情志，主藏血，主筋膜，其经脉循行于外生殖、乳房，并与冲任二脉相连。
2．痰证具有肝病的特点：表现为胁痛、眩晕、头痛、震颤、抽搐，以及乳房胀痛、月经不调等证。
3．常见肝痰的辨证分型：
    (1)肝风挟痰:肝阴不足，阳盛化风，风痰上扰，流窜经络，或上壅清窍。
①症候特点：头晕且胀，头痛而重，耳鸣目弦，呕恶多痰，少寐多梦；或突然发生舌强语謇，口眼?斜，半身不遂；或突然昏仆，不省人事，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌红，脉弦细数；或舌苔白腻，脉弦滑缓；或四肢抽搐，口中作声，喉间痰鸣。
②治法：熄风涤痰，或兼以滋阴潜降，或兼以辛温开窍。
    (2)肝经痰热：气郁化火，炼津成痰，留伏壅阻肝经。
①症候特点：心烦失眠，口苦口臭，恶心厌油，两胁闷痛，饮食减退，面色晦暗，肢体困重，便秘溲赤，或体肥痰盛，舌苔厚腻难化，脉沉弦有力。
②治法：清化肝经痰热。
    (3)肝郁痰结：情志所伤，肝气郁结，气与痰结，郁阻胸膈之上。
①症候特点：精神抑郁，情绪不宁，胸闷善太息，咽中不适，甚则有梗阻感，咯之不出，咽之不下；或兼胁痛，女子可见月经不调，乳房胀痛，舌苔白腻，脉弦滑。
②治法：疏肝解郁，化痰利气。
    (4)肝虚痰郁：久病肝血不足，痰浊郁积不化，或他脏病及肝脏，失其所养，疏泄失职，痰浊内生。
①症候特点：精神萎靡，头晕目眩，爪甲不华，肢体抽搐或麻木不仁，喉间多痰，舌质淡，苔白，脉多弦细滑。
②治法：补肝化痰。
(五)肾痰定位辨证
1．肾的主要功能：腰为肾腑，肾藏元阴元阳，主水主骨生髓通于脑，主纳气开窍于耳及二阴。
2．痰证具有肾病的特点：肾藏精，只宜固密，不宜耗泄，故其病证，多见虚痰。表现为，腰酸腰痛，耳鸣耳聋，咳喘少气，晨泻尿频，妇女可见月经不调。
3．常见肾痰的辨证分型：
    (1)肾阳虚痰泛：久病虚衰，肾阳不足，温化无权，上泛为痰。
①症侯特点：久病痰喘气促，呼多吸少，动则更甚，痰多而稀薄，浮肿畏寒，腰膝冷痛，晨泻尿频，舌淡苔薄，脉沉迟无力。
②治法：温肾化痰。
    (2)肾阴虚痰恋：久病肾阴亏虚，因虚火煎熬津液为痰。
①症候特点：痰咯不爽，咳喘不宁，呼吸短促，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌嫩红，苔少，脉弦细而沉。
②治法：滋肾化痰。
综上所述，定位辨证是以脏腑经络的生理功能为依据，结合各脏腑发病的特点，从而确定痰证的发病部位，如心的功能主神志，心病的特点，可表现为情志的异常变化，若症见梦寐失眠，口苦心烦，即可定位为心痰。心痰又有不同的类型，这些不同的类型除了发病条件不同外，其临床症候也不一样，所以又当进一步辨别分析，如上例可分型辨证为：痰热扰心。其他四脏痰病也如此类推。
我们这里主要介绍了五脏痰病的定位辨证，临床上不能仅仅局限于此。而要根据中医的基本理论，在五脏定位辨证的指导下，全面分析、判断，来确定痰病属于何脏何腑，何经络，为临床治疗打下良好的基础。
第九章 痰证的治疗原则
治疗原则具有指导临床立法和处方用药的作用和意义。在长期的临床实践中，古代医家总结出来了一系列治疗规律，它是建立在整体观念和辨证施治原则基础上的。比如，扶正祛邪、标本缓急、虚实补泻、三因制宜、同病异治、异病同治等等。这些原则在痰病痰证的治疗上也具有重要的意义，分述如下。
一、整体治疗观念
人体是以五脏为中心，通过经络的联系，与五官、肢体等组织相联系的有机整体。这种整体观念不仅贯穿于中医基本理论中，而且还是临床治疗的大则。痰证痰病的治疗，必须尊循这项原则，按整体论治。比如痰湿咳喘一证，不能只看到痰湿阻肺，单纯予以化痰止咳方法，而且要予以健脾益气以培土生金，脾气健旺，痰湿得化，肺气得宣，则咳喘自止。又如痰秘一证，不能见大便秘结即行通腑攻下，而要认识到肺与大肠相表里，积痰在肺，肺气不降而壅滞，腑气不通则为秘，因此治疗要宣降肺气，以除痰湿，则大便自通。若违背了中医的整体论治观念，头痛治头，脚痛医脚，必然顾此失彼，贻误病机，遗害非浅。   
二、标本缓急
任何疾病，都有一个标和本的问题。所谓“标”，即指疾病的现象，所谓“本”，即指疾病的本质。前者包括了某种疾病的整个临床表现，后者则包含有这一疾病的病因和发病机理的全部内容。例如中痰—证，突然昏仆、不省人事、两手握固、口禁不开、痰涎壅盛，此为标；而风挟痰湿，上壅清窍则为本。标本缓急的临床运用，应遵循急治其标，缓治其本，或标本兼顾。如上述中痰—证，当急治其标，速以开窍启闭的苏合香丸灌服或鼻饲。病情缓解后，方以涤痰汤燥湿化痰以治其本。在一般情况下，治病必治其本，如痰热扰乱心神所致失眠一证，当治本为主，清化痰热，痰热清则眠自安。若仅予安眠以治标，则病本不去，眠不得安，还会加重痰热病情。在标本共重的情况下，常标本兼顾。如伤风痰咳，既疏风宣肺治本，又化痰止咳治标，用标本同治，这种方法在痰病痰证中运用较多。但治标与治本，也不是不分主次的平均对待，还要根据具体情况，有所侧重。并要注意掌握标本互相转化的规律，以便始终抓住痰病痰证的主要矛盾。
三、补虚泻实
补虚泻实，亦即扶正祛邪，是在痰证痰病治疗中必须遵循的主要原则之一。痰病痰证多是虚实错杂之象，为达到“将此未化之痰”引之归正，已成之痰攻而去之的目的，须当视痰的禀赋厚薄，病邪深浅，正气盛衰情况，分别采用先攻后补，先补后攻；或攻补兼施，扶正祛邪；或以扶正为主兼以祛邪；或以祛邪为主兼以扶正；或扶正祛邪同时并举。若见痰专治痰，攻逐太过，则会导致邪愈实，正愈虚，徒伤正气，若一味补益，难免会滞邪留寇，贻误病机。总之，在攻逐与补益同时并举时，应以扶正不留邪，攻邪不伤正为原则。
四、因人制宜
患者的年龄、体质、生活习惯以及精神状态不同，而治疗用药也有所区别。小儿脏腑娇嫩，形气未充，故治痰药物量宜少，攻宜缓；成年痰病患者，脏腑旺盛，精力充沛，故攻痰之剂，量宜大，攻可峻；老人脏腑功能低下，具有易虚易实，易生寒热的特点，故治疗时必须仔细观察，谨辨证，慎下药，药宜平和，不可妄用攻痰之峻剂。正如《医门法律》所云：“少壮新病，攻邪可审，老衰久病，补益为先”。总之要根据痰证痰病患者的年龄，素质以及病情变化，或从少量开始，或可中病即止。并结合患者的具体情况，鼓励斗志，树立战胜疾病的信心，戒除不良的生活习惯(如嗜烟、酒、炙煿厚味肥甘以及房劳吸毒等)，避免消极的心理因素，对于痰症痰病的治疗均具有重要的意义。
五、同病异治，异病同治
“同病异治，异病同治”是辨证施治的一种科学方法。同病异治，即是同一种疾病，由于病因病机及发病阶段的不同，而采取不同的治法。如同是中痰病，而有内风痰火证与内风痰湿证之不同，治疗有辛凉开窍、涤痰熄风和辛温开窍、豁痰熄风之分。异病同治，就是不同的痰病，由于病因病机相同或处于同一性质的病变阶段，而采用相同的治疗方法。如痰悸和痰失眠，同见口苦心烦、胸闷脘痞等兼症时，均用黄连温胆汤清热化痰的治疗方法，而使眠可安，悸可平。异病同治、同病异治的治疗原则，在痰病的治疗中，占有重要地位，充分地体现了祖国医学辨证施治原则基础上均灵活性。
第十章  中医八法在痰证中的应用
中医八法是指“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八种治疗方法。在痰证的治疗中，也始终贯穿着八法的内容。所以古人有“热痰则清之，气痰则顺之，顽痰则软之，食痰则消之，在胸膈则吐之，在肠胃则下之”和“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”的记载。
痰病多属标实本虚之证，中医八法在痰证运用中，均需掌握分寸，太过或不及，用之不当，皆能伤耗人体的正气。因此，要谨守“汗而勿伤，下而勿损，温而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，补而勿滞，和而勿泛，吐而勿缓”的对立统一原则。
一、汗  法
汗法在中医痰证中的运用早有记载。《景岳全书》指出：“痰因表者汗之”，又说“伤寒之痰……但从辛散，其痰自愈”。汗法即是中医痰证治疗中常用的宣化法，适应于外感痰证初期阶段。在化痰中往往伴用开肺药，除疏散外邪外，兼有促使排痰的作用。常用的方法是：疏风化痰，轻宣燥痰。
(一)疏风化痰
外感风邪犯肺，而致咳喘咯痰，应以祛除外邪为主，故宜疏散风邪，结合化痰，便是疏风化痰法。但风为百病之始，易挟寒挟热挟湿侵入机体，风寒之痰，治宜疏风散寒，化痰止咳，方选杏苏散(《温病条辨》：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣)加减。风热之痰，治宜疏风清热，宣肺利痰，方选桑菊蒌皮汤 (菊花、桑叶、栝蒌皮、桔梗、川贝母、芦根、杏仁、甘草、黄芩、连翘、海浮石、柴胡、薄荷)加减。风湿之痰，治宜疏风燥湿化痰，方选羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》：羌活、独活、蒿本、防风、川芎、萝荆子、甘草)加二陈之属。若外风引动内风，痰浊流窜经络．治则不属汗法，宜祛风豁痰通络，方选牵正散(《杨氏家藏方》：白附子、全蝎、僵虫)。
(二)轻宣燥痰
秋燥犯肺，而致干咳少痰，咯之不爽，治宜轻宣外燥，化痰止咳。燥邪伤肺，有温燥与凉燥之分。温燥宜清热宣肺，润燥化痰，易选桑杏汤(《温病条辨》：桑叶、杏仁、沙参、豆豉、浙贝母、栀子皮、梨皮)加蒌皮、苇茎、麦冬等清润之品；凉燥治宜散寒宣肺，润燥化痰，方选杏苏散(《温病条辨》：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣)加浙贝、沙参、麦冬、梨皮等润燥化痰之品。在使用发散之药时，应注意选用发汗之轻剂，如桑杏汤中的桑叶、淡豆豉，杏苏散中的苏叶、生姜等轻宣达表的药物，微发其汗，即能宣表达邪，又不致于伤阴化燥。
二、下  法
《景岳全书》指出：“痰在肠胃间者，可下而愈。”下法即是痰证治疗中的逐痰法，主要适应于寒实、热盛痰结、腑气不通，而正气未衰之证。若正气不足，又属痰结实证，非攻不可，应攻补兼施。总之，应用攻逐之法，当视邪之轻重、正气之强弱、病位之深浅，合理使用攻逐之品，或从小量开始，或中病即止，或培补数日，暂以一攻。若病情危急者，当下宜下，果断坚决，否则会延误病机。常用的逐痰法有：温下寒痰、泻火逐痰、荡涤痰涎。
(一)温下塞痰
主要用于伤寒误下，外寒与胸中痰水搏结，成为寒实结胸，急宜温下逐痰破结，方选三物白散(《伤寒论》：桔梗、贝母、巴豆)。但本方服后往往吐泻并作。
(二)泻火逐痰
热痰结胸，治宜逐痰水，泻热结，方选大陷胸汤(《伤寒论》：大黄、芒硝、甘遂)。火盛痰结所致的癫狂、痫证，或实热老痰所致的心悸怔忡、昏迷便结症，治宜荡涤痰火，方选清心滚痰丸(《沈氏尊生书》：大黄、黄芩、煅礞石、犀角、皂角、朱砂、沉香，麝香)或礞石滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、黄芩、大黄、沉香)。虚寒患者或孕妇忌用此法。
(三)荡涤痰涎
适应于痰涎壅盛，迷于心窍，或痰涎壅塞、呼吸不利者。治宜荡涤痰涎，方选控涎丹(《三因极——病证方论》：甘遂、大戟、白芥子)。若痰饮流注两肋，而咳唾胁痛者，治宜攻逐痰饮，方选十枣汤(《伤寒论》：芫花、甘遂、大戟、大枣)。若体质虚弱者，可用葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》：葶苈子、大枣)。
三、温  法
痰属阴邪，非温不化，所以仲景有“病痰饮者，当以温药和之”的治法。温法是痰证治疗中常用的方法，主要是采用温燥的药物，驱化痰邪，但要根据病情，掌握分寸，不能过于温燥，而伤阴化热化痰，加重病情。常用的方法是：燥湿化痰，温肺化痰，温中化痰，温肾化痰，温开豁痰。
(一)燥湿化痰
本法主要适用于湿痰为患，湿痰纯属阴邪，故宜温而燥之。若湿痰阻于中焦，脾胃升降失调，治宜燥湿化痰，宽中理气，方选二陈平胃汤(《证因脉治》：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、甘草)。若湿痰阻滞，胃气上逆，方选旋覆花代赭石汤(《伤寒论》：旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣)燥湿化痰，温中降逆。若湿痰上贮于肺，治宜燥湿化痰止咳，方选三子养亲汤(《韩氏医通》：紫苏子、白芥子、莱菔子)加味。若痰湿上扰清窍，治宜燥湿化痰，方选半夏白术天麻汤(《医学心悟》：半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣)。
(二)温肺化痰
外寒犯肺，咳嗽咯痰，治宜温肺化痰，方选苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》：茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛)。若外寒引动伏痰，治宜温肺化痰逐饮，方选小青龙汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏)。若外寒内有痰饮郁热，治宜温肺化痰，兼清郁热，方选小青龙加石膏汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏、石膏)。
(三)温中化痰
脾胃阳虚，温煦失职，聚生寒痰，治宜温中化痰，健脾燥湿，方选理中化痰汤(《明医杂著》：人参、白术、干姜、茯苓、姜半夏)。若中阳不足，痰饮停聚胃肠之间，宜温化痰饮，方选苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)。
(四)温肾化痰
肾阳不足，水泛为痰，治宜温肾化痰，方选右归丸(《景岳全书》：熟地黄、枸杞子、山药、杜仲、炙甘草、肉桂、制附子、山萸肉)加海浮石、yin羊藿、陈皮。若脾肾阳虚，痰浊内停，治宜温补脾肾，以化痰浊，方选附桂理中化痰汤(验方：肉桂、附子、党参、白术、炮姜、半夏、陈皮、茯苓、甘草)。
    (五)温开豁痰    ，
寒痰壅闭，神昏不醒者，温而开之，方选苏合香丸(《和剂局方》：白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子，檀香、安息香，沉香、麝香、丁香、荜拨、冰片、苏合香油、熏陆香)。若中风昏愦，痰涎上壅，治宜温经逐寒，散风化痰，方选三生饮(《和剂局方》：生南星、生附子、生川芎、木香)。
四、消  法
消法即消散之意。《内经》说：“结者散之”，“坚者削之”，即指消法而言。痰浊壅滞不通，必用消导疏散之法，其证及时治疗，俾其速效，迁延日久，聚而不散，日益牢坚，欲拔不能，虽有良方也难为力。消法常用于食痰、郁痰、痰核、瘰疬、瘿瘤、癥积等证。其治疗方法有：解郁化痰、化痰软坚、祛瘀消痰、消食化痰。
(一)解郁化痰
肝气郁滞，气郁成痰，治宜解郁化痰，方选利膈化痰汤(《丹溪心法》：天南星、蛤粉、栝蒌仁、贝母、香附、牙皂角、姜汁、青黛)，或四七汤(《和剂局方》：制半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、大枣)，或逍遥散(《和剂局方》：柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷)合二陈汤(《和剂局方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草)。此法适应于痰膈初起，梅核气，瘰疠乳癖，乳痰初期。
(二)化痰软坚
气滞痰凝而成瘿瘤，以及痰核流注，治当理气化痰，软坚散结，方用四海解郁汤(《疡医大全》：青木香、陈皮、海带、海蛤粉、海藻、海螵蛸、昆布)，或海藻玉壶汤(《外科正宗》：海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、甘草、独活、海带)，或消瘰丸(《医学心悟》：玄参、煅牡蛎、贝母)。
(三)祛瘀化痰
痰浊阻滞，气滞血瘀，互为交结脏腑百骸形成结核、肿块、癥瘕、积聚等，治宜行气活血，祛痰散结，方选桂枝茯苓丸(《金匮要赂》：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍)，或小金丹(《外科全生集》：白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、麝香、墨炭)，或消瘰丸(《医学心悟》：玄参、煅牡蛎、贝母)合大黄䗪虫丸(《全匮要略》：大黄、黄芩、桃仁、杏仁、白芍、生地、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、䗪虫、甘草)，肠覃丸(《中医症状鉴别诊断学》：柴胡、当归、赤芍、白术、枳实、丹参、昆布、苡仁、三棱、莪术、益母草)等等。
(四)消食化痰
酒食不节，食积生痰，食痰、酒痰积滞于胃肠，治宜消食导滞化痰，方选保和丸(《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)加味。若酒积成痰，方选御爱紫晨汤(《妇人良方》：木香、砂仁、芍药、檀香、茯苓、官桂、藿香叶、陈皮、干葛、高良姜、丁香、甘草)。
五、补  法
《景岳全书》指出：“虚痰者何?谓其元气已虚也，此则宜调补……”。元气即正气，包括气血阴阳四个方面，气血阴阳的虚损，皆可导致虚痰的生成，因此补法在痰证的治疗中也为常用，但补不能滞腻裨痰。具体的方法是：益气化痰、补阳化痰、养血化痰、滋阴化痰。
(一)益气化痰
气是脏腑生理活动的概括，人体脏腑功能活动的不足，即可导致水津代谢障碍而发生痰证，所以补气之法，即使水湿精微得以输布，自无聚湿生痰之机。代表方为六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)。
(二)补阳化痰   
阳虚寒盛，温化无权，水泛为痰，常用的有温中化痰丸，代表方为理中化痰汤(《明医杂著》：人参、白术、甘草、干姜、姜半夏)。温肾化痰，代表方为真武汤(《伤寒论》：茯苓、白芍、白术、炮附子、生姜)。温经化痰，代表方为阳和汤(《外科全生集》：熟地黄、白芥子、鹿角胶、姜炭、麻黄、肉桂、生甘草)。
(三)养血化痰
痰瘀同源于津血，津血不足，必然会血行滞涩，不仅能致瘀，还可生痰。所以养血化痰是治本之法，此法适应于病久体虚的患者。若心虚痰居，治宜养心导痰，方选加味归脾汤(《外科全生集》：党参、黄芪、白术、当归、茯神、炙甘草、远志、酸枣仁、元肉、木香、大枣、柴胡、山桅子)，或琥珀养心汤(《证治准绳》：琥珀、龙齿、远志、菖蒲、茯神、党参、炒枣仁、当归、柏子仁、生地黄、黄连、朱砂、牛黄)。若肝虚挟痰，治宜补肝化痰，方选陈夏四物汤(熟地黄、川芎、当归、白芍、陈皮、半夏、茯苓、白术、甘草)加味。
(四)滋阴化痰
阴虚内热，虚火灼津生痰，成为内伤燥痰、火痰之证，若肺阴不足者，治宜滋阴润肺化痰，方选百合固金汤(《医方集解》：熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、甘草、百合、当归、麦冬)，或清燥救肺汤(《医门法律》：桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦门冬、炙枇杷叶、杏仁)。若肺肾阴虚者，宜合生脉散(《景岳全书》：人参、麦冬、五味子)。肾阴不足者，治宜滋阴补肾，降火化痰，方选金水六君煎(《景岳全书》：当归、热地、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜)。
六．和  法
和即调和之意，能使脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，表里寒热虚实的复杂证候归于平复。寒热并用，表里双解，调和气血，补泻合剂，均谓之和法。痰证是错综复杂的证候总括，所以调和之法在痰证中的应用，主要是治疗挟痰之证。常见的方法有：清胆和胃化痰、调和肠胃化痰、截疟化痰达邪。
(一)清胆和胃化痰
邪在少阳，湿邪化热酿痰，痰湿内阻于胆胃，气机不利，而见寒热如疟，寒轻热重，膈闷口苦，治宜清胆和胃，化痰利湿，方选蒿芩清胆汤(《重订通俗伤寒论》青蒿、淡竹茹、制半夏、赤茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散)。
(二)调和肠胃化痰
伤寒误下，形成寒热痰浊相互夹杂，结于心下，胃失和降，而形成痰痞证，治宜和胃降逆、化痰祛痞，方选半夏泻心汤(《伤寒论》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若痰浊中阻，胃失和降，治宜和胃降逆化痰，方选橘皮竹茹汤(《金匮要略》：人参、橘皮、竹茹、生姜、甘草、大枣)。
(三)截疟化痰达邪
中医有“无痰不成疟”之说，瘟疫或疟邪挟痰状于膜原，治当截疟化痰达邪，若疟疾以痰湿较重，兼气滞腹胀者，方用截疟七宝饮(《杨氏家藏方》：常山、厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草菓仁)。湿热痰邪阻于膜原，并有胸膈痞满，心烦懊恼，呕恶咳痰者，方选柴胡达原饮(《通俗伤寒论》：柴胡、枳壳、陈皮、桔梗、荷叶、槟榔、厚朴、草菓、黄芩、甘草)。
七、清  法
“热痰则清之”。清法，即痰证中清热化痰之法，适应于热痰火痰之证。古人谓“热痰乃痰因火盛也，气有余便是火，火降痰自停，而治火者，又必顺气”。故临床上又常施以降火顺气化痰法，根据热痰、火痰所在部位不同，分别进行施治。但清不宜寒凝，免伤脾胃，助生痰邪。痰热壅肺，治宜清肺化痰，方选清金化痰汤(《统旨方》：黄芩、山栀子、桔梗、麦冬，桑白皮、贝母、知母、栝蒌仁、橘红、茯苓、甘草)；热痰扰心，治宜清心化痰，方选黄连温胆汤(《六因条辨》：黄连、半夏、陈皮、茯芩、竹茹、枳实、甘草、生姜)。痰火郁中，治宜清中化痰，降火顺气，方选清痰丸(《丹溪心法》：天南星、半夏、神曲、山楂、香附、青皮、陈皮、枳实、苍术、黄芩、乌梅、枯矾、干姜)。若肝火痰热，治宜清肝泻火化痰，方选龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)合涤痰汤(《奇效良方》：制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜)，或竹沥达痰丸(《杂病源流犀烛》：姜半夏、陈皮、炒白术、酒大黄、茯苓、酒黄芩、炙甘草、人参、青礞石、焰硝、沉香、竹沥、姜汁)。若痰热壅闭心包，或痰火中风，治宜清热解毒，豁痰开窍，方选“三宝”(至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸)，或牛黄清心丸(《痘疹世医心法》：牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂、神曲、灯芯草)。
八、吐  法
《景岳全书》说：“痰在膈上，必用吐法，泻亦不去、胶固稠浊之痰，必用吐，痰在经络中，非吐不可，吐中就有发散之义”。涌吐痰涎之法，其目的是迅速排痰，如缠喉、锁喉诸证属风痰郁火壅塞，不急吐之，则喘闭难忍，故急以七宝散(《证治准绳》：僵蚕、硼砂、雄黄、全蝎、明矾、皂角、胆矾)吹喉促吐。又如中风不语，痰涎壅盛，阻塞清道，亦必用吐法，用释涎散(《证治准绳》：巴豆仁、皂角、明矾)，或瓜蒂散(《伤寒论》：爪蒂、赤小豆、豆豉)。先吐出粘稠痰涎，以便进药。使用吐法，要抓住时机，急击勿失。吐法乃急治其标，不在急救阶段内，必须慎用。倘若痰在膈上，大实大满须用吐法，亦要中病即止，不可延用，恐伤正气。
上述中医八法，在痰证治疗中的应用，并不能完全概括治疗痰病的常用方药。临床上必须灵活使用，不可死搬照抄，为适应痰证治疗需要，不断地发屉和充实八法的内容，如肺虚有痰者，宜保肺以布津液；脾虚有痰者，宜培脾以化痰湿；肾虚有痰者，宜补肾以引其下行；心虚痰居者，宜养心以血归其所；肝虚有痰者，宜柔肝而疏利气机。此即发展和充实了补法在痰证中的应用。无论八法如何变通，谨使水湿津血各守其乡，方为治痰之大法。
各    论
第一章  内科痰证
一、痰湿肥胖
    痰湿肥胖是指痰湿壅滞，充斥体内而形体发胖超乎常人而言。临床上常伴有头晕体重、短气乏力、少动多痰、下肢浮肿等症状。一般以超过标准体重10％为过重，超过20％以上者为肥胖。
    (一)病因病机
祖国医学对本病的成因早有论述，《素问•奇病论》中说：“此人必数食甘美而肥也”。《脾胃论》亦载：“脾胃俱旺，则能食而肥……或食少而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”。历代医家又有：“肥人多痰多湿”的学术见解。由此可见，本病之因，多由饮食失调，或长期食欲亢进，或偏食膏梁厚味、甘美甜腻食品，脾失健运，助湿生痰，痰湿壅塞于组织及皮下，反致气机运行不畅，渐成肥胖之躯。也有真元之气不足，不能正常输布水谷之精微，变生脂肪，痰湿蓄积于肌肤之中，而成为肥胖之疾患。
    (二)辨证施治
本病分为痰湿壅盛和气虚夹痰两种类型，二者均以痰湿为著，治以燥湿化痰。后者兼有气虚，佐以益气健脾。但是，临证每多虚实相兼，如痰湿盛者，日久必挟气虚之候，气虚者常致脾运失健而生痰湿。当视其孰轻孰重，酌情拖治。
    1．痰湿壅盛
(1)主证：体形肥大，食纳较多，犹善食甘美肥腻之品，胸脘痞闷，平素多痰。肢体沉重倦怠，碍于行动，神清，但睡意较常人为浓，恶热，舌体胖苔厚腻，脉弦滑有力。
(2)治法：祛痰化湿。
(3)代表方：二陈平胃汤(《症因脉治》)。
(4)药物：半夏、陈皮、白茯苓、苍术、厚朴、甘草。
方中半夏、白茯苓、苍术以祛痰化湿为主；陈皮、厚朴行气化痰为辅，酌加山楂、茶树根，莱菔子、泽泻、六一散等，以加强祛痰化湿，降脂减肥的作用。也可送服白金丸(郁金、白矾)，或送服皂矾散(炙皂荚、明矾)。皂荚专消胶痰，《中国药学大辞典》载其能“治胸腹胀满，欲令瘦者……”。《本草纲目》言明矾“轻身不老增年，……消疾止渴，……吐下痰涎饮澼”。现代医学研究白矾主要成份有硫酸钾、硫酸铝，具有祛痰、减肥、收敛、消炎、止血等作用。因此临床上以二味药为散剂，治疗肥胖高血脂，动脉硬化症，疗效显著。本品应从少量始用，待观察无反应时，逐渐增量。
    2．气虚挟痰
(1)主证：形体逐渐肥胖，超乎常人，肢体郁胀重滞，少气懒言，动则自汗心慌，面浮纳差，脘腹痞满，神疲嗜卧，下肢浮肿，怕冷，舌淡苔白腻，脉沉滑无力或沉缓。  
(2)治法：益气健脾，化痰消脂。
(3)代表方：六君子汤(《妇人良方》)合防已黄芪汤(《金匮要略》)。
(4)药物：党参、白术、茯苓、灸甘草、陈皮、半夏、黄芪，防已。   
方中党参、黄芪、白术、茯苓、灸甘草以健脾益气，祛湿化痰；半夏燥湿化痰；防已、茯苓利湿化痰；陈皮顺气化痰。酌加茵陈、泽泻、苡仁、山楂、仙灵脾以祛湿化痰，消脂减肥。以上药物，不仅能消痰减肥，而且能降低血中甘油三酯和总胆固醇，调整机体的代谢，使紊乱的物质、能量、水盐代谢重新恢复平衡。由于痰瘀同源，痰瘀相关为病，所以痰湿肥胖患者，病久必影响气血运行，而致痰瘀同病。妇女以血为用，肥胖妇女多见痰瘀同病，临床可见月经衍期，月经量少，甚至闭经、不孕，或见白带增多。上述方中加桃仁、红花、泽兰、益母草、牛膝以活血化瘀，调理冲任，达到痰瘀同治。
对于肥胖的治疗，除了药物治疗外，控制饮食也是很重要的环节，特别是晚餐更要控制进食量。因此我国民间早有：“早吃好，中吃饱，晚吃少”的长寿之道。晚餐可以多吃蔬菜、海带等食品，既能防止便秘，祛痰减肥，又能供给人体需要的微量元素，防止动脉硬化，改善微循环，一举多得。此外，坚持参加适当的体力劳动和体育运动，也是防止发胖必不可少的措施。
肥胖一症，在古代文献记载中，发病较少。近年来，随着生活水平的不断提高，发病率有明显增长趋势，并引起人们重视。肥胖对感染的抵抗力较低，并容易发生高血脂症、冠心病、高血压病、脑中风、糖尿病、痛风，各关节还可有退行性病变。民间所谓：“有钱难买老来瘦”之说，说明了肥胖为老人之忌。近代医家也认为，肥胖是加速衰老和死亡的重要原因。因此治疗肥胖病的意义是深远的。
    (三)病案举例
例1：梁x x，男性，56岁，干部，于1984年8月23日初诊。患者1982年6月起，渐出现体重超常，当时体重81千克，未作特殊治疗。1983年年底因心悸气促，体倦乏力，双下肢浮肿，遇劳加剧，而在我院门诊查肾功能、肝功能、心电图均属正常，拟诊为“单纯性肥胖”。自服“减胖茶”，出现厌食恶心，体重稍减，但药物副作用使患者难以坚持，停药后，体重随之有增无减，1984年以来症状明显加重。便来我院要求进一-步诊治。刻诊：体形肥胖，面色虚浮，舌淡有齿痕，苔白腻，脉细滑，双下肢轻度浮肿。根据中医“肥人多湿多痰”的理论，辨证为痰湿型肥胖，治拟行气化痰，健脾利湿。处方：黄芪30克、陈皮10克、法夏10克、茯苓15克、白术15克、泽泻15克、防已15克、山楂15克、川朴1O克、甘草3克。服药4剂，小便增加，浮肿、体重减轻。效不更方，继服上方，共进24剂，体重降至76千克。为了服药方便，用上方加皂荚6克，白矾10克，共为细末，制成水丸为5天量。患者坚持服药3个疗程，体重控制在74千克。嘱其节饮食，多锻练。随访至今，患者体重无有再增。
例2．刘x x，女性，32岁，干部，1982年7月16日初诊。自诉近五六年来形体逐渐肥胖，并有眩晕、闭经等症。1979年体重增至89千克，曾在当地县医院进行多种检查，血糖、血脂、肝功、肾功、脑电图均属正常范围，甲状腺摄碘试验正常，诊断为“单纯性肥胖”，叠经中、西医诊治，效果欠佳。刻诊：形体肥胖，眩晕心悸，肢体重滞，手足郁胀，咯吐痰多白粘。痰出神爽，口干欲饮，月经开始延期未至，进而几月未行，二便量少，舌质紫，苔白，脉沉滑。中医诊断：肥胖。辨证属脾胃不健，痰湿不化，痰阻血瘀，冲任失调。治宜燥湿健脾化痰，佐以活血调经，执中央以运上下。处方：北芪15克、苍术10克、白术10克、茯苓l5克、法夏10克、陈皮10克、炒二丑15克、枳实10克、竹茹10克、全栝蒌lO克、川贝母6克、苡仁3O克、益母草30克、牛膝l0克、泽兰15克、蒲黄10克、菖蒲10克、荷叶15克。上方加减服至月余，体力增加，月经来潮，体重已降至77千克。继续用药调理近2个月，患者体重降至71．5千克。因本人来在本地，未能随访观察。

－－－－－－－－－－－二、痰阻发热
痰阻发热属内伤发热范畴，是指痰浊停伏体内，阴阳升降不利，郁而发热。《证治汇补》称为痰证发热。
    (一)病因病机
素有痰饮或痰湿内停，三焦阻隔，或过食生冷肥甘，痰湿停滞中焦，以致阻碍气机，营卫失调，郁久发热。或因忧思郁怒，而肝气不舒，以致痰气郁结，阴阳升降不利，即可产生发热。
    (二)辨证施治
痰阻发热虽属内伤发热证，但因淡浊为患，其证属实。故治宜祛痰为先，痰浊祛则热自除。根据临床上兼证的不同，或佐以理气舒肝，或兼以理脾和胃。若热病，津液为热所煎熬而见发热，此因热生痰，与痰生热之证不同，治当清热为主，稍佐涤痰之品。
    1．湿痰发热
(1)主证：自觉肢体发热，而身热不扬，或恶风自汗(虽似伤寒，但头不痛，项不强乃异也)，或夜间发热，早起自止，并见胸膈痞闷，呕恶腹胀，目下如灰色或烟黑，舌苔白腻而干或白滑，脉滑数或濡滑。
(2)治法：化痰利湿，理气和胃。
(3)代表方：藿佩二陈汤。
(4)药物：藿香、佩兰、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣。
方中二陈汤燥湿化痰，藿香、佩兰醒脾化湿，可加枳壳配合生姜以理气和胃化痰。若见身热咳嗽，胸紧痰多，渴喜热饮，口苦苔黄腻，此因热生痰，痰热为患，可改用黄连温胆汤加栀子、黄芩治之。
    2．痰气郁热
(1)主证：时觉身热心烦，热势随患者情绪好坏而起伏，伴有胸胁痞闷，食欲不振，喜叹气，舌苔滑腻厚稍黄，脉弦滑。
(2)治法：化痰清热，行气解郁。
(3)代表方：越鞠丸(《丹溪心法》)加竹茹、柴胡、枳壳、胆星、栝蒌、法夏、茯苓、黄芩。
(4)药物：苍术、香附、川芎、神曲、山栀子、竹茹、柴胡、枳壳、胆星、栝蒌、法夏、茯苓、黄芩。
本方为通治六郁之剂，着重于行气解郁。气行则血行，气顺则痰消，诸郁自解，发热可除。方中香附、柴胡、枳壳引气解郁化痰；黄芩、竹茹、胆星、法夏清热化痰；苍术、茯苓祛湿化痰；川芎行气活血，神曲消食化积，若无血瘀、食积之证，可酌情减去。若兼口苦，心烦易怒而肝火偏旺者，重用栀子、黄芩、柴胡，并加龙胆草，以清肝热、泻肝火。胁痛不舒者加郁金、fo手，以行气疏肝解郁。
痰阻发热一证，其痰为标属实。根据急治其标，缓治其本的原则，首当治痰，痰浊一去即当求本，或健脾调胃，或疏肝健脾，以冀热退正复，疗效巩固。在患者方面，还要调节好饮食，少食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，以及助湿生痰的药物，并保持乐观，做到心胸开朗，情绪稳定，避免各种情志刺激因素。这些均有利于患者的康复。
    (三)病案举例
王x x，女性，26岁，干部，1985年3月8日初诊。患者腹部及手足心发热2年余，四处求医，毫无寸效。刻诊：摸之局部皮肤灼热，喜置冷冰之处，测示体温正常。咽干口燥，口渴喜冷饮，但不欲多饮，喉间多粘痰，胸闷不适，腹中时有胀痛，少食身倦，大便时干时稀，小便短少而黄，舌质微红，苔薄黄腻，脉细数而涩。辨证为阴虚挟痰阻络之证，宜养阴除痰通络法。处方：青蒿30克(后下)、地骨皮10克、生地15克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、苡仁15克、桃仁泥10克、胡黄连10克、冬瓜仁10克、知母10克、丹皮10克、红花10克，共4剂，每日1剂，水煎服。
患者服药后，手足心及腹部发热已有好转，口干咽燥缓解，腹胀痛亦减轻，继上方连服12剂，诸症消失。观察3个月，未见复发。
三、痰格恶寒
痰格恶寒属内伤恶寒范畴。凡人体内停痰积饮，阴阳阻格，外显恶寒症皆谓之。恶寒者不待风而自寒，虽置于密室之中，帐帏之内，甚至复被近火，犹不能禁其寒。表证恶寒，寒热并作，内伤恶寒，必见但寒不热，临床上应加以区别。
    (一)病因病机
《丹溪心法》指出：脊心一片，常为冰冷此痰之为也”。诸因停痰、蓄饮，内伏于胸膈之间，阻碍阴阳气血之升降运行，以致阳气被阻于内，阴气格拒于外，故见恶寒，痰饮停聚于胃脘，则与胃相对应之背部常感恶寒。亦有病热之人，因其气炎上，郁为痰涎，抑遏清道，阳气不升，亦反觉恶寒。
    (二)辨证施治
痰浊阻格恶寒，根据其成因的不同，分为痰湿阻格、痰饮蓄胃、热痰遏阳三个类型。痰湿阻格，治以涤痰为主，痰饮蓄胃，治以温化痰饮，因热郁痰，阻遏阳气者，治以清化为主，不可燥湿祛痰，否则积痰得热虽为暂退，而热势助邪，其病益深。
    1．痰湿阻格
(1)主证：恶寒而周身困重，或头重如裹，胸脘满闷，渴不欲饮，虽饮食减少而肌肉丰腴如故，舌苔白腻，脉滑。
(2)治法：燥湿化痰，通阳化气。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加苍术、白术、防风。
方中二陈汤燥湿化痰，行气和胃；苍术、白术以健脾燥湿除痰；防风辛温通阳，祛风胜湿。丹溪治此用吐法，吐出湿痰，使阳气随吐而升发矣。此法由于患者较痛苦，难以接受，故现在多不纳用。东垣用升阳益胃汤(《脾胃论》：黄芪、半夏、人参、独活、防风、白芍药、羌活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、灸甘草、生姜、大枣)，使上焦得通，阳气得伸，则痰湿阴邪自化，恶寒之症自愈。临床上可效法。
    2．痰饮蓄胃
(1)主证：恶寒或背心冰冷如掌大，伴有胸脘痞满，肢体沉重，呕恶痰涎，或肠鸣漉漉有声，舌苔滑腻，脉弦或滑。
(2)治法：温化痰饮。
(3)代表方：茯桂术甘汤(《金匮要略》)合二陈平胃汤(《症因脉冶》)。
(4)药物：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、半夏、陈皮、苍术、厚朴。
张仲景指出：“病痰饮者，当以温药和之”。因此，用苓桂术甘汤温化痰饮，平胃散、二陈汤以健脾和胃、燥湿化痰，三方合用，阳气得展，背冷恶寒自除。
    3．热痰遏阳
(1)主证：发热而反觉自冷，伴有咳喘多痰，渴喜热饮，间或得热药而少愈，苔腻或微黄，脉滑。
(2)治法：清化痰热。
(3)代表方：泻白散(《小儿药证直诀》)合橘皮竹茹汤(《金匮要略》)。
(4)药物：地骨皮、桑白皮、甘草、粳米、人参、橘皮、竹茹、生姜、大枣。
方中泻白散清热泻肺；橘皮竹茹汤清化痰热。热重者去人参、生姜，加黄芩、桔梗、川贝母、知母，以清热化痰。
内伤恶寒，其病因之多，虚实可见，临床上要寻根穷源，谨辨证，巧施治。阳虚恶寒，四肢厥冷，小便清，大便溏，治宜温补脾肾。脾虚气陷恶寒为清冷而时觉洒淅恶寒，治宜调补脾胃。瘀血停滞，可见背恶寒，兼胸胁隐痛，头汗目黄，大便黑，小便清长，有外伤史，宜量其证之轻重，选用消瘀破血之剂。痰浊内停恶寒，则按上述辨证方法施以相应的治疗。总之，审因辨证治疗，同步进行，使邪得去，正得复，病得愈，人得安。
    (三)病案举例
李x x，女性，48岁，干部，1985年6月30日初诊。患者脊背部恶寒怕风3年余，每遇风冷或寒凉季节而加重，患处冷胀，常喜捶打，按摩、热敷后症状减轻，伴有头重肢沉，懒于动作，精神不振，朐脘憋闷，胃脘痞结，口干不欲多饮，少食纳差，喉间多痰，舌淡苔黄厚腻，脉沉弦。证属寒痰冷饮，遏阻阳气，清阳不展所致，治宜温化痰饮。处方：白术15克、桂枝10克、茯苓15克、苍术12克、橘红10克、法夏10克、薤白6克、天麻lO克、白芥子10克、羌活15克、郁金10克、炙甘草5克，共3剂，水煎服。
患者服药后脊背部恶寒，发胀有所改善，头脑昏重、胸闷脘痞也有好转。上方加枳壳l0克、莱菔子15克、远志10克，继服4剂，患者病情日渐好转，食欲增加，睡眠尚可。脘痞消失。头脑、肢体较前有爽快之感，脊背部恶寒虽消失，但冷风刺激，仍感不适。继用上方出入，又进12剂，背部恢复正常，余症悉除，精神焕然。
四、痰疟
痰疟属疟疾之范畴，乃指感受疟邪，触发宿痰而病，好发于夏秋之间，其它季节也有散发。以寒热交作，休作有时，胸痞呕恶痰涎，甚则昏迷不语为特征。现代医学中的疟疾病，属于本证范畴。此外，肝胆疾病、败血症等出现寒热往来，呕恶多痰时，可参考本证辨证施治。
    (一)病因病机   
    《医学入门》指出：“痰疟，外感内伤，郁聚成痰。”又说：“疟无痰不成，内伤脾胃虚寒……”。由此可见，痰疟的主要成因，是感受外邪和饮食内伤所致。
饮食不节，过食生冷、粘腻之品，损伤脾胃，运化失常，痰湿内蕴，困阻脾阳，或脾胃虚弱，痰自内生，复感疟邪、瘴毒，痰邪相合伏于半表半里，出入营卫之间，入与阴争则寒，出于阳争则热，正邪交争而发痰疟之证，故有“无痰不成疟”之说。
痰疟久而不愈，既可伤耗气血，正虚邪恋，又可致血瘀痰凝，胁下结块，形成疟母。
    (二)辨证施治
根据痰浊合邪的不同，将其分为寒痰疟、热痰疟、瘴痰疟、痰瘀疟。临床上均以化痰祛邪为先，常选用常山、蜀漆、草果、槟榔等化痰祛湿之药，并酌情加以散寒，或加以清热，或加以燥湿辟秽，或加以芳香开窍，或采用痰瘀同治。久疟不愈，正气虚弱，宜扶正祛邪。
    1．寒痰疟
(1)主证：但寒不热，或热少寒多，口不渴，泛吐痰涎，胸胁痞满，神疲倦怠，苔白腻，脉弦迟。
(2)治法：温散寒痰，达邪截疟。
(3)代表方：柴胡桂姜汤(《伤寒论》)加蜀漆、陈皮、槟榔、川朴、附子。
(4)药物：柴胡、栝蒌根、桂枝、黄芩、牡蛎、干姜、炙甘草、蜀漆、陈皮、槟榔、川朴、附子。
方中柴胡桂姜汤加附子以辛温达邪，蜀漆、陈皮、川朴、槟榔以理气化痰截疟。
    2．热痰疟
(1)主证：寒热间作，发作定时，热多寒少，胸膈痞满，头胀口腻，咳痰不爽，甚则神昏不语，四肢抽搐，舌质偏红，苔黄腻，或黄白腻，脉弦滑。
(2)治法：清热化痰除疟。
(3)代表方：柴胡达原饮(《通俗伤寒论》)
(4)药物：槟榔、厚朴、草菓、黄芩、甘草、柴胡、桔梗、青皮、枳壳、荷叶梗。
方中柴胡、黄芩和解少阳，兼清里热；厚朴、枳壳、青皮以除湿散满、化痰下气；草菓辛香辟秽，燥湿止呕，宣透伏邪；槟榔行气破结；荷叶梗、桔梗以清热行气，化湿祛痰。若见热盛，脘腹胀满，大便燥结，加大黄、芒硝。若昏迷抽搐，当以清热开窍豁痰为治，急选“三宝”(安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹)灌服或鼻饲。
    3．瘴痰疟
(1)主证：寒甚热微，或恶寒战粟，呕吐痰涎，无热。甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。
(2)治法：辟秽化痰，芳香化湿。
(3)代表方：正气散(《中医内科学》)。
(4)药物：厚朴、苍术、陈皮、藿香、佩兰、草菓、半夏、槟榔、菖蒲、荷叶、甘草。
方中藿香、佩兰芳香化湿，辟秽除瘴；陈皮、半夏、苍术、厚朴燥湿化痰，疏利气机；菖蒲开窍除痰；草菓为除痰截疟之要药。若痰湿秽浊之气蒙闭心窍，出现神昏不语，可用苏合香丸鼻饲或灌服。呕吐甚者，先服玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)。
4．痰瘀疟母
(1)主证：久疟不愈，反复发作，胁下形成癥块(称为疟母)，伴有面色萎黄，体形瘦，脉弦涩。
(2)治法：化痰祛瘀，软坚散结。
(3)代表方：鳖甲煎丸(《金匮要路》)。
(3)药物：鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、䗪虫、阿胶、蜂窠、朴硝、蜣螂、桃仁。
疟母属血凝痰滞，正虚邪实之证，故用鳖甲煎丸行瘀破癥、利湿涤痰、补益气血。此方药力峻猛，气血亏甚者，应予八珍汤(《正体类耍》：熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草)配合应用，虚实兼顾。以冀攻邪而不伤正，扶正而不滞邪。
上述诸证，除以上治法外，亦可选截疟之法，截疟七宝饮(《杨氏家藏方》：常山、厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草菓仁)为痰疟首选方剂，并根据具体情况，酌情加减。
总之，痰疟是以寒热交作、休作有时、呕吐痰涎为特征。辨证施治时，应根据寒热的多少，轻重程度，发病新久进行治疗。一般来说，寒痰疟的里寒极盛，阳气被阻，不能外达，但寒不热，治宜温散寒痰，达邪截疟。热痰疟的里热较重，热多寒少，治宜清热化痰除疟。瘴痰疟属瘴毒湿痰较盛，治宜辟秽燥湿化痰。痰疟如果出现神昏抽搐等危重症候，应根据当时发生情况，采取中西医结合及时抢救处理。以上均属痰疟之新证。若久疟不愈，气血阻滞，血瘀痰凝，而成疟母之时，则化痰祛瘀，软坚攻邪。病久气血俱伤，当合理使用益气补血之品，则坚可去而正不伤。
    五、痰阻汗证
痰阻汗证属汗证类型之一，是指痰浊内阻，阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证。常见的有自汗、头汗、腋汗、手足汗、半身出汗异常等，不关气候变化及劳逸情况，而异常出汗，故属病态。
    (一)病因病机
湿痰内阻，阳气不通，营卫不和，腠理不密，津液自泄；或热痰内阻，热属阳邪而主动，具有膨胀外透之性，痰热互结，郁于肝经，迫津外泄，常见前阴腋窝出汗；痰热郁于脾胃，逼汗于四末，则见手足心出汗；素有痰饮，阻碍营卫阴阳之升降出入，则津液不得下行，阳气不得下达，阳气上蒸，津液外渗，则见头部出汗异常；若气血不充，内有痰浊阻滞经络，常见半身出汗，本症常继发于半身不遂或截瘫等病中。
    (二)辨证施治
痰阻所致汗出异常，根据其发病原因及临床所见，归纳为如下四个类型，加以叙述。
    1．湿痰汗证
(1)主证：自汗，以阵发性为主，汗出发作时较多，缓解时较少，兼见头晕胸闷、呕恶痰涎、肢体困重，或咳嗽气喘，或小便不利、舌苔腻、脉濡滑。
(2)治法：调中化痰。
(3)代表方：理气化痰汤(《证治汇补》)。
(4)药物：桔梗、枳壳、橘红、茯苓、香附、贝母、桂枝。
湿痰自汗以阵阵发作为特点，气逆痰壅时则汗出，气降痰平时则汗收，故治以理气化痰汤为主。治汗必治痰，方中贝母、橘红、茯苓化痰祛湿，治汗必调气，以枳壳、桔梗、香附调畅气机而化痰浊，气顺则痰消，痰消则汗敛。若降气化痰之法收效不佳时，当从“痰瘀同病”着眼，选抚芎汤(《丹溪心法》：川芎、白术、橘红、甘草)治之。
    2．热痰汗证
(1)主证：腋部、前阴汗出，伴有口苦、心烦、呕恶痰涎、胸胁痞满、舌苔黄腻、脉弦滑。或手足心出汗，伴有腹满、纳差、渴不欲饮、便秘、苔厚腻、脉滑。
(2)治法：清热化痰，或兼以调肝或兼以和胃。
(3)代表方：豁痰汤(《良方》)加减或法制竹沥丸(《医部全录•痰门》)。
(4)药物：豁痰汤：半夏、南星、枳壳、陈皮、桔梗、厚朴、薄荷、柴胡、茯苓、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣。
法制竹沥丸：陈皮、白术、茯苓、炙甘草、贝母、半夏曲、枳壳、神曲、桔梗、香附、黄芩、元明粉、竹沥、姜汁。
肝经痰热者，选豁痰汤加减，若痰热中阻宜选法制竹沥丸。前方重在清解肝胆之熟而化痰，调节阴阳气机；后方和胃通腑泻热以化痰，调节气机，两方均可使痰热得除，气机调畅，则汗症自止。
    3．痰饮汗证
(1)主证：头部汗出，伴有发热，胸腹硬满而痛，渴不引饮，小便不利，或背恶寒等。
(2)治法：涤痰逐饮。
(3)代表方：苓桂术甘汤(《金匮要略》)加防风、甘遂、厚朴、陈皮。
(4)药物：茯苓、白术、桂枝、炙甘草、防风、甘遂、厚朴、陈皮。
方中苓桂术甘汤温化痰饮；防已、甘遂逐痰蠲饮；厚朴、陈皮调畅气机，气顺则痰消。
    4．气虚挟痰汗证
(1)主证：身体一侧汗出，另半身汗出甚少或几乎不出汗，常继发于各种慢性疾病之后，如中风半身不遂、截瘫等病证的不遂侧及截瘫部位，常常汗出增多，并伴有胸闷肢困，痰多苔腻，脉濡缓或涩。
(2)治法：补益气血，化痰通络。
(3)代表方：大建中汤(《和剂局方》)。
(4)药物：人参、北芪、白术、当归、白芍、川芎、熟地、麦冬、肉桂、附子、肉苁蓉、半夏、茯苓、生姜、大枣。
方中人参、北芪益气；当归、熟地、白芍、川芎养血活血；肉桂、附子、肉苁蓉温阳补肾；白术、茯苓、法夏健脾燥湿化痰。可加全蝎、僵虫、地龙以行经豁痰。
汗证类型不一，这里所谈的痰阻汗证，仅是其中一个方面。临床上还有气虚自汗，阴虚盗汗，阳虚冷汗，亡阴脱汗，湿热黄汗，以及外感内热，均可导致津液外泄，发为汗证。临床绝不能顾此失彼，要参阅内科汗证，辨证施治。若属痰阻为汗者，令痰邪尽去，上下交通，津液恢复正常的灌濡，则汗止病愈。
    (三)病案举例
董x x，女性，38岁，1984年10月30日初诊。患者多汗1年余，曾在某医院检查，未见阳性体征。西医诊断为植物神经功能紊乱，经治疗未见效果，病情日深，后延余诊治。症见汗出，时多时少，头重肢困，胸闷恶心，少食多寐，舌苔腻，脉滑。诊断为痰阻汗证。治宜调中化痰。
处方：枳壳10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、白术15克、菖蒲10克、香附10克、甘草3克。水煎服。患者服药6剂，汗多等症明显减轻。继服10剂，诸症悉除。随访1年，病人情况良好。
六、痰眩晕
痰眩晕乃眩晕类型之一。是指痰邪阻遏清阳，脑窍失养而引起的头晕眼花症状。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，难以站立，并伴有胸脘痞闷，呕恶痰涎为其特征。现代医学的内耳性眩晕、脑动脉硬化、高血压病、神经官能症等疾病的不同发展阶段，可参考本篇进行辨证施治。
    (一)病因病机
有关本证的病因病机，古代医家曾有明确论述。如《丹溪心法》云：“头眩，痰挟气虚并火……”，“痰在上，火在下，火炎上而动其痰，此症属痰者多，盖无痰不作眩”。刘宗厚也曾指出：“眩晕乃上实下虚所致，所谓虚者，血与气也，所谓实者，痰涎风火也”。证之临床，因痰而致眩晕者颇为常见。
恣食肥甘，劳倦太过，伤于脾胃，或内伤七情，肝脾失调，均可导致脾失健运，以致水谷不化精微，聚湿生痰，湿痰中阻，则清阳不升，浊阴不降，发为眩晕。痰浊不化，往往由于机体本身的阴阳盛衰，而演变成寒痰或热痰，上扰清窍而发病。痰邪日久不祛，阻滞气血运行，痰瘀互结，清窍失养，也可发为本病。
    (二)辨证施治
本病虽以痰邪为患，根据其发病原因以及临证的不同，可分为湿痰型、寒痰型、热痰型、痰瘀型眩晕。湿痰佐以燥湿，寒痰佐以温化，热痰佐以清降，痰瘀佐以行气活血。《寿世保元•眩晕》云：“治眩晕之法，尤当审谛，先理痰气，次随证施”。
    1．湿痰眩晕
(1)主证：眩晕而头重如蒙，突然发病，如坐车船，天地旋转，改变体位则加剧，闭目卧床则眩晕稍减。常有胸闷不适，泛恶欲吐，甚或呕吐痰涎，口中粘腻，少食多寐，多由闻油腻厚味，腥臭之品而复发，舌苔白腻，脉弦滑或濡缓。
(2)治法：燥湿化痰，健脾和胃。
(3)代表方：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)。
(4)药物：半夏、白术、茯苓、天麻、陈皮、大枣、甘草。
方中二陈汤燥湿化痰，白术健脾化痰，天麻祛风化痰，乃标本兼治之组方。若眩晕较甚，呕吐频繁者，重用茯苓，并加泽泻、车前子以利痰祛湿，代赭石以和胃降逆。茯苓气味惧淡，善理脾胃，《慎柔五书》谓“其性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰之主药”。泽泻、白术即《金匮要略》泽泻汤，善治“其人苦冒眩也”。代赭石重坠，张锡纯谓之“善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”。
若眩晕兼面白而形肥，食少多眩，懒于动作，大便溏泄，脉细无力，属于“痰盛气虚，治宜六君子汤加黄芪，少佐炮附子煎成，入竹沥姜汁”  (《证治准绳六要》)。
    2．寒痰眩晕
(1)主证：眩晕，呕吐痰涎清水，头面喜得温暖，畏寒，甚则四肢厥冷，常由于感受外界风寒而发病。并有嗜卧纳呆、大便稀溏、舌质淡、苔白腻、脉弦或沉缓。
(2)治法：温化寒痰。
(3)代表方：青州白丸子(《和剂局方》)。
(4)药物：制川乌、生半夏、白附子、制南星。
《任应秋论医集》指出：“眩晕而心下温温，头面喜温暖者，寒痰也，均宜用青州白丸子”。方中川乌温经散寒；半夏、南星、白附子以温化寒痰。此方药虽不多，但力量峻猛，其中川乌与半夏同用，取其相反之性，直达病所，故能收效。若非寒痰痼疾，不能轻率妄用，以免发生事故。
若眩晕呕逆，兼有四肢厥逆者属痰厥眩晕，治宜温中降逆，豁痰开窍，选导痰汤(《妇人良方》：天南星、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、生姜、甘草)，合用姜附汤(干姜、熟附子)，以温阳救逆，导痰开窍。俾脾阳健运，肾阳温化，痰邪得除而清升浊降，则眩晕自止。
若眩晕呕恶痰涎、头面赤、脐腹胀满拘急、足冷、少腹逆冲、舌淡苔白滑、脉沉迟微弱，属上焦痰涎壅盛，下焦虚衰不能摄纳所致。治宜温肾散寒，降逆坠痰，方选黑锡丹(《和剂局方》：沉香、炮附子、炒茴香、阳起石、酒炒葫芦巴、煨补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、硫黄、黑锡)。《医学准绳•头眩》亦指出“早起眩晕须臾自定，乃胃中老痰使然，古方用黑锡丹劫之”。但应注意，本方药物重坠，又多温经，是温降镇摄，坠痰救急之剂，非久病缓治之方，一般只能连服二三次，不能持续服用，多服久服，恐有铅中毒的危险，对孕妇及下焦阴亏者，均禁用。
    3．痰火型眩晕
(1)主证：眩晕，恶心呕吐，粘稠痰浊，口苦口干，夜寐不安，头额光亮如涂油，头目胀重，厌畏暖热之气，或在高温环境中工作，眩晕即发，小便短黄．大便秘而不爽，舌质偏红，苔黄腻，脉滑、滑数或弦滑。
(2)治法：清化热痰，和胃降逆。
(3)代表方：清上丸(《赤水玄珠》)或黄连温胆汤(《千金方》)。
(4)药物：石菖蒲、胆南星、茯苓、黄连、半夏、神曲、橘红、僵蚕、酸枣仁、青黛、木香、柴胡、竹沥。
方中胆南星、竹沥、二陈汤以清热化痰为主；黄连、青黛加强其清热泻火之力；石菖蒲化痰开窍；僵蚕化痰通络；柴胡、木香以疏达顺气，气顺则痰自消；神曲运脾消痰；枣仁以安热痰扰动之心神。若呕吐频频，可加旋覆花，代赭石以除痰降逆。若兼头重胀痛，烦燥易怒属肝火亢盛，应加龙胆萆、夏枯草、丹皮、栀子以清肝泻热。若见眩晕，手足麻木，甚则手足震颤，筋惕肉𥆧为肝阳上亢，风痰升动，治拟平肝熄风化痰，选天麻钩藤饮(《杂病诊治新义》：天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、茯神、夜交藤)，可加羚羊角、珍珠母、龙骨、牡蛎。
    4．痰瘀型眩晕
(1)主证：眩晕，头胀刺痛，反复发作，经久不愈，兼见失眠心悸，急躁善怒，面色晦暗黧黑，两晴混浊少神，爪甲紫暗滞涩，舌体胖大有瘀斑，苔腻，脉弦细涩，或细滑而沉。
(2)治法：化痰通络，活血化瘀。
(3)代表方：桃红导痰汤。
(4)药物：桃仁、红花、橘红、半夏、茯苓、甘草、枳壳、胆星。
方中桃仁、红花活血化瘀；半夏、茯苓、胆星燥湿化痰；枳壳、橘红行气化痰。重者可加川芎、丹参、三七、元胡、三棱、莪术、甘遂、浙贝，以痰瘀同攻。偏寒者加白术、桂枝、吴茱萸，偏热者加竹茹、黄芩、黄连、天竺黄。
总之．痰眩晕以痰为主，故古人有“无痰不作眩”之说。证之临床，因痰而致眩晕者颇为常见。尤其是那些顽固难治之眩晕，多由痰邪作怪。但痰邪并非单独出现，往往与风、寒、湿、火、瘀、虚而相兼发病。临证时需详察病情，随证施治。在化痰的同时，分别使用熄风、温散、祛湿、清热、化瘀、补虚等法。患者要注意调节饮食，改善不良工作环境，避免情志刺激，配合治疗，减少诱发因素。
    (三)病案举例
例1．王x x，男性，37岁，干部，1982年10月3日初诊。患者有高血压病史5年余。服降压灵、利血平，血压虽有下降，但不稳定，时高时低。就诊时，主诉近1周头晕加重，胸闷不舒，心烦失眠，口苦口干，喉问有粘痰，血压偏高，在某卫生所测170/110毫米汞柱(22．7／14．7kPa)。见其面红亮如涂油，舌质偏红，苔厚白微黄，脉弦滑，心肺未发现异常。西医诊断为高血压病。中医诊断为眩晕，辨证属痰热内郁，肝胆火旺，治宜清化痰热，平肝降火。方选芩连温胆汤加味：黄芩12克、黄连10克、枳壳10克、竹茹15克、法半夏12克、陈皮6克、茯苓l5克、栝蒌皮15克、石决明30克(先煎)、钩藤20克(后下)、甘草3克。上方加减服至lO剂，血压基本正常。后续用温胆汤随证加减，服药月余，症状消失，血压正常稳定。服中药期间，未用西药降压治疗。
例2．梁x x，女性，42岁，教师，于1986年3月25日初诊。患者患“美尼尔氏症”10余年，常感头昏头重，如蒙如裹，少食多痰。昨日因过度劳累后，突发头目眩晕，左耳轰鸣，天地旋转，频欲呕吐，即卧床休息。体检：形体肥胖，面色不华，轻度苍白，舌苔白厚腻，脉濡滑。诊断为眩晕。辩证属湿痰蒙闭，上扰清阳所致。治以燥湿化痰，和胃降逆。方选半夏白术天麻汤加味。处方：半夏10克、茯苓15克、天麻lO克、白术15克、陈皮10克、生姜3片、旋覆花15克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克。上方服3剂后，诸证大减，呕吐已止，能进流质饮食。继服3剂，眩晕已除，余症悉除。
例3．杨x x，女性，38岁，1986年11月28日初诊。患者去年因车祸致“脑震荡”，住我院外科治疗。病情稳定后出院。出院后常感头晕头痛，视物发黑，记忆力减退，胸闷心悸，曾在私人诊所服“伤药”无效，而来我院就治。视其面色晦暗，舌有瘀点，舌苔白腻，脉细滑，诊断为眩晕。辩证属痰瘀互结，阻滞经络。治以痰瘀同治，化痰通络，方选桃红导痰汤加减：桃仁lO克、红花6克、枳壳10克、胆星10克、橘红lO克、法半夏10克、茯苓10克、菖蒲10克，川芎15克、白芷10克、天麻15克、白术l5克、全栝蒌15克、薤白5克。4剂水煎服。因患者备有元寸，嘱其用元寸0.5克温开水研化，兑药服。上方服4剂后，头晕头痛症状消失。患者因患“子宫肌瘤”，要求改方治之。随访至今，眩晕末发。
七、痰头痛
痰头痛属于头痛类型之一。以头痛而重，呕恶多痰为特征。临证较为常见所以古人说：“头痛多主于痰”。痰头痛泛见于现代医学的内、外、神经、精神、五官等科的疾病中，在内科临床上常见于颅内疾病、神经官能症、高血压病、偏头痛等疾病中。
    (一)病因病机
头为诸阳之会，清阳之腑，又为髓海之所在。凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注聚合于首。《素问•方盛衰论》曰：“上不下，头痛巅痰”。因此，外邪侵袭，内伤诸痰，导致脏腑功能失调，痰浊内生，上扰清窍，阻塞脑络，清阳之气不升，气血为之逆乱，瘀阻清窍，脑络失养，清窍失清，皆可能导致头痛。
    (二)辨证施治
痰头痛，根据其临床之症的不同分为风痰型、湿痰型、痰厥型、热痰型、痰瘀头痛五个证型。风痰头痛与眩晕并见，湿痰头痛以头痛如蒙如裹为特征，痰厥头痛必有四肢厥冷，热痰头痛兼有口苦心烦，痰瘀头痛必见头刺痛，舌有瘀象。治疗分别采用祛风化痰、燥湿化痰、温阳化痰、清降痰火、痰瘀同治等方法。
    1．风痰头痛
(1)主证：头痛眩晕，自觉头重足轻，目闭不欲开，甚欲眩仆，或痛连眉棱骨酸痛。懒言，身重体倦，胸闷恶心，或两颊青黄，或吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。
(2)治法：祛风化痰。
(3)代表方：甘菊荆芥汤(《圣济总录》)。
(4)药物：甘菊、防风、旋覆花、川芎、皂荚、石膏、甘草、枳壳、荆芥穗。
方中甘菊、防风、荆芥穗、石膏祛风散邪止痛；旋覆花、皂荚、枳壳以顺气化痰，川芎味薄气雄，上行以搜达脑络之痰浊，通利清窍之阳气。可加天麻、白芷。《丹溪心法》认为：“头痛连眼病，此风痰上攻，须用白芷开之”。“若属内风挟痰上犯于脑，应选半夏白术天麻汤(《医学心悟》：半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、生姜、甘草、大枣)加胆星、夏枯草、白蒺藜。
    2．湿痰头痛
(1)主证：头痛昏蒙，沉重如裹，伴有恶心呕吐，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑。
(2)治法：燥湿化痰，和中降逆。
(3)代表方：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)。
(4)药物：半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、大枣、甘草、陈皮。
方中用半夏、白术、陈皮、茯芩、生姜以燥湿化痰，兼能降逆和中而止吐。天麻为治头病眩晕之要药，因湿痰所致的头痛，与半夏、白术等配伍同用。可加入苍术、川朴、南星、川芎、细辛等药物。笔者多宗《医学入门》所载：湿痰发则痛密无间，……二陈汤加南星、苍术、川芎、细辛”的治疗方法，临证颇多效验。  
    3．寒痰头痛
(1)主证：头痛眩晕，热熨可暂时缓解，稍触风冷，痛又复怍。虽系炎夏，常欲头巾重重包裹，肢倦乏力，形寒怯冷，口淡而腻，舌淡苔白而滑，脉沉弦而迟。
(2)治法：散寒祛痰。
(3)代表方：芎星汤(《和剂局方》)。
(4)药物：制川乌、白附子、制南星、干姜、川芎、细辛、炙甘草、生姜。   
方中制川乌、细辛、干姜散寒止痛；生姜、南星、白附子温散寒痰，祛风通络。
若见头痛如裂，痛时面颊青黄，眩晕身重，四肢厥冷，胸闷气塞，泛吐痰涎，每吐出痰涎以后则头痛减轻，胸脘随之舒畅。舌淡苔白腻，脉滑或弦，且具有反复发作的特点。此乃痰厥头痛，治拟化痰理脾，和中降逆，方选芎辛导痰汤(《证治准蝇》：川芎、细辛、天南星、陈皮、茯苓、半夏、炒枳壳、甘草、生姜)。方中以导痰汤理脾和中，化痰降逆为主，川芎、细辛温以散寒，辛以散湿，上行而止头痛。其中半夏为要药，《脾胃论》说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗……”。
    4．热痰头痛
(1)主证：头痛难支，头晕耳鸣，口干苦不欲饮，喉间多粘稠痰，胸脘满闷不舒，大便干燥，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。
(2)治法：清降痰火。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辩》)。
(4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、生姜、甘草。
方中黄连、竹茹清热化痰；二陈汤燥湿化痰；枳实降气化痰。可加胆南星、天竺黄、苦丁茶、刺蒺藜以清降痰火。若大便秘结，可加大黄、芒硝，以通腑泻痰降火。若见头痛如雷鸣，头面起核或肿痛红赤，称为“雷头风”，证属湿热酒毒挟痰上冲所致。治宜除湿化痰，清热解毒。《医宗必读•雷头风》对此治疗提出“有因痰火，耳如雷鸣，熟半夏一两(30克)，煨大黄二两(60克)，天麻、黄芩各六钱(18克)，薄荷叶三钱(9克)，甘草三钱(9克)，水泛丸绿豆大，临卧茶吞二钱(6克)，痰利为度”的方法，临床上可效法。
    5．痰瘀头痛
(1)主证：头痛头重，痛如针刺或钝痛，固定不移，或痛处麻木不仁，或痛时欲吐，口腻多痰，面色晦暗，舌质黯淡，或有淤斑，苔滑腻，脉涩或濡细。
(2)治法：活血化瘀，燥湿化痰，通络止痛。
(3)代表方：通络化痰汤。
(4)药物：天麻、法半夏、全虫、僵蚕、白附子、蜈蚣、炮山甲、川芎、桃仁、红花、白芷、甘草。
方中天麻、川芎、白芷上行头部，祛风化痰，活血通络，辛散定痛；白附子善祛头面之风痰；法半夏燥中焦之湿痰；桃仁、红花、炮山甲活血化瘀；僵虫、蜈蚣、全虫等虫类搜剔之品，以祛阻于血络之痰瘀，宣通阳气，始可痹蠲痛止。
若见脑部一侧筋掣牵痛，痛处固定不移，痛甚则呕恶多痰，倏起倏静，痛时极难忍受，痛连于目。苔黄腻，脉弦。此属“偏头风”，乃痰浊入络所致。治拟疏肝散热，涤痰通络。方选散偏汤(《辩证录》)：白芍、川芎、柴胡、香附、白芷、白芥子、郁李仁、甘草)。本方在偏头痛发作时，用之确有奇效，但须中病即止。阴虚者还须减少川芎用量，加重白芍的用量。也可外用白芥子、川芎、白芷、蓖麻仁，共研成膏，贴予患处，其痛亦可减轻，局部可有发泡，发泡后即可停用。
痰头痛多属内伤所致，也有外邪引动宿痰而触发者。临证要分清标本，辨清虚实，然后找其所属主因，结合整体病理机制，进行治疗。如果头痛医头，病本不除，安能收效。在服药的同时，还可配合应用针刺疗法。
    (三)病案举例
例1．万x x，女性，46岁，1980年3月2日初诊。患者上腹部疼痛10年余，每受寒冷则发。近半年来胃痛不甚，但睡眠欠佳，常感头痛，头痛剧时，四肢厥冷，动则目眩，呕吐物多为痰涎，食少神疲，怯寒，面色苍黄，舌苔白滑，脉细迟。诊断为痰厥头痛。治宜理脾化痰，和中降逆。以芎辛导痰汤合旋覆花代赭石汤加减，处方：川芎10克、细辛3克、枳壳10克、陈皮10克、法夏10克、茯苓15克、生姜6片、南星10克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、党参12克、附片6克、甘草3克。患者服药4剂后，头痛大减，眩晕呕吐已止，嘱前方又进3剂，头痛消失。食欲和睡眠均恢复正常。
例2．陈x x，女性，34岁，干部，1984年10月12日初诊。患者头痛1年余，每次月经前头痛加重。痛甚则恶心呕吐粘痰，口苦心烦，伴有乳房胀痛，月经不调舌质黯红，苔黄腻，脉弦细而滑。证属气滞血瘀，痰瘀互结，阻于络道。治宜痰瘀同治，佐以解郁清热。方选：血府逐瘀汤合温胆汤加减。处方：桃仁10克、红花10克、川芎10克、生地15克、赤芍10克、当归10克、黄芩10克、柴胡6克、枳壳10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、天麻10克、香附15克、牛膝10克、甘草5克。患者服3剂头痛即止，经前症状消失。后用逍遥散加减，调理肝脾，以杜生痰滞瘀之源。随访至今，未有复发。
例3．张x，女性，8岁，1986年11月25日初诊。患儿头痛2个月，上个月因头痛发作，门诊查脑电图异常而收住入院。诊断为病毒性脑炎，经治疗好转出院，出院后仍感头痛身重，泛恶，痰多，食欲正常，要求中医诊治。视其为肥胖之体，舌苔白厚腻，脉濡滑。盖因肥胖之人多痰湿，痰浊上遏清阳，气血流行不畅，痹塞蔽郁清窍。诊断为湿痰性头痛，治宜燥湿化痰。方选：半夏白术天麻汤加味。处方：天麻6克、白术l0克、茯苓10克、法夏6克、陈皮6克、胆星6克、苍术10克、川芎6克、枳壳10克、钩藤10克(后下)，菖蒲10克、甘草3克，患儿服4剂后，头痛大减，继服3剂后，诸证若失，查脑电图正常。

－－－－－－－－－－－八、痰  闭
是指痰浊引起的闭证。以昏迷伴有牙关紧闭，两手握固，舌强语謇，喉中痰鸣，或口吐痰涎为特征，是临床常见的严重症候之一。凡时行热病、中风、厥证、痫证以及疫毒痢、瘴疟、膨胀等，在其发展的不同阶段均可出现昏迷的痰闭型。现代医学的流行性脑脊膜炎，乙型脑炎，败血症，中毒性肺炎，脑卒中，肺源性脑病，肝昏迷以及药物、化学品中毒，中暑等均可出现上述特征的昏迷，可参考本篇，辩证施治。
    (一)病因病机
人身之阴阳调和，则清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑(《素问•阴阳应象大论》)，上下出入，清浊攸分，营卫气血，运行无阻，自无壅逆闭塞之患。若内外诸因，致生痰邪，扰乱神明，使神机不运，升降开合受阻，即可形成痰闭之证。
若外感温热之邪，郁阻气分不解，酿蒸痰浊，蒙闭心窍，则见湿痰闭症，或为暑邪内袭，酿痰伤津，暑热挟痰上冒，闭塞孔窍，或为肝阳素旺之人，肝阳化风，风阳挟痰，再因酗酒，暴怒激动，则发生风痰内闭之证。
    (二)辨证施治
痰闭为外感内伤所致痰浊壅盛，内蒙清窍属于实证，又可见气血耗散，神不守舍，以致内闭外脱的虚实夹杂证。临床上根据其成因的不同，分为痰火内扰闭、湿痰蒙窍闭、风痰上窜闭、暑热挟痰闭四个类型。痰火内扰闭，兼见热象，且燥扰不宁；湿痰蒙窍闭多无热象，或身热不扬；风痰上窜闭，兼见肝风内动之象；暑热挟痰闭，兼暑热征象。本证的治疗，总以祛痰启闭通窍为先。或为凉开，或为温开，或兼熄风，或兼解暑。痰闭的恢复期以及病久形成内闭外脱之证，要针对病情，酌情选用扶正药物。
    1．痰火内扰闭
(1)主证：高热烦燥，神志昏迷，牙关紧闭，颈项强直，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，舌强语謇，或发斑谵语，溲赤便结，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰开窍。
(3)代表方：黄连温胆汤(《千金方》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)
(4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、甘草、安宫牛黄丸(成药)。
方以安宫牛黄丸为清热解毒、豁痰开窍之主药。黄连温胆汤以清降痰火，可加胆草、天竺黄、郁金、菖蒲。若发斑谵语，改用犀角地黄汤(犀角、地黄、赤芍、丹皮)以清热解毒，凉血散瘀，
    2．湿痰蒙窍闭
(1)主证：身热不扬，或无发热，腹闷腹胀，四肢困重，口渴不欲饮，渐至神志昏沉，或昏不知人，喉有痰声，舌强不语，舌苔白腻，或黄垢腻，脉滑或濡滑。
(2)治法：豁痰化湿，开窍启闭。
(3)代表方：先灌服(或鼻饲)苏合香丸(《和剂局方》)继服涤痰汤(《济生方》)。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、胆南星、枳实、菖蒲、竹茹、生姜、大枣、党参、苏合香丸(成药)。
闭者宜开，又因于湿痰蒙窍，故急以苏合香丸化痰浊，散寒邪，开窍醒神。继用涤痰汤豁痰开窍，益气燥湿。若湿重者，加苍术、白术以增健脾燥湿之力。
    3．风痰上窜闭
(1)主证：平素有眩晕耳鸣，胸闷多痰，发则突然僵仆，不省人事，牙关紧闭，口吐涎沫，喉中痰如曳锯，呼吸迫促，四肢清冷，脉弦滑。   
(2)治法：平肝熄风，涤痰开窍。
(3)代表方：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)  送服至宝丹(《和剂局方》)。
(4)药物：天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤、至宝丹(成药)。
急以至宝丹豁痰开窍，配合天麻钩藤汤加减以平肝熄风。可以入胆南星、郁金、菖蒲、天竺黄以加强化痰开窍之力。本型俗称中痰，亦属痰闭之类，一般中痰症候，虽气血暂时并逆于上，过时即平复如常，自无偏瘫，语謇等后遗症，痰实中风则有偏瘫失音后遗症，二者应有所区别。
    4．暑热挟痰闭
(1)主证：猝然昏仆，身热面赤，牙关紧闭，四肢抽搐，气粗如喘，冷汗不止或肌肤干燥无汗，喉间有痰，小便短赤或二便失禁，舌红绛，苔黄腻，脉濡数。
(2)治法：豁痰开窍，消暑透热。
(3)代表方：新加香薷饮(《温病条辨》)，送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)。
(4)药物：香薷、金银花、鲜扁豆花、川朴、连翘、安宫牛黄丸(成药)。
安宫牛黄丸以豁痰开窍，清热解毒，新加香薷饮以清暑透热。若痰涎较盛者，用鲜竹沥汁调服安宫牛黄丸。暑湿较重者，加鸡苏散(滑石、甘草、薄荷)。
若见神志昏乱，身热蒸手，呼吸气粗，喉间痰鸣，目闭口开，撒手遗屎，四肢厥冷，属内闭外脱之象，治当闭脱兼施。若痰闭为主，则豁痰开闭为先，并兼扶正；脱证为重，则急当固脱，并要注意祛邪。临证时，当应识别主从，辩证施治。
痰闭一证，虽然病机复杂，表现多端，但以神昏伴有痰涎壅盛为其特点。临床上应与昏迷伴有目合口开，手撒遗尿，鼾鼻息微，汗出肢冷的脱证相区别。痰闭必须豁痰开闭通关，脱证则要回阳固脱，两者大相径庭，不应混同。
    (三)病案举例(摘自《新中医》1984年第七期)
文x x，女，18岁，社员，1967年6月患病，初起头痛发热而兼呕逆，4天之后神志昏蒙，送某医院住院治疗3天，患者仍昏迷不醒。余应邀前往诊视。见患者口噤不语，饮食不进，目不能视，体不能动，身热不甚，大小便不知，脉滑。以镊子撬开病人牙关，但见满口涎沫，舌上遍布黄白相兼之厚腻苔。此属痰浊蒙蔽心包之证。然痰蒙心包，每见神志时醒时昧，而此病见—昧而不清，诚重证也。乃用豁痰开窍法，拟《温病全书》菖蒲郁金汤加减。处方：石菖蒲、竹沥各30克，郁金、滑石、薏苡仁各15克，山栀子、连翘、牛蒡子、菊花、川贝母各9克，佩兰12克，胆星3克，生姜汁10克。病人口噤不能服药，乃用鼻饲将汤药灌之，日进2剂。翌日病人口张眼开，能口服汤药，但仍语言不清，时而神志昏蒙。以原方再进2剂，药后神志完全清醒，自述头晕耳聋，胸中痞闷，泛恶欲吐，精神困倦。盖痰浊未去，必然蒙蔽清阳，扰乱神明。当一鼓作气清湿热，化痰浊，遂将原方继进10剂，诸症痊愈。
九、痰  厥
痰厥是厥证之一，指痰盛气闭所致的猝然昏仆，四肢僵直，不省人事，四肢厥冷，喉中痰鸣为主症的急重病症。本证发病前多有先兆症状，如头晕目眩，动则眩晕更剧，恶心呕吐，头晕如裹，继了昏厥，后渐苏醒。一般不重，但易反复，醒后无后遗症。也可一厥不复而导致死亡。   
《儒门事亲》对痰厥有明确论述，指出：“厥之为状，手足及膝下或寒或热也……，或卒然闷乱无觉知者……有涎如拽锯，声在喉咽中为痰厥……”。《丹溪心法•厥逆》篇中更进一步指出“痰厥者，乃寒痰迷闷，四肢逆冷……”。后世名家，也从不同角度论述了痰厥，并将此列为厥证中的一个主要类型加以论述。从现代医学看，凡休克、昏厥、精神性疾患(如癔病性昏迷等)出现上述症候特征者，均可参考本篇进行辨证施治。
    (一)病因病机
本病的成因，主要见于形盛气弱之人，嗜食酒酪肥甘之品，脾胃受伤，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不利，偶因恼怒气逆，痰随气升，上蒙清窍，以致突然眩仆而厥。若湿痰久居体内，郁而化热，热痰阻滞，气机窒塞，阳气不得伸展，也可发生痰厥。
    (二)辨证施治
痰厥乃“一时痰涎壅塞”，“忽然昏运，不醒人事为厥”而成，属临床急重病证。根据中医“急则治标”的原则，凡一时性痰涎壅塞气闭昏愦，药食俱不能进，当先探吐以急去其痰。方选稀涎散(《证治准绳》)，其中皂荚性味辛温，善能搜风，通关豁痰，利窍；白矾酸寒，长于燥湿消痰。二药同用，具有豁痰和涌吐的功效(方中还有巴豆，后世多不用)。鼻饲或灌服，如有呕吐，这是痰涎欲吐的好现象。若灌了又呕，则不可尽剂。
同时还可配合针灸治疗，先在合谷，足三里(双侧)扎针，强刺激手法，约隔1分钟捻转一次。留针至苏醒后出针。同时用艾卷在百会、气海、中脘等穴轮换施温和灸，至苏醒即止。辅以针灸治疗，则能舒通经脉，调和阴阳营卫，使痰浊去，正气复，而昏厥得苏。   
痰厥复苏，随按辨证要求，分别予以顺气豁痰开郁、行气燥湿豁痰、豁痰清热降火等法治之。
    1. 气痰厥
(1)主证：突然昏厥，不省人事，呼吸气粗，喉间痰声漉漉，痰多气塞，多由情志因素而激发，舌苔白腻，脉沉弦滑。
(2)治法：顺气豁痰开郁。
(3)代表方：五磨饮子(《医方集解》)加苏子、贝母、橘红、竹沥、胆星。
(4)药物：乌药、沉香、槟榔、枳实、木香、苏子、贝母、橘红、竹沥、胆星。
方中沉香、乌药、木香顺气开郁；枳实、槟榔、苏子行气化痰；橘红、贝母、竹沥、胆星以清涤痰浊。情志刺激为本病的诱发因素，因此为了防止复发，病后当以逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、生姜、大枣、炙甘草)加减以调和肝脾，杜绝气痰之源。
2．湿痰厥
(1)主证：突然晕仆，不知人事，四肢逆冷，喉中痰涎壅盛，鼾声如锯，或呕吐痰涎，呼吸气粗，舌苔白腻，脉象沉滑。   
(2)治法：行气燥湿豁痰
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)。
(4)药物：半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、天南星。
方中陈皮、枳实宽中行气，化痰降逆；半夏、茯苓、天南星以燥湿化痰。若见痰气壅盛者，加苏子、白芥子以降气化痰。也可入远志、石菖蒲以豁痰醒神。服后仍不苏者，则宜苏合香丸(成药)以涤痰开窍。若患者平素脾肾虚弱，当以六君子汤或金水六君煎健脾化痰，或补肾化痰以巩固疗效。
    3．热痰厥
(1)主证：突然昏厥，喉间痰鸣漉漉，口苦而干，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：豁痰清热降火。
(3)代表方：黄连温胆汤(《千金方》)。
(4)药物：黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、大枣、甘草。
方中黄连清热泻火，竹茹清热化痰，枳实陈皮行气化痰，半夏、茯苓除湿化痰。可加黄芩、栀子、栝蒌仁、胆星以清热豁痰。若痰火壅实者，用礞石滚痰丸(《丹溪心法》：青礞石、沉香、大黄、黄芩、朴硝)以豁痰降火。
痰厥有轻重之分。轻者施治如法，痰散气复，移时即苏，重者若救之不当，可一厥不复。因此，临床上对于痰厥重症的急救，若措施得当，及时果断，是可以收到满意的效果。
    (三)病案举例
王x x，女性，28岁，农妇，于1982年6月15日初诊。患者昨天上午，正在田间劳动，自觉胃脘不适，身倦气乏，便停止劳动，就地休息，刚躺地上，突然牙关紧闭，手脚强直，不省人事，口流稠涎，经当地赤脚医生针刺合谷、人中后，随即苏醒。但今晨又复发。家人代述：发病前曾与人发生口角，平时常常叹息，饭量减少，既往无类似发作，家族中无癫痫病史。检查：呼吸平稳，血压正常，舌淡苔白，脉弦细，形体肥胖，神识不清，静卧在床，心肺正常，胁下未触及肝睥，生理反射正常，病理反射未引出，中医诊为痰厥。急当豁痰开窍醒神。处方：皂荚15克(切细)、白矾10克，二味添水300毫升，煎至150毫升，去渣灌服。使患者仰卧、扶正头部、灌l00毫升后，患者吐痰涎约半碗，同时配合针炙治疗。15分钟后，患者长叹—声，苏醒过来。验其舌苔白腻，此因痰浊未尽，遂投导痰汤加远志、菖蒲、香附以善后，共服6剂而愈，未再复发。
十、痰实中风(附：风痰面瘫)
痰实中风属中风类型之—。以风痰实邪如矢石中人猝然昏仆，不省人事，痰潮气促，口眼?僻，半身不遂为主证。轻者可见猝然眩晕，?僻不遂，头面四肢发麻等症。可见于现代医学的脑血管痉挛、脑出血、蛛网下腔出血、脑血栓形成等疾病的某些发病阶段，可参考本篇辨证施治。
    (一)病因病机
痰实中风之发生，主要由于脏腑功能失调，复加饮食劳倦，七情过极等因素而诱发。若饮食不节，劳倦内伤，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，阻滞经络，蒙蔽清窍，或肝肾亏损，水不涵木，阳升风动，痰借风势，风夹痰行，阴阳为之而失衡，气血为之而逆乱，营卫为之而不周，构成本病标实本虚，虚实互见的病理特点。正如《临证指南医案•中风》华岫云按述：“更有风过木动，中土受伐，不能御其所胜……饮食变痰……或风阳上攒，痰火阻窍，神识不清”。
    (二)辨证施治
痰实中风，以痰湿风火为患，故发病时以标实为主。本着“急则治标，缓则治本”的原则。在发病时，当以治痰为主，佐以平肝熄风。属湿痰则温之燥之，热痰则清之降之。同时，对中脏腑所致的昏仆不省，尤以豁痰开窍，复苏为急。内风痰湿闭则温开，内风热痰闭则凉开，至关重要。病情危重者，要避免搬动，采取中西医结合，就地抢救，病情稳定后，当顾脾气，调肝肾，并应注意“痰瘀同源互生”，酌加活血祛瘀之品，若痰热肝旺，清肝平肝之品亦当佐而用之。
临证时，还要辨痰实中风的病位之深浅。中经络，病位浅，病势缓，证见猝然头晕，颜面麻木，继而口眼?斜，舌强语謇，半身不遂，但无神志昏迷。中脏腑，病位深，病情危急，证见猝然昏仆，痰潮气促，口眼?斜，半身不遂，舌强语謇，而有神志昏迷。由此可见，二者的区别，关键在于神志昏迷的有无。因此，在治疗上，除发病时，中脏腑须急当开窍以促其复苏外，至于神志清醒后的治疗，二者基本相同。为不致于过于繁杂，而迷人眼目，也为临床上所实用，故在辨证分型时，不将两者分述。
痰实中风的主要症状：卒起头晕，头皮或颜面麻木，甚则猝然昏仆，不省人事，痰壅气粗，口眼?斜，半身不遂，肢体强疼，牙关紧闭，二便不通。
由于痰实中风的成因不同，临床证候不同，将其分为痰火中风及痰湿中风二个类型，现分述如下。
    1．痰火中风
(1)主证：除具备上述共有症状外，兼见面红身热，气出口臭，躁动不安，唇舌色红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
(2)治法：辛凉开窍，豁痰清热熄风。
(3)代表方：安宫牛黄丸(《温病条辨》)，黄连温胆汤(《千金方》)加味。
(4)药物：安宫牛黄丸(成药)、黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、生姜、甘草。
急用安宫牛黄丸(成药)，1日1粒，分2次服，用温开水研化灌服(或鼻饲)，以开窍醒神。继用黄连温胆汤加胆星、天竺黄、竹沥以清热化痰。抽搐者加全虫、蜈蚣、僵蚕以搜风豁痰通络止痉。便秘者加大黄、枳实、芒硝以清降痰火腑实。若兼肝阳上亢者，加石决明、钩藤、夏枯草、菊花，以平肝熄风。
    2．痰湿中风
(1)主证：除具备上述共症外，兼见面白晦暗，静卧不烦，四肢欠温，脘腹痞闷，舌淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。   
(2)治法：辛温开窍，燥湿化痰熄风。
(3)代表方：苏合香丸(《和剂局方》) ，苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)。
(4)药物：苏合香丸(成药)：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
急用苏合香丸(成药)，灌服(或鼻饲)，继服苍白二陈汤，以燥湿化痰。并加天麻、僵虫、全虫、菖蒲以熄风豁痰。
笔者通过临床观察发现，有相当数量的病例，在急性期的3～5天内，出现痰热腑实证。出血性中风急性期，以风、痰、火(热)为主，恢复期以风、痰、瘀为主。而缺血性中风，不论急性期或恢复期，均以风、痰、瘀为主，痰实则贯穿于整个病程中。由于卒中脏腑，腑实于下，风火痰实于上。因此，通腑泻痰，实为救治出血性中风之有效方法。至于缺血性中风，急性期当以熄风化痰，活血通络治之。
    3．痰实中风后遗症
痰实中风经过治疗，常有半身不遂，言语不利，口眼?斜等后遗症。其原因为风痰阻络，气血运行不利，脉络瘀阻，痰瘀同病所致。如不及时治疗，将成为终身之患。当以化痰通络，益气活血，培补肝肾为主而治之。使脉络得以疏通，气血得以畅行，以利于病体早日康复。   
(1)半身不遂：若痰湿中风所致半身不遂，宜用补阳还五汤(黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花)合导痰汤(陈皮、半夏、茯苓、枳实、南星、甘草)。若火痰所致半身不遂，宜用天麻钩藤汤(天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、坤草、朱茯神、夜交藤)。上肢偏废者，可加桑枝、桂枝以通络。下肢重而瘫痪无力者，重用牛膝、川断、寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。兼言语不利者加菖蒲、远志、以祛痰利窍。兼口眼?斜者，加白附、全虫、南星、僵虫、葛根等，以祛风化痰。兼肢体麻木者，加南星、半夏、白蒺黎，以祛风痰。若偏瘫日久，虽加重活血药物而疗效不显著者，可加水蛭、虻虫等类活血药，以增强破瘀通络之功。
(2)言语不利：因风痰上阻，经络失和所致，方用解语丹(白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草)加减，以祛风除痰，宣窍通络。若属肝阳上亢，痰邪阻窍者，治宜天麻钩藤饮(天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤)加菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、蝎尾等以平肝潜阳，化痰开窍。若属肾虚精气不能上承所致，宜用地黄饮子(干地黄、巴戟、山萸肉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、附子、菖蒲、远志)以补肾、开音、利窍，此方可减去肉桂、附子，加杏仁、桔梗、木蝴蝶等开音利窍之品。
(3)口眼?斜：如单纯性口眼?斜属于风痰阻络所致治宜祛风除痰通络，方选牵正散(白附子、白僵蚕、全蝎)加味。口眼𥆧动者，加天麻、钩藤、石决明等平肝熄风。
对上述后遗症的治疗，针灸具有简、便、廉、验的特点，临床上当配合应用。具体选穴参考有关书籍。
痰实中风要积极救治，防微杜渐。除了注意治疗先兆症外，还要做好已病愈者的善后处理，以免复发。对于后遗症的治疗，除了药物治疗外，还要配合气功，针刺并加强锻练，增强体力，争取早日康复。
对于有高血压、高血脂、动脉硬化病史者，要预防于未中之先，主要措施是：①饮食清淡，戒酒、戒烟、戒肥甘厚味之品；②清心寡欲，制怒成躁，勿忧思；③劳逸适度，有动有静保平衡；④药物预防，具有降脂、降压的中草药有：北芪、黄精、半夏、茯苓、海藻、昆布、海带、海蜇、泽泻、丹参、寄生、山楂、夏枯草、钩藤、罗布麻等。根据个体差异，选择针对性药物，或单味水煎服，或作为食疗配方。
如果发现中风的先兆症状，特别是年逾四旬者，而常有头晕头痛，头皮及肢体发麻，肉𥆧筋惕，及一时性言语不利等症状，应即时就医，以免病情向深处发展。
    (三)病案举例 (摘自《河南省名老中医经验集锦》)
例1．刘x x，男56岁，干部，于1979年6月14日初诊。患者有高血压病史1年。来诊时诉，一天前发现左上、下肢活动不灵，言语不利，伴头重胀，咳嗽，痰黄粘稠，胸翳，口苦，小便黄短，大便干结，平素嗜烟酒。见其神情，舌胖而质红，苔白腻，舌伸出向左歪，脉弦滑，语言不利，左鼻唇沟变浅，左上、下肢肌胀力减弱，活动不灵，呈软瘫，心肺正常，血压156/100毫米汞柱(20.8/1 3.3kPa)。西医诊断为脑血栓形成。中医诊断：中风。属风痰热瘀，闭阻经络。治宜豁痰熄风，清热祛痰通络。用温胆汤加味，法夏10克、陈皮5克、茯苓15克、钩藤24克(后下)、胆星1O克、菖蒲10克、丹参30克、川芎6克、牛膝10克、竹茹10克、甘草5克。服药1周后，咳痰、胸翳症状好转，大便通畅。原方加减治疗月余，语言流利，下肢活动已近常人，余症消失。
例2．刘x x，男，55岁，1981年2月18日就诊。患者于去冬腊月与伙伴进山采药，夜宿小店。晚饭后突发剧烈头痛，躁动不宁，恶心呕吐，自觉背部和两腿疼痛，继而发生谵妄、惊厥，渐渐出现昏迷。急送当地医院抢救。查患者颈项强直，有明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，脑压增高。诊为蛛网膜下腔出血。给予甘露醇及止痛、镇静等药。治疗10余日，收效不佳，遂求治于余。
    初诊：患者神志不清，号叫不止，喉中痰鸣漉漉，身热口臭，面色黯且有垢。时而狂燥，语出不逊，时而昏迷，呼吸不均。左上肢和右下肢肿胀并伴有运动障碍。舌苔黄厚而腻，脉弦滑有力。此乃肝阳暴张，气血上逆，痰热壅盛，上蔽清窍所致，属中风闭证。治宜凉肝熄风，豁痰开窍。方用黄连温胆汤加味，辅以紫雪丹。处方：黄连9克、陈皮9克、半夏9克、云苓12克、竹茹9克，枳实9克、黄芩6克、大黄9克(后下)、钩藤12克、川贝9克、菖蒲9克、夏枯草30克、制南星6克、甘草3克。3剂，水煎服。紫雪丹每日2次，每次3克，开水送服。
二诊：服上药后神志稍清，痰吐觉爽，但头痛、肢体疼痛仍剧，颈项强直。拟上方去南星，加葛根30克、牛膝l5克。3剂，水煎服。
三诊：服上药头痛减轻，肢体已不疼，项强消失，神志清楚，惟大便5日未下。照方去钩藤、夏枯草、南星，加重大黄至30克(后下)、川朴l0克。3剂，水煎服。同时停服紫雪丹。
四诊：服药后，大便下粪块甚多，食欲大增，头痛消失，可柱杖下床稍事活动，仍言语不利。处方：黄连9克、半夏9克、陈皮9克、竹茹9克、枳实9克、菖蒲6克、牛膝9克、僵蚕9克、白附子6克、丝瓜络9克、鸡血藤20克、苍术6克、甘草3克。6剂，水煎服。
五诊：服药后，患者能弃杖下地活动，语言流利。守上方略有出入，坚持服用2个月，身体康复如常。
    附：风痰面瘫
风痰面瘫，是指外风挟痰流窜经络，所致的口眼?斜为主要症候的病证。其与痰实中风不同，而无昏仆不省、半身不遂、痰潮气促的症侯特征。再者痰实中风多见于四十岁以上的高龄患者，而本病多发于青壮年。相当于现代医学的面神经麻痹。
    1．病因病机  本病的病因，多为卫气不足，腠理不固，络脉空虚，风邪乘虚而入，引动体内痰浊，流窜颜面经络，气血痹阻，运行不畅，筋脉失于荣养而牵引挛急，以致口眼?斜的发生。
    2．辨证施治  本病以外风挟痰浊入中经络为患，故多属实证。其治当以祛风化痰通络为主。又因痰邪阻滞气血运行，故当辅以活血化瘀。
(1)主证：口眼?斜，口角流涎，颜面牵强不舒，或面肌痉挛，或兼恶寒发热，肢体酸痛等表症。舌苔薄白，脉弦或浮弦兼滑。
(2)治法；祛风化痰通络。
(3)代表方：牵正散(杨氏家藏方》)
(4)药物：白附子、白僵虫、全蝎。
方中白附子祛风化痰；白僵虫、全蝎为虫类搜络除风祛痰之品。可加红花、当归、赤芍、地龙、丹参以活血化瘀。兼见面肌痉挛，可合用芍药甘草汤(白芍、甘草)以缓急止痉。重用白芍，用量可达30～60克。兼有风寒表证者，治宜疏风散寒，化痰通络，主方合川芎茶调散(《和剂局方》：川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、防风、甘草)。兼有肝经风热之症，治宜疏风清热，化痰通络，主方合菊花茶调散(《和剂局方》：菊花、蔓荆子、侧柏叶、川芎，白芷、细辛、荆芥、羌活、甘草、薄荷、僵蚕)。若兼肝阳上亢症状，治宜平肝潜阳，化痰通络，主方合镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》：怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、白芍药、玄参、天门冬、川楝子、麦芽、茵陈蒿、甘草)。若兼肺脾气虚，表卫不固，治宜益气疏风，化痰通络，主方合玉屏散(《丹溪心法》：黄芪、白术、防风)加味治之。
十一、痰痉(附：小儿急惊风)
痰痉属痉病类型之一，是指痰邪壅滞经络所引起的项背强直，口噤不开，角弓反张，四肢抽搐、瘛疭，伴有喉中多痰为主要特征的病征。
    (一)病因病机
    《素问•至真要大论》指出：“诸痉项强皆属湿”。湿者，痰之渐也，湿盛则生痰，故湿与痰同类也。《医学原理•痉门论》更明确地谈到“筋脉无血荣养，则强直不能运动，痰病之症是也……有因痰火塞窒经隧，以致津血不荣者……”。由此可见，素有痰湿，加之寒湿内侵，内外合邪，脾失健运，痰湿中阻，清阳不布，津液不敷，筋脉失去温养而发病，或痰火壅盛，或风痰阻络，横窜筋脉，筋脉失养形成痉病。
  (二)辨证施治
  痰痉之成，乃因湿痰、风痰、痰火之邪伤及肝脾，筋脉失养所致。治应从化痰止痉，调理肝脾为主，或兼以燥湿，或兼以平肝熄风，或兼以泻火。急性惊风，又当配合应急措施。  
  1．痰火壅盛
  (1)主证：眼牵嘴扯，手足振摇，或搐搦，口噤不开，甚则角弓反张，身热面赤，喉中痰壅或便秘尿赤，唇舌红，苔黄腻，脉洪数或滑数。
  (2)治法：豁痰止痉，清热泻火。
  (3)代表方：栝蒌枳实汤(《杂病源流犀烛》)。
  (4)药物：全栝蒌、枳实、山栀子、川贝母、桔梗、黄芩、陈皮、茯苓、麦冬、人参、当归、苏子、甘草、生姜。
  方中栝蒌清热化痰，柔和筋脉；枳实、陈皮、苏子以降气化痰；川贝、桔梗化痰清热；山栀子、黄芩清热泻火；当归、麦冬以和血养血，滋阴清热，以防火伤阴血。无虚象减去人参，若大便秘结者，加大黄、芒硝以通腑泻热涤痰。
  若温病邪热，炼津为液，痰热动风，症见头晕胀痛，口噤抽搐，角弓反张，舌红绛，苔黄腻燥，脉弦细数。治宜清热化痰，熄风止痉。方用羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》：羚羊角、桑叶、川贝母、鲜生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、鲜竹茹、生甘草)，若伴有昏迷者，可加服安宫牛黄丸或至宝丹以清热豁痰，开窍止痉。
  2．风痰阻络
  (1)主证：头不自主的摇动，挤眉努嘴，口舌震颤，或四肢抽搐，抽时两手握固，颈项强急，角弓反张，舌红苔腻，脉弦细，或弦滑。
  (2)治法：镇肝熄风、豁痰止痉。
  (3)代表方：玉真散(《外科正宗》)加珍珠母、钩藤、僵虫、全蝎、蜈蚣、菖蒲、蝉蜕。
  (4)药物：制南星、防风、白芷、天麻、羌活、制白附子、珍珠母、钩藤、僵虫、全蝎、蜈蚣、菖蒲、蝉蜕。
  方中珍珠母、钩藤镇肝熄风；白附子、南星化痰祛风，定抽止痉；羌活、防风、白芷、天麻以疏散经络中之风邪。加用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等虫类搜风化痰，通络止痉之药。若见气血不足之象，加北芪、当归、白芍、川芎，以益气养血。
  3．湿痰中阻
(1)主证：手足瘛疭，抽动不已，头重肢困，少食欲呕多痰，或头痛失眠，苔白腻，脉滑。
(2)治法：燥湿化痰，镇痉熄风。
  (3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加菖蒲、钩藤、远志、僵虫、川贝。
  (4)药物：制牛夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、菖蒲、钩藤、远志、僵虫、川贝。
  方中二陈汤燥湿化痰，和胃降逆；川贝、天南星、枳实化痰行气；远志、菖蒲化痰开窍，安神定志；钩藤、僵虫镇痉化痰熄风。若兼见血虚者，加党参、北芪、白术、当归等健脾益气，养血之品。若久病入络，气血瘀滞者，加全蝎、蜈蚣、重用僵虫等虫类搜风化痰、活血通络之品。
(5)急救措施：①针刺人中、合谷、曲池、太冲，每次针刺1～3穴，强刺激，不留针。②耳针：神门、脑点、胸、上下肢的过敏点。③止痉散O.15克，用羚羊角水冲服。④伴有昏迷者，可参考痰痫急救措施。
    (三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》)
  例1．谢x x，女，13岁，学生。1978年7月2日初诊。患者自幼体弱，易感冒发烧。8岁时出现头及四肢不自主运动。曾在当地县医院诊断为“小舞蹈病”，服镇静剂、激素等西药无效，近来逐渐加重。头不自主摇动，挤眉努嘴，吐舌，扭肩，左侧上、下肢扭动。舌质红，舌苔黄，脉象弦细。证属风痰阻络，筋脉失养。宜用益气养血，镇肝熄风化痰。处方：黄芪15克、当归9克、白芍12克、川芎9克、珍珠母3克、钩藤12克、制白附子9克、石菖蒲9克、远志6克、丹参9克、僵蚕9克、全蝎9克、蜈蚣3条、红花3克、蝉蜕3克、胆南星4克、朱砂0.7克(冲)、琥珀0.7克(冲)服3剂。于7月15日复诊，服上方6剂后，摇头、挤眉努嘴、吐舌次数均减。此后，拟前方去白附子加天麻6克、川贝母6克、乌梢蛇12克。叠进16剂，诸症悉除，病告痊愈。
附：小儿急惊风
小儿急惊风是以抽痉或伴神昏为其特征。在任何季节，很多疾病中都可发生，一般多以l～5岁婴幼儿为多见，年龄越小，发病率越高，7岁以上则逐渐减少。其病势突然，来势凶险，变化迅速，往往威胁小儿生命，为儿科危重急症之一。
  1. 病因病机：急惊风的病因，以外感时邪，内蕴痰热为主要发病因素，小儿脏腑娇嫩，真阴不足。形气未足，又为纯阳之体，感邪之后，易于热化，热极则可生痰动风。食滞、痰郁亦可化火，火盛生痰，痰盛发惊，惊盛生风。亦有暴受惊恐，导致痰涎上壅，蒙蔽清窍，引动肝风而惊搐。
  2．辨证施治  急惊风来势虽急，但惊厥发作之前，常有发热、呕吐、烦躁、摇头弄舌、时发惊啼、或昏沉嗜睡等先兆，不过为时暂短，或不易察觉。
(1)主证：身体壮热，痰涎壅盛，四肢拘急，筋脉牵掣，项背强直，目睛上视，牙关紧闭，口唇焦干，抽搐昏迷，常惊、风、痰、热四证并出。
  (2)治法：涤痰通窍，清热镇惊。
  (3)代表方：首用回春丹(《苏州市中药成方配本》)，继服钩藤饮(《幼科心法》)。
  (4)药物：回春丹(川贝母、天竺黄、胆星、白附子、防风、天麻、羌活、朱砂、雄黄、牛黄、蛇含石、僵虫、全蝎、冰片、麝香)；钩藤饮(羚羊角、钩藤、天麻、全蝎、人参、甘草)。
  本病系危险证候，必须先用成药急救，故以回春丹化服，也可酌情选用“三宝”。病情缓解后，继服钩藤钦加减治疗。若痰涎积聚壅塞、腹胀、便秘、抽风者，冲服滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、大黄、黄芩、沉香)。若脾阳不振，湿痰凝聚而神昏抽搐不止者，治宜温燥湿痰，开窍醒神，宜用苏合香丸，以竹沥姜汁化服。
  例2．庞x x，女性，1岁。1983年2月8日就诊。患儿因半年前受惊吓后，两手抽搐不止，每闻声响而惊动、抽搐，睡眠不安，常易哭闹。经西医治疗无好转而求治于中医。诊见指纹紫红，苔黄厚。诊断为小儿惊风。辨证属胆虚痰热生风，风痰内阻，筋脉失养，神不守舍则惊抽不安。治宜清热化痰，定惊熄风。处方：枳壳3克、竹茹6克、橘红6克、法夏3克、茯苓6克、僵虫3克、菖蒲6克、珍珠母1O克(先煎)、远志1.5克、钩藤3克(后下)、甘草3克。3剂，水煎服。
  患儿服药后，抽搐已止，夜寐已安。上方加焦三仙以消食开胃。调理数日而愈。
十二、痰  痫
  痰痫属痫证范畴，是指痫证以痰涎壅盛为主者。正如《医宗金鉴•幼科杂病心法要诀》指出：“痰痫平素自多痰，发时痰壅在喉间，气促昏倒吐痰沫，……”。本病是一种发作性神志异常的疾病。其特征为发作性精神恍惚，甚则突然昏倒，不省人事，口吐痰沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如猪羊叫声，移时苏醒，醒后饮食起居如常人，时发时止，发无定时。现代医学的癫痫，包括原发性和继发性癫痫，可参考本证进行辨证施治。
  痰痫应与痰实中风、痰厥、痰痉相鉴别。四者具有共同之处，均可见到突然昏倒，不省人事，喉间多痰等痰闭之症。但亦有明显区别。痰痫发生时仆地作声，口吐痰袜，且具有反复发作不已的症侯特点。痰实中风仆时无声，醒后无涎沫而不再发，有口眼?斜，半身不遂等后遗症。痰厥以昏仆伴四肢厥冷为特征，醒后无后遗症，重者可一厥不复。痰痉则颈项强直，四肢抽搐，甚则角弓反张，虽时发时止，但喉中无猪羊叫声。
  (一)病因病机
    《丹溪心法•痫》篇指出：本证之发生，是由于“痰涎壅塞，迷闷孔窍”。《医学纲目•癫痫》篇也说：“癫痫者，痰邪逆上也”。痰是一种病理产物，由脏腑津液所化，而津液是人体内来源于饮食的营养精微物质，具有营养组织、脏器的作用。由于情志不畅，忧思伤牌，或郁怒伤肝，肝气郁结，横逆乘脾，或饮食不当，损伤脾胃，或素体虚弱，中气不足，皆能使脾失健运，不能为胃行其津液，停骤而成痰，正所谓“脾为生痰之源”也。又阴虚所生内热，以及由喜、怒、思、悲、恐所化的五志之火，皆能煎熬津液而成痰。痰邪郁伏体内，在一定诱因的作用下，遂致气机逆乱，触动积痰，痰浊上扰，蒙闭心窍，壅塞经络，发为痰痫。若为颅脑外伤，或久病因痰致瘀，皆可导致痰瘀内生，痰瘀上扰神明，神志被蒙，亦可发为痫证。
  由此可见，痰痫的发生，是以肝、脾、肾的功能失调为主要病理基础(尤其是肝脾)。而痰浊为患，蒙闭心窍，窜走经络，则是造成痰痫发作的直接因素。若痰痫日久不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰，痰浊不除，则痫证复发，耗伤正气，正邪交争，虚实错杂，乃成痼疾。
  (二)辨证施治
  痰痫一证，病情不尽相同。如发作持续时间有长短，短则数秒、数分，长者可达数小时。发作间歇也有短暂，有每日发，或日数发，亦有数月或数年一发者。发作的程度又有轻重之别，轻则仅有呆木无知，不闻不见，不动不语，面色苍白，但无抽搐，病人可突然中断活动，手中物件突然落下，或头突然向前倾下而又迅速抬起，或短暂时间眼睛上翻，或两目上视，经数秒钟或数分钟后即可恢复，事后对发作情况完全不知，常遗有头晕乏力等症。大抵发作的轻重，与痰浊的轻重，正气的盛衰，有密切关系，一般初起正气未衰，痰浊不重，故发作持续时间短，间歇期长。如反复发作，正气渐衰，痰浊不化，愈发愈频，使正气更衰，互为因果，其病亦渐重。所以治病方面，要分标本虚实，频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气，熄风开窍定痫。平时宜健脾化痰，补益肝脾，养心安神，以治本为重。而调养精神，注意饮食，避免劳逸过度，对于防治本病，也至关重要。
  1．新病实证
  (1)肝火痰热   
  ①主证：突然昏倒，四肢抽搐，口吐粘沫，气粗息高，两目直视，或口作五畜声，魂梦惊惕，胸膈阻塞，情怀抑郁，胁肋胀痛，心烦失眠，头疼目赤，面红，口苦，便秘，尿赤，发无定时，醒后疲乏，余如常人。往往情绪易于激动，一触即发。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数有力。
  ②治法：清肝泻火，化痰开窍。
  ③代表方：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)合涤痰汤(《济生方》)。
  ④药物：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子、制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。
  方中龙胆草、黄芩、栀子、木通等以清肝泻火；半夏、陈皮、胆星、菖蒲以化痰开窍。大便秘结者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。口干唇燥者，酌加沙参、石斛、石膏、知母以清胃养阴。
  (2)肝风痰浊
  ①主证：典型的痫证发作，作发前每有短时头晕，胸闷泛恶。发作后惟觉疲惫不堪，有时醒后又发，时发时止，疲劳时发作更频，每于感寒则易诱发，体壮者脉多滑大，舌苔白厚腻。
  ②治法：熄风涤痰，镇心开窍。
  ③代表方：定痫丸(《医学心悟》)。
  ④药物：天麻、川贝母、姜半夏、茯苓、茯神、丹参、麦门冬、陈皮、远志、石菖蒲、胆南星、全蝎、僵蚕、琥珀、朱砂、竹沥、姜汁、甘草。
  方用竹沥、胆星、菖蒲、半夏等以豁痰开窍；天麻、全蝎、僵蚕以平肝熄风；琥珀、朱砂、茯神、远志以镇心安神。发作时用汤剂，发作后用丸药服。
  (3)痰浊瘀阻
  ①主证：发作时头晕头疼，旋即尖叫一声，瘈疭抽搐，口吐涎沫，脸面、口唇青紫，口干但欲漱水不欲咽，多有颅脑外伤史，每遇阴雨天易发。舌质紫有瘀血点，脉弦或弦涩。
  ②治法：涤痰化瘀。
  ③代表方：涤痰汤  (《济生方》)加赤芍、川芎、归尾。
  ④药物：胆南星、枳实、菖蒲、党参、竹茹、生姜、大枣、陈皮、法夏、茯苓、炙甘草、赤芍、归尾、川芎。
  涤痰汤涤痰化浊；赤芍、归尾、川芎活血化瘀。诸药合用，痰瘀同治，痫证得除。若痰瘀较重，留着不去，可选加白僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙等虫类搜风涤痰，通络镇痉之品。
  2．久病虚证  痰痫发作日久，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而形成虚实错杂之征。因此在间歇期应注意固本治疗。并佐以祛痰的药物，使标本兼顾。临床上常可见到脾胃虚弱，肝肾阴虚的不同，所以治宜健脾和胃，补益肝肾，及养心安神以治其本。
  (1)脾胃虚弱挟痰
  ①主证：痫证发作日久，精神萎糜，面色不华，眩晕时发，食欲欠佳，大便溏薄，或有恶心呕吐，舌质淡，脉濡弱。
  ②治法：健脾化痰，和胃降逆。
  ③代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
  ④药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
  方中四君子汤益气健脾，二陈汤燥湿化痰和胃降逆。便溏可加扁豆、苡仁以健脾化湿。食欲不振者，酌加六曲、麦芽、莱菔子以消食化痰。恶心呕吐者可加竹茹、枳壳以和胃止呕。若神疲面白，久而不复者，当大补精血，宜常服河车大造丸(《医方集解》：紫河车、人参、生地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、茯苓、牛膝)。
  (2)肝肾阴虚挟痰
  ①主证：痰痫发病日久，记忆力差，睡眠不宁，腰酸，头晕，大便干燥，舌质红，脉细数。
  ②治法：滋补肝肾，佐以清热化痰。
  ③代表方：大补元煎(《景岳全书》)加竹茹、天竺黄、贝母。
  ④药物：人参、山药、熟地、杜仲、枸杞子、当归、山萸肉、炙草、竹茹、天竺黄、贝母。
  方中熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞以滋补肝肾，贝母、天竺黄、竹茹以清热除痰。若心中烦热，可加焦山栀、莲子芯以清心除烦。若大便干燥，可加元参、火麻仁以滋阴润燥通便。
  总而言之，痰痫之治，当分清标本缓急。发作时以治本，控制发作为当务之急。病情急骤，不及煎药内服者，可先针刺以促其苏醒，后再投以煎剂。间歇期当以调理脏腑以治其本，并佐以除痰，以标本兼顾。间歇期长者，子以丸剂缓图，以期根治。当维持服用3～6个月以上，以防复发。
  痰痫患者的发作期，昏迷时间长者，要特别注意口腔卫生及痰液排出的通畅。平时必须注意生活的调理，避免过度劳累和精神刺激，保持心情舒畅，精神愉快，力求除去诱发因素。工作要注意安全可靠，以免发生意外。小儿患者，要注意气候变化，避免感冒受凉，并要节制饮食，以免乳食停滞，平时外出，尽可能由成人陪同，以免发生意外。
  (三)病案举例(摘自《吴少怀医案》)
  例1．赵x，女，20岁，学生，1967年9月22日初诊。旧有气管炎，经常咳嗽，近3个月来，常于黎明口吐涎沫，手足厥冷，不省人事，约半个时后复苏，饮食、二便均正常，月经不调，下肢浮肿。舌苔薄白，脉左关沉滑，余沉浮。辨证：肝郁气滞，痰扰心神。治则：理气化痰清热。以枳桔二陈汤合栀附丸加减。方药：清半夏9克、茯苓9克、陈皮4.5克、生甘草4.5克、枳壳4.5克、桔梗6克、炒山栀4.5克、香附9克、车前子9克，3剂，水煎服。
  9月25日二诊。痫止，头部清爽，咯痰较多，小便畅利，下肢肿消，舌脉同前。按上方去陈皮，加当归9克、生白术 克、橘红4.5克、焦楂4.5克，3剂，水煎服。
  9月29日三诊。诸症均减，病未再发，舌苔薄白，质红，脉沉细弦缓。病已向愈，改配丸药巩固。丸药方：清半夏24克、陈皮18克、茯苓24克、枳壳18克、桔梗18克、天竺黄15克、当归20克、白芍30克、香附24克、山药24克、枸杞子15克、黄芩15克、车前子15克、生甘草15克。共研细末，炼密为丸，如梧桐子大，每晚服30丸。
  3个月后，经随访，病巳愈，未再发。   
例2．张x x，女，47岁。1965年l0月15日患者家属来函陈述，患者在20年前即患颠痫病，至今末愈，经常发作，常服苯妥英钠，未能除根。近来每天连续发作两次，多在午后，症状心烦易怒，突然昏倒，不省人事，摇头抽搐，咬牙流涎，苏醒后头痛汗出，嗜睡，肢体酸痛，请予处方治疗。根据其久病脾虚，肝风胆火，挟痰上壅，心神被蒙所致，治应理气降火，清痰熄风，以芩莲二陈汤加味。方药：炒黄芩15克、炒黄连15克、清半夏30克、橘红18克、茯苓24克、生甘草12克、明天麻15克、全蝎18克、柏子仁30克、当归18克、炒杭芍18克、炒枳壳15克。共研细末，炼蜜为丸，如梧桐于大，早晚各20丸，白水送下。
  1966年2月16日患者家属来函说：“自服用药丸以来，至今4个月余，癫痫未再发作”。
十二、痰  癫
    痰癫是临床上较为多见的一种精神病。因主要原因为痰气郁结，蒙蔽心窍所致，故名痰癫。主要症候特点为静而多喜，如痴如醉，或悲或喜，语无伦次。起病或缓或急，病程多较迁延。
  (一)病因病机
    《丹溪心法•癫狂》篇说：“癫属阴……，大率多因痰结于心胸间”。 《景岳全书》更进—步指出：“癫病多由痰起，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”。可见癫证与痰的密切关系，其成因为痰，病位在心、肝、脾脏，多由思虑太过，所求不得，或因就恐，气血逆乱，气滞津聚，结而成痰，痰随气逆，迷塞心窍，神明不用所致。若本病延迁日久，心脾耗伤，神不守舍，又可加重本病。
  (二)辩证施治
  痰癫有轻重缓急之分，其治有新久虚实之别。一般来说，新病多属痰实证，久病多属虚痰证。对于新病痰实证，多以祛痰解郁为主；久病虚痰证，则应以养血安神为主，兼以清痰解郁。临床所见，往往虚实夹杂。因此，在治疗过程中，仔细斟酌，权衡侧重，灵活处理。
  1．痰气郁结
(1)主证：精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，语无伦次，或喃喃独语，喜怒无常，不思饮食，舌苔腻，脉弦滑。
  (2)治法：理气解郁，化痰开窍。
  (3)代表方：顺气导痰汤(《类证治裁》)加远志、郁金、菖蒲等。
  (4)药物：半夏、陈皮、茯苓、香附、胆南星、枳实、木香、厚朴、甘草、生姜、远志、郁金、菖蒲。
  方中以半夏、陈皮、胆星、茯苓利气化痰，香附、木香、菖蒲等行气解郁开窍。甚者可用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)以除胸膈之痰浊。倘痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉象滑大有力，形体壮实者，可暂用三圣散(瓜蒂、防风、黎芦)取吐，劫夺痰涎，惟药性猛悍，自当慎用，吐后形神惧乏，宜以饮食调养。如神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，治宜豁痰宣窍，理气散结。先用苏合香丸(《和剂局方》：白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子、檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜拔、冰片、苏合香油、熏陆香)芳香开窍，继用四七汤(《和剂局方》：制半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、大枣)加陈胆星、郁金、远志、菖蒲之类，以行气化痰。
  2．痰热迷心
  (1)主证：喃喃自语，妄见妄闻，好扮鬼面，沉默不语，兼有心烦易怒、寐不安宁，生活懒散，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。
  (2)治法：清热化痰开窍。
  (3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)合白金丸(《良方》)。
  (4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、生姜、甘草、郁金、白矾。
  方中黄连清热燥湿；竹茹、半夏清热化痰降逆；陈皮、枳实下气以除痰湿；茯苓渗湿化痰；白矾化痰祛浊；郁金行气开郁，专治痰血迷心。若神志昏乱者，用至宝丹(成药)以清心化痰开窍。大便秘结者加大黄，小便短赤者加木通。如逐渐出现高声吵嚷，动手毁物，则为火盛欲狂之征，当从痰狂论治。
  3．风痰阻窍
  (1)主证：神志迷芒，不食不语，双目无神，呆若木鸡，兼见头目昏晕，遍身骨痛，或头痛怔冲，舌淡红，苔厚腻，脉多浮滑。
  (2)治法：驱风化痰，散郁开窍，健脾益气。
  (3)代表方：驱风化痰汤(《寿世保元》)。
  (4)药物：党参、土炒白术、茯苓、甘草、法夏、陈皮、当归、川芎、酒炒白芍、桔梗、胆星、远志、栝蒌仁、白附子、白僵虫、天麻、炒川连、酒炒黄芩、炒枳实、姜汁、生姜。
  上方主要适应于风痰壅盛，脾胃亏损，气血大虚的患者，即是标本兼治之剂。临床上根据病情，灵活加减。若以本虚为主，表现为神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，生活常散，智力减退者，应重在健脾养心。或扶肾壮阳。
  痰癫之治，不论虚实，皆不宜重镇。因本病临床所见，以阴证为主，故古人有“重阴者癫”之说。若见不寐易惊，烦燥不安，而必须用重镇之品，可用龙骨、生牡蛎以镇静安神，因二者能收敛亢气，而不伤正气，且性喜利痰，与病合拍。有利无弊。此外，也不宜过用滋腻凉润之品，否则影响脾胃，伤正助邪，加重病情。
  (三)病案举例(摘自《疑难病症中医治验》)
  秦x x，男，30岁， 工人，1978年12月18日初诊。因参加某学习班，结业后精神突然失常。诊时，情怀抑郁，神志痴呆，反应迟钝，沉默寡言。询其病情，瞠目张望，不知所然。胸胁满闷，喜吐痰沫，时长太息。焦虑多疑，夜不能寐，独处卧室，不欲见人。舌体颤抖，伸屈不能，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。某医院诊断“精神分裂症”，给服“氯丙嗪”等镇静药未效，来我院求治。证属痰气郁结，上堵清窍，蒙闭心神，治宜理气解郁，化痰开结，拟加味顺气导痰汤。处方：香附10克、木香6克、法半夏10克、茯苓12克、陈皮6克、胆南星l0克、枳实10克、甘草3克、远志6克、郁金10克、石菖蒲10克、合欢皮10克，8剂。
  二诊：1978年12月26日，痴呆稍减，余症依然，尤其舌体颤动加重，舌紫暗、苔白滑稍腻。此痰阻气结，胶固不开，证偏痰盛。原方加礞石滚痰丸10克，每次5克，药汤送服，8剂。
  三诊：病情好转，舌伸自然，振颤亦止，吐痰减少，问之能答，苔已不腻，脉弦不滑，痰浊渐化，气机不畅。仍守原法，加重理气解郁之品。前方去远志，加厚朴10克、紫苏叶10克，连服16剂。
  四诊：1979年1月20日。言语、表情均已自然，痴呆消失，除睡眠欠佳外，余无不适。上方去木香，再加龙骨12克、牡蛎12克，连服60余剂，病获痊愈，重返工作。
十四、痰  狂
    痰狂是指痰火扰心所致的精神失常的疾患。以喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒为特征。如《证治准绳》指出：狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂言不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事”。它与现代医学的躁狂证和精神分裂症等所致的精神运动性兴奋症状群有类似之处，临床上可参考本篇论治。
  (一)病因病机
  痰狂多因大惊悖怒，刺激过度，情志郁结化火，火盛痰壅，神明蔽塞，气塞胸腔，上扰心神，则神明逆乱。或图谋不遂，忧思郁结，屈抑无所伸，忿怒无所泄，以致肝胆气逆，横暴其制，乘于心则狂妄颠倒，乘于胃则痰实壅盛，五志之火内燔，伤阴炼液，内生痰涎，痰迷心窍，血迷心胞，蒙蔽心神，阴阳失调，狂病乃作。正如《临证指南医案•龚商年按》说：“狂由大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞”。
  (二)辩证施治
  由于患者精神失常，言语错乱，答非所问，很难通过患者口述了解病情，故需问其亲属，全面了解情况，以便配合诊治。
  痰狂属痰火实盛，病位在心、肝、胃，但亦有虚实夹杂之证，很少有虚证。临证时应根据发病新久，体质强弱，具体脉症，加以区分。一般来说：新病多实乃实火壅实，扰乱心神，久病耗伤阴津，则以心肾阴虚为主。其治当以涤痰镇心为主，或兼清肝泻火，或兼滋阴降火。对于本病而有瘀血内阻者，又当配合活血祛瘀之法。
  1．痰火上扰
  (1)主证：病起急骤，先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂乱无知，自高自是，逾垣上屋，骂詈叫吼，不避亲疏，甚至披头散发，不避水火，毁物伤人，气力逾常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻，脉象弦大滑数。
  (2)治法：镇心涤痰，泻肝清火。
  (3)代表方：生铁落饮(《医学心悟》)。
  (4)药物：生铁落、天门冬、麦门冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯神、茯苓、玄参、钩藤、丹参、朱砂。
  方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红等清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神、朱砂宣窍安神；二冬、玄参、连翅养阴清热。若见便闭，因火盛腑实者，合大承气汤 (《伤寒论》：大黄、厚朴、枳实、芒硝)，因津伤肠躁便秘者，合增液承气汤(《温病条辨》：玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝)。如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用鲜竹沥灌服礞石滚痰丸(礞石、黄岑、大黄、沉香)以泻火逐痰，再用安宫牛黄丸(成药)清心开窍。如神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤(半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草)合朱砂安神丸(《医学发明》：黄连、朱砂、生地黄、当归、生甘草)以化痰安神。若火势渐衰，痰浊留恋，神志不清，其状如癫，即可按痰癫论治。
  此外，张鉴修氏在《中医治疗精神病•狂证》篇采取涌吐风痰、清热泻火的七日疗法。以菜菔子散(莱菔子)，将军汤(大黄)，泻心汤(大黄、黄连、黄芩)，服蛮煎(生地、麦冬、白芍、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陈皮、木通、知母)，抽薪饮(黄芩、石斛、木通、炒栀子、黄柏、枳壳、泽泻、甘草)为主方。具体方法是，第1日服莱菔子散，使其大吐，驱其风痰。第2日至第5日，用将军汤或泻心汤，将胃肠中痰火瘀积物排除。第6、7两日每日煎服服蛮煎l剂，以养正除邪。方剂的用量，根据患者的具体情况灵活加减。方中大黄用量得当，则可利于尽快康复。如体弱病轻者，只用大黄30克，体壮病重者，也可用大黄50～60克。如果痰热未尽者，有时尚有发狂现象，每日可坚持大黄15～30克，开水泡服直至痊愈为止。凡新病体壮痰狂甚者，可按此法治疗。
  2．痰热伤阴
(1)主证：狂病日久，其势渐减，具疲惫之象，多言善惊，时而躁烦，形瘦面红，舌红少苔，脉细滑而数。
(2)治法：滋补心肾，降火化痰。
  (3)代表方：二阴煎(《景岳全书》)合生铁落饮(《医学心悟》)加减。
  (4)药物：生地黄、麦门冬、酸枣仁、玄参、黄连、茯苓、木通、灯芯草(或竹叶)、甘草、天门冬、生铁落、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯神、钩藤、丹参、朱砂。
  方中生地、麦冬、元参养阴清热；黄连、木通、灯芯草(或竹叶)泄热、清心安神；茯苓、枣仁、甘草养血安神。
根据病情，也可适当配合定志丸(人参、白术、茯苓、茯神、菖蒲、远志、麦冬、朱砂)以安神定志。若痰热不重，生铁落饮改为黄连温肠汤加减以清化痰热。
  痰狂之治，无论虚实，皆当重镇清热泻，何也，乃“重阳者狂”。初起病剧者，参入通腑泻热之品以挫其势，病久阴伤者，辅以甘凉清润。对于痰血迷心，妇女肝郁血瘀，所求不遂，情志过极而致病狂者，兼见面色晦滞，舌质紫黯，舌下脉络瘀阻，脉沉涩，治疗应配合活血化瘀法，使痰瘀同去。方选癫狂梦醒汤(《医林改错》：桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草)。
  痰狂之证，由于神志昏乱，不能自主，除积极用药治疗外，更应特别注意加强护理，以免意外事故的发生。
  (三)病案举例
  候x x，女性，46岁，农民，1978年6月25日初诊。患者因夫妻不睦，郁忿日久，以致彻夜不寐，妄见妄言，目直骂詈，凶欲欲杀，不避亲疏。曾在x市精神病病院诊断为“精神分裂症”。经治疗好转出院。一周前病情又有反复，家属要求中医治疗。诊见：患者面红，两目呆滞，躁动不安，答非所问，自言无病，苔黄腻，脉滑数，诊断为痰狂。证属肝火炽盛，痰热扰心。治宜清肝泻火，涤痰宁心。处方：龙胆草10克、栀子10克、黄芩10克、柴胡5克、连翘10克、茯神15克、橘红10克、法夏10克、天竺黄10克、胆南星10克、龙齿30克(先煎)、大黄15克(后下)，四剂。服上方后神志稍安，大便溏泄，苔黄腻脉滑，肝火势减，痰热尤存，继上方减大黄、龙胆草，加枳实10克、竹茹10克、莱菔子30克、合欢皮15克、远志10克。患者服上方1月左右，神静眠安而告愈。
十五、痰  呆
    痰呆属呆病范畴。是指痰浊阻窍所致的神情呆滞，智能低下而言，是智能活动发生严重障碍的表现。
  (一)病因病机
  本证多因情志刺激，肝气郁结，克伐脾胃；或起居失节，饮食失常；或劳倦过度，脾胃受伤，以致痰湿内生，蒙蔽心窍所致。正如《辨证录》所指出：“……呆病之成必有其因，大约其始也，起于脾气之郁，其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣”。若肝肾亏虚，或髓海不足，而导致痴呆，则不属本篇讨论。
  (二)辨证施治
  《石室秘录•呆病治法》指出：“呆病如痴而默默不言，饥而悠悠如失也，意欲癫而不能，心欲狂而不敢，有时睡数日不醒。有时坐数日不眠，有时将己身衣服密密缝完，有时将他人物件深深藏掩，与人言则无语而神游，背人言则低声而泣诉，与人食则厌薄而不吞，不与食则吞炭而苦快。此等证虽有崇凭之，实亦胸腹之中无非痰气，故治呆无奇法，治痰即治呆也”。因此，临床上以涤痰开窍为主，或佐以开郁，或佐以健胃，辨证治之。
湿痰阻窍
(1)主证：表情呆钝，精神抑郁，默默无言。或喃喃自语，闭门独处，不欲见人，脘腹胀满，口多痰诞，舌苔白腻，脉沉滑。
(2)治法：豁痰开窍，健胃理气。
(3)代表方：转呆丹(《辨证录》)加减。
(4)药物：人参、白芍、当归、半夏、柴胡、生枣仁。
方中人参、当归、白芍补益气血；半夏燥湿化痰；枣仁养心安神，可加菖蒲、远志；胆星以豁痰开窍，加郁金以化痰开郁；偏于脾虚湿重者，用指迷汤(《辨证录》：白术、人参、半夏、神曲、南星、陈皮、菖蒲、附子、肉豆蔻、甘草)。若脾虚而兼湿痰化热者，可用启心救胃汤(《辨证录》：人参、茯苓、白芥子、菖蒲、神曲、半夏、南星、黄连、枳壳、甘草)加减治疗。
  2．痰气郁结
(1)主证：呆滞如愚，精神恍惚，频频叹气，悲伤欲哭，虚烦不眠，不饮不食，胸胁痞闷，舌淡红，苔白腻，或黄腻，脉弦滑或弦细。
(2)治法：逐痰开窍，理气开郁。
(3)代表方：转呆汤合逍遥散(《和剂局方》)
(4)药物：人参、白芍、当归、半夏、柴胡、生枣仁、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷。
方中人参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，燥湿化痰；柴胡、薄荷疏肝解郁；半夏化痰祛湿。可加郁金、香附、菖蒲、橘红以逐痰开窍，理气解郁。若肝郁化热者，可加丹皮、栀子、竹茹以清热化痰。
综上所述，痰呆一证，多属实证，因于湿痰、郁痰蒙阻清窍所致。故祛痰开窍为其治，湿痰则佐以健脾胃，郁痰佐以开郁气。对于郁痰所致者，尤须注意精神治疗，避免精神刺激。虚证痴呆，多是大病、久病、神志病后期，以及先天因素，症情顽固，恢复困难。治疗时应在辨证用药的基础上。采取综合措施，如针灸、引导等，方能收到一定疗效。
    (三)病案举例
唐x．女性，36岁，干部，1978年7月14日初诊。患者因所欲不道，思虑过度，初见多梦失眠，不思饮食，胸胁闷胀，继之神志痴呆，精神恍惚，长欲太息，视其舌苔白腻，脉弦滑而细。诊断为痴呆证。辨证为肝气郁结，痰郁交阻，蒙蔽心窍，治宜豁痰开窍，疏肝解郁，处方：橘红10克、法夏10克、茯神15克、菖蒲10克、远志10克、合欢皮15克、胆南星10克、柴胡6克、白术10克、当归l0克、香附15克、郁金10克、枳实10克、素馨花10克、甘草3克、龙齿30克(先煎)。本方略出入服至12剂，睡眠正常，神志已近常人，饮食好转，苔腻转薄，脉弦细，伏痰已去，但每忆起往事，仍感心烦胸闷，用逍遥散加减以善后，调理2月后，患者恢复正常工作。
十六、痰不寐(咐：嗜睡)
不寐亦即俗说之“失眠”，是指经常不能获得正常的睡眠而言。轻者入睡困难，或睡而不实，易醒，且醒后难寐，重者彻夜难眠。痰不寐，是指痰浊扰心，而神不得安，卧不得眠，属不寐症的类型之一。本证常见头重昏蒙，心悸神疲，呕恶纳呆等症。现在医学的神经官能症，更年期综合症等病，可参考本篇辨证施治。
    (一)病因病机
饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致卧而不安。这就是《素问•逆调论篇》所说的“胃不和则卧不安”。《张氏医通•不得卧》更具体地指出：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。若热邪侵袭入里，灼津烁液，炼结为痰，痰热扰心，神不守舍，则睡卧不宁。或为心虚胆怯，痰居心位，神不归舍，而见惊悸不寐。也有久病或外伤以致瘀血内停，脉络不畅，津液不能正常输布而成痰浊，痰浊瘀血阻于经络脏腑，扰乱心神，常见失眠顽固不愈。
    (二)辨证施治
痰不寐虽因痰浊为患，但临床以痰热者为多见。当以化痰清热为主，兼食滞者佐以消食化积，惊悸者佐以镇心安神。并有心胆气虚挟痰扰神者，治当益气安神，理气化痰。兼有瘀血内阻者，当痰瘀分消同治。
    1．痰热扰心
(1)主证：失眠，头目昏蒙，或头痛而重，痰多呕恶，胸脘痞闷，或嗳气吞酸，心烦不安，口苦而粘腻，舌苔黄腻，或白黄腻，脉滑数。
(2)治法：化痰清热，和胃安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中半夏、茯苓以化痰祛湿；陈皮、枳实以理气化痰；黄连、竹茹以清心安神。若痰热甚者，可加竹沥、山栀子、黄芩，或暂用滚痰丸(礞石、黄芩、大黄、沉香)以逐痰泻热，降火安神。若兼有心悸惊惕不安者，主方加珍珠母、龙齿、磁石之类以镇惊安神。若有宿食停滞者，代表方合保和丸(《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、菜菔子)加减。若有肝胆火热之象者，代表方合龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)加减。兼有气滞血瘀之象者，当选加行气活血之品，如香附、郁金、丹参等。经治疗痰热一去，而痰湿未尽者，可用二陈汤(《和剂局方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草)合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)，继以六君子丸(成药)以善后。
    2．心虚痰居
(1)主证：失眠多梦，心悸健忘，头晕头重，胸闷痰多，肢倦神疲，饮食乏味，面色少华，苔白腻，脉细而滑。
(2)治法：补益心脾，理气化痰。
(3)代表方：归脾汤(《济生方》)合半夏秫米汤(《灵枢•邪客篇》)。
(4)药物：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草、半夏、秫米。
方中人参、白术、黄芪、大枣益气健脾；当归养血补血；半夏、秫米化痰安神；陈皮、木香以行气化痰；远志、茯苓以化痰安神定志。若失眠较重者，可加合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎以镇静养心安神。若属胆气不足，痰在胆经，神不守舍而不寐者，宜加六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)以益胆安神，化痰定志。
    3．痰瘀扰神
(1)主证：久病或外伤后，顽固失眠，头疼而昏，痰多胸闷，口干而不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点，苔腻，脉弦滑细。
(2)治法：化痰消瘀，安神定志。
(3)代表方：桃红导痰汤(自拟方)。
(4)药物：桃仁、红花、法夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中桃仁、红花化瘀宁心；陈皮、法夏、制南星、枳实以导痰化浊。可加琥珀、郁金、丹参、菖蒲、远志以化痰消瘀，舒畅心气，安神定志。
本证除上述药物治疗外，还应养成良好的生活习惯，戒酒烟，戒肥甘，饮食宜清淡，忌暴饮暴食及过食生冷燥热之品，避免精神刺激，锻炼身体，劳逸适度等，均有助于病证的改善。
    (三)病案举例
    例1．杨x，男性，52岁，干部。1985年8月10日初诊。
患者顽固性失眠五年余，每晚仅能睡2～3小时，西医诊断为①神经衰弱，②脑动脉硬化症。患者要求配合中医治疗。诊见舌质有瘀斑，舌下脉络紫黯，舌苔稍黄腻，脉弦滑。中医诊断为不寐。辨证为痰浊挟瘀内阻，扰动心神。方拟桃红导痰汤加减。处方：桃仁10克、红花10克、橘红10克、茯神15克、法夏10克、丹参30克、菖蒲l0克、胆星10克、炙远志10克、竹茹10克、郁金10克、合欢皮15克、琥珀3克(冲服)，服药10剂。患者每晚能睡4～5小时。效不更方。前方略事出入，继治半月余，每晚睡眠已达6～8小时。
例2．丁x x，女性，37岁。1981年6月31日初诊。罹患失眠年余，西医诊断为神经衰弱，叠服镇静安眠诸药，暂时取效，日后如故。经人介绍，前来诊治。证见烦燥不寐，脘痞不舒，泛吐粘痰，口苦咽干，头昏心悸，神疲身因，胃纳欠佳，苔黄腻，脉弦滑。诊断为不寐．证属痰热扰心。治拟清化痰热，和胃泄浊，选芩连温胆汤加味。处方：黄连3克、黄芩10克、法夏15克、陈皮6克、茯苓15克、枳实10克、姜竹茹10克、远志5克、生甘草5克、秫米30克。服上方5剂后，夜寐渐安，呕恶减轻，胃纳见增。继服6剂后，睡眠如常人，诸证消失，舌脉正常。
附：嗜睡
嗜睡一证，就其表面征象而言，与不寐截然相反，但因痰浊所致的嗜睡症，就其发病机理来说，与痰不寐具有内在的联系。无论是因脾虚生痰，或因其它而痰湿内停，皆可导致痰湿困脾，脾气不升，则心神失养，胃气不降，浊气反上蒙心神，故而嗜睡。
(1)主证：嗜睡常见于体质肥胖之人，或于雨湿之季，伴有头重如裹，精神萎糜，肢体倦怠，呕恶纳呆，胸脘痞闷，苔白腻，脉弦或濡缓。
(2)治法：豁痰开窍，燥湿健脾。
(3)代表方：二陈平胃煎(《症因脉治》)。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术，厚朴、甘草。
方中半夏、茯苓化痰和胃；苍术健脾燥湿；陈皮、厚朴以行气化痰。可加菖蒲、远志、胆星豁痰开窍醒神。若湿郁偏重，可加藿香、佩兰、苡仁、蔻仁。若湿热偏重可加天竺黄、竹茹、胆星、青菓以清热化痰。脾胃虚弱而夹痰湿者，宜香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)以健脾胃，化痰湿。若发于饭后困顿欲睡，头身困重，为痰饮湿浊蒙蔽所致，方选不换金正气散(厚朴、藿香、甘草、半夏、苍术、橘皮)，加砂仁、草蔻以健脾燥湿化痰。还有一种嗜睡，见于脑震荡后遗症，多梦与失眠交替出现，一睡就睡20～30天，一醒就10多天不睡，属于痰蒙于内所致。治宜涤痰化瘀，选白金丸5克、礞石滚痰丸9克，内服方：菖蒲、半夏、陈皮、胆星、僵虫、桃仁、红花、茯苓、桂枝、附子、甘草。
《诸病源候论》指出：“气短好眠，为诸痰之候”。痰证嗜睡在临床上并不少见，但往往为虚实夹杂之候，临床上多兼脾气虚，肾阳虚候，要在祛痰同时，分别予以健脾，补肾，标本同治。嗜睡一证，可单独构成患者就诊的主要症状，也可兼杂在其它病症中出现，临证时当细心辨证，合理施治。
例．张x x，男性，61岁，1982年6月20日初诊。患者多寐欲睡一年余，日趋严重，伴有胸闷，纳差、痰多、泛恶，形体肥胖，舌苔白腻脉濡缓。查脑电图未见异常，脑血流图示椎基动脉供血不足。中医辨证为痰湿困脾，清阳不振。治拟燥湿化痰，醒脾开窍之法。处方：藿香10克、佩兰10克、苍术10克、川朴10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、菖蒲10克、南星10克、川芎6克、甘草3克。上方服10剂后，多寐明显好转，食欲增加，舌苔由腻转薄，脉缓有力。继用上方加减，服10剂，诸症患除。因患者离休回山东，未能随访。
十七、痰悸(附：痰停心下悸)
痰悸是指“痰居心位”所致的心悸。病人自觉心中惊惕不安，甚至不能自主。《伤寒明理论•悸》篇描述为“悸者心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安者是矣”。本证一般呈阵发性，每因情感波动或劳累而发作。可见于现代医学的各种心脏病所引起的心律失常，神经官能症，甲状腺机能亢进等疾病，在发病的不同阶段，可参考本篇辨证施治。
    (一)病因病机
1．心虚痰郁：思虑过度，劳伤心脾，或久病脾虚，脾胃化源不足，心血亏虚，水谷精微化失其正，内生痰浊，痰浊乘虚内郁于心，心失所养，故神不安，志不宁，发为本证。正如《证治汇补•惊悸》篇所悦：“人之所主者心，心之所养者血，心血—虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。
2．痰火扰心：七情之火内发，或六yin化火内郁，或因过食辛辣，过食温补药物，以致积热酿痰，痰火互结，上扰心神，而发本证。此即《丹溪心法•惊悸怔忡》篇所指出的：“痰因火动”之谓。
3．痰饮上犯：脾肾阳虚，不能蒸化水液，水湿停聚，化生痰饮之邪，痰饮上犯，心阳被遏，心不自安则发为惊悸。
4. 痰瘀阻络：心气虚或心阳不足，痰居心位，血运无力，痰瘀内生，或七情过激，劳累受寒，以致血脉阻滞，瘀血内生，痰瘀相关互生，内犯于心，心脉痹阻，心神失养，亦能引起本证的发生。  
    (二)辨证施冶
痰悸之证，根据成因不同，分为心虚痰郁、痰火扰心、痰饮上犯、痰瘀阻络四个类型，治疗应先祛其痰，痰邪一去，又当固本为主，以治痰之源。
    1．心虚痰郁  
(1)主证：心中不时动悸，口不渴，头晕疲乏。肌肤泽润如故，苔滑，脉弦滑。
(2)治法：导痰养心。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)
(4)药物：半夏、陈皮，茯苓、甘草、枳实、制南星。
先用导痰汤以祛其痰，痰去则用加味六君子汤(《丹溪心法》：党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、竹沥、荆芥穗、生姜、大枣)或归脾汤(《妇人良方》：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草)加全栝蒌、法夏、陈皮等以养心化痰。若心动悸，脉结代者，为气虚血少，血不养心，用炙甘草汤(《伤寒论》：炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、大枣、麦门冬、生地黄、火麻仁)以益气养血，滋阴复脉而培其本。
    2. 痰火扰心
(1)主证：心悸善惊，口苦，胸闷而烦，或呕恶失眠，恶梦纷纭，食少痰多，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰，宁心安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中黄连、竹茹清热祛痰；半夏、茯苓祛湿化痰；陈皮、枳实行气祛痰。若心悸易惊，心神不宁，可加龙齿、茯神、远志、菖蒲、牡蛎、磁石，以安神化痰，镇惊定志。若痰火较甚，口苦心烦，便秘溲赤，可加栀子、胆草、胆星、天竺黄，以降火除痰。
    3．痰饮上犯
(1)主证：心悸，胸脘痞闷，泛恶呕吐痰涎，不思饮食，神疲健忘，头目眩晕，小便短涩，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
(2)治法：温阳健脾，化痰蠲饮。   
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《医宗金鉴》)合苓桂术甘汤(《医宗金鉴》)。
(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、干姜、人参、茯苓、白术、桂枝、甘草、大枣。
方中旋覆花、半夏化痰和中降逆；桂枝、干姜温阳化饮；白术、茯苓、人参、炙甘草健脾益气祛湿化痰。若兼见胸闷气喘，形寒肢冷，一身尽肿，小便不利，脉微细或结代，为心肾阳虚，水饮内停，宜用真武汤(《伤寒论》：附子、生姜、茯苓、白芍)加肉桂、泽泻、防已、北芪，以温运阳气，行水降逆。
    4．痰瘀阻络
(1)主证：心悸，多梦，胸闷而痛，形体肥腴少食多痰，唇甲青紫，或舌质淡黯，脉沉涩，或结代。
(2)治法：豁痰化瘀，通络宣痹。
(3)代表方：栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)加丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
(4)药物：栝蒌、薤白、桂枝、半夏、枳实、厚朴、丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
    方中栝蒌、半夏化痰宣痹；枳实、厚朴、檀香行气通络化痰；丹参、红花、川芎、桃仁、桂枝活血化瘀；薤白桂枝通阳宣痹。若胸痛较重者，可同用芳香开泄之品，如冠心苏合丸(成药)，以宣痹止痛。
心悸日久，或经治疗痰浊一去，可见心脾亏虚之证，偏于阴虚者，治宜养阴复脉；偏于气血亏虚者，宜补益心脾。并根据临证的不同，酌情加减，巩固疗效。

－－－－－－－－－－－    (三)病案举例
例1：何x x，女性，53岁，干部。1987年8月18日初诊。患者心悸胸闷3年余，伴有多梦，失眠，头昏，脘胀，纳差。曾在我院做心电图检查。诊断力：(1)冠心病；(2)频发性室性早搏。经用慢心律，乙胺碘呋酮等药物治疗，效果不能巩固且副作用大，便求治于中医。诊见形体肥胖，面色㿠白，舌淡胖而黯，苔白厚腻，脉沉缓而结，辨证属痰浊内阻，心阳不振，心气不能鼓动血行所致。治宜温通心阳，除痰通络。处方：党参15克、附子4克、桂枝10克、干姜6克、全栝蒌15克、薤白6克、法夏12克、茯苓15克、橘红10克、当归10克、灵芝10克、炙甘草15克，4剂，水煎服，每日一剂。同时配合人参乳鸽汤(人参10克、乳鸽一只，乳鸽去毛清洗内脏，放少许佐料，与人参共炖)食疗，每日1次。
8月22日复诊，患者自觉心悸减轻，精神好转，早搏明显减少。舌苔由厚转薄。效不更法，继用原方治疗。患者服药半月余，两次复查心电图，早搏消失，心脏供血较前明显改善。
例2：邱x x，男性，49岁，1982年3月8日初诊。 患者平素常感心悸，胸闷，心烦失眠，口苦而干，咳嗽少痰，手足心发热，心电图表示频发性房性早搏。要求中医诊治。证见舌红、苔黄腻、脉促，诊断为心悸，辨证属阴虚内热，挟痰扰心，治宜滋阴清热，化痰宁心。处方：沙参15克、麦冬15克、百合30克、竹茹10克、远志10克、菖蒲10克、橘红6克、茯神15克、苦参15克、常山10克、枣仁15克、炙甘草6克。患者服药6剂，心悸减轻，睡眠正常，早搏次数减少。原方常山、苦参酌情增量，服药20余剂，早搏消失，余症悉除。心电图检查无异常，随访至今未复发。
附：痰停心下悸
心下悸是指心下(胃)惕惕然跳动而言。痰停心下悸，是指痰浊停滞胃脘，而致心下动悸，并伴有胸闷脘痞，呕恶痰诞等症。本症与心悸，脐下悸发作部位不同，临床上应加以区别对待。
《金匮要略》首先记载，如《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。《诸病源候论》则主要论述了“伤寒悸候”。《张氏医通》对心下悸的证治有较详的论述，在对痰停心下悸的论述中指出：“因痰饮而悸，导痰汤加枣仁。有时作时止者，痰因火动也，温胆汤加川连”。使痰停心下悸的治疗更加明朗和突出化。   
    （一)病因病机  
素体脾胃虚弱，或内伤饮食劳倦，脾胃运化失职，水湿内停，聚生痰饮，或与五志之火相互搏击，痰饮或痰火停击于心下，而发悸动。正如《证治准绳》所述：“痰饮停于中焦，碍其经络不得舒通，而郁火与痰相击于心下”，则心下悸动。
    （二)辨证施治  
根据本症的成因不同，将此分为痰火相搏，痰饮停滞两个类型。因于痰火者，治宜清热豁痰，兼肝郁者，佐以疏肝。痰饮者治宜导痰蠲饮，病久中气不足者，应佐以健脾、温阳等法。
1. 痰火相搏
(1)主证：心下悸动，烦乱，易惊，口苦，失眠多梦，或呕吐痰涎，舌质红。苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加味。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中半夏、茯苓、胆南星清热燥湿化痰；陈皮、枳实行气下痰；可加黄连、竹茹、天竺黄、胆草、苡仁，以清化痰热。失眠多梦加远志、茯神、龙齿、栀子，以清心除烦，化痰安神。
2. 痰饮停滞
(1)主证：心下悸动不宁，头眩，呕吐痰涎，小便不利，多饮则甚，苔白润，脉弦滑。
(2)治法：化痰逐饮。
(3)代表方：苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、桂枝、白术、甘草。
方中桂枝温阳化饮；白术健脾燥湿以化痰涎；茯苓渗湿化痰。可加猪苓、泽泻、陈皮、半夏以化痰除饮。
心下悸是病人的自觉症状，时轻时重，常随情志怫郁，或恼怒而加重。临床实践说明，对于本证的治疗，除了合理用药和针灸外，使之精神愉快，心情畅快，并调节好饮食，也是必不可少的因素。
十八、痰扰健忘
痰扰健忘，是指痰邪扰心所致记忆力衰退的一种表现。对往事容易忘记，严重者，言语不知首尾，事过转瞬即忘。常伴有眩晕，痰多等症状。
本症与智能低下所致的易忘有别，后者属先天性迟钝，天资不足，自幼低能，甚至为“白痴”。至于老年体虚而健忘，与痰邪所致健忘症不同，不属本篇所讨论范畴。
    (一)病因病机
情志不舒，肝气郁结，肝脾失调，或思虑伤脾，脾失健运，水湿不化，痰浊内生，痰气上逆，扰乱神明，则时有健忘，正如《丹溪心法》所说，“健忘由精神短少者多，亦有痰者，此症多由思忧过度，损其心包，以致神舍不清，遇事多忘”。痰留日久，郁而化热，或情志过激五志化火，痰火互结，伤乱神明，亦可导致健忘。又若头部外伤，瘀血内停，痰瘀相关而病，或痰郁日久，血运不行，因痰致瘀。痰瘀内攻于心，神失所主，则发健忘。痰邪日久不去，病及脾胃，脾虚肾亏，或房事不节，耗损其阳，以致神明不安，脑力不济，又可加重病情。
    (二)辨证施治
本证分为痰浊扰心，痰火伤神，痰瘀攻心三个类型。治疗均以祛痰开窍为主，或兼以化浊宁心，或兼于清热安神，或兼以活血化瘀，若病久脾肾亏虚者，又当辅以健脾补肾。
    1．痰浊扰心
(1)主证：健忘嗜卧，神志恍惚，头晕目眩，心悸失眠，胸闷不舒，呕恶多痰，或喉中痰鸣，漉漉有声，舌苔白腻，脉象弦滑。
(2)治法：化痰安神，宁心益志。
(3)代表方：孔圣枕中丹(《千金方》)。
(4)药物：龟板、龙骨、远志、石菖蒲。
方中远志、菖蒲宁心化痰，调畅心气；龙骨镇静安神；龟板滋阴以补心肾。全方安神益志，宁心化痰并重。在补益中寓宣通之意。枕中丹之意甚妙。方中石菖蒲为主药，具有“舒心气，扬心脉，怡心情，益心志”之功，其功效乃在于‘祛痰秽之浊，而卫宫城”，“宣心思之结而通神明” (《重庆堂随笔》)。
    2．痰火伤神
(1)主证：健忘烦燥，眩晕头痛，面赤咽干，胸闷气急，咳吐黄痰，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰以安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加菖蒲。
(4)药物：黄连、枳实、竹茹、橘红、半夏、茯苓、甘草、菖蒲。
方中黄连清心泻热；竹茹清化痰热；半夏、茯苓、菖蒲化痰开窍，安神宁志；橘红、枳实破气下痰。若见口苦躁烦，便秘溲赤等痰火较盛者，宜用礞石滚痰丸降火祛痰。痰热一去，则宜固本，或用天王补心丹，或酌用六味地黄丸，主要适用于热甚伤阴，或素有心肾阴虚，或水火不济者。
    3．痰瘀攻心
(1)主证：健忘持久难愈，多有外伤史，头晕头痛重，舌强语塞，但欲漱水而不欲咽，胸闷腹胀，舌质紫黯，或有瘀点，舌苔白腻，脉细涩。
(2)治法：化痰逐瘀开窍。
(3)代表方：血府逐瘀汤(《医林改错》)加菖蒲、胆星、僵虫、远志。
(4)药物：桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、柴胡、牛膝、枳壳、桔梗、甘草、菖蒲、胆星、僵虫、远志、赤芍。
方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、牛膝以活血化瘀通络；枳壳和桔梗，一升一降，调畅气机，以化痰浊；菖蒲、远志、胆星化痰开窍，安神定志；僵虫搜风通络化痰定惊。若头晕头痛重者，加天麻、田七以祛风化痰，活血定痛。
痰扰健忘一证，与心、脾、肾关系密切。因心藏神，主神明，肾藏精，通于脑，脾主意与思。另外三脏又参与水液代谢，三脏功能失调，又可导致痰浊的生成。所以在祛痰的同时，或在善后洽疗阶段，常予以养心安神，补益脾肾，此为治痰之本。
    (三)病案举例
例1．李x x，男性，52岁，会计，1985年10月26日初诊。患者记忆力减退1年余，自觉平素工作注意力不集中，效率不高，而且明显健忘，刚放置的东西，移时就不知去向，算帐常错，头昏身困，身倦嗜睡。入睡后喉中痰鸣漉漉，无咳嗽咯痰，血压正常。曾在我院全面检查未见异常。舌苔白腻，脉滑。辨证属痰湿蒙窍，清阳不升，脑失所养。治宜燥湿化痰，开窍醒神。处方：半夏12克、茯苓10克、陈皮6克、苍术12克、川朴6克、菖蒲10克、生南星10克、川芎6克、附子6克(先煎)、党参15克、白术15克。服上方12剂后，患者头昏，身困症状减轻，记忆力较前有所好转。上方加重益气健脾之品调理月余，记忆力恢复正常，余证消失，能胜任本职工作。
例2．郭x x，男性，20岁，战士。1983年6月26日初诊。患者于1983年3月因车祸头部撞伤后，近期记忆力减退，常为一件事或一个人名，反复多次询问，天气变化，头部重疼，多梦失眠，舌淡有瘀点，苔白腻，脉弦细。辨证为痰瘀阻窍，扰乱神明，治宜活血通络，化痰开窍。处方：赤芍10克、当归尾10克、川芎10克、地龙10克、牡蛎30克、北芪30克、丹参30克、菖蒲12克、远志10克、天麻10克、僵虫6克、白芷6克、甘草3克。服上方6剂后，头重疼减轻，睡眠好转，舌脉如往。继用原方加元寸1克，研细冲服。治疗半月余，头痛症状消失，睡眠正常，记忆力明显增强。患者因做高压氧治疗而停服中药。
十九、痰  嗽
痰嗽是肺系疾患的主要症候之一。前人认为，有声无痰为咳，无声有痰为嗽，有声有痰为咳嗽。实际上，咳不尽无痰，嗽不尽无声，所以没有区分之必要，现在一般通称咳嗽。痰嗽常见于现代医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等病。
    (一)病因病机
《素问•咳论篇》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《素问•宣明五气论篇》说：“五气所病……肺为咳”。强调了肺气受邪以及脏腑功能失调均能导致痰嗽的发生。
    1．外邪侵袭：肺主气，司呼吸，外合皮毛，窍于鼻，直接与外界接触。一旦遭受外邪侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，于是肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，阻塞气道，影响肺气之出入，因而引起咳嗽。由于体质阴阳之偏，四时气侯变化之异。人所感受的致病外邪也有区别。若感受风寒之邪则易化为寒痰咳嗽，若感受寒湿之邪，则易化为湿痰咳嗽(寒痰，湿痰久郁也可化为热痰)。若感受暑、燥、风、火之邪，则易化为热痰咳嗽、燥痰咳啾、痰火咳嗽。因此，《河间六书•咳嗽论》明确指出“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳”，但其中外感风寒燥热关系最为密切。
  2．脏腑功能失调：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊之生主要在脾，无论因外湿入侵或内湿过盛(如食生冷肥甘)，而困遏脾气，或因忧思过劳，久病体虚而伤耗脾气，皆可造成脾运失职，而湿聚生痰，上犯于肺，气逆而咳。肺为“水之上源”主宣发肃降，若肺脏虚弱或感受外邪，或它脏之病干之，皆可造成肺失宣降，而上源不通，水液聚而成痰；或它脏之痰上贮于肺，肺气上逆而咳。肝属木，肺属金，木易化火，火易刑金，肝火旺盛则炼肺津为痰而发咳嗽。肾主水，内藏元阴元阳，并有纳气之职，若肾阳虚则水泛为痰，若肾阴虚则内热蒸液为痰，均可导致痰嗽。总之五脏失职，痰邪由生，进而痰湿(或痰热)之邪，随气流行，阻碍肺气肃降，气逆而发咳嗽。
综上所述，痰浊贮肺，肺的功能失调，是咳嗽发生的关键所在。不论外邪或其它脏腑有病，均必产生痰浊，累及肺脏，始可导致痰嗽。由外感之邪引起的痰嗽，称为外感痰嗽。由于脏腑功能失调引起的痰嗽，称为内伤痰嗽。外感痰嗽，失治误治，日久不愈，耗伤肺气，肺之清肃难复，常可发生内伤痰嗽。内伤痰嗽患者，由于脏腑损伤，营卫不固，常因气侯稍变，或寒冷季节，易于感受外邪使痰嗽加剧。内伤痰嗽，久而不愈，反复发作，可使肺、脾、肾等脏俱虚，津液气血敷布运行受到影响，常可变生它证。
    (二)辨证施治
本证首当分辨外感与内伤。新病初期属外感痰嗽，实证居多，治以疏散外邪，宣肺化痰止咳，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之品，以免碍邪。久病或有其它脏腑失调的证候，属内伤痰嗽多见虚证，治宜调理脏腑为主，如健脾、养肺、清肝、补肾等，以治痰嗽之本。
    1．外感痰嗽
    (1)风寒痰嗽
①主证：咳嗽，痰稀白色。伴有鼻塞流清涕，头痛，骨节酸疼，恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。
②治法：疏散风寒，宣肺化痰。
③代表方：杏苏散(《温病条辨》)加减。
④药物：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣。
方中苏叶、生姜疏风散寒；前胡、杏仁、桔梗、甘草宣肺化痰，止咳；陈皮、枳壳、半夏、茯苓理气燥湿化痰。
    (2)风热痰嗽
①主证：咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛。可伴头痛身热，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
②治法：疏风清热，宣肺化痰。
③代表方：桑菊饮(《温病条辨》)。
④药物：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。
方中桑叶、菊花、薄荷、连翅等辛凉解表而清风热；杏仁、桔梗、芦根、甘草化痰止咳。可加入前胡、牛蒡子、栝蒌以增强宣肺化痰之力，肺热盛者，加黄芩、鱼腥草。
    (3)秋燥痰嗽
①主证：干咳少痰，粘稠难咯，鼻燥咽干，咳甚则胸痛或有恶风发热，痰中带血丝，舌尖红，苔薄黄而干，脉细略数。
②治法：清肺润燥、化痰止咳。
③代表方：桑杏汤(《温病条辨》)加减。
④药物：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子皮、梨皮。
方中桑叶、杏仁清燥润肺止咳；沙参、梨皮、栀皮生津润燥清热；辅淡豆豉疏风宣肺；浙贝母清肺化痰止咳。可酌加栝蒌、苇茎、麦冬等清润化痰之品。若咳嗽少痰，咽干鼻燥，伴有风寒表证者，上方加荆芥、防风、紫菀、冬花，散寒宣肺与润燥化痰并进。
    2．内伤痰嗽
    (1)脾湿痰嗽
①主证：咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，或胃纳不振，神疲乏力，大便时溏，苔腻，脉濡滑。
②治法：健脾燥湿，化痰止咳。
③代表方：二陈汤(《和剂局方》)加苍术、厚朴、紫菀、冬花。
④药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、苍术、厚朴、紫菀、冬花。
方中苍术、茯苓健脾燥湿化痰；陈皮、厚朴理气宽胸；半夏、紫菀、冬花、甘草除痰止咳。可加党参、白术、黄芪，以益气健脾，燥湿化痰。若寒象明显者，可酌加细辛、干姜以增强温肺化痰之功。若痰湿不化，蕴而化热，则咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数，治当清肺化痰，用千金苇茎汤(苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁)加桑白皮、栝蒌、黄芩、鱼腥草等。
    (2)肝火痰嗽
①主证：气逆咳嗽，喉中有稠痰，吐咯难出，面红喉干，咳时引胁作痛，舌苔薄黄，脉弦滑数。
②治法：清肝泻火，润肺化痰。
③代表方：黛蛤散(《中医内科学》)合清金化痰汤(《统旨方》)。
④药物：黄芪、山栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、栝蒌仁、橘红、茯苓、甘草、煅蛤壳、青黛。
方中用青黛、山栀子泻肝火；黄芩、桑白皮清肺热。配海蛤壳、栝蒌仁、贝母、知母、麦冬清热化痰，生津润肺止咳。
    (3)肺虚痰嗽：咳嗽日久，伤及气阴，证见咳而气短或咳喘并作。肺肾阴虚和肺脾气虚，均可引起痰嗽。
    ①阴虚挟痰嗽
主证：偏于肺阴虚者，咳嗽咯痰量少，粘腻难咯，或痰中带血丝，口燥咽干，偏肾阴虚者，则见午后潮热，两颧红赤，手足心热，失眠盗汗，形瘦神疲，舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：养阴清热，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)合泻白散(《小儿要证直诀》)及百合固金汤(《医方集解》)合泻白散。
药物：沙参、麦门冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉、地骨皮、桑白皮、粳米、熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、百合、当归。
偏肺阴虚者，用沙参麦冬汤合泻白散以养阴清肺，可加贝母、杏仁、栝蒌以化痰止咳。偏肾阴虚者，用百合固金汤合泻白散，以养肾阴清肺热。痰中带血丝者合黛蛤散(青黛、蛤壳)。兼喘者加海浮石、五味子以敛肺降逆，化痰平喘。
    ②气虚挟痰嗽
主证：咳痰色白，质稀易咯，咳声低弱，气短乏力，自汗畏风，舌淡红，苔薄腻，脉细弱。或久咳不愈，咳而兼喘，脉沉细弱。
治法：补益肺脾，化痰止咳。
代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
方中以四君子汤健脾益气，培土生金，二陈汤燥湿化痰，理气和中。可加杏仁、紫菀、冬花以止咳化痰。若肾气虚弱者用参蚧散(《中医方剂临床手册》：人参、蛤蚧)合肾气丸(《金匮要略》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子)，加五味子以补肾纳气，化痰止咳。若以咳喘并作，喘为主，将在痰喘中论之。
总之，不论外感或内伤咳嗽，均可因肺气不利而滋生痰液，因此无痰不作嗽，治嗽必治痰。临床上可依其属于热痰、燥痰、湿痰、寒痰而选用相应的药物。一般来说，热痰常选用栝蒌、贝母、天竺黄、海浮石、海蛤壳等；燥痰常选用梨皮、杏仁、沙参、紫菀、百部；湿痰可选用法夏、陈皮、南星等；寒痰可选用白芥子、生姜、杏仁、冬花等。
外感痰嗽，起病较急，其病为表易治。内伤痰嗽，多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难以速效。故应在治疗的同时，注意参加劳动和体育锻练，以增强体质，提高机体适应力或抗病力。应适起居，御寒温，调饮食，戒烟酒，以免病情复发或加重病情。
    (三)病案举例
例1．王x x，女性，48岁，农民，1984年11月28日初诊。患者咳嗽，吐痰反复发作3年余。痰量多色白而粘，胸闷不舒，脘胀少食，甚则喘促，舌苔白腻，脉滑。证属湿痰咳嗽。治宜燥湿化痰，降气止咳。处方：橘红10克、法夏10克、茯苓12克、苡仁15克、莱菔子10克、白芥子6克、栝蒌皮15克、苏子10克、川贝6克、杏仁10克、川朴6克、甘草5克，水煎服。服药6剂，痰嗽消失，改用六君子汤加减治疗1周而告愈。
例2．刘x x，男性，55岁，工人，1982年6月3日初诊。患者咳嗽气逆，痰多而粘， 胸胁闷胀，少食不眠，急燥易怒，舌苔黄厚，脉弦滑。证属肝热肺郁，痰热壅滞。治宜清肝宣肺，化痰止嗽。处方：山栀子10克、竹茹10克、枳壳10克、杏仁10克、黄芩10克、桑白皮15克、全栝蒌15克、川贝6克、知母10克、龙胆草6克、甘草3克，水煎服。服药六剂，患者咳嗽减轻，睡眠较好，情绪平静，但痰热未尽。继按原方加海蛤壳30克(先煎)、枇杷叶10克、橘红10克、法夏10克、茯苓12克，水煎服。服药四剂，诸症平复。   
例3．严x x，女性，28岁，护士，1983年10月20日初诊。患者咳嗽一周余，痰少而粘，伴有恶寒头痛，鼻咽干燥，口干不欲饮水，胸脘满闷，曾服感冒灵、止咳糖浆无效，而转中医治疗。诊见：舌苔薄白而干，脉濡缓。证属外感秋燥，挟痰犯肺，肺气失宣。治宜散寒宣肺，润燥化痰。处方：荆芥6克、防风6克、紫苏10克、冬花6克、杏仁10克、沙参10克、花粉10克、川贝6克、桔梗10克、竹茹10克、陈皮6克、甘草3克，水煎服。服药2剂而愈。
二十、痰喘
喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为特征。前人指出，“痰喘者，凡喘必有痰声”。说明了痰喘的主要特征。痰喘是某些急慢性疾病的主要症状。现代医学的支气管哮喘，慢性喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心脏性哮喘，肺结核，矽肺等，在发病的不同阶段，可参照本篇辨治。
    (一)病因病机
痰喘病因甚多，外感六yin邪气，内伤饮食，情志所伤，以及病后体弱，均可导致痰浊内生，痰随气升，气为痰阻，交阻于肺，使气道不利，故呼吸困难而为痰喘。
    1．外邪侵袭：重感风寒，侵袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺气失于宣降，或因风热侵肺，则肺气壅实，清肃失司；或肺有蕴热，又为风寒所束，热不得泄，肺气上逆，均可触生痰疾，发生喘促；尚有暑热之邪伤人气阴，肺气既伤，热迫津液，煎熬成痰，亦能致喘。
    2．饮食所伤：恣食肥甘、生冷，或嗜酒伤中，脾失健运，而生痰湿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊日盛，由中焦上干于肺，肺气壅阻，不得宣畅，以致气逆发生喘促。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，蒸液成痰，痰火交阻于肺，痰壅火迫，则喘促更易发生。
    3．七情之犯：情怀不遂，忧思气结，则气阻胸中，触动痰浊宿疾。或因郁怒伤肝，肝气逆乘于肺，气机不利，痰邪内生，肺气不得宣降，上逆而发痰喘。
    4．肺肾虚弱：久咳伤肺，或素为气虚之体，极易疲劳多汗，导致肺之气阴不足，宣降不利，通调失司，滋生痰浊，肺虚而气无所主则气短喘促。若病久迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，肾为痰之本，精气内夺，根本不固气失摄纳，呼多吸少，逆气上奔而为痰喘。
    (二)辨证施治
本证以辨别虚实最为紧要，如误犯虚虚实实之戒，病情极易恶化。《景岳全书•喘促》指出，“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也”。痰喘临床辨证，实则呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，脉数有力，病势骤急，其治主要在肺，治以祛邪化痰利气，虚者呼吸短促难续，深吸为快，气去声低，脉浮大中空或微弱，病势徐缓，时轻时重，过劳即甚，治疗着重在肺肾两脏，以培补摄纳为主，兼以敛肺化痰降逆。本证临床上多以虚实夹杂出观，要分清主次，权衡标本缓急，予以处理。
    1．实痰喘证
    (1)风热挟痰
①主证：喘促气急，咳嗽痰稠色黄，难以咯出，或有胸痛，烦闷口渴，身热汗出，恶风，苔薄白，脉浮滑。
②治法：清热解表，化痰平喘。
③代表方：麻杏石甘汤(《伤寒论》)加桔梗、桑白皮、川贝母。
④药物：麻黄、杏仁、石膏、甘草、桔梗、桑白皮、川贝母。
方中重用石膏之辛寒，合麻黄以清里达表，宣肺平喘；又用杏仁、甘草化痰止咳为助，尚加桑叶、菊花、桑白皮、黄芩、桔梗、栝蒌、贝母等疏风清热化痰之品。
    (2)风寒挟痰
①主证：喘息胸闷，伴有咳嗽，咳吐白痰稀薄，兼见恶寒无汗，头痛身痛，舌苔薄白，脉浮紧。
②治法：散寒解表，化痰干喘。
③代表方：哮喘平2号(《黄文东医案》)。
④药物：桂枝、前胡、苏子、炙紫菀、厚朴、杏仁、陈皮、甘草(原方有浮小麦，此处不宜用)。
方中桂枝解表散寒；苏子、前胡、杏仁、紫菀、甘草散寒宜肺，化痰平喘；厚朴、陈皮以行气化痰。若表寒较重，可加麻黄以增散寒解表，宣肺平喘之力。若风寒外束，痰热内蕴，方用定喘汤(《摄生众抄方》：白果、麻黄、苏子、冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、制半夏、甘草)以宣肺平喘，清热化痰。
    (3)湿痰阻肺
①主证：喘咳痰多而粘，咯出不爽，胸中窒闷，恶心纳呆，口粘无味，舌苔白腻，脉滑。
②治法：燥湿化痰，降气平喘。
③代表方：三子养亲汤(《韩氏医通》)合二陈汤(《和剂局方》)。
④药物：紫苏子、白芥子、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。
方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。并加苍术、厚朴等燥湿理脾行气之品。若痰凝于气道而作喘，气闭不通而致声哑唇青者，则有呼吸停息之虞，此类喘证，以咽喉局部痰患为多见，宜用桔梗白散(桔梗、贝母、巴豆)涌吐其痰，进行急救。
    (4)痰火上壅
①主证：喘急面红，声高气粗，咳痰黄稠，胸满痰壅，或如曳锯，烦热口渴口干，汗多，头面为著，舌苔黄腻，脉滑数。
②治法：涤痰泻火。
③代表方：泻白散(《证治准绳》)。
④药物：桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、川贝、紫菀、桔梗、当归、栝蒌仁。
方中桑白皮，地骨皮清肺泻火；紫菀、川贝、桔梗、栝蒌仁以清热涤痰。若肺经热重，加知母、黄芩以清泻肺火。若痰涌量多，不得平卧，可再加葶苈子以泻肺逐痰，使肺火下泄。
    (5)郁痰伤肺
①主证：气逆喘急，咯咳痰多，胸膈不舒，烦闷不食，舌苔白，脉弦滑。
②治法：开郁降气，化痰平喘。
③代表方：五磨饮子(《医方集解》)加栝蒌、白芥子、苏子。
④药物：枳实、木香、槟榔、乌药、沉香、栝蒌、白芥子、苏子。
方中五磨饮多芳香行气之品，磨汁以水冲服，或稍煎后温服。加栝蒌仁、前胡、杏仁、白芥子、苏子，以降气化痰平喘。
    (6)痰饮上逆
①主证：喘满不渴，心下痞坚，自利反快，利后心下续坚满，苔滑，脉弦或滑。
②治法：化痰蠲饮。
  ③代表方：甘遂半夏汤(《金匮要略》)。
  ④药物：甘遂、半夏、白芍、白蜜、甘草。
  方中甘遂峻逐痰饮，辅以半夏燥湿化痰，降逆和中。甘遂、甘草二药同用，盖取其相辅而相成，又用白蜜以缓其药毒，故用之无妨。若属心肾阳虚，寒水上凌而作喘，宜用真武汤(《伤寒论>)茯苓、白术、白芍、生姜、炮附子)加干姜、细辛、桂枝、五味子，以温阳利水、
  2．虚痰喘证
    (1)气虚夹痰
    ①主证：喘促气短，喉有痰声，呼多吸少，动则喘息尤甚，形瘦神惫，气不得续，胸部憋闷而烦，脘腹痞满，呕恶纳呆，口淡粘腻无味，或咯出痰涎泡沫，大便干燥或溏薄，时自汗出，肢冷面青，或颜面虚浮似肿，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细或兼数。
②治法：补肾健脾，化痰定喘。
③代表方：金匮肾气丸(《金匮要略》)合六君子汤(《妇人良方》)。
④药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、牛膝、车前子、肉桂、附子、陈皮、半夏、人参、白术、甘草。
方中二陈汤以燥湿化痰，肾气丸以补肾气治痰之本，四君子汤益气健脾治痰之源。可加五味子以敛肺气，并加补骨脂、胡桃仁、冬虫夏草以补肾纳气。
  (2)阴虚夹痰
  ①主证：喘逆多痰，痰粘而有咸味，夜咳尤甚，咳嗽作呕，咽干口燥，舌红少苔，脉细。
  ②治法：滋阴润燥，化痰平喘。
  ③代表方：金水六君煎(《景岳全书》)。
  ④药物：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜。
  方中当归、熟地养血滋阴，陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰，合而为剂，则燥湿不致伤阴，滋阴不致助湿生痰。可加沙参、麦冬、五味子、炙杷叶、川贝母等以滋阴润燥，化痰平喘。   
  (3)阳虚挟痰
  ①主证：喘咳痰多胸闷，动则气喘尤甚，腰酸肢冷，汗出心悸，小便频数，舌苔腻，脉濡滑无力(为痰气壅实于上，肾阳亏虚于下的“上实下虚候”)
  ②治法：化痰降逆，温肾纳气。
  ③代表方：苏子降气汤(《和剂局方》)。
  ④药物：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂，有沉香)、生姜、大枣、苏叶。
  方中肉桂温肾纳气壮阳平喘；苏子、半夏降气化痰，平喘止咳；厚朴、陈皮、前胡以宜肺下气，化痰止咳，佐用当归养血补虚，并能滋润各药之燥性；甘草和中调药；生姜和胃降逆；可加党参、蛤蚧以温阳益气。
  若见喘逆加剧，抬肩撷肚，面赤燥扰，肢冷，汗出如珠，或冷汗淋漓，其脉浮大无根，为阳虚欲脱之证。宜急进参附汤(《归人良方》：人参、熟附子)加龙骨、牡蛎，并吞服黑锡丹(《和剂局方》)：沉香、炮附子、酒炒葫芦巴、阳起石、炒茴香、煨补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、硫黄、黑钖)，以回阳固脱，或以党参、山萸内、山药等大剂量煎服。
  若见喘证反复发作，肺肾俱虚，累及于心，以致痰瘀同病，证见咳喘胸闷，痰多而粘，唇、舌、指甲青紫，脉结代，治宜化痰祛瘀并用，权衡轻重，或以祛瘀为主，佐以化痰，或以化痰为主，佐以祛瘀。在辩证方中加入全栝蒌、法夏、川芎、赤芍、丹参等燥湿化痰、活血化瘀之品。
  总之，对痰喘一证，不论已发或未发，均应审证求因，从本而治。切不可不问虚实寒热，一味辛温宣肺，祛痰定喘。本证多见虚实相间，抓住主要矛盾，治疗时才能取得相应效果。若生虚脱危证，一时药力不逮，缓不济急，需配合西药抢救方法，积极加以处理．
  (三)病案举例
  例1．梁x x，女性，41岁，干部，1980年10月30门诊。患者素有哮喘史，近日感寒复发，症见呼吸急迫，喉间痰鸣，夜间尤甚，发作时先咳数声，继而喘逆大作，咯痰清稀，量多质粘，胸闷气短，舌淡苔薄白，寸脉浮。诊断为喘证。辨证为风寒外束，肺气上逆，引动宿疾，治宜疏风散寒，化痰平喘。处方：麻黄10克(先煎，去上沫)、杏仁10克、橘红10克、制半夏10克、茯苓15克、苏子10克、白芥子6克、细辛3克、甘草5克、生姜3片，水煎服。
  患者服药l剂后，咯出大量痰涎，喘息大减。继服4剂则喘平。为了巩固疗效，上方减麻黄、细辛，加北芪15克、五味子10克，服至6剂，告愈上班。
    例2. 陈x，男性，农民，46岁。患者支气管哮喘20余年，时常发作，每遇气候变化加剧。1981年7月病发。视其痛苦病容，发热汗出，张口抬肩，喉中痰鸣，呼吸不利，言语断断续续，略吐黄色粘痰，舌红苔黄，脉滑数，诊为喘证。证属痰热壅肺，肺气上逆，治宜清热化痰，宣肺平喘。处方：麻黄10克(先煎，去上沫)、石膏60克(先煎)、杏仁12克、黄芩15克、鱼腥草30克、川贝6克、桔梗儿10克、甘草3克，3剂，水煎服。服药后体温降至正常，喘症减轻，原方减石膏、麻黄，加桑白皮15克、芦根15克，调治l0余日，而告愈。
  例3．何x x，女性，7.5岁，1981年9月20日就诊。患儿哮喘4年余，发如水洗，无安宁之日，屡经中西医药诊治，疗效欠佳，以致影响学习。察其形体瘦弱，面色㿠白，舌淡苔厚，脉沉细弱。证属阳虚夹痰喘。治宜温阳益气，化痰平喘。处方：苏子6克、白芥子3克、麻黄3克(久煎)、橘红6克、半夏6克、茯苓6克、肉桂3克(焗服)、党参10克、鹿角胶6克(烊化)，水煎服。
上方服至4剂，喘已大减，继服3剂，喘平。上方加北芪10克、五味子6克以善后。
二十一  痰  哮
    痰哮是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促，喉间哮鸣为特征。《证治汇补》云：“哮为痰喘之久而发生，因内有壅塞之气外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭阻气道，搏击有声，发为哮病”，扼要地说明了痰哮的基本环节为痰阻气闭，发病特点为屡发而顽固，现代医学的支气管哮喘，喘息性支气管炎，可按本证进行辨证治疗。
  (一)病因病机
  1．主因：为宿痰内伏于肺。屡感风寒，寒邪深入肺腑，或经常饮食生泠，伤及肺气皆使上焦津液不布，凝聚而成寒痰，内伏于肺和膈上，常遏外感而触发。病后或素体阳虚者，较易患病，且病情更为深痼。饮食酸咸甘肥太过，伤及脾胃，内酿痰热，上干于肺，敛聚不散，即往往随感而发。但以临床情况来看，因寒痰内郁化热，以致转成痰热者较为多见，病后阴伤及素体阳盛者，每易变生此症。
  2．诱因：常见外邪、饮食、情志、劳倦等。其中尤与气候变化关系最为密切。凡外感风寒暑湿，饮食酸咸肥甘，生冷海腥，恼怒气逆，劳倦过度，皆可使气之升降发生逆乱，于是触动肺中伏痰，则痰升气阻而发病。正如《时方妙用•哮证》指出，“哮喘之病，寒邪伏于肺腑，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火，六气之伤即发。伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发”。
  由此可见，痰哮发作的关键，呈宿痰为诱因所触发，痰随气升，气因痰阻，互相搏击，阻塞气道，肺气升降不利，而产生呼吸困难，气息喘促，同时气体的出入，搏击宿痰，而产生哮鸣之声。
  (二)辨证施治
  程门雪指出，“哮证必有顽痰胶固，发时非攻不可，至若不发之时，又非健脾补肾扶正调养不可”。由此可知，新病多实，久病多虚，发时邪实，平时正虚，发时治标，平时治本，未发以扶正为主，既发以祛邪为主。
  哮证之治，当分发作期与缓解期，发作期的诊断要点：(1)起病急骤；(2)可有先兆症状，鼻喉作痒，喷嚏，胸中不适，继则发作明显，咽梗胸闷，逐渐呼吸闲难，呼吸延长； (3)典型特征：呼吸急促，喉中痰鸣，痰粘而咳吐不利 (4)重症表现：张口抬肩，目张睛突，不能平卧，烦燥不安，面色苍白，唇甲青紫，额出冷汗，或伴寒热。此时若将痰畅利咳出，肺络暂得疏通，胸闷得减，呼吸稍畅，痰鸣气喘，也随之暂缓。
  由于痰有寒化热化之分，故在治疗时又常分为冷哮，热哮两种类型。然二者皆属发作期之病症。以实为主，治当攻邪。其治法又以豁痰宣肺降逆为主。此外，也有一些患者由于病程日久，反复发作，正气亏虚，发作时虚实夹杂，邪少虚多，其治不可拘泥于攻邪之说，应注意，培补摄纳，佐以化痰利气，乃常法中之变法也。
  缓解期或未发之时，要分清脏腑之归属，阴阳之孰虚，宿痰之多少。其治当以扶正固本为主，佐以祛痰。扶正固本以杜痰生，然已生之痰仍需驱而除之。扶正者不外乎补肺，健脾，益肾诸法。以冀减轻和控制发作，逐渐达到根治的目的。
  1．发作期
  (1)冷痰哮证
  ①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，痰白而粘，或稀薄多沫，胸膈满闷如窒，而色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧或兼有头痛，发热，恶寒，无汗等表证。
  ②治法：温肺散寒，豁痰利气。
  ③代表方：射干麻黄汤(《金匮要略》)。
  ④药物：射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、五味子、半夏、大枣。
  射干麻黄汤为哮证祖方。若表证明显，可选用小青龙汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏)加减。此方与射干麻黄汤均以麻黄为主宜肺平喘，用细辛、半夏加生姜等以温化寒痰，五味子收敛耗散之气。两方面的区别是，射干麻黄汤有射干、紫苑、冬花等化痰利咽喉之力较强。小青龙汤以桂枝及麻黄合用，于表里皆寒之证尤宜。
  经治疗而表解喘平，或久病阳虚，喘则面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，可用苏子降气汤(《和剂局方》：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂、生姜、大枣、苏叶)温肾补阳，化痰降气。若以此汤送服少量人参，其效更佳。
  (2)热痰哮证
  ①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，胸高气粗，咳发呛作，痰稠黄胶粘，咳吐不利，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或兼头痛发热，恶风等表热证。
  ②治法：宣肺清热，化痰降逆。
  ③代表方：越婢加半夏汤(《金匮要略》)加减。
  ④药物：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。
  本方属寒热并用之剂，因热哮多属外寒引动热痰(俗谓寒包火)，或寒邪郁而化热所致。故不宜单用寒凉之剂。越婢加半夏汤以麻黄、石膏开肺气，清邪热；半夏、生姜化痰降逆；甘草、大枣以和中，用于热痰哮证而兼表证者。若表证不显，常用定喘汤(《摄生众妙方》：白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏)。
  若病久阴虚，痰少而粘，形瘦咽干，气短难续，盗汗虚烦，舌红少津，苔薄黄，脉细数者，为阴虚内热，蒸炼内伏之痰，又常触感暑热之邪即发，乃虚中夹实之证。当以养阴清热，敛肺化痰为治。方选麦门冬汤(《金匮要略》：麦门冬、半夏、人参、粳米、大枣、甘草)加沙参、虫草、五味子以养阴敛肺，并加海浮石、海蛤壳以降气化痰。内热重合泻白散加减。
  2．缓解期  宗平时治本，以扶正为主之旨。在缓解期分的类型予以处理。此外，介绍一下程门雪老中医治疗虚性哮喘的经验，他说：“我曾借用外科的阳和汤法(熟地30克、白芥子30克(炒研)、鹿角胶9克、姜炭和麻黄各1．5克、肉桂和生甘草各3克、五味子1.5克，水酒各半煎)治一色㿠体弱，阳虚哮证数年的儿童，亦获良好效果。程老治疗咳喘患者属阳虚者，也常用此方，再加止咳化痰药，取效甚佳。
  本病在缓解期，患者有典型表现者，可予以辨证施治，而有不少病人，当痰哮未发之时，并无明显不适，一般可平补肺肾两脏。如党参、北芪、胡桃、紫河车。若哮喘日久，正气大亏，必要时可用人参、蛤蚧之类。
  一般而言，痰哮宿根深痼，年幼患者，每随年龄增长，肾气日盛，肺气渐旺，辅以药物治疗，并注意避免各种诱因，往往可获痊愈。若成年患者，反复发作，日后肾气衰弱，本虚难复，则不易根除。又本证寒者居多，以阳虚为本，根据中西医结合研究发现，哮喘患者17羟、17酮含量低于正常值，亦支持此种说法。阴虚者则多为阳损及阴所致，所以临床上以阴虚者最为难治。若病程日久，发作持续不已，发作时喘息鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，乃为阳虚欲脱之兆。其可按中西医结合，积极救治，参见痰喘中阳虚欲脱证予以处理。
  (三)病案举例
  例1．邵x x，女性，54岁，农民。1983年12月6日初诊。
  患者哮喘已15年，每遇寒冷则发，冬天尤著。两天前突然发作，咳喘难卧，喉中水鸣声，胸闷痰白量多，胃纳欠佳，不欲饮水，舌苔白腻，脉细滑。诊断为冷痰哮证。辨证为寒痰阻肺，气逆不降。治宜温肺化痰，降气止哮。方选苏子降气汤加减。处方；炒苏子10克、半夏10克、白前10克、杏仁10克、白芥子6克、橘红6克、川朴6克、灸麻黄6克、射干6克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服3剂后，哮鸣消失，咳喘症减，已能平卧。痰多纳呆，原方减去炙麻黄，加川贝6克、炒莱菔子10克。继服3剂后，诸证消失，改用香砂六君子丸，以培土生金，杜痰之源。   
例2．苏x x，男性，34岁，干部。1985年7月20日初诊。患者有哮喘病6年。每遇炒炸油烟刺激则复发。昨天复发，证见咳嗽，喘急，张口抬肩，痰响如拉锯，彻夜不眠，倚息难卧，胃纳欠佳，舌淡，苔黄腻，脉滑数。诊为热痰哮证。治宜清热化痰，肃肺止哮。处方：射干10克、桔梗10克、杏仁10克、栀子10克、桑白皮15克、葶苈子6克、枳壳10克、前胡10克、川朴6克、橘红10克、苏子10克、甘草3克，水煎服。上方加减服至6剂，哮喘大减，安卧如常。
例3．卜x x，女，6岁，1981年11月20日初诊。患儿形体瘦弱，经常感冒，咳嗽不已，喉间痰鸣，继而发展为哮病。每逢冬秋之交，感邪后则旧病复发。3天前因着衣不慎，感冒风寒，以至咳嗽加剧，鼻流清涕，痰白呈泡沫状，喉间有痰鸣音，喘息胸闷，面色𦥰白，形寒肢冷，口唇稍发绀，不得平卧，舌淡苔白滑，脉浮紧无力。中医诊断为哮证。辨证属外邪触动宿痰留饮，阻塞气道，肺气失于宣降所致。治宜宣肺散寒，降气化痰为先。处方：麻黄3克(先煎)、桂枝2克、细辛1.5克、姜半夏10克、橘红6克、杏仁10克、川朴6克、前胡6克、栝蒌皮10克、五味子3克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服上方两剂后，咳减痰少，哮鸣消失，已能平卧，感冒症状不显。继以降气化痰，益气固表为治。处方：北芪10克、白术10克、防风3克、杏仁6克、橘红6克、苏子6克、炙麻黄3克、茯苓10克、枳壳3克、神曲10克、干姜5克、甘草3克。服药4剂，咳喘悉平，喉间痰声消失，病告痊愈。
二十二、痰阻胸痹
痰阻胸痹是指痰浊阻遏胸阳，使胸阳不展，而引起的胸疼症状。其特征为胸部窒闷而病，甚至胸痛彻背，常伴有痰多喘促等症。在临床上所见到的心绞痛，心肌梗塞患者，表现为此种类型者居多。
胸痹在《金匮要略》中设有专篇论述，如该书《胸痹心痛短气病》篇说，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。文中所论虽无明确指出以痰为患，但从其所使用的方药中，皆以化痰通阳宣痹为治，也就完全可以看出，痰浊之邪为胸痹的一个主要病因。
    (一)病因病机
胸居上焦，心肺所居，为清旷之区，乃宗气所成之处。宗气者，司呼吸，发声音，贯心脉，以推动血液循环。若素体阳气不足，或终日伏案少动，胸阳不展，津液不能正常宣布运化，日久而化痰饮，弥漫于胸廓，又为寒湿阴冷之邪所侵，痰饮浊阴凝聚不散，痹阻脉络，而发胸痛，故《类证治裁•胸痹》中说，“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。
饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，聚湿生痰，阻遏胸阳，而发胸痛。
若情志郁结，气滞日久，痰瘀互生，或痰阻不愈，气血运行不畅，亦可导致痰浊瘀血痹阻脉络，不通则痛，因病位在胸，故致胸痛。
    (二)辨证施治
本病可分为寒痰胸痹、痰湿胸痹、痰淤胸痹三种类型，因中老年易患之，脏腑功能低下，故往往表现为，本虚标实之证。临床治疗，虽以化痰宣痹为主，寒痰胸痹佐以通阳蠲饮，痰湿胸痹佐以行气化湿，痰瘀胸痹佐以活血祛瘀。本虚标实之证，或以培补为主，或以祛邪为先，酌情施治。   
    1．寒痰胸痹
(1)主证：胸痛彻背，遇寒加剧，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，畏寒，肢冷，自汗，舌淡苔白滑，脉沉细。
(2)治法：化痰散寒，通阳宣痹。
(3)代表方：栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)。
(4)药物：栝蒌、薤白、桂枝、枳实、厚朴、半夏。
方中栝蒌，半夏化痰宣痹；桂枝、薤白辛温散寒，通阳化痰；枳实、厚朴理气化痰，开气结，除痞气。可加橘红、茯苓、苏合香，以加重化痰宣痹作用，寒甚者加乌头、附子、细辛以温通散寒止痛。若见胸痛汗出肢冷，面白，甚至昏厥，脉沉细无力为阳虚寒甚，心阳欲脱之证。应急服参附龙牡汤(人参、附子、龙骨、牡蛎)以回阳救逆。
    2．痰湿胸痹
(1)主证：胸痛不得卧，可放射至肩背，头晕心悸，腹胀纳差，恶心痰多，舌体肥胖，舌苔白厚腻，关脉弦滑。
(2)治法：豁痰散结，宣痹通阳。
(3)代表方：栝蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合导痰汤(《妇人良方》)。
(4)药物：全栝蒌、薤白、半夏、白酒、陈皮、茯苓、枳实、天南星、甘草。
方中栝蒌、半夏、枳实、南星以化痰宣痹；薤白以辛温通阳；陈皮、茯苓以行气化痰去湿。方中南星宜生南星，它虽然有一定毒性，但入汤剂煎煮后，即使用至30克也不致中毒。笔者临床每用10克左右，安全可靠，疗效满意。
若病情稳定，心脾气虚，痰湿犹存者，予以六君子汤(党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草)合栝蒌薤白半夏汤治之。
    3．痰瘀胸痹
(1)主证：胸痛憋闷，痛引左肩，头晕心悸，口唇青紫，腹胀恶心，舌质黯紫或有瘀斑，苔白腻，脉沉涩或结代。
(2)治法：行气化痰，活血祛瘀。
(3)代表方：冠心I号(天津南开医院方)。
(4)药物：栝蒌、丹参、薤白、半夏、桃仁、红花、五灵脂、桂枝、琥珀、田七。
方中以栝蒌，半夏宣痹化痰；桂枝、薤白辛温通阳；桃仁、红花、丹参、五灵脂、田七以活血化瘀，行气止痛。若痰郁化热者，用冠心II号(栝蒌、黄连、半夏、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂)加减治疗。
症见胸闷憋气，心悸气短，烦燥口干，苔腻舌红，脉弦细数，属阴虚血瘀挟痰所致。治宜养阴为主，兼以活血化痰。方用补心丹(党参、元参、丹参、天冬、麦冬、五味子、生地、枣仁，柏子仁、当归、茯苓、远志、桔梗)加川芎、藿香、佩兰、蔻仁、厚朴、半夏。
症见面色苍白，心悸气短，胸前闷痛，自汗，喘憋发绀，形寒畏冷，舌质黯淡，舌苔白腻，脉象沉迟。证属阳虚血瘀而挟痰浊。治宜益气温阳，活血化痰，方选参附汤(人参、附子)或真武汤(附子、白术、茯苓、白芍、生姜)加丹参、赤芍、当归、陈皮、栝蒌、木香等活血化痰之品。
总之，痰阻胸痹一证，临床上颇为常见，辨证多属本虚标实之证，本虚多为气虚、阳虚、阴虚。实为痰浊、瘀血内停。痰浊有寒痰、湿痰、热痰之别。寒痰者，舌苔白滑，脉沉弦细。湿痰者，舌苔白腻，脉细滑或濡弱。痰热者，舌苔黄腻，脉多滑数。治疗当急则治标，以化痰祛邪为主，或兼以散寒、祛湿、清热、化瘀。待邪去痛减后，再补正气，常用益气健脾，养阴补心，温阳益气，以固其本。即所谓“急则治标，缓则治本“。若虚中挟实，又应通补兼施，以达到“攻不伤正”，“补不滞邪”之目的。
    (三)病案举例
例1．龙x x，男性，54岁，1987年6月23日初诊。患者心前区疼痛，每至夜间发作，经西医检查，诊断为“冠心病”，“变异性心绞痛”、曾在我院住院治疗无好转，要求中医门诊治疗。证见患者心前区刺痛，尤以夜间为甚，向左肩放射，伴有痰多胸闷，舌质紫黯，苔厚腻，脉沉弦，中医诊断为胸痹，辨证属痰瘀阻于心窍，心络失养。治宜化痰祛瘀，通络宣痹。处方：全栝蒌15克、薤白6克、桂枝10克、法夏10克、橘红10克、胆星10克、郁金10克、元胡10克、蒲黄10克、丹参30克、檀香6克(后下)、砂仁6克(后下)、甘草3克、田七3克(为末冲服)。上方服两剂后，疼痛消失，夜寐已安。继用上方6剂以巩固疗效。
例2．于x x，男性，57岁，干部，1985年6月27日初诊。患者胸前区闷痛5年余，反复发作，每发则胸前如刺疼，心烦心悸，睡眠不安，头昏如蒙，四肢发凉，脉沉弦，舌黯苔腻，平素嗜食肥甘，其人身体肥盛。心电图检查，见频发性房性早搏，心肌缺血性改变，血胆固醇320毫克％(8.3mmol/L)，甘油三脂265毫克％(2.99mmol／L)。西医诊断为：(1)冠心病，(2)高血脂症。中医诊断为胸痹，证属痰瘀阻滞，心脉不通。治宜温中化痰，宽胸通瘀，用栝蒌薤白半夏汤合失笑散加减。处方：全栝蒌15克、薤白10克、半夏10克、桂枝10克、枳壳10克、陈皮6克、茯苓15克、细辛3克、蒲黄10克、五灵脂15克、丹参30克、甘草15克。服3剂后，胸闷消失，胸疼减轻。继用上方加党参15克、北芪15克、白术10克、调治两月余。心电图复查，心律齐，未见早搏，心肌缺血性改变消失，化验检查，血脂降至正常范围。
例3．郭x x，男性，51岁。患冠心病10余年，陈旧性心肌梗塞5年。91年10月22日因心绞痛频作而住院。患者胸前区疼痛，向左肩放射，每因劳累及情绪波动而复发，发作时间由过去5分钟，延长至l5分钟左右，含化硝酸甘油片疗效欠佳。伴见胸闷气短，脘腹胀满，大便溏，视其为肥胖体形，舌胖质淡黯，脉弦，间有结代。心电图报告，心房纤颤，偶发室性早搏，中医辨证为痰瘀阻痹，胸阳不振。治以祛痰化瘀，益气通阳。处方：全栝蒌15克、薤白6克、茯苓12克、丹参30克、法夏10克、陈皮6克、枳壳10克、砂仁6克(后下)、党参15克、黄芪15克、炙甘草10克，每日1剂，水煎服。
患者服中药后感觉比较舒适，胸痛间隔时间较长，9剂后胸痛基本解除，继用原方随证增减治疗，病情日渐好转。出院时心电图证实，冠状动脉供血较入院时好转，早搏、房颤消失，诸症悉安。
二十三、痰结胸
痰结胸是指痰邪搏结于胸腹，而出现心下痛，按之硬满的病证。因此，凡胸部及上腹部之急慢性炎症，如胸膜炎、肺炎、气管炎、胆囊炎、肝炎、腹膜炎、胰腺炎、以及急性肠梗阻等。有上述特征者，均可按本篇进行辨证施治。也有报道，对于麻疹、疳积、惊风、精神病等病证，出现上述症状者，也可就此辨治。
    (一)病因病机
痰结胸的成因，主要是外感，内伤两个方面，伤寒误下，或温病内陷，外感之邪内陷与胸中痰水互相交结而成。若热与痰水相结则为热痰结胸，若寒与痰水搏结则为寒痰结胸，若内伤脾胃，寒痰中生，凝于贲门之间，遏抑胃气不能上达，阻隔饮食不能下降，也可发为本证。
    (二)辨证施治
本病分为热痰结胸和寒痰结胸两个类型。根据其临床表现不同，又有轻重之分，治疗以逐痰为主，或兼清热，或兼祛寒，或以竣剂，或以缓剂，权衡轻重，酌情施治。
    1．热痰结胸
(1)重证
①心下鞭满疼痛而拒按，甚者从心下至少腹鞭满而痛不可近，胸闷气促，呼吸困难，心烦懊𢙐，或头部汗出，口燥而渴，或大便秘结，日晡所小有潮热，舌燥，脉沉紧或沉迟。寸部或见浮象。
②治法：逐痰水，泻热结。
③代表方：大陷胸汤(《伤寒论》)。
④药物：大黄、芒硝、甘遂。
方中芒硝软坚化痰散结；甘遂(研末冲服)峻逐痰水；大黄荡涤泄热，使痰水，热邪从大便而下。本方为攻逐痰水之峻剂，如一服已得泻，应停后服，即所谓中病即止。以免攻伐太过，正气不支而生他变。
如结胸证见脉浮大，按之有力，为表邪未尽，或按之无力，为正气内虚，均不宜使用。因表邪未尽，降之太早则致正虚邪陷。若正已虚而复用攻伐，则正气不支而成虚脱，所以仲景有“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”之明训。
若证见胸胁心下鞭满疼痛，牵及项强而活动不利，如柔痉状者，此病位偏上且病势较缓，治从“在上则治宜缓”之法则，用大陷胸丸缓以攻之。本方由大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)加葶苈、杏仁、白蜜组成。以其病位较高，故用葶苈、杏仁开结化痰逐饮而利肺下气，白蜜以缓下趋之势，所以本方有峻药缓下之妙。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪。
(2)轻证
①心下鞭满，按之始痛，不按则不痛，胸闷喘促，呕恶，苔黄腻，脉浮滑。
②治法：清热涤痰开结。
③代表方：小陷胸汤(《伤寒论》)。
  ④药物：黄连、半夏、栝蒌实。
    方中黄连苦寒泻火，开泻热结为主，半夏辛温祛痰，消胸脘痞满为辅，两药合用，辛开苦降，能泻热涤痰，开胸散结；栝蒌清热宽胸，化痰散结，通利大便，诸药合用，具有清热涤痰，宽胸开结之功。
  本方与大陷胸汤相比，方中黄连之下热轻于大黄，半夏之逐痰饮缓于甘遂，栝蒌之润利散结，次于芒硝。其作用比较缓和，因此临床上较大陷胸汤用之广泛，故凡咳嗽面赤，胸腹常热，手足时凉，热痰结于胸膈上证，痰热胶结所致肺气不宣之咳痰稠者，心下结痛，气喘而闷者，食积痰热壅滞而喘急者，均可用小陷胸汤加减治疗。
  2．寒痰结胸
  (1)主证：胸膈鞭满疼痛拒按，胸闷气促，呕恶痰涎饮食，大便不通，舌苔白腻而滑，脉弦滑或弦紧。无发热、口苦、舌燥。
  (2)治法：温下涤痰破结。
  (3)代表方：三物白散(《伤寒论》)。
  (4)药物：桔梗、贝母、巴豆。
  方中以巴豆为主，性味辛热，能破胸中寒痰凝滞坚结，前人喻之为斩关夺门之将；桔梗化痰而开肺气；贝母能消郁结之痰。因此种寒实痰结之症，非热药不足以驱其寒痰，非峻药不足以破其结滞。服药后，病在膈上者必吐，在膈下者必利，如药后不利应吃热粥以助药力，如利不止，可进冷粥以止之。因巴豆之性，得热则行，得冷则解，故也。
  若内伤结胸，属脾胃阳虚，寒痰填胸，症见心下满痞而疼，得温则舒，呕吐痰涎，饮食不消，小儿可致惊风。治以旋覆代赭石汤(旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣)加胡椒，温中逐寒，化痰降逆。其在幼童，呕吐饮食成惊者，可治以《福幼编》逐寒荡惊汤(胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土)。
  (三)病案举例
  例1．朱x x，男性，53岁，干部，1981年9月25日初诊。患者一周前出现畏寒，发热，体温38～39℃，服退热药，效果欠佳。X光诊断为：“右下大叶性肺炎”。青、链霉素过敏试验均为阳性，既往有磺胺类药物过敏史，要求中医治疗。诊见胸胁满痛，胸闷喘咳，痰黄粘稠，口渴心烦，心下硬满，大便四日未行，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为风热壅肺，痰热结胸，治当清热宣肺，涤痰开结。处方：黄连10克、法夏10克、全栝蒌15克、杏仁10克、麻黄6克(先煎)、石膏60克(先煎)、大黄6克(后下)，桔梗10克、枳实10克、甘草3克，3剂，水煎服。服上方后大便通畅，体温37～38℃，胸胁满痛，憋闷咳嗽症状减轻。继用上方减大黄，石膏减至30克，加鱼腥草30克、芦根15克、苡仁10克、桃仁10克、黄芩12克。服药12剂，患者体温正常，诸症消失。X光复查，阴影消失。余见舌红少苔，脉细，此乃痰热已去，阴液耗伤，拟沙参麦冬汤加川贝、赤芍、地骨皮、知母以善后调理。
  例2．芦x x，女性，12岁，1983年3月16日初诊。患儿发热4天，腹痛拒按2天，经西医疑诊为肠梗阻，拟行剖腹探查术，但因家长顾虑较重，而试行保守疗法，请中医诊治。诊见发热(体温39.5℃)，面赤，口干但不欲饮，从心下至少腹硬满而痛，按之加重，5日未解大便，小便短赤，舌红，苔黄腻而燥，脉沉滑而数。诊断为痰热结胸。治宜涤痰开结，通腑泻热。处方：大黄6克(后下)、 芒硝3克(冲服)、甘遂1.5克、枳实6克、甘草2克，1剂，水煎服。
  服药后，泻下4次，大便稀，含粘液及粪块，腹部硬满症状明显减轻，体温降至38℃。上方减甘遂、芒硝，加栝蒌10克、黄连6克、青蒿15克(后下)，继服2剂后，体温正常，诸症消失，舌红苔少，拟滋阴清热而善后。
二十四、痰癖(附：痰饮胁痛)
痰癖乃古病名，见于《诸病源候论•癖病诸侯》篇，是指痰浊流滞胁肋之间，以致胁痛的病证，可见于现代医学的胁间神经痛、肝炎、肝脾肿大等病。
  (一)病因病机
  胁肋乃肝经循行之处，故痰癖之成，主要为肝脏功能失调所致。肝主疏泄、疏利气机，若郁怒伤肝，或土壅木郁，均可导致肝失疏泄，气滞不畅，气滞则水饮停聚，水饮久聚则生痰，循经流滞胁肋，发为此证。若停滞日久，气滞血瘀，以致痰瘀互结，而加重病情。
    (二)辨证施治
    痰癖分为气滞痰结和痰瘀互结两个类型。以气滞痰结为主者，治宜行气化痰散结，佐以疏肝健脾，发病日久，虚实夹杂，痰瘀互结，治宜攻补兼施，并以虚实之偏重不同，而酌拟攻补之主次。
  1．气滞痰结
(1)主证：胁下如弦绷急，甚则疼痛，咳唾不利，或时吐痰涎清水，或胸脘满闷，嗳气不舒，呕酸嘈杂，舌苔滑腻，脉弦滑。   
(2)治法：疏肝理气化痰消癖。
(3)代表方：五饮汤(《类证洽裁》)加柴胡、香附、白芥子。
(4)药物：人参、白术、橘红、枳壳、半夏、厚朴、桂枝、白芍、泽泻、茯苓、猪苓、旋覆花、甘草、柴胡、香附、白芥子。
方中六君子汤健脾燥湿，和中化痰；枳壳、旋覆花、厚朴以降气化痰；泽泻、猪苓利湿；柴胡、香附、白芍、甘草疏肝理气，缓急止痛。若兼口苦心烦，或口臭粘腻，舌苔黄腻者，乃属肝火痰热之象，可选加茵陈、栀子、贝母、胆星、夏枯草等，以消化痰热。胁痛甚者加金铃子、元胡以行气止痛。
    2．痰瘀互结
(1)主证：胁下弦急刺痛，心下瘀块，坚硬如盘，呕恶痰多，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩。
(2)治法：行气化痰，活血祛瘀。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、当归、生地黄、柴胡、红花、牛膝、桃仁、枳壳、赤芍、桔梗、川芎。
方以导痰汤行气和中，燥湿化痰；血府逐瘀汤以疏肝理气，活血祛瘀。若病久不愈，兼有气虚者，选加黄芪、党参、黄精之类以扶助正气使，攻邪不伤正。若症块较硬，可选加莪术、昆布、生牡蛎之类，以软坚化瘀散结，或送服鳖甲丸(成药)治之。
    (三)病案举例
例：王x x，男性32岁,1985年6月1日初诊。患者两胁疼痛半年余，疼时不能转侧，咳时尤剧。曾在某院拍胸片、心电图、超声波等项检查，均末发现异常,拟诊为肋间神经痛。经西医对症处理无效，而转为中医诊治。证见胸胁疼痛，转侧不利，咳则多痰，胸脘痞满，嗳气不舒，口淡不渴，脉细弦，苔白滑。证属肝气失舒，挟痰湿阻于经络。治拟疏肝理气，兼化痰湿。处方：柴胡6克、枳壳10克、制香附15克、全栝蒌15克、旋覆花10克(包煎)、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、元胡10克、素馨花15克、白芥子10克、苡仁15克、郁金10克、甘草3克，水煎服。
上方服4剂，疼痛大减，咳痰减少。继用原方6剂后，疼痛消失。余症悉除，随访至今未发。
附；痰饮胁痛
痰饮胁痛，亦即《金匮要略》之悬饮证，《证治准绳》又叫停饮胁痛，《症因脉治》称为痰饮胁痛。其病机，病证与痰癖有类似之处，多由水饮痰浊流注肝经，气机痹阻所致。相当于现代医学的渗出性胸膜炎。
痰饮胁痛根据临床表现的不同又有轻重之分。轻则涤痰化饮，重则峻逐痰饮。本病多属本虚标实之证，故要酌情施治，顾及正气。
    1．轻证
(1)主证：胁肋疼痛或两胁走泛疼痛，或见咳嗽气急，舌苔薄腻，或滑腻，脉沉弦或弦滑。
(2)治法：涤痰化饮通络。
(3)代表方：葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)。
(4)药物：葶茄子、大枣。
方中以葶苈子为主泻肺中之痰水，可加茯苓、桑白皮、苡仁、白术、栝蒌皮以加强涤痰利湿之力。咳甚者加麻黄、杏仁以宣肺利水，止咳化痰。
2．重证
(1)主证：胁痛而肋间胀满，并随咳唾转侧，呼吸而痛剧，气急喘促，不能平卧，或有寒热，脉弦。
(2)治法：攻逐痰饮。
(3)代表方：十枣汤(《伤寒论》)。
(4)药物：芫花、甘遂、大戟、大枣。方中芫花、甘遂、大戟都是逐水剧药，而以甘遂之力最峻，三味合用，其力尤猛，故用大枣10枚煎汤服之，以顾护胃气，“得快利后，糜粥自养”。若体虚气弱者，可用葶苈大枣泻肺汤加味治疗。
笔者以桑葶饮加减治疗胸膜腔内积液，取得了良好的效果。方中大剂量桑白皮、葶苈子(各60克)为主药，泻肺化痰逐饮之功专力厚，辅泽兰、桂枝以通经利水，配栝蒌皮宽胸豁痰利气消饮。临床上灵活加减，如为结核性胸膜炎性胸水，加黄精30克、地骨皮15克、百部10克，并配合西药抗痨治疗。如为肿瘤并胸水，加猪苓60克、白花蛇舌草60克、蟾酥皮0.2克(分次冲服)，为包裹性胸水或胸水有瘀血征者加三棱15克、莪术15克、桃仁15克、红花10克，如为外伤性胸水，加三七粉3克(冲服)、或云南白药0.5克(冲服)。胸胁痛者加郁金15克，大便秘结者加黑白丑15～30克，咳嗽剧者加麻黄10克(久煎去上沫)、杏仁10克。经过11例胸水患者的临床观察，本方可以促进胸水的吸收，控制胸水的发展，缩短疗程，减轻胸膜粘连，减少或避免给患者反复抽胸水的痛楚。
例：江x x，男性，13岁，1982年10月2日入院。患儿—周前开始流涕，轻咳，近3天咳嗽加重，咳白色粘痰，发热，体温波动在38～39℃，伴左侧胁痛，精神较差，胃纳减退，疲乏，经门诊拍胸片检查，提示左侧中等量胸腔积液，而收住院。体查：体温37.9℃，脉搏124次／min。叩诊：左侧锁骨中线第四肋间以下浊音，听诊左下肺呼吸音明显减弱，耳语增强，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。血象：白细胞12100／mm3(12.1X10 9／L)，中性66％(0.66)。淋巴34％(0.34)。血沉，56mm／h。抽胸水150毫升，常规，黄色微浊，李凡它定性(+)，比重1.020，红血球2万70／mm3 (2.37x109／L)。白细胞19／mm3(190x108／L，中性6％(0.60)，淋巴94％(0.94)，涂片：找出抗酸杆菌。
中医辨治：患儿胁痛，尤以呼吸明显，轻咳少痰，舌尖红苔白，脉弦滑。证属痰饮流注胸胁。治以泻痰蠲饮。处方：桑白皮30克、葶苈子30克、泽兰15克、栝蒌皮15克、桂枝3克、地骨皮15克、云苓15克、百部10克、大枣10枚。6剂，每日1剂，水煎服。
10月8日复诊，患儿无发热，咳少，疲乏，便秘。叩诊：左侧软骨中线第6肋以下浊音。胸透：左侧胸腔积液现已大部吸收，左肋膈角仍变钝，可见少量积液。原方加北芪30克、二丑6克。3剂，服法同上。
10月11日诊，胸片示左胸腔积液已吸收。肺部叩、听诊，均以恢复正常。患儿自觉五心烦热，汗多。拟滋阴清肺之法以善后。处方：桑白皮10克、地骨皮12克、百部10克、麦冬10克、生地10克、黄柏10克、浮小麦30克、黄芪10克、甘草3克，3剂，水煎服。
于8月23日治愈出院。西药配合抗密药治疗。
二十五、痰热肺痈(附：息贲)
肺痈是痰热臃滞，肺部生脓疡的一种病证。以咳嗽、胸痛、发热和吐腥臭痰，甚如脓血为主证。根据其临床表现和特点，现代医学的多种不同原因引起的肺组织化脓症，如肺脓疡，化脓性肺炎，肺坏疽以及支气管扩张感染化脓等疾病，均可参考本篇进行辨证施治。
本病多由内外合邪而发病，嗜酒不节，过食辛热厚味，积热酿痰，上蒸于肺。或痰热素盛，加之正气内虚的基础上，感受外邪，其中以风热毒邪为常见，或为风寒化热，痰热毒邪，内蒸于肺，血肉腐败，化而为脓而成痈。
    (二)辨证施治
本病是痰热壅滞的实热证，故多以清热解毒，化痰宣肺，化瘀排脓为治则。并根据发病的不同阶段(初期、成脓期、排脓期、恢复期)而分期施治。
    1．初期
(1)主症：恶寒发热，咳嗽痰少而粘，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
(2)治法：疏散风热，清肺化痰。
(3)代表方：银翘散(《温病条辨》)加鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
(4)药物：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根、鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
方中二花、连翘、芦根、竹叶、荆芥以疏散风热，清热解毒；配合薄荷、豆豉、牛蒡子、桔梗、清热宣肺化痰；用鱼腥草以加强清热解毒之力；用贝母、栝蒌仁以化痰止咳；甘草和诸药。若头痛者，可加菊花、桑叶、荆子以清利头目。咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、橘红、以化痰止咳。化燥伤津者加沙参、麦冬、天冬、花粉等以润肺生津。胸痛甚者，加栝蒌、郁金、桃仁以润肺化痰，化瘀止痛。喘甚者，可用麻杏石甘汤(《伤寒论》：麻黄、杏仁、石膏、甘草)，以清肺化痰平喘。
    2．成痈期
(1)主证：壮热汗出，寒颤，胸闷作痛，转侧不利，咳嗽气急、咳吐脓血，其味腥臭口干咽燥，烦躁不安，舌苔黑腻，脉滑数。
(2)治法：清热解毒，化痰祛瘀。
(3)代表方：千金苇茎汤(《千金要方》)加味。
(4)药物：苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁。
方中苇茎消宣肺热；苡仁、冬瓜仁、桃仁行瘀散结，祛痰化浊。可加二花、连翘、大青叶、鱼腥草之类以清热解毒；加栝蒌仁、桑白皮、葶苈子泻肺化痰去壅。脉实有力、热盛者，酌加黄芩、黄连、知母、栀子、石膏等以清火泻热。热毒瘀结、痰味异臭者，合用犀黄丸(牛黄、麝香、没药、乳香)以解毒化瘀。大便秘结者加大黄、枳实以荡涤积热。
    3．溃脓期
(1)主证：咳吐腥臭脓血之痰，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌红或绎，苔黄腻，脉多数滑。
(2)治法：清热解毒，祛痰排脓。
(3)代表方：桔梗汤(《济生方》)合千金苇茎汤(《千金要方》)。
(4)药物：桔梗、贝母、当归、栝蒌仁、枳壳、苡仁、桑白皮、防己、杏仁、甘草、百合、黄芪、生姜、苇茎、冬瓜仁、桃仁。
方中桔梗、甘草祛痰排脓；栝蒌仁、苇茎、冬瓜仁、枳壳、杏仁、贝母、桑白皮以利气化痰，清泻肺热；当归、桃仁、苡仁、防已以活血除湿，排脓止痛；黄芪、百合益肺养阴、托里排脓。诸药合用清肺化痰，消肿排脓。并选用二花、连翘、败酱草、鱼腥草之类以清热解毒。津伤口燥甚者，加沙参、麦冬、花粉以养阴生液，润肺化痰。咳血者加白茅根、藕节、丹皮、生地、仙鹤草以凉血止血。   
    4．恢复期
(1)主证：邪退正复，身热渐退，咳嗽减少，脓痰日少，诸症日益转好，神疲纳呆，舌质红，脉细数无力。
(2)治法：润肺化痰，益气养阴。
(3)代表方：清燥救肺汤(《医门法律》)加沙参、贝母、栝蒌。
(4)药物：桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦门冬、炙枇杷叶、杏仁、沙参、贝母、栝蒌。
方中人参、甘草、麦冬、沙参益气健脾，生津润肺，以培土生金；阿胶、胡麻仁以补肺养阴润燥；石膏、杏仁、桑叶、批杷叶、贝母、栝蒌以清肺化痰。
《杂病源流犀烛•肺病源流》指出：“肺痈……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留滞自然易愈”。故多以清热解毒，化痰宣肺，行瘀排脓为治则，以银翘散、千金苇茎汤、桔梗汤等为常用方剂。临床上要谨守病机，根据病程的不同阶段，灵活用药，使疾病得到及时控制，并能及早痊愈。  
    (三)病案举例
杨x x，女性，58岁，农民。1984年10月20日初诊。患者因发热胸痛五天而住院，平素咳嗽咯白痰。近5天来发热，痰由白色转黄，右侧胸痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重。入院体检，体温39.5℃右下胸叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。血象：白细胞总数13600／mm3(13.6x109／L)，中性白细胞85％(0.85)，淋巴细胞15％ (0.15)。X光拍片：右下肺大片浸润阴影，内有蛋大空洞，并有液平面存在。印象为右肺脓疡。痰培养有绿脓杆菌生长，西药用氨苄青霉素治疗，并配合中医诊治。证见：咳嗽痰黄而腥臭，胸痛面赤饮食不振，大便4日未解，小便短赤，舌红，苔黄腻脉滑数，诊断为肺痈。辨证属痰热搏结于肺，酿而成痈。治宜清热解毒，化痰排脓。处方：芦根30克、苡仁15克、冬瓜仁15克、杏仁10克、赤芍12克、桔梗15克、渐贝母10克、栝蒌仁10克、二花10克、连翘15克、鱼腥草30克、甘草3克，水煎服，每日1剂。
患者服上方6剂后，身热渐退，体温37.5℃，咳嗽、咯痰、胸痛减轻。守前法出入，治疗20天，体温正常，诸症消失，食欲增加。胸透见右下肺阴影大部吸收，空腔明显变小。舌红苔少，脉细，此乃余邪未尽，正气耗伤，拟养阴益气兼以清热化痰。处方：生黄芪15克、沙参12克、麦冬10克、花粉15克、冬瓜仁15克、地骨皮15克、杏仁10克、桔梗10克、赤芍10克、甘草3克。此方加减又服10剂后，X光片示右下肺脓疡全部吸收。
附：息贲
息贲属肺之积，乃五积之一。早见于《内经》，乃指呼吸急促，气逆上奔的疾患。
本病为肺气郁闭，痰瘀互结所致，病久不愈，可发为肺痈。
(1)主证：气急上奔，右胁下有块如覆怀状，发热恶寒，呼吸急促，胸间呕逆，咳吐脓血，舌苔黄腻，脉滑。
(2)治法：清降肺气涤痰活血。
(3)代表方：息贲汤(《奇效良方》)加桃仁、红花、丹皮、赤芍。
(4)药物：半夏、人参、桑白皮、葶苈子、桂心、吴茱萸、甘草、桃仁、红花、丹皮、赤芍。
方中半夏、葶苈子、桑白皮清降肺气，以化痰浊；桃仁、红花、丹皮、赤芍以活血化瘀。若热痰甚者去桂心、人参、吴茱萸，加川贝、桔梗、苡仁、黄芩，以涤痰泻热。   
二十六、痰滞胃痛
痰滞胃痛，是指痰浊停滞胃脘，阻遏气机而引起的胃脘至歧骨陷处疼痛，亦称痰滞心痛。本证多见于急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃癌，胃神经官能症等，在发病的不同阶段，可按本篇辨证施治。
    (一)病因病机
胃痛其最初致病之由，正如《医学正传》所谓“多因恣纵口服，嗜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深”而成。病的发展经过，“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心”。病成之后，若复感寒邪，寒邪直中胃脘，与痰浊相合，则为寒痰滞胃，若外湿内侵或内湿壅盛，与痰相合，则为痰湿滞胃；若食滞胃脘，与痰相合，则为食痰滞胃；若肝气犯胃，气郁痰滞，阻于胃脘，则为痰气滞胃；若痰湿久郁化热,或肝郁化火，火热与痰相结合，则为痰热中阻；若脾阳不足，寒郁内生，则内寒与痰湿互为因果，滞于胃脘，而为阳虚挟痰；若胃阴不足，内热中生，痰热相合，滞于胃脘，而为阴虚挟痰；若病情日久，痰浊阻遏气血，则痰瘀互结，停滞胃脘，则为痰瘀滞胃。痰邪与寒、热、湿、食、瘀诸邪相合，停滞胃脘，阻遏气机，气机不利，壅滞不通，不通则痛，故发胃脘疼痛。
    (二)辨证施治
痰滞胃脘痛之辨证要点，是以胃脘痛兼胸脘痞满，恶呕吐痰，或泛吐痰沫等为临床特点。临床所见，亦有虚实之分，以寒痰、食痰、湿痰、气痰、痰热、痰瘀等阻滞胃脘作痛者，为实痰证。治当以祛邪为主，分别予以散寒化痰、消食化痰、燥湿化痰、理气化痰、清热化痰、祛瘀化痰之法。以脾虚挟痰、阳虚挟痰、阴虚挟痰，为虚实夹杂的虚痰证，治以健脾化痰、温阳化痰、养阴清痰之法。
总之，诸法之治，痰去邪除，正气得复，气机畅利，上下得通，胃痛则自止矣。
    1．共证： 胃脘疼痛，胸脘痞满，恶心呕吐或嘈杂吞酸，泛吐痰涎泡沫，纳呆厌食。
(1)治则：祛痰和胃。
(2)代表方：香贝二陈汤。
(3)药物：木香、贝母、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
方中木香、陈皮行气化痰，通络止痛；半夏、贝母和胃化痰；茯苓一则能健脾化痰，以治痰之源，另则能渗湿化痰，以祛既成之痰。诸药合用，健脾和胃，行气化痰。气顺痰除，胃和痛止。
    2．分型论治
    (1)寒痰滞胃
①主证：共症兼有胃脘疼痛暴作，畏寒喜暖，得温则痛减，苔白腻，脉弦紧。
②治法：散寒化痰，温胃止疼。
③方药：代表方合良附丸(《良方集》：高良姜、香附)以温化寒痰。寒甚者可加吴萸、荜拔以增温中散寒之力。轻症可局部温敷，或服生姜橘皮汤(生姜、橘皮、半夏、砂仁、甘草)即可。
    (2)痰湿滞胃
①主证：共症兼有身困神疲，头目昏蒙，泛吐痰沫涎水，或心悸短气，舌苔白腻，脉滑。
②治法：燥湿化痰，和胃止痛。
⑨方药；代表方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、陈皮、甘草)。痰湿甚者，代表方合胃苓汤(《丹溪心法》)。
    (3)食痰滞胃
①主证：共症兼脘腹胀满，嗳腐吐酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，苔厚腻，脉滑。
②治法：消食化痰，导滞止痛。
③方药：代表方合保和丸(《丹溪心法》山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。可酌加枳实、槟榔、砂仁以导滞止痛。
    (4)痰气滞胃
①主证：共症兼胃脘胀满，痛及两胁，功撑作病，或嘈杂吐酸，嗳气频繁，大便不畅，每因情志不畅而痛作，苔腻，脉弦滑。
②治法：理气化痰、和胃止痛。
③方药：代表方合柴胡疏肝散(《景岳全书》：陈皮、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)。痛甚者可加木香、元胡、香元以理气止痛。嗳气呕恶甚者，可加代赭石、旋覆花、莱菔子以降气化痰止逆。
    (5)痰热中阻
①主证：共症兼胃中有热感，口苦粘腻，或两胁胀满，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。
②治法：清热化痰，疏肝和胃止痛。
③方药：代表方合小陷胸汤(<金匮要略》：黄连、半夏、栝蒌实)。郁热甚者加黄芩、蒲公英。若见两胁胀痛、口苦心烦者、加丹栀逍遥散(《内科摘要》：丹皮、栀子、柴胡、芍药、当归、白术、茯苓、薄荷、甘草、生姜)以疏肝清热，解郁化痰。
    (6)脾虚挟痰．
①主证：共症兼脘腹胀闷，饮食减少，呕吐痰沫，大便次数增多，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡，苔白腻，脉缓。
②治法：健脾化痰，和胃止痛。
③方药：香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)加味。纳差加焦山楂、麦芽，大便溏泄，加山药、炒苡仁、炒扁豆。
    (7)阳虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，按之而舒，得温痛减，泛吐清水痰涎，纳少神疲．甚至手足不温，头晕心悸，大便溏泄，舌淡苔白，脉软弱或沉细。
②治法：温中化痰，缓急止痛。
③方药；代表方合黄芪建中汤(《金匮要略》：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜、饴糖)。也可加高良姜、香附以增温中止痛之力。呕吐甚者合吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)，阳复寒祛后，可按脾虚挟痰论治，做善后调理。
    (8)阴虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，胀闷不舒，口干而粘，或干呕少痰，大便干燥，或有手足心热，舌红少津，苔腻，或花剥，脉弦细数。
②治法：养阴化痰，益胃止痛。
③方药：代表方合养胃汤(《证治准绳》：沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、桑叶、甘草)。方中可加芍药，以配合甘草以酸甘化阴，缓急止痛。也可加杏仁以化痰止痛，且有润肠通便之力。
    (9)痰瘀滞胃
①主证：共症兼胃痛，而有定处且拒按，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀点，苔腻，脉弦或涩。
②治法：化痰活瘀，理气止痛。
③方药：代表方合失笑散(五灵脂、蒲黄)加瓦楞子以消老痰瘀血，制酸止痛。若兼呕血便黑者，宜辨寒热而治之。呕血鲜红者多属热可合用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。呕血暗红，或大便如柏油，伴有面色萎黄，四肢不温，舌淡脉虚弱者，多属虚寒，乃脾不统血所致，可合用黄土汤(《金匮要略》：干地黄、甘草、白术、炮附子、阿胶、黄芩、灶心土)。用大黄、白芨粉煎剂或冲服，对上消化道出血有较好的疗效．
总之，脾胃居于中焦，为气机升降之纽，主司运化。无论外感内伤，或是本脏虚弱，均易产生痰浊，故为“生痰之源”。痰邪阻滞必致胃痛。痰又有寒、热、湿、气、食、瘀、虚、实之定性，所以临证要辨证求固定性，针对治疗，不要一味攻痰。要配合祛寒、清热、燥湿、消食、化瘀、行气、以及补虚等、合理施用针对性的药物，方能奏效。
笔者在临证当中体会到，对于胃溃疡，慢性胃炎所致的胃痛，有时按中医的理论，尽管理、法、方、药恰如其分，但也难达到药到痛减，或药后痛止的效果，甚则胃痛久而不去。这就需要在用药方面，辨证施治的同时，根据病情，合理选择针对性药物，以急则治标。我常以白芷、香附、乌药、旋覆花、郁金、姜黄、栝蒌、薤白治疗胀痛、攻窜作痛。其中郁金治痛及左胁，姜黄治痛及右胁，旋覆花治疼及两胁，栝蒌、薤白治痛及胸背。以灵脂、元胡、九香虫治刺痛、久痛。曾治久痛不愈患者，以血蝎3克冲眼，收效甚显。以附子、桂枝、吴萸、毕菝、川椒治冷病。以芍药甘草汤治热痛。灵脂、元胡、白芷、芍甘汤为常选通用止痛药。对于疼痛较剧，一般药物不能奏效者，酌加罂粟壳、洋金花，但不宜过用或久用。洋金花过用，有口干、头昏、眼花、皮肤燥热等副作用，减量或停用后可自行消失。
    (三)病案举例
例1．吴x x，男性，48岁。1985年10月2日初诊。患者10天前因饮酒后，突感胃中不舒，呕吐两次，以后常感胃脘疼痛，曾服“复方胃友”、“普鲁苯辛”未效，反复发作，持续至今。刻诊胃脘疼痛，按之更甚，心下痞闷，胃中有热感，饮食减少，口干苦，大便干，舌红苔黄腻，脉滑。诊断为胃脘病。证属痰热蕴结。治宜清热化痰，方选香贝二陈汤合小陷胸汤加减。处方：陈皮6克、法夏10克、茯苓12克、浙贝母10克、木香5克(后下)、栝蒌15克、黄连3克、枳实10克、竹茹10克、蒲公英30克、甘草5克。水煎服。服药3剂后，患者胃中热痛大减，触之仍痛甚。守方加元胡12克，继服12剂，自觉症状消失，舌脉正常。
例2．周x x，男性，32岁，干部。1983年2月30日初诊。患者有胃痛病史已3年，曾在我院胃镜检查，诊断为胃小弯溃疡。服解痉止痛及中和胃酸药物，症状能够缓解。近1个月来，因工作紧忙，饮食无规律性而症状加重，按原西药治疗无效，而要求中医诊治。症见上腹剑突下疼痛，压之明显，时吐酸水，胃纳减少，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断为胃脘痛。辨证属痰浊瘀血．阻于胃络。治当化瘀消痰，通络止痛。处方：浙贝15克、法夏10克、陈皮10克、枳壳10克、元胡10克、丹参15克、砂仁6克、灵脂15克、白芨15克、煅瓦楞子30克(先煎)、甘草6克、血竭3克(冲服)。5剂，水煎服。服药后，胃痛已止。继以香砂六君丸加丹参饮以善后，随访至今，未见复发。
例3．杨x x，男性，52岁，1985年8月10日初诊。患者反复发作性胃脘痛，伴嗳气泛恶年余。疼而隐隐喜按，空腹加重，得热则减，食欲减退，食后饱胀，大便稀溏不爽，每日2～3次。在我院门诊胃镜检查，(1)十二脂肠球炎，(2)慢性浅表性胃炎。西药疗效欠佳，而要求中医治疗。刻诊：面黄形瘦，舌淡，苔白厚腻，脉濡滑。诊断：胃脘痛。辨证为脾胃虚寒，痰浊中阻，治拟温中散寒，化痰燥湿。方选健脾化痰汤加味。处方：党参15克、白术10克、茯苓15克、法夏10克、陈皮6克、浙贝10克、木香5克、砂仁5克、良姜15克、香附12克、丁香3克、炙甘草5克，水煎服。上方服6剂后，患者症状明显减轻。守上方加减，半月余，症状悉除，胃镜复查胃粘膜恢复正常。
二十七、痰嘈杂(附：吐酸)
痰嘈杂是指痰浊滞于胃院所引起的胃中饥、嘈，腹中空空、似饥非饥、似痛非痛、得食痛止，或食后又嘈为特征。
    (一)病因病机
本证的病因病机，正如《张氏医通•杂门》嘈杂篇所述：“嘈杂与吐酸一类，皆由肝气不舒，水挟相火乘其脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦从木气化酸，肝木摇动中土，故中土受扰不宁，而嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食，则嘈杂少止，止则复作”。由此可见，素食膏梁厚味，胃中痰火郁结；或胃热津伤，煎熬成痰，痰热互结；或饮食自倍于常“自郁成积，自积成痰”痰食互结，或脾胃气虚，湿滞成痰，均是嘈杂之所由作。
    (二)辨证施冶
嘈杂原因之多，因于痰者多为痰火郁中，痰食互结和脾虚挟痰，治疗分别采取清降痰火，导滞化痰，以及健脾化痰之法。
    1．痰火郁结
(1)主证：恶心吞酸，似饥非饥，烦满不宁，睡眠不安，或心下痞，按之痛，苔黄厚腻，脉弦滑而数。
(2)治法：清降痰火。   
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)合左金丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：黄连、吴架萸、半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、甘草。
方中陈皮、枳实降气化痰；法夏、茯苓去湿化痰；竹茹、黄连以清降痰火；吴茱萸、黄连相伍辛开苦降，降逆制酸。火甚者加栀子、公英、黄芩。若烦燥多怒，胁痛者加香附、郁金、川楝子以疏肝解郁，若心下痞、按之痛，为胃热津伤，煎熬成痰，痰热互结所致，用温胆汤合小陷胸汤(栝蒌、半夏、黄连)而治之。
    2．痰食互结
(1)主证：嘈杂似饥而不能食，胸腹胀满，嗳气酸腐，恶心呕吐腹痛不可按，便秘或泻下爽，苔厚腻，脉滑。
(2)治法：消食化痰，导滞和中。
(3)代表方：保和丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：山楂、神曲、麦芽、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。
《成方便读》指出：本方“为食积痰滞，内瘀脾胃，正气未虚者而设也。山楂酸温性紧，善消腥膻油腻之积，行瘀破滞，为克化之药，故以为主；神曲系蒸薰而成，其辛温之性，能消酒食陈腐之积；莱菔子辛甘下气而化面积，麦芽咸温消谷而行痰积，二味以之为辅；然痞坚之处，必有伏阳，故以连翘之苦寒，散结而清热；积郁之凝，必多痰滞，故以二陈汤化痰而行气。此力虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳”。
    3．脾虚痰滞
(1)主证：嘈杂似饥，酸水时泛，腹胀便溏，饥不欲食，四肢倦怠，咳而多痰，胸闷或心下悸，不渴不烦，舌苔润滑，脉缓。
(2)治法：健脾和中化痰。
(3)代表方：香砂六君子汤(《时方歌括》)。
(4)药物：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜。
方中以四君子汤为主，甘温益气，健脾养胃，以治生痰之本，二陈汤以燥湿化痰，消除已成之痰；木香、砂仁以行气和中，气顺则痰消。若脾肾阳虚者，治当温肾健脾，加肉桂、附子。若泛酸较重者，加瓦楞子、乌贼骨以消痰制酸。
总之，痰嘈杂以似饥非饥不能食，呕恶多痰，苔腻为特点。痰火郁结者，兼有心烦失眠口苦苔黄；痰食互结者兼有腹胀满痛，嗳腐吞酸，脾虚痰滞兼有身倦乏力，食少便溏。故临床上要审证求因，辨明寒热虚实，分别施治。
    (三) 病案举例
例1．吴x x，男性，53岁，干部，1984年8月28日初诊。患者胃中嘈杂，甚则疼痛1年余，曾在我院胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎、十二指肠球炎。服丙谷胺片、硫糖铝等药物，无好转，要求中医诊治。证见头重而昏，嗳气多痰，纳差脘闷，嘈杂不饥，神倦乏力，舌苔白粘腻，脉弦缓，病属嘈杂。证由脾胃虚弱，痰湿中阻，治宜健脾和胃，化痰理气。方选香砂六君子汤加味。处方：党参15克、白术12克、茯苓15克、陈皮6克、法夏10克、木香5克(后下)、砂仁5克(后下)、枳壳10克、旋覆花15克(包煎)、焦三仙各15克、乌梅12克、炙甘草5克。水煎服。服药6剂后，嘈杂嗳气症减，胃纳见增，上方加减服24剂，嘈杂症状消失，饮食恢复正常，精神好转。为了巩固疗效，改用香砂养胃丸以善后。2个月后复查胃镜，胃粘膜大致正常。
例2：董x x，男性，21岁，战土。1985年11月20日初诊。
患者泛酸，嗳气上腹烧灼感1年余，反复发作，时轻时重，近来因情志刺激，上述症状加剧。证见频频吐酸，嘈杂痞胀，呕恶多痰，口苦心烦，舌苔黄厚腻，脉弦滑。诊断为吐酸。辨证属肝郁化热，痰热犯胃。治宜抑肝和胃，清热化痰，方选温胆汤合左金丸加减。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、黄连3克、吴萸3克，浙贝10克、栀子10克、香附12克、甘草6克，6剂，水煎服。
患者服药后，吐酸大减，睡眠已安，口苦心烦基本消失，守法出入，又进8剂，诸症消失，舌脉正常。
附：吐酸
吞酸即胃中酸水上泛，咯不得上，咽不得下之谓。酸味刺心，胸中无奈者亦是，故俗称“烧心”。至呕恶所吐皆酸，则为吐酸，其病实出一辙。
本证有寒热虚实之分，多与嘈杂相间出现。热用温胆汤合左金丸，寒用理中汤，虚用香砂六君汤，详参嘈杂施治。
吞酸一证，为现代医学的胃炎，溃疡病的常见症状之一，吞酸，不仅患者自觉痛苦，而且长期下去，又会促进炎症或溃疡病的发展。因此合理选用制酸药物，一直是中西医所共认的方法。临床上常用乌贼骨、瓦楞子、牡蛎以消痰抑酸和胃降逆。我以川贝(浙贝)为首选之药，临床运用，得心应手，效果可佳。从中医角度讲，贝母有化痰散结之功效，现代医学有关研究资料也证实了贝母有解痉，抑制胃酸分泌的作用。
使用制酸药物，不宜过量，根据病情，一般不宜超过12～15克，如果大量使用，一方面可影响消化功能，另一方面可使胃酸一时性的偏低，通过反馈作用而引起胃液的分泌增强，所以有些医生越用大量制酸药物，患者自觉症状越显著，就是这个道理，在饮食方面，不要吃过酸和过甜的食物。
二十八、痰  呕
痰呕乃痰浊阻胃，胃气上逆所引起的病证。以呕吐痰液为特征。前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床上常常呕吐并称。痰呕属于呕吐类型之中，任何病有损于胃，出现呕吐痰涎者，均属本篇辨证施治。
    (一)病因病机
胃为水谷之海，以降为顺，主受纳腐熟，若外为风、寒、暑、湿之邪所侵。触动胃中宿痰，胃失和降，上逆而呕，或饮食生冷油腻不洁之物，或过食辛辣醇酒伤胃滞脾，食痰不化胃气不能下行，上逆而为呕吐，或情志失和，肝郁气滞，脾胃失调，痰气犯胃，胃失和降而呕，或劳伤脾胃，中阳不振，水谷化失其正，聚而成痰成饮，积于胃中，当痰饮上逆之时，每能发生呕吐。
    (二)辨证施治
痰呕一证，当辨别虚实，实痰证为外邪，食滞挟痰所伤，发病急，病程较短。虚痰证多为脾胃运化功能减弱，痰浊上逆所致，发病缓慢病程较长。
    1．风痰呕
(1)主证：素有风证，不敢见风，眼涩头痛，眼黑，胸中有痰，恶心兀兀欲吐，遇风便觉皮内紧，手足难举重物，如居暖室，小出微汗，其症乃减。再或通风即复。苔腻，脉弦滑。
(2)治法：祛风化痰，降逆止呕。
(3)代表方：柴胡半夏汤(《医部全录》)。
(4)药物：柴胡、半夏、升麻、苍术、茯苓、神曲、藁本、生姜。
方中柴胡、升麻、藁木调肝祛风；苍术、茯苓、神曲、半夏以燥湿化痰；半夏、生姜以化痰降逆止呕。若胃气虚弱，身重有痰，恶心呕吐，是风邪羁绊于脾胃之间，当先实其脾胃，选茯苓半夏汤，又名白术散(炒神曲、陈皮、天麻、白茯苓、白术、麦芽曲、半夏、生姜)。
    2．湿痰呕
(1)主证：吐逆眩晕，头重身困，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡。
(2)治法：燥湿化痰，降逆止呕。
(3)代表方：旋覆花汤(《济生方》)。
(4)药物：旋覆花、半夏、陈皮、干姜、甘草、槟榔、白术、人参、生姜。
方中半夏、旋复花、陈皮化痰，降逆止呕；干姜、生姜以温中化痰降逆止呕；人参、白术健脾燥湿化痰；槟榔化积消滞通下；甘草以调和诸药，诸药合用，共奏燥湿痰，健脾胃，降逆气，以达止呕吐之攻效。《医学之门•湿痰火水》篇指出，“脾经湿痰郁滞上中二焦，时时恶心，吐出清水，或如豆汁者，胃苓汤加半夏、槟榔”。
    3．热痰吐
(1)主证：呕吐恶心，心烦喜冷，口苦失眠，眩晕心悸，舌苔黄腻，脉滑。
(2)治法：清热和胃，除痰止呕。
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)。
(4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草。
本方以二陈汤燥湿化痰；竹茹、半夏清热化痰降逆止呕；枳实以宽中化痰下气。若痰郁化热，热伤胃津，上方减半夏、茯苓，加石斛、花粉、山栀子清热和胃。若呕而肠鸣，心下痞，应选半夏泻心汤(《金匮要略》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若呕而下利者，宜黄芩加半夏汤。   
    4．寒痰呕
(1)主证：呕逆恶心，吐出清水痰涎，遇寒即发，胸膈满闷，嗳气，腹胀腹泻，腹痛肠鸣，或腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白腻，脉迟。
(2)治法：温中化痰，降逆止呕。
(3)代表方：丁香半夏汤(《济生方》)。
(4)药物：丁香、干姜、半夏、橘红、白术、生姜汁。
方中丁香、生姜、半夏以化痰降逆止呕；干姜、白术、橘红以温中健脾理气止痛，若兼有腹痛隐隐，喜温喜按等脾胃虚寒症候者，合丁附治中汤(《妇人良方》：丁香、青皮、陈皮、白术、人参、附子、甘草、生姜、干姜)加减。若见：肺肾虚寒，水泛为痰，呕吐等证”，宜选金水六君汤(《景岳全书》：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜)。
    5．暑湿兼痰呕
(1)主证：伤暑呕而渴有痰，发热心烦，头重身困，脘腹胀满，舌苔白腻，或黄腻，脉浮滑。
(2)治法：清暑化湿，祛痰降逆。
(3)代表方：香薷饮(《和剂局方》)送服消暑丸(《医门法律》)
(4)药物：白扁豆、厚朴、香薷、半夏、茯苓、甘草、姜汁。
方中香薷祛暑利湿为主，辅以厚朴行气散满，燥湿化痰，佐以扁豆消暑和中，以化湿邪，合用半夏、茯苓去湿化痰，和中降逆止呕。若兼感秽浊之气，可服玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)以辟秽止呕。
    6．食痰呕
(1)主证：吐逆咽酸，噫如败卵，吐后则畅。胸膈痞塞，脘腹胀满，大便或溏或秘，臭秽难闻，舌苔厚腻，脉滑实。
(2)治法：消食化痰，降逆止呕。
(3)代表方：思食丸(《奇效良方》)，或保和丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：思食丸(乌梅肉、神曲、干姜、麦芽、人参、甘草)，保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。
若为饮食生冷之物所伤，宜用思食丸补脾胃，消痰食，止呕逆。若宿食不化，含痰积热，宜用保和丸以消食导滞，祛痰清热，降逆止呕。若伤于酒积痰食，主方加干葛花以醒酒止渴。
    7．气痰吐
(1)主证：胁腹胀满疼痛，呕吐痰沫，胸膈噎塞，嗳气吞酸，苔腻，脉弦滑。
(2)治法：舒肝理气，化痰和胃。
(3)代表方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)合左金丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：黄连、吴茱萸、半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗、生姜。
方中厚朴、苏梗以宽胸理气；半夏、茯苓、生姜化痰和胃，降逆止呕；加黄连、吴萸辛开苦降以止呕。若痰气郁久化热者，加竹茹、山栀子以清肝降火，化痰止呕。若三焦痞满，滞气不宣者，用沉香降气汤(《济生方》：沉香、木香、丁香、藿香叶、人参、甘草、白术、肉豆蔻、桂花、槟榔、陈皮、砂仁、枳壳、白檀香、白豆蔻、茯苓、川姜)。
    8．痰饮呕
(1)主证：呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，或见胃中有振水声，舌苔白腻，脉滑。
(2)治法：温化痰饮，和胃降逆。
(3)代表方：小半夏汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：半夏、生姜、茯苓、桂枝、白术、炙甘萆。
前方半夏、生姜化痰和胃，降逆止呕。后方茯苓、白术、甘草健脾化痰祛湿，桂枝温化痰饮。
综上所述，新病痰呕，多属实证，治则当以祛痰除邪为主，邪去则呕吐自止。如久病体虚．或呕吐不止，饮食难进，必致虚实挟杂，治宜扶正祛邪并举，令邪去正复，则呕吐自愈。
    (三)病案举例
例1．侯x x，男性，24岁。1978年7月28日初诊。患者自幼患恶心呕吐症，在当地医院多次检查，未见器质性病变。诊断为神经性呕吐。屡服西药、中药，效果欠佳。近半个月来症状加剧，恶心呕吐，食后即发，伴有头晕脘痞，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。治宜化痰和胃，理气降逆。
方选温胆汤加味。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、姜半夏12克、茯苓15克、生姜3片、大枣4枚、黄连2克、旋覆花15克(包煎)、生麦芽10克、藿香10克(后下)，水煎服。服药3剂后，恶心呕吐基本消失，余症亦减。继服上方加减调治10余日，诸症悉除，食纳正常，嘱服香砂六君丸冀以巩固。
例2：刘x x，男性，32岁，1985月7月30日初诊。患者3天前，始感恶心呕吐，头重身热，口干不欲饮水，胃脘胀满，食纳欠佳，身倦乏力，大便不爽，小便短黄，舌苔黄厚腻，脉濡滑。证属暑湿挟痰呕。治宜清暑祛湿，化痰降逆。方选香薷饮和消暑丸加味：香薷10克(后下)、川厚朴6克、白扁豆10克、法半夏10克、白茯苓12克、藿香10克(后下)、砂仁5克(后下)、川连3克、竹茹10克、枳壳10克、生姜3片，水煎服，服药3剂而愈。
二十九、痰  呃
胃气挟痰上逆动膈而致的呃逆，称为痰呃，又称痰哕。其特征正如《证冶汇补•呃逆》所云“痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力”。此证轻者可以自愈，重者则持续不断，令人极难忍受。某些病证发生痰呃，并为危兆。
    (一)病因病机
痰呃由胃气挟痰上逆动膈而成。引起本病的病理因素，主要是胃寒挟痰蕴蓄，胃热挟痰上逆，肝郁痰阻，阳虚挟痰。无外乎饮食生冷寒凉之物，寒气蓄胃挟痰上逆而呃；或过食辛辣煎炒之品，燥热内盛，炼津为痰，胃火挟痰上冲而呃；或恼怒抑郁，气机不利，滋生痰浊，肝气逆乘脾胃，以致胃气挟痰上逆动膈而呃；或久病脾胃阳虚，水湿失运，痰浊内生，升降失常，虚气挟痰上逆，则呃逆频作。
    (二)辨证施冶
痰呃—证，首先要分辨痰之寒、热、虚、实的属性。在治疗上则以化痰和胃，降气平呃为主。因于热痰则清之，因于寒痰则温之，因于虚痰则补之，因于实痰则攻之。
    1．胃热挟痰
(1)主证：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，胸闷嗳腐，溲赤便秘，舌苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：泄热化痰，降逆止呃。
(3)代表方：竹叶石膏汤(《伤寒论》)加柿蒂、枳实、厚朴。
(4)药物：竹叶、石膏、麦冬、沙参(原方为人参)、半夏、炙甘草、粳米、柿蒂、枳实、厚朴。
方中石膏、竹叶清泻胃火；麦冬、沙参、粳米益胃养阴；半夏、枳实、厚朴、柿蒂理气化痰，降逆平呃。大便秘结者，加大黄、芒硝，以通腑泻热。若热伤胃阴，主方加石斛、枇杷叶、刀豆子以养阴生津，降逆止呃。
    2．胃寒挟痰
(1)主证：呃声沉缓有力，胃脘闷胀不舒，遇寒则重，嗳腐纳减，舌苔白腻，脉迟缓。
(2)治法：温中散寒，行气化痰，降逆止呃。
(3)代表方：丁香散(《古今医院》)加半夏、陈皮、枳实、厚朴。
(4)药物：半夏、陈皮、枳实、厚朴、丁香、柿蒂、良姜、炙甘草。
方中丁香、柿蒂温中止呃；良姜温中散寒；陈皮、半夏、枳实、厚朴行气化痰，和胃降逆。若寒重者加吴萸、肉桂，以加重温阳散寒降逆之力。
    3．气逆痰阻
(1)主证：呃逆连声，胸胁胀闷，由抑郁恼怒而发作，情志转舒则缓。或时有恶心，饮食不下，头目昏眩，舌苔薄腻，脉弦而滑。
(2)治法：降气化痰，和胃止呃。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)。
(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、人参、生姜、甘草。
方中旋覆花、代赭石降肝肺之逆气；生姜半夏和胃、化痰、止呃。可加川楝子、郁金以解郁舒肝。若正气未虚，可去人参、甘草，以防壅滞气机。如痰之证明显，又需与二陈汤合用，以增加化痰之力量。
    4．阳虚挟痰
(1)主证：呃声不断，气不接续，泛吐清水痰沫，手足不温，食少困怠，脘闷不抒，舌淡苔白腻，脉细弱无力。
(2)治法：温脾和胃，化痰止呃。
(3)代表方：理中化痰汤(《明医杂著》)。
(4)药物：人参、白术、干姜、甘草、茯苓、姜半夏。
方中人参，炙甘草健脾益气；干姜扶阳，以补益脾胃阳气；白术、茯苓益气健脾，祛湿化痰；姜半夏温中化痰，和胃降逆。可加吴萸、丁香、柿蒂以温胃透膈，降逆平呃。若见形寒肢冷，腰膝酸软，为脾肾阳虚，可加附子、肉桂以温肾助阳。
痰呃一证，以呃有痰声为特征，大抵暴病多实，久病多虚。实痰证多属胃热、胃寒、气郁痰阻；虚痰证多属脾虚痰逆。本证轻重差别极为明显，新病轻症可不药而愈，持续不断则需服药始能见平，若属虚人，久病发生痰呃每天病势趋重者，则中气已败，无法交通上下，多属危候，临床应加以注意。
    (三)病案举例
例1：赵x x，男性，53岁，干部，1983年4月23日初诊。患者自诉，呃逆10余日，经针灸、口服、阿托品均无效。证见胃脘痞胀不适，食后尤甚，但按之不痛，呃逆频作，时吐痰涎，胃纳欠佳，倦怠乏力，二便正常，苔薄白，脉沉缓微弦，诊断为呃逆。辨证属痰阻气机，胃气上逆，治宜降气和胃，化痰消痞。处方：旋覆花12克(包煎)、代赭石60克(先煎)、半夏10克、陈皮6克、柿蒂15克、党参15克、生姜3片、大枣10枚，水前服。患者服药3剂后，症状大减，效不更方，又进3剂，诸症消失。
例2：李x x，男性，52岁，干部。1987年5月16日初诊。患者发热咽疼1周，经解热抗炎药物治疗后，体温降至正常。但随之呃逆频作，食燥热之品则加重，伴有呃有痰声，咽喉不利，口干而渴，胃中烦热，大便秘结，小便短赤，诊为呃逆。证属余热未尽，炼津成痰，痰热上冲。治宜清泻痰热，降逆止呃。处方：石膏30克(先煎)、竹茹10克、栀子10克、大黄5克(后下)、麦冬10克、法夏10克、海浮石12克、栝蒌10克、甘草3克，水煎服。服药3剂而愈。
三十、痰  膈
痰膈属噎膈的一种，前人根据病因将噎膈分为：气膈、血膈、痰膈、火膈、食膈5种，而五者之间是相互联系的，常常相兼互结而表现出噎膈的复杂证候，其中尤以痰邪乃本病之主要病因，故临床上又以痰膈最为多见。其主要症状特征是，轻者吞咽时梗噎不顺，重者饮食不下，食入即吐，或呕吐痰涎粘液。
本证可见于现代医学中的食道癌、贲门癌、胃癌。轻者也可以见于食道憩室、贲门痉挛、食道神经官能症及食道炎等。均可参考本篇辨证施治。
    (一)病因病机
因痰致膈，古籍中多有记载。朱丹溪创“六郁”之说，认为气郁则生湿，湿郁则为热，热邪则生痰，痰郁则血不行，血郁则食不化。说明了从气郁到噎膈的发展过程。《医宗必读•反胃噎膈》篇指出，“大抵血气亏损，复因悲思优恚则脾胃受伤。血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则止而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”。即为忧思可以伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，痰气交阻食道，于是渐生噎膈。若发病日久，或郁怒伤肝，气滞痰阻，久积成瘀，痰瘀搏结，阻塞胃口，则食难下。
若嗜酒无度，又多进肥甘之品，则积热酿痰，若恣食辛香燥热，则易津伤血燥。前者使食道窄隘，后者使咽管干涩，均能妨碍咽食而发生噎膈。正如《临证指南医案•噎膈反胃》篇所说，酒湿厚味，酿痰阻气”。
《古今医案按》引叶天士“食管窄隘使然”之说，明显指出了本证病位在食道，属胃气所主。但就其发病机理而言，除胃之外，又与脾、肝、肾有密切关系。若三脏功能失调，不但可累及胃与食道而发此病，且既病之后，不利向愈，当然，病变之发展与脏腑功能失调是互为因果的，病进则伤三脏，脏伤则病势更重，以致形成恶性循环，使病情错综复杂，而预后不佳。
    (二)辨证施治
痰膈之证，要做到早发现、早诊断、早治疗。对于40岁以上的患者，尤应重视。尽早配合现代医学检查措施(纤维食管镜、胃镜、X光钡餐检查，以及食道粘膜脱落细胞检查)以作出正确诊断。
在证治方面，当首先观察其标本虚实。痰膈初期以标为主，其发病以气郁痰阻为患。但常兼瘀血内结，故其治以化痰开郁为主，兼以行气软坚散结及活血化瘀之法。胃津亏虚者，当加入养阴润燥之品(以甘凉清润之品为宜，滋腻之品当慎用)。后期虽以本虚为主，但痰瘀未除，故虽以补虚为主，而化痰活瘀之法仍不可度，当以扶正祛邪，攻补兼施而治之。
    1．痰食交阻
(1)主证：吞咽困难，泛吐粘痰，呕吐宿食，气味酸腐，食欲不振，厌恶肉食，中脘闷胀，隐隐作痛，舌苔白腻，脉弦滑或弦细。
(2)治法：化痰消食。
(3)代表方：化痰消食汤(《内科学》)。
(4)药物：海藻、昆布、海带、半夏、贝母、连翘、青皮、牡蛎、白英、枳实、山楂、神曲、蛇莓。
方中海藻、昆布、海带、半夏、牡蛎化痰软坚散结；山楂、神曲以消食导滞；枳实、青皮以理气宽中，化痰导滞；连翘以清痰食之郁热。白英、蛇莓清热解毒，散结抗癌。
    2．痰气郁阻
(1)主证：吞咽困难，轻则进食梗噎，重者饮食不下。或食入即吐，或呕吐痰涎粘液，胸膈痞满，病证常随情绪而波动，舒畅时稍减轻，郁怒时则加重，或口干咽燥，舌质淡红或偏红，苔薄腻或白或黄，或黄白相兼，脉弦细滑。
(2)治法：开郁化痰，活血散结，佐以养津润燥。
(3)代表方：启膈散(《中医妇科学》)。
(4)药物：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂，杵头糠。
方中丹参、郁金、砂仁壳化瘀利气以开郁；沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结；荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。李时珍说：“凡谷皆有慷，此当用粳稻粟秫之糠”以疗膈噎塞。可加入栝蒌以化痰宽胸，降逆利膈，加陈皮以理气化痰开郁；也可加夏枯草、山茨菇、生牡蛎、海藻、昆布等化痰软坚散结之品。
    3．痰郁血结
(1)主证：吞咽困难，甚则水饮难下，胸膈疼痛，泛吐粘痰，大便坚硬，或吐下如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红或紫青，或有瘀斑，脉弦细而涩。
(2)治法：化痰软坚，活血散瘀。
(3)代表方：增损启膈散(《古今名方》)。
(4)药物：川贝母、郁金、当归、桃仁、红花、丹参、沙参、蜣螂虫、急性子、昆布、海藻。
方中川贝、昆布、海藻、郁金以化痰软坚，开郁散结；桃仁、红花、当归、丹参、蜣螂虫、急性子，以活血破瘀；沙参以益胃阴润燥。若呕吐甚而药物难于下咽，可选用玉枢丹一粒，研末吞服，以开膈降逆，然后再服汤剂。若呕吐物中带血者，加贯众炭、蒲黄、三七粉、大黄、白芨粉，以化瘀止血。
    4．津亏痰瘀凝结
(1)主证：吞咽梗涩而痛，硬食难入，汤水可下，泛吐痰水，形体消瘦，口咽干燥，声音嘶哑，舌红苔光剥，脉细数。
(2)治法：扶正生津，化痰散瘀。
(3)代表方：增损八珍汤(《内科学》)。
(4)药物：生地、天花粉、石斛、丹参、夏枯草、川贝母、生牡蛎、当归、赤芍、桃仁、白术、黄芪、沙参(原方为党参)。
方中生地、花粉、石斛、沙参，以养阴生津；黄芪、白术扶正益气化痰；夏枯草、川贝母、生牡蛎清热化痰散结；当归、赤芍、红花活血化瘀。用法宜少量多次，频频呷服，不可操之过急，以免泥胃不化。如腑中燥结，大便不通，可酌加大黄，急下存阴，但中病即止，以免再伤津液。
    5．气虚痰瘀凝结
(1)主证：长期饮食不下，面色㿠白或晦黯，精神疲惫，形寒气短，泛吐痰涎青沫，面浮足肿，腹胀，舌淡黯，苔薄腻而白，脉细弱。
(2)治法：补益脾肾，佐以化痰活瘀。
(3)代表方：补气运脾汤(《统旨方》)。
(4)药物：人参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、砂仁、半夏曲、甘草、生姜、大枣。
方中人参、白术、黄芪以补益脾气；半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜，以化痰开郁，和胃降逆。若偏于肾阳虚者，用右归丸(《景岳全书)：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子、山萸肉)加减治之。可酌加海藻、昆布、生牡蛎、山茨菇、蛇莓、浙贝等，以软坚化痰散结，并加丹参、赤芍、郁金等以活血化瘀开结。
此外，在治疗过程中，选方用药以不伤脾害胃为原则。用药不宜偏于辛燥，因胃喜润恶燥，过燥则易伤耗胃津，也不可过于滋腻，因脾喜燥恶湿，过腻则易伤脾而助湿生痰。正如《证治汇补•噎膈》所云“若健脾理痰，恐燥剂妨于津液，用养血生津，恐润剂碍于中州”。故曰，脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，保胃气乃治病之关键，在痰膈的治疗中尤为至要。
对于病情严重的患者，除了坚持用药物治疗外，还要辅助其它疗法。如解除患者的思想负担，避免情志刺激因素，注意调节饮食，方能提高疗效。
    (三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》)
贺x x，女，72岁，农民。1979年5月发现咽食稽迟，沿食道部位烧灼感，吐痰，消瘦。至1980年2月17日因诸症加重，消瘦明显，吃面条亦感团难，始赴某县医院检查。经X线食道照片，诊断为食道中下段恶性病变，建议赴郑州拉网检查。1980年2月28日至省某医院X线照片检查，见食道中段约长6cm处钡剂通过受阻，舒张欠佳，边缘不整，粘膜破坏。诊为食道小下段癌。因照片明显，该医院不予再做拉网病理检查，故求治于余。当时消瘦十分明显，神疲乏力，胸部仍有烧灼感，有时朝食暮吐，呕吐食物及血水，胸闷痰多，舌质红，苔白，脉弦细。证属痰气交阻，阴虚血瘀。治宜理气化痰，破瘀软坚。方用虎七散一料，配合汤药应用。
虎七散：壁虎60条(焙干)、三七粉60克，共研面，分90包，为1月量。每日3次，每次l包，黄酒冲服。
处方：全栝蒌20克、半夏9克、陈皮10克、急性子30克、茯苓30克、莪术12克、三棱12克、昆布15克、海藻15克、半枝莲30克、丹参30克、山楂30克、白花蛇舌草30克，水煎服。
服1月精神转好，并能吃馍，每餐150克，消瘦较前减轻。第2个月因壁虎一时短缺，诸症加重。第2个月继服上药，症状又复好转。第4个月症状更轻。服5个月一切症状消失，硬食亦能吃，精神充沛，身体复原。后停服汤药，惟虎七散继续服用，至1981年12月3日检查，患者营养中等，无贫血貌，呼吸、脉搏血压均正常，每日能吃主食450克，吃馍头、饺子亦无阻噎感。X线照片和原片(1980年2月28日)相较，①中下段食道狭窄明显改善(最狭径由6毫米扩张为13毫米)，②狭窄段食道边缘较前完整光滑，③食道狭窄段上部钡剂残留减少。1981年12月中旬随访，病人已康复若常，无任何不适。
三十一、痰阻反胃
痰阻反胃又称痰阻胃反。是指痰浊中阻，以致宿食不化，终至反出的症状。其表现或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食入一、二时即吐，或积至一夜而吐，吐出宿食痰涎之物。本证见于现代医学的幽门疾患，如幽门痉挛或梗阻，也可见于幽门癌，临床对于高龄患者，当须重视。
    (一)病因病机
饮食不当，饥饱失常，或嗜食生冷，损伤脾阳，或忧愁思虑过度，伤耗脾胃之气，气虚日久，伤及中阳，以致中焦虚寒，痰饮内停，反遏中阳，饮食停留，水谷不化，终见呕吐痰涎水及宿食。若脾虚日久，伤及肾阳，下焦火衰，脾胃失于温煦，则腐熟运化水谷之力更衰，以致痰涎蕴积，宿食难化，使病情更为严重，或为郁怒伤肝，气机郁滞不行，液凝为痰，痰气搏结滞塞中道而成反胃。痰气郁久，血气运行不畅，可见痰瘀同患，加重病情。
    (二)辨证施治
本证病因为痰，病位在胃，与肝、脾、肾相关。故其治疗在化痰的同时，又当针对所病脏腑而立法，或佐以疏肝解郁，或佐以温中健脾，或佐以温补肾阳，以助运化，其即补火以生土。
    1．痰气交阻
(1)主证：反胃，吐出饮食痰涎，胸膈痞满，烦闷不适，脘腹胀满，大便不爽，呃逆嗳气，烦燥易怒，舌苔白腻，脉弦沉。
(2)治法：解郁化痰。
(3)代表方：香砂宽中丸(《医学统旨》)。
(4)药物：木香、砂仁、青皮、陈皮、槟榔、厚朴、白蔻仁、半夏曲、茯苓、白术、甘草、生姜。
方中木香、砂仁、白蔻仁，以行气宽中，和胃降逆；陈皮、半夏、茯苓、厚朴行气和胃，燥湿化痰；青皮调气舒肝；白术健脾化痰；槟榔导滞下气；生姜降逆止呕。若痰郁久而不化，兼见胸脘刺疼拒按，痛有定处，舌有瘀点者，为痰瘀阻滞反胃，上方可加桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参以活血化瘀，行气降逆。
    2.痰湿中阻
(1)主证：胃反吐出宿谷痰涎清水，或平素泛吐涎沫，脘痞少食，头眩心悸，或咳喘气逆，舌苔白滑腻，脉弦滑。
(2)治法：温阳化痰，和胃降逆。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)。
(4)药物：旋覆花、半夏、生姜、甘草、代赭石、人参、大枣。
方中旋覆花降气消痰；代赭石重镇降逆，辅以半夏降逆祛痰；人参益气健脾，甘草、大枣协助人参益气和中；生姜配合半夏温阳化痰和胃降逆。可加桂枝、茯苓、陈皮。若反胃呕吐兼见神疲乏力，少气懒言者，为胃气虚弱，治宜益气和中，化痰降逆。上方加北芪、白术，以增益气健脾，燥湿化痰主力。若久病体弱，胃虚有热，而见反胃呕吐，舌红脉虚数者，用橘皮竹茹汤(《金匮要略》：橘皮、竹茹、党参、生姜、大枣、甘草)益气清热，化痰降逆。若湿痰郁久化热，兼见口苦而干，便干溲赤者，用芩连二陈汤(黄芩、黄连、陈皮、半夏、茯苓、甘草)，以清化痰热，和胃降逆。
    (三)病案举例
海x x，男性，38岁，干部，1985年1O月20日初诊。患者反胃呕吐1年余，呕吐痰涎宿食夹杂，轻则2～3日1次，重则1日数次。伴有胃脘胀病，胃纳欠佳，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断为胃反。辨证为痰湿内停，气机阻滞，胃失和降。治宜燥湿化痰，和胃降逆。治拟旋覆花代赭石汤加味。处方：旋覆花15克、法夏10克、厚朴10克、陈皮6克、党参15克、干姜5克、代赭石60克(先煎)、竹茹10克、茯苓15克、砂仁6克(后下)、川贝6克、甘草3克。水煎服。
患者服药6剂后，胃痛缓解，反胃呕吐消失，食欲见增。改用香砂六君丸善后治疗半月余，随访至今未再复发。
三十二、痰  痞
痰痞是指痰浊停滞胃脘，脾胃气机失调所形成的痞塞证。其临床表现是以胸脘痞塞闷满，但满而不痛，呕恶痰涎为特征。
    (一)病因病机
伤寒误下，或内伤脾胃，以致脾失健运，水湿停滞，水饮涎沫，聚而成痰，痰浊中阻，脾胃气机失调，气道壅塞，则发为痞塞。正如《张氏医通•痞满》篇所说，“诸痞塞，……乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通”。
    (二)辨证施治
痰痞之治，当辨虚实。痰实者，痰气结滞也，当以化痰理气为主，并有痰湿痰热之分。虚痰者，脾虚胃弱也，当以补脾益胃为主，且有脾气虚，胃阴虚之分。此外，肝主疏泄，疏利气机，并协助脾胃以完成气机的升降运动及水湿的运化之功能，故痰痞之治，无论虚实，皆应注意疏达肝气，以利气机之运行，气行则水行，水行则痰化，痰化则痞自除。
(1)主证：胸脘痞塞满闷，呕逆，纳呆肢困，舌苔腻，脉滑或弦。
(2)治法：化痰理气。
(3)代表方：砂枳二陈汤(《类证治裁》)
(4)药物：砂仁、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。
方中砂仁、枳壳、陈皮理气化痰，除胀消痞；半夏、茯苓祛湿化痰；炙甘草益气健脾调和诸药。少佐生姜以温胃降逆止呕。
    1．实痰证
    (1)痰湿痞
①主证兼见头眩心悸，泛吐痰涎，或心下背部有冷感，舌苔白腻，脉濡滑或缓滑。
②治法：燥湿化痰，理气和胃。
③方药：主方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)加柴胡以燥湿化痰，调畅气机，健脾和胃。脾转输正常，气机升降通利，痰湿得化，痞塞当除。若心下或背部有冷痞者，代表方合苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)，以通阳化气，化饮蠲痰。
    (2)痰热痞
①主证兼见口苦粘腻，急躁烦熟，或便干溲赤，或见发热，肢体麻木，脉弦滑或滑数。
②治法：清热化痰，理气和胃。
③方药：代表方合半夏泻心汤(《伤寒论》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)，以清化痰热。若痰热较盛，又无脾虚兼证应减去人参、干姜、加栝蒌、竹茹。若大便秘结者，可加大黄、芒硝，以通腑泻热，消淡除痞。
    2．虚痰痞
    (1)脾气虚挟痰痞
①主证兼见头晕心悸，神疲无力，面色萎黄或㿠白，喜暖恶寒，甚则四肢不温，或泛吐痰涎清水，便溏，舌质淡，苔白腻，脉细弱或沉缓。
②治法：健脾化痰，理气温中。
③方药：代表方合四君子汤(《和剂局方》：人参、白术、茯苓、炙甘草)。脾阳虚者，可加干姜、附子，以温中散寒。症缓者，可常服香砂六君丸(成药)善后调理。
    (2)胃阴虚挟痰痞
①主证兼见口干而粘，渴不欲饮，或大便干燥，心中烦热或嘈杂，舌红苔腻少津或舌苔花剥，脉弦细数。
②治法：滋阴化痰，理气益胃。
③方药：代表方合益胃汤(《温病条辨》：沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖)。痰热之象明显者，加竹茹、竹沥、黄连、栝蒌。痰痞日久，有瘀血之征者，当合用活血化瘀之剂。
痰痞之辨，有寒、热、虚、实之分。其治正如《张氏医通•诸气门•痞满》篇所说：“肥人心下痞闷，内有痰湿也，二陈汤加枳实、芩连。……虚人停滞不蔽，心下痞，或宽或急，常喜热物者，枳实理中汤．……老人虚人，脾胃虚弱，转运不及，饮食不化而作痞者，九味资生丸。饱闷常咀一丸，或六君子汤加香砂、山楂、曲芽之类。……有痰挟瘀血成巢囊作痞，脉沉涩，日久不愈，多郁人悲哀过度有之，宜从血郁治，桃仁、红花、香附、丹皮、薤汁之类。
临床治疗痰痞，滋腻之品当慎用，因其助湿腻胃，与行气化痰不利。如有阴虚之证，当选用甘凉清润之品。
    (三)病案举例
李x x，女性，36岁，干部，1985年6月7日初诊。自诉胃中痞胀不适月余，食后更甚，但按之不痛，嗳气频繁，时呕痰诞，胃纳欠佳，二便正常，舌苔薄白，脉沉弦，辨证属痰阻痞证。治宜化痰消痞，降逆和胃。处方：枳实10克、砂仁5克(后下)、法夏10克、茯苓15克、陈皮6克、苍术10克、川朴6克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克，水煎服，服上方6剂后，请症均除。改用香砂养胃丸善后治疗。   
例2．朱x x，男性，49岁，干部，1986年7月12日初诊。患者胸闷脘痞腹胀，右胁胀痛，口苦而干，心烦失眠，纳差恶心，大便不爽，小便黄，舌苔黄厚腻，脉弦滑，辨证为气郁痰阻，郁而化热。治宜清化痰热，疏肝解郁。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、砂仁5克(后下)、黄连3克、香附10克、郁金10克、栝蒌15克、甘草3克，3剂，水煎服。
患者服药后，脘腹舒适，胁痛减轻，夜眠正常。守方加青皮6克，素馨花10克，继服6剂而愈。
三十三、痰  秘
因痰邪停滞，阻碍气机，升降不利，大肠传导失职而引起的便秘，称为痰秘。张路对此曾指出，“痰秘者，痰饮湿热阻碍，气不升降”。
    (一)病因病机
外邪犯肺，肺失宣降，痰浊内生，阻碍肺气，肺与大肠相表里，肺气上逆而不降，大肠传导失常而见大便秘结；或饮食失节，脾胃乃伤；或七情之犯，肝脾失调，脾失健运，痰湿阻滞，气机不畅，升降不利，大肠传导失职而发便秘。
    (二)辨证施治
痰秘多属实证，故当祛痰为主。积痰在肺者，当佐以宣肺；痰凝气滞者，佐以行气；有热者，佐以清热；有瘀者，兼以活血化瘀。而治痰之法，尤当注意调理脾胃，化湿浊。
    1．痰阻肺气
(1)主证：大便秘结，伴有胸闷腹满，咳嗽气喘多痰，舌苔腻，脉滑。
(2)治法：降肺化痰，下气通腑。
(3)代表方：苏子降气汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂，有沉香)、生姜、大枣、苏叶。
方中苏子、川朴、橘皮宣肺下气化痰止咳；法夏降逆化痰，当归养血补虚，滋润通便。可减去前胡、肉桂，加紫苑、杏仁以宣肺化痰通便。加枳实、全栝蒌，以行气化痰通便。若痰热壅肺者，加竹沥、鱼腥草、大黄。重者可用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)。若痰热灼伤阴络，浊痰瘀血阻滞者，加丹皮、元参、生地、紫草、炮甲珠，以活血化瘀。
    2. 痰凝气滞
(1)主证：腹胀便秘不爽，或夹有粘腻痰液之物，时有后重，求通不能，时不可忍，噫气则舒，胁下胀闷不适，舌苔滑腻，脉弦滑。
(2)治法：化痰通腑，舒肝利气。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加枳实、槟榔、香椽、莱菔子、柴胡、白术。
(4)药物：陈皮、半夏、茯苓、大枣、生姜、甘草、枳实、槟榔、香椽、菜菔子、柴胡、白术。
方中以二陈汤燥湿化痰，白术既能健脾燥湿以治生痰之源，又能消痰通便，量宜大，笔者常用30～60克。柴胡、香椽以舒肝理气解郁；枳实、槟榔、莱菔子，以行气消滞通腑。若痰郁化热者，加龙胆草、生地、柴胡、竹茹，以清热解郁化痰。
痰秘一证，病在大肠，其本在肺。故治则下病治上，腑病治脏，化痰浊，开肺气，以通大便。此充分体现了中医的整体观念。笔者治疗痰秘时，杏仁、紫苑、炙杷叶、栝蒌实为必用之品，常常渗入辨证方中。古人对紫苑通便的作用早有记载，如《宋人医方三种》中指出，“今之秘无他，以肺金浊耳。紫苑清肺气，此所以通也”。
但是便秘一证，可由多种原因引起。古书中还有风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘、虚秘等说。临床上要审因论治，不可拘泥一法，概用通下之治，以解一时之快，而加重证情。
(三)病察举例
例1．史x x，女性，26岁，1981年4月25日初诊。患者自去年3月份始觉上腹部痞胀不适，进食后尤甚，每欲解大便而不能，得解则量少且不爽，质软而溏，1年来常服果导片，复方大黄片以及中药润下剂，虽可解一时之快，但终不能根除。近2个月，上述症状加重，大便中杂有白色粘液，经西医诊断为慢性结肠炎，而要求中医治疗。证见肥胖之躯，自觉心情烦燥，睡眠欠佳，口干不欲多饮，舌质红，舌根部苔腻而黄，脉弦滑。辨证属痰郁化热，痰热内阻，腑气不通。治宜理气化痰，清热通腑。方选温胆汤加味，处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮15克、半夏10克、茯苓10克、苍术15克、川朴6克、槟榔15克、柴胡10克、龙胆草10克、甘草5克。上方服6剂后，大便通畅，每日1次，大便粘液减少。继用上方4剂，大便正常，诸症消失，改为健脾化痰丸(即六君子丸)以善后治疗。随访至今，未再复发。
例2．郭x x，男性，32岁，1982年11月2日初诊。患者3天前饮酒后，出现咳嗽，痰多黄稠，继之大便秘结，肛门疼痛，坠胀不适，便中带血，舌苔黄腻，脉滑数。检查：肛门十点处，有一花生大紫红色“血栓外痔”，中医诊断为痰秘。辨证属痰热蕴肺，下迫大肠，灼伤阴络，浊痰瘀血留注肛门。治宜清肺化痰，活血祛瘀。处方：杏仁10克、桔梗10克、栝蒌仁15克、紫苑10克、枇杷叶10克、鱼腥草35克、枳实10克、元参15克、生地15克、丹皮10克、地榆10克、紫草10克、甘草3克。服上方3剂后，咳痰减轻，大便通畅，痔核缩小。继服5剂后，咳痰消失，大便正常，痔核全消。
三十四、痰  泻
痰泻，古已有之，《医学入门•泄泻证治》指出“痰泻，或泻或不泻，或多或少，此因痰流肺中，以致大肠不固”。由此可见，痰泻是指痰邪阻肺，下移大肠，传导失职所致的泄泻。以排便次数增加，粪质稀薄，夹有痰粘之物，并伴有咳嗽咯痰为临床特征。
    (一)病因病机
《医宗必读•泄证有七》指出，“痰泄者，痰留于肺，大肠不固……”。又说，“痰凝气滞，食积水停皆令人泻”。由此说明痰泻的主要病变在于肺与大肠，其致病原因属痰邪为患。感受外邪，饮食所伤以及脏腑虚弱，以致痰邪聚生。痰阻于肺，肺与大肠相表里，痰邪由肺下移大肠，传导失职，圊于下则发为泄泻。
    (二)辨证施治
痰泻以泄泻夹粘兼有痰嗽为特征。临床上分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰等四个类型。治以化痰为主，分别选加理气燥湿、温肺祛寒、清热泻火、清肺润燥的药物。病延日久，可见痰瘀同病或伤及脾肾，治疗当佐以活血化瘀及培补脾肾之法。
    1．湿痰泄泻
(1)主证：时泻时止，或多或少，时轻时重，稀溏不实，或泄下白胶如蛋白，伴有胸闷呕恶，咳嗽痰多，腹胀肠鸣，虽泻日久，神必不瘁，色必不衰，舌苔白腻，脉弦滑有力。
(2)治法：除湿化痰，兼以行气。
(3)代表方：苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)。
(4)药物：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
方中二陈汤燥湿化痰，加苍木、白术以增健脾燥湿之力。化痰须顺气，顺气痰自消，故加木香、厚朴以顺气化痰，再加入车前子利痰祛湿止泻。若痰泻日久，兼见小腹胀痛拒按，舌有瘀点，为痰阻血瘀。治应痰瘀同治，上方加失笑散(《和剂局方》：五灵脂、蒲黄)加莪术、山楂等活血化瘀之品。
    2．寒痰泄泻
(1)主证：肠鸣腹泻，便中夹有白色粘液，便前腹部冷痛，背部畏寒怕风，或四肢不温，并伴有咳嗽痰多，色白而稀，胃脘痞闷，舌淡苔白滑腻，脉细滑而迟。
(2)治法：温肺化痰。
(3)代表方：苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、五味子、煨姜、细辛、甘草。
方中煨姜、细辛温肺散寒，茯苓祛湿化痰，五味子止嗽化痰，甘草调和诸药。可加桂枝、陈皮、半夏、天南星以温化寒痰。若见四肢不温，上方加附子、党参、炒白术以温中健脾。若见肠呜腹泻，泻后为快，苔滑脉弦滑者，为痰饮积聚为患，选用已椒苈黄丸(《金匮要略》：防已、椒目、葶苈子、大黄)加栝蒌皮、厚朴、半夏、茯苓、桂枝、白术等药物治疗。愈后选香砂六君丸以调脾补胃，培土生金，以绝生痰之源。
    3．热痰泄泻
(1)主证：腹泻稀便，夹有粘液，腥臭难闻，病前有咳嗽吐黄痰，口干，恶心呕吐，腹胀纳呆，或腹部胀痛，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰。
(3)代表方：清气化痰汤(《医方考》)。
(4)药物：栝蒌、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、制半夏、姜汁。
方中栝蒌、胆星、半夏、黄芩以清热化痰，陈皮、枳实以行气化痰，杏仁以止咳化痰。可加鱼腥草、桑白皮、川贝、车前子，以清热化痰利湿。诸药伍用，使热清痰消，气顺火降。若痰热泄泻日久不愈，大便不畅，腹部胀痛者，可选用礞石滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、黄芩、大黄、沉香)以清泻顽痰。
    4．燥痰泄泻
(1)主证：首见干咳少痰，痰粘难咯，口干咽燥，旋即泻下腥臭稀便，伴有腹痛肠鸣，干呕纳呆，舌红少苔乏津，脉细数。
(2)治法：清肺润燥，化痰止泻。
(3)代表方：桑杏汤(《温病条辨》)合贝母栝蒌散(《医学心悟》)。
(4)方药：桑白皮(原方为桑叶)、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、山栀皮、梨皮、栝蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗。
方中桑杏汤，轻宣凉润，养阴化痰。佐用贝母栝蒌散，清热润肺化痰，可加炙杷叶化痰止嗽。燥痰去尽，可加乌梅、山药，不寒不燥补脾益肺，养阴止泻。喻嘉言指出：“但以润肺之药，兼润其肠，则源流俱清，寒热、咳嗽、泄泻，一齐俱止矣。”
痰泻乃因肺疾下移大肠，故泄泻必见肺疾的咳嗽咯痰—症。临证又分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰四个类型的痰泻。大抵湿痰泻，兼有胸闷呕恶，时泻时不泻，形色如常，饮食不减，有异于脾虚泄泻的少食身倦，面色不荣。寒痰泻，兼见小腹冷痛，背恶寒怕风，苔腻滑，脉沉细滑。虚寒泄泻则见脉沉迟无力，而无肺系证候，以作鉴别。燥痰、热痰泄泻，先有燥痰伤肺，痰热蕴肺，病传大肠则见泄泻，与一般热泻不兼肺证加以区别。临证时，只要掌握痰泻各种类型的辨证要点，就能诊断准确，施治无误，应手取效。

－－－－－－－－－－－    (三)病案举例
例1．曾x x，男性，52岁，干部，于1987年3月20日住院。患者两年前因患“急性肠炎”未经彻底治疗，嗣后大便每日2～3次，稀烂而不成型，夹有白色粘液，腹部受凉后，泄泻次数增加，并有腹痛喜暖。平素咳嗽痰多色白，恶风怕冷。曾多次服黄连素片，痢特灵治疗罔效。入院查体，体温36.4℃，血压130／90毫米汞柱，脉搏细滑而迟，舌淡有齿痕，苔白腻而滑，心肺正常。肋下未触及肝睥，左下腹压痛明显，未扪包块，肠鸣音正常，入院后肠镜检查示慢性结肠炎。中医诊断为痰泻，辨证属脾肺阳虚，寒痰内阻，下迫大肠。治宜温化寒痰。处方：党参15克、炒白术10克、茯苓15克、干姜10克、细辛3克、桂枝10克、五味子10克、法夏10克、炙甘草6克。上方服12剂，泻止痰少，腹痛减轻。继用上方，干姜加至15克、山药30克、陈皮6克，调治月余，诸证消失，告愈出院。
病例2. 程x x，3岁，本院小孩，于1984华11月2日初诊。患儿3天前始见鼻塞恶风，咽庠咳嗽，痰粘少。家长予以“感冒清”治疗，鼻塞症状减轻，但大便次数增多，每日3～4次，为腥臭稀便。在门诊化验大便常规正常，遂要求中医诊治。脉细滑，舌红少苔乏津，诊断为燥痰泻泄，治拟润肺清燥，化痰止泻之法。处方：桑白皮10克、杏仁3克、川贝3克、沙参6克、桔梗6克、神曲10克、炙枇杷叶6克、乌梅6克、甘草3克。上方服2剂后，咽痒咳嗽减轻，大便次数减少。继用上方服至3剂后，大便成形，每日1次，诸症霍然。
三十五、痰壅遗精
    痰壅遗精是指因痰浊扰动精室而致的遗精证。遗精多见于慢性病与素质虚弱之人。夜梦纷纭而遗者，为梦遗；无梦而遗或白昼有动于中即遗者为滑遗。其证发作频遗，最易使人陷于衰惫，产生恐惧心理，若壮年气盛，偶然有此，则为精气漏泻，而非病态。
    (一)病因病机
《明医杂著•梦遗滑精》篇说，“梦遗滑精……饮酒厚味，痰火湿热之人多有之”。《医学纲目》又说，“思想结成痰饮，迷于心窍而遗者，许学士用猪苓丸之类，导引其痰是也”。由此可见，过食醇酒厚味，积滞不化，戕伤脾胃，酿成痰火，痰火扰动精室；或忧思太过，心脾损伤，结成痰饮，迷于心窍，可致本病。若痰郁久则为痰火，痰火上扰于心，君火不得下泻，也可发生遗精。
    (二)辨证施治
本病属于本虚标实之证。实为痰饮，痰火扰动，虚为心脾受伤。病久遗泄过度，又可累及肾脏。治疗要权衡缓急，标本兼治。
    1．痰火遗精
(1)主证：遗精频作，梦幻怪异，心烦难忍，口苦而渴，渴不多饮，小便热赤，舌苔黄腻，脉滑大有力或滑数。
(2)治法：化痰清火。
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)合二妙散(《丹溪心法》)。
(4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草、黄柏、苍术。
方中二陈汤燥湿化痰，二妙散清热燥湿，枳实行气化痰，竹茹清心化痰。还可加升麻、柴胡、以俾升清降浊。全方共奏清热化痰，燥湿健脾，调畅气机，使痰火清，脾胃健，气机畅，则遗泄自止。
    2．痰饮遗精
(1)主证：梦中遗泄，或尿后有白浊，或有精液外遗，口粘，呕吐吞酸，或少腹坠胀，苔滑脉滑。
(2)治法：导痰利饮。
(3)代表方：芎术二陈汤(《景岳全书》)。
(4)药物：猪苓、泽泻、茯苓、白术、半夏、干姜、陈皮、甘草。
    方中二陈汤、白术燥湿化痰，猪苓、泽泻因势利导，化痰利饮，少佐干姜温化痰饮，痰饮一去，则遗精随之而愈。
本病日久，必然伤损心神，累及肾脏，应随证予以补中益气养心安神，交通心肾，温补肾气。使痰浊得去，正气充盛，精关固秘，遗滑可止。但本证之治，当慎用收涩之品，因其碍于祛痰，反助痰热，招致病情加重。
    (三)病案举例
赵x x，男性，32岁，干部，1982年4月26日初诊。患者自1980年5月份患遗精病，已有2年余，多次经中西医诊治而罔效，且病情逐渐加重。近2个月内，几乎连白天一睡亦会遗泄，身体日趋消瘦，饮食少进，精神恍惚，心情苦恼万分。经人介绍而邀余诊治。诊见形瘦纳差，倦怠昏睡，少气懒言，舌质淡，苔黄腻，脉沉细滑。证属忧思伤脾，蕴生痰火，痰火扰心，发为遗精，治宜健脾和胃，清心除痰。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、法夏10克、茯苓15克、黄连3克、黄柏10克、知母10克、柴胡6克、北芪30克、党参15克、白术10克、白芍15克、甘草5克，6剂，水煎服。患者服药后梦遗次数减少，间隔时间延长，食欲渐增。上方出入继服12剂，梦遗即止。除身体仍消瘦外，余症消失。予以调理心脾，补益气血之归脾丸善后治疗，以冀巩固。
三十六、痰阻阳萎
痰阻阳萎属阳萎证类型之一。是指痰阻宗筋，所致阴茎萎软不举或举而不坚，以致影响正常性生活者谓之。
    (一)病因病机
本证病因主要是指过食酒醇厚味，酿成痰热，或素有痰浊停伏，或七情郁结，气机阻滞以致痰浊阻遏肾气，气化不利，则痰浊更甚，致使气机郁闭，痰浊壅滞宗筋，阻遏阳气，则阴器失于阳气宣通而萎软不举。
    (二)辨证施治
痰阻阳萎，病因为痰，故以治痰为先。兼有热象者佐以清热，兼有心脾虚损者佐以健脾养心，兼有肾虚者，佐以温肾壮阳，兼有肝郁者，佐以调肝解郁。
(1)主证：阳事不举，阴茎驰纵，伴有头目晕眩，口中粘腻，四肢困重，脘闷食少，体质肥盛，舌苔白厚腻，脉滑有力。
(2)治法：化痰通阳。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加苍术、白芥子、木香、郁金、蜈蚣。
(4)药物: 制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、苍术、白芥子、木香、郁金、蜈蚣。   
方中半夏、白芥子、胆星辛燥而温，燥湿化痰；陈皮为辅理气化痰，使气顺则痰除，气化则痰消；苍术以燥湿；茯苓以健脾利湿，以治痰之本。或合四逆散，以舒肝启脾。若有热象者，加黄柏、知母、水通等。心脾虚弱者用归脾丸；命门火衰者用肾气丸。
近些年来，随着人们物质生活的水平提高，膳食条件的改善，油腻厚味，恣食豪饮，因而造成痰阻阳萎者并非少见。临床上要谨察详辨，且不可一见阳萎，即补益下元，以致补益不成，反助邪势。本病除药物治疗外，还应注意调饮食，慎起居，舒情志，戒手yin，节房事，如此方能事半功倍，疗效显著。
(三)病案举例
陈x，男性，38岁，干部。1981年3月20日初诊。患者近两年来虽有性欲萌动，但阳事难举，阴茎驰纵，形体日趋肥胖，时有头晕肢困口中发粘，曾多次服中药补肾壮阳剂，肌注鹿茸精针剂及丙酸睾丸酮，均效果欠佳。为此夫妻关系冷淡，患者常为此郁闷，后经人介绍前来就诊，视其为肥胖之躯，舌苔厚腻，脉滑有力。诊断为：阳萎，辨证属痰阻内盛，下流阴器，阻遏宗筋，治宜行气化痰通阳，方选导痰汤加味。处方：枳实10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、桂枝6克、苍术10克、白术10克、白芥子10克、山楂10克、木香6克、香附10克、郁金10克、蜈蚣2条(为末冲服)、胆星10克、甘草5克，水煎服，服10剂后阳事时兴，性欲增强，但举而不坚。继服20剂，房事恢复正常，夫妻关系和谐。
三十七、痰滞癃闭
痰滞癃闭是癃闭类型之一。是指痰浊阻滞下焦所致的小便排出困难、少腹胀痛，甚则小便不通为主要症候的疾病。癃是指小便排出，但淋漓不畅，尿意频繁，闭是指无小便排出，闭塞不通。通常将排尿困难，淋漓不爽的病症合称为“癃闭”。
癃闭病位在膀胱，但与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系，各种原因导致上述脏器的功能失调，膀胱气化不利，尿路受阻，即可导致本病的发生。本节所论癃闭，仅限于痰阻所致，其他原因引起的，本节不做详论。
    (一)病因病机
1．痰热蕴积：素为痰热之体，或湿热久郁酿痰，痰热蕴结，三焦气化不利，形成癃闭，甚则导致尿毒内攻，扰乱心神。
2．痰涎阻滞：饮食不节，脾胃受损，或过劳伤脾，脾胃气虚，不能升清降浊，痰涎内生，下注膀胱，气道不通，形成癃闭。
3．痰气闭塞：七情内伤，肝脾失调，痰气互结，闭遏不通，水道受阻，形成癃闭。
4. 年事已高：脾肾气虚，湿热痰浊内停迁延日久，气血流行不畅而滞迟，痰凝瘀阻，以致膀胱气化失司，出现尿液点滴而下，甚至发生癃闭。
    (二)辨证施治
痰滞癃闭属于标实之证，治以豁痰利湿为主。痰热者，佐以清热和胃；痰气闭塞，佐以疏利气机；痰涎阻滞者，佐以升清降浊；痰凝瘀阻者，佐以活血祛瘀；年老久病体弱，下焦亏虚，佐以补肾。《丹溪心法•小便不通》篇强调在服药的同时，要进行探吐，认为探吐可“提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也”。此乃后世所谓“提壶揭盖”法，可供临床参考。
    1．痰涎阻滞
(1)主证：小腹胀满，小便不利，或时欲小便而不得出，身体肥盛，时吐痰诞，气短疲乏，纳差，舌淡苔白腻，脉缓。
(2)治法：化痰燥湿，升清降浊。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加升麻、木通、肉桂。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、升麻、木通、肉桂。
《医学入门•小便不通》篇指出，“痰涎阻滞，气道不通者，导痰汤加升麻”。方中法夏、茯苓、胆星燥湿化痰；陈皮、枳实、降气化痰，脾气顺则痰消；升麻、木通一升一降，升清利浊，少佐肉桂以温化痰涎。若兼见中气不足下陷者，合补中益气汤(《脾胃论》：黄芪、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、白术、炙甘草)，以补中气，升清气，脾气升运，则浊阴自降。
    2．痰气闭塞
(1)主证：忿怒气结，小便闭遏不通，或通而不爽，脘腹胀满，连及两胁，嗳气纳差，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
(2)治法：燥湿化痰，疏利气机。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加木通、香附、木香、沉香。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、木通、木香、香附、沉香。
《丹溪心法•小便不通》篇说，“若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气……”。《医学纲目•小便不通》也有类似记裁，指出，“忿怒气结，气道不通者，二陈汤加木香、香附、木通，俱先服一盏，后煎查探吐以提其气，气开则水自降矣”。若气郁化火，可加丹皮栀子等以清三焦之热。
    3．痰热蕴积
(1)主证：小便点滴极少，甚至无尿，伴有恶心呕吐，口中粘臭，胸闷烦燥，倦怠少食，面色晦滞。舌红苔黄腻，脉沉滑而数。
(2)治法：清利痰热，降浊和胃。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加车前子、木通、海浮石、茅根。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、车前子、木通、海浮石、茅根。
方中二陈汤燥湿化痰，降逆和胃；枳实配合陈皮降气化痰；竹茹合半夏清热化痰，降浊和胃；黄连以清热燥湿；车前子、木通、茅根，以清利小便，给痰热一出路。若兼大便秘结者宜加大黄以通泄痰热毒邪。
    4．痰凝瘀阻
(1)主证：小便点滴而下，或时断时续，甚则尿闭，小腹胀满，按之内痛，若沃以汤，气急而喘，坐卧不宁，呕吐便秘，舌质晦紫，苔白厚腻，脉滑大。
(2)治法：化痰散结，通关利窍。
(3)代表方：加味桂枝茯苓丸。
(4)药物: 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、泽泻、猪苓、白术、大黄、滑石、牙皂(炙)。
方中茯苓、泽泻、猪苓、牙皂、白术、滑石利湿化痰，通关利窍；桂枝、桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀。诸药伍用，痰瘀同治，散结利尿。若大便秘结、呕吐，去桂枝加芒硝，以化痰散结，通利大便。此时务须保持大便通畅，以减轻对尿道的压迫。正如《景岳全书》所说：“大小便不通者，必先通其大便，则小便自通矣”。如小便一时不通，胀闭难忍，应辅以导尿以应急，或用麝香适量塞脐中，再以葱白捣烂敷其上，胶布固定，小便通后去之。
    (三)病案举例
段x x，男性，78岁，1982年6月13日就诊。患者8年前初起夜尿频多，排尿困难，小便滴沥不畅，曾在某医院诊断为前列腺肿大。经中西医治疗，症状有所改善，但不稳定。近5天症状加重，而来我院就治。证见患者小便点滴而下，小腹胀满痛疼，大便4日未解，伴有心烦不寐，气急而喘，呕吐清涎，舌淡紫而晦，苔黄厚腻，脉弦细。西医诊断前列腺肿大伴尿潴留，中医诊为癃闭，证属痰热瘀结，膀胱气化不利，治宜清利痰热，降浊通便。处方：枳实15克、竹茹10克、陈皮6克、半夏12克、茯苓15克、泽泻15克、白术15克、木通15克、滑石15克(先煎)、车前草30克、炙牙皂15克、大黄10克、芒硝6克(冲服)、甘草3克，水煎服。上方加减，共服20余剂，小便基本通畅，余症消失。
三十八、湿痰白浊
湿痰白浊，是指湿痰流注下焦所致小便色白如米泔，而无疼痛的病证。《丹溪心法•赤白浊》篇指出，“浊主湿热，有痰有虚……”。又说：“浊气只是湿痰”。均说明了湿痰下注，是白浊病证中不可忽视的类型之一。
    (一)病因病机
饮食不节，嗜食肥甘，或劳倦伤脾，致使脾虚失运，水湿内停，湿聚成痰，湿痰下注膀胱，则尿如米泔。若痰湿郁久，或恣食辛辣炙煿，痰火内生，或素有痰火，痰火下迫，可见小便白浊而兼红色，久病体弱，劳伤过度，而致脾肾虚弱，虚挟痰火、或湿痰，形成虚实夹杂，而加重病情。
    (二)辨证施治
(1)主证：尿如米泔或如乳浆，夹有块状凝物，头昏，体肥身重，胸满脘闷纳差，舌苔厚腻，脉滑。
(2)治法：燥湿化痰。
(3)代表方：苍白二陈汤 (《沈氏尊生书》)加味。
(4)药物：苍术、白术、茯苓、半夏、甘草、陈皮、黄柏、萆薢、石菖蒲、槟榔、海藻。
《丹溪心法•赤白浊》指出，“二陈汤治浊，能使大便润，而小便长”。《医学入门•赤白浊》记载了湿痰白浊的加减法：“肥人多湿痰，二陈汤加苍术、白术；赤浊加白芍；气虚加参芪；伤暑加泽泻、麦门冬、人参；伤风加防风；挟寒加姜、桂，甚则加附子；有热加黄柏、知母、山栀，或星半蛤粉丸；因七情生痰者，四七汤”。“虚挟痰火，肾气丸，补阴丸”。笔者常在上方中加入海藻、昆布、槟榔之以化痰散结，开泄利水，且用量大达30～60克．每获卓效。
    (三)病案举例
刘x x，男性，28岁，干部。1982年2月26日初诊。患者尿如米泔并夹有块状粘物3年余。经某院检查未发现丝虫。试用海群生治疗无好转。患者为此思想负担较重，不敢结婚。并多次求医，曾服利湿热，健脾益肾之药，也未能收效，经人介绍而来我院诊治。证见形体肥盛，头昏神疲，体困乏力，腰部胀疼，尿如米泔，朝轻暮重，舌苔白，脉细滑，小便化验：乳糜试验阳性，尿常规：蛋白(卄)，红细胞(0～1),白细胞(0～4)，病为白浊。证属痰湿下注膀胱，治宜化痰利湿。处方：陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、白术15克、海藻60克、槟榔60克、苡仁30克、茅根30克、牛膝10克、甘草3克，水煎服。上方服6剂后，腰部胀痛减轻，小便转清。继服20剂，尿检乳糜试验阴性，尿常规正常。改肥肾气丸善后调治，随访至今未复发。
三十九、湿痰淋证
湿痰淋证属淋证类型之一。是指湿痰流渗所致的小便频数，淋漓刺痛，时有粘物，少腹拘急的病症。淋证古人多有五淋之分：热淋、血淋、石淋、膏淋、劳淋。《医宗必读》创造性地提出“亦有湿痰日久，注渗成淋”之说从而丰富了临床对淋证的辨治内容。
    (一)病因病机
饮食肥甘炙煿，助湿成痰，或常服金石强阳之品，入房太甚，湿痰乘之，注入胞中，膀胱气化失职，水道不利而成淋证。正如《证治准绳•淋》篇所说，“淋病必由热甚生湿，湿生则水津浑，凝结而为淋。不独由此也，更有人服金石药者，入房太甚，败精流入胞中，及饮食痰疾积渗入者，则皆成淋”。
    (二)辨证施治
(1)主证：小便涩痛，淋漓不爽，时有粘稠物排出，头昏体倦，胸腹满闷，舌苔白腻，脉弦滑。
(2)治法：化痰通淋。
(3)代表方：千金治淋方(《千金要方》)合星半蛤粉丸(《古今医鉴》)加减。
(4)药物：滑石、石苇、栝蒌根、大麦、天南星、半夏、蛤粉、苍术、神曲、青黛。
以千金治淋方送服星半蛤粉丸。方中半夏、南星、蛤粉、苍术、神曲、栝蒌，以祛湿化痰；滑石、石苇、青黛以清热通琳。若发热，口干苦，苔黄腻，而湿热甚者，合龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)。兼腰膝酸软，舌红口干者，为肾阳虚挟痰，千金治淋方送服知柏地黄丸(成药)。若兼腰痛遗精，遇劳即发，为肾气虚挟痰所致，千金治淋方送服右归丸(《景岳全书》：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子)。舌质黯，或有瘀斑，瘀点者，千金治淋方送服沉香散(《金匮翼》：沉香、石苇、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、王不留行、甘草)。
    (三)病案举例
葛x x，女性，39岁，化验员，1985年10月4日初诊。患者素有胸闷脘胀，头昏体倦，近几天来尿频，尿急，尿痛，腰酸肢困，舌苔黄腻，脉弦滑。证属湿热挟痰，下注膀胱。治宜清利湿热，化痰通淋。处方：车前草30克、生地15克、木通6克、滑石15克、黄柏10克、萆薢15克、夏枯草15克、半夏10克、苍术10克、茯苓15克、川朴6克、陈皮3克、甘草3克。水煎服。
服药6剂后，尿频尿痛止，淋漓症状减轻。腰酸痛仍存，原方加牛膝10克、川断10克，水煎服。上方出入，服12剂，小便淋漓消失，脘胀症状明显好转，平胃二陈汤合三妙散调理而愈。
四十、痰  痹
痹者闭也，闭者不通。痰痹是指痰邪留滞经络，阻障气血不得流通，所致的肢体关节肿胀、酸楚、重着、困痛、麻木为特征。稍动则松，过劳则甚，有终日难释之苦，而无风寒、湿、热等外感表证。对此《医偏》曾有论述：“外感之寒湿能痹，岂内生寒湿独不痹乎，寒能滞气涩血，湿能停痰聚液，观之瘀血痰饮之为痹，而初无外感者可见矣”。
    (一)病因病机
痰痹的病因病机，古有记载，《丹溪心法•痛风》篇指出，“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……”。并称之为“痰风”。《医学入门•痛风》篇指出，“病多痰火，肿多风湿，然痰火虽内因七情六欲，减病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动”。又说，“因食厚味积痰脾胃，髀枢左右，发病一点，延及膝骭，肿大恶寒夜剧者……”。由此可见，痹证的病因除了“风寒湿之气杂至”外，还应重视“痹证多痰”。痰痹之发，或因“风寒湿之感，……变为浊痰”。(《古今医鉴》)，风盛则燥，燥则津液粘稠为痰；寒盛则凝，凝则津液结滞为痰；湿盛重着，着则津液壅积为痰；热盛则津液自然熬炼成痰；也有脾胃阳虚或饮食肥甘，以致内生痰湿。风寒湿热一旦为痰湿胶结，则外邪难以透散，痰湿不去，聚于分肉之间，则痹结不解，因邪致痹，由痰恋痹，互为因果，发为本病。病痹日久入络，或伴有扭伤病史，必挟瘀血，而成痰瘀阻络，或久病不愈，气血暗耗，虚夹痰浊，皆可加重病情。
    (二)辨证施治
痰痹多为邪痰合而为之，临床上分为风痰入络、寒痰凝结、湿痰痹阻、热痰流注四个类型。其治当在祛痰宣痹通络的同时，分别佐以疏风，散寒，燥湿，清热等法。挟瘀者，佐以活血祛瘀。气血不足者，又当渗入补益气血之品。
    1．风痰入络
(1)主证：肢体疼痛，或掣强麻木，双手震颤，呛呛咯痰，或口眼?斜，手足偏瘫，舌苔黄腻，脉弦滑。
(2)治法：平肝熄风，化痰通络。
(3)代表方：加减天麻钩藤汤。
(4)药物：天麻、钩藤、法夏、全栝蒌、僵虫、白疾藜、桑枝、丹参、桑寄生、橘络、羚羊角、甘草。
方中天麻、僵虫化痰祛风；钩藤、羚羊角凉血熄风；白蒺藜祛风散邪；半夏、全栝蒌涤痰散结；橘络化痰通络；丹参、桑枝、桑寄生活血脉，通肢节，除风湿；甘草调和诸药。痰多不爽，加胆星以熄风导痰。手足颤动加珍珠母、蜈蚣镇肝熄风通络。肌肉麻木不仁，加海桐皮、豨莶草、白芥子，以去风化痰通络。
若属外风挟痰，症见手足胸背腰膝牵引作痛，麻木不知痛痒，脉弦者。治宜疏风导痰祛湿宣痹，方选导痰汤(陈皮、半夏、茯苓、枳实、南星、生姜、大枣、甘草)加羌活、竹沥、白芷治之。
    2．寒痰凝结
(1)主证：肢体关节困重、酸痛、肿胀，昼轻夜重，局部有冰冷感，稍动则松，得热则减，舌苔白腻，脉弦。
(2)治法：温经散寒化痰。
(3)代表方：阳和汤(《外科全生集》)。
(4)药物：白芥子、麻黄、桂枝(原方为肉桂)、干姜、熟地、鹿角胶、甘草。
方中麻黄、桂枝、干姜温经散寒，白芥子以温化寒痰。若无肾虚之候，可减熟地、鹿角胶，加天南星、半夏、羌活、独活、苍术，以燥湿化痰，加川乌、细辛以温散寒邪。
    3．湿痰痹阻
(1)主证：肢节疼痛，肌肤麻木不仁，多局限于某一局部，或关节肿胀不仁，屈伸不利，按之无明显压痛，多眠昏冒，呕恶吐痰，或唾液粘稠，或夜间喉有痰声，胸闷，口不渴，舌苔白腻，脉沉濡。
(2)治法：燥湿化痰通络。
(3)代表方：燥湿化痰丸(《奇效良方》)。
(4)药物：苍术、白术、羌活、防风、防己、川乌、全蝎、天南星、半夏、僵蚕、天麻、陈皮、当归、生地、猪牙皂角、木香、沉香、杜仲、巴戟天、薏苡仁、牛膝、破故纸、川芎。
本方药物杂而不乱，方中苍术、白术、半夏、南星、皂角燥湿化痰；羌活、防已、防风、薏苡仁祛风胜湿；陈皮、木香、沉香行气化痰；僵蚕、全虫、天麻除风化痰通络；当归、生地、牛膝、川芎活血化瘀通络；杜仲、巴戟、破故纸以补肾强腰，若无腰痛肾虚之候，可酌减去。
    4．热痰流注
(1)主证：肢体肌肉疼甚则灼热，关节肿大，重着难移，伴有口苦、胸闷、痰多、尿赤、舌红苔黄腻，脉滑或滑数。
(2)治法：清热化痰祛湿。
(3)代表方：三妙丸(《医学正传》)合二陈汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苍术、黄柏、牛膝、陈皮、法夏、茯苓、甘草、生姜(可减去)。
方中二陈汤燥湿化痰，三妙丸清热燥湿。可加竹沥、苡仁、蚕砂、酒芩、萆薢、白芥子，以加强清热祛痰之力。若热盛者，加石膏、知母、忍冬藤等清热解毒之品。湿热重者加藿香、佩兰，以化湿清热。
痰痹日久不愈，病邪入络，气血运行受阻以致痰瘀同病，可在辨证方中加入桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、土元、全虫等化痰通络之品。若属气虚血瘀者，可加参芪当归之类。
    (三)病案举例
例1. 代x x，女性，56岁，干部。于1987年3月26日初诊。病者患风湿性关节炎10余年，经常服用抗风湿药物，时好时差，近感左下肢膝关节肿胀、酸楚、困痛，稍动后则松，过劳则甚，伴有胃脘部痞闷，泛恶痰多。入院查体：左膝关节肿胀，不红，活动受限，舌苔厚腻，脉弦滑。辨证属湿痰痹阻。治宜祛湿化痰通络，外用陆氏隔皮吊痰膏(全蝎、地龙、蜈蚣、炮山甲、天龙、蜂房、腰黄、丁香、蟾酥、太乙药肉、硇砂、麻油)，内服白芥二陈汤加味。处方：白芥子10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、牛膝10克、独活10克、南星10克、枳壳10克、川朴6克、甘草6克，内外治疗半月余，关节恢复正常而告愈。
例2．张x x，男性，42岁，干部，1985年6月30日初诊。患者右侧臂痛，上牵全颈，下引至腕，麻木重着，活动受限。曾在x x医院，西医诊断为肩周炎，经理疗，穴位封闭，内服国公酒等方法治疗，未见好转。现感右臂掣痛，手臂麻木，活动受限，头晕头痛，咳痰粘稠，胸脘闷胀，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属风痰入络，治宜祛风化痰通络。处方：橘络6克、半夏10克、茯苓15克、枳实10克、天南星10克、天麻10克、白芥子6克、姜黄10克、羌活10克、黄芩12克、钩藤24克(后下)、豨莶草15克、桑枝15克、甘草5克，6剂水煎服，每日1剂。外用白芥子100克、川芎50克、白芷50克，共为细末，酒炒，制成肩垫，敷于患处。上法共治半月余，症状消失，肩关节活动正常。
四十一、痰阻肌肤麻木
痰阻肌肤麻木是指痰邪留于肌肤脉络，阻遏气血畅行，而出现的肢体或局部肌肤麻木不仁。“麻”指肌肉之内，如虫乱行，按之不止。“木”是指皮肤无痒痛觉，按之不知，掐之不觉。
肌肤麻木证，古典医藉中名称繁多。《黄帝内经》称之为“不仁”，《诸病源候论》除称为“不仁”外，亦称为“顽痹”，“顽木”，“针刺不痛”，《寿世保元》称为“麻痹”，后世亦有称为“顽麻”。本证因多治广，这里主要介绍痰邪为患。
    (一)病因病机
痰阻肌肤麻木，多由嗜饮茶酒五辛或油腻腥荤，或恣食生冷，损伤脾胃，湿从内生，聚而成痰，复因地居卑湿，坐卧湿地，水湿浸渍，使内外之邪相合，痰湿凝于肌肤之中，荣卫气血不能畅达而发本病。或由于素有痰疾，复感风邪，风痰阻络而成。痰邪入络，营卫气血滞而不行，必致痰瘀阻络。正如《类证治裁•麻木》指出，“麻木营卫滞而不行之症。……丹溪以麻木为气虚，木为湿痰败血，于不仁中，确分为二。盖麻虽不关痛痒，只气虚而风痰凑之，如风翔浪拂；木则肌肉顽痹，湿痰挟败血，阻滞肝气，不能遍运，为病较甚，俱分久暂治之”。
    (二)辨证施治
痰阻肌肤麻木，临证较为常见分为风痰入络、湿痰阻滞、寒痰痹阻、痰瘀阻络四个类型。祛痰通络为主治，分别兼用疏风、燥湿、散寒、化瘀等药物。病久气虚者，应佐以益气健脾之法。
    1．风痰入络
(1)主证：肌肤麻木不仁，局部皮肤有蚁行感，按之不止，搔之愈甚。平素咳嗽痰多，头目不清，甚或眩晕，苔白腻，脉浮滑或弦滑。
(2)治法：疏风化痰通络。
(3)代表方：消风化痰汤(《杂病源流犀烛》)。
(4)药物：天麻、僵蚕、全虫、防风、白附子、天南星、制半夏、木通、赤芍、连翘、桔梗、银花、苍耳子、白芷、羌活、皂角、天冬、陈皮、甘草、生姜。方中防风、白芷、羌活散在上之风；僵蚕、全虫、白附子以化痰，祛络中之风；天麻为风痰之圣药，疗麻木不仁；桔梗、半夏、南星、皂角、陈皮以化已成之痰。若无痰热之象，可减去银花、连翘、天冬等药物。通络活血，赤芍易川芎。诸药合用，则风散痰消，络自通而麻自愈。
    2．湿痰阻滞
(1)主证：肢体肌肤麻木不仁，困乏酸重，握拳无力，手足沉重，活动不便。若以手击麻木之处，可暂时轻快，并有脘闷多痰。或兼面黄少华，大便不实，苔白腻，或舌淡苔白，脉濡缓，或沉细缓。
(2)治法：化痰祛湿通络或兼补益脾胃。
(3)代表方：通络二陈汤(《中医症状鉴别诊断学》)或合用黄芪健中汤(《金匮要略》)。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、枳实、橘络、丝瓜络、路路通、黄芪、桂枝、白芍、大枣、生姜、饴糖。
方中以二陈汤燥湿化痰；枳实、橘络、丝瓜络、路路通以顺气化痰通络。若脾胃虚弱，则合用黄芪健中汤补益脾胃，益气温中，杜其生痰之源。正如《景岳全书》所云“根本渐充，则痰将不治而自去矣”。
    3．寒痰痹阻
(1)主证：肌肤麻木不仁，肢节活动不灵，活动受限，患处皮肤绷紧漫白，扪之肤冷，掐之不觉。伴有咳嗽多痰，面色不华，舌质淡白，脉细迟。
(2)治法：温化寒痰。
(3)代表方：阳和汤(《外科全生集》)。
(4)药物：熟地黄、白芥子、鹿角胶、麻黄、肉桂、姜炭、生甘草。
方中麻黄、肉桂、姜炭、熟地黄、鹿角胶以温经和阳，通络散寒，以治痰之本；白芥子温化寒痰，以除既成之痰。可加天南星、制半夏加强温化寒痰之力。阳气虚弱者，可加附子、人参等温阳益气之品。   
    4. 痰瘀阻络
(1)主证：肌肤由麻渐转致木，患处皮肤粗糙，肤色略暗，触如橡皮，刺无痛感，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉细涩。
(2)治法：活血化瘀，消痰通络。
(3)代表方：芎归二陈汤(《丹溪心法》)。
(4)药物：川芎、当归尾、茯苓、半夏、陈皮、生姜汁、甘草。
方中川芎、当归尾以活血化瘀；二陈汤燥湿化痰；生姜汁祛除经遂之痰。可加桃仁、红花、丹参、桂枝、以加强活血通络。加制南星、白芥子、全虫、黄酒以温经通络，化痰活血，使痰瘀得以同治。
肌肤麻木，原因之多，大抵因痰者较为常见。临证时要辨其属性不同而采用不同的治法。风痰以疏导，寒痰以温散，湿痰以燥化，痰瘀以同攻。气虚以健脾，阳虚以温肾。本证除了内服药物外，还可以配合针灸，理疗等方法，内外同治，收效较快。
    (三)病案举例
例1．黄x x，男性，60岁，工人。于1984年6月7日初诊。患者从事水工，长年操劳，寒湿日侵，两年来，两膝关节酸痛肿胀，常贴麝香追风膏以治疗，贴后疼痛稍减，但不能除根。下肢麻木感，肢节活动受限，患处皮肤冷感，喜暧恶寒，受凉加著，舌淡苔白，脉细迟。辩证为寒痰痹阻，气血凝滞。治拟温经散寒，消痰通络。方拟阳和汤加制南星、制半夏、制附片、桂枝、牛膝。上方服6剂，麻木酸痛症状减轻。效不更方，继服15剂，症状基本消失。上方大剂量入2500克白酒中浸l周后，日服2盅，以巩固疗效。
例2，刘xx，男性，48岁，教员，于1986年12月初诊。患者右股外侧风市穴处，有拳大之地，肌肤麻木不仁，已1年余，当时不在意，近来症状加重，肤色发暗，刺无痛感，故要求中医治疗。视其舌质紫黯，苔白，脉细涩。辩证为痰瘀阻络，气血不荣，治拟活血化瘀，消痰通滞。处方：当归、川芎、牛膝、全虫、白芥子、桂枝、红花、桃仁、丹参、制胆星、茯苓、甘草、黄酒一盅兑服。外用白芥子、川芎、白芷等药共为细末，酒炒外敷。以上治疗共月余，症状消失，患处恢复正常。
四十二、痰痿(附：湿痰脚气)
痰痿属痿证之一种，是因痰浊之邪侵yin筋脉而致的痿证。其特征是肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运动。但不同于其它类型所致痿证，其区别是，很少有肌肉萎缩现象，并伴有胸脘痞闷，呕恶腹胀，咳痰较多等痰浊阻滞的症状。
    (一)病因病机
由于久居湿地，或冒雨露，外感湿邪，湿留不去，郁久化热，湿热酿痰；或饮食不节，过食肥甘厚味，醇酒炙煿，以致湿痰内生；或素体脾胃虚弱，运化无力，痰饮留滞，痰邪浸yin筋脉，外行于手足，四末之气血因之发生障碍，日久失治，影响气血运行，使筋脉肌肉失养，弛纵不收，因而痿。
(二)辨证施治
《内经》早有“治痿独取阳明”之明训。痰痿之成，首当责之脾胃功能失调，初病以邪实为主，并有湿痰、热痰、痰饮之分。湿痰者，治宜燥湿化痰，理脾行气；热痰者，治宜清热化痰，养胃益津；痰饮者，治宜涤痰逐饮，佐以温化。久病多虚，故痰痿日久，当以补益脾胃为主，佐以化痰之法。若兼肝肾亏虚者，又当佐以补肝肾为治。
    1. 湿痰痿
(1)主证：手足痿弱，肩背酸痛，或关节肿而不痛，或麻木不能屈伸，形体肥胖，头晕而重，口不渴，面色晦滞，呕恶腹胀，胸脘痞闷，舌苔白腻或灰腻，脉缓滑。   
(2)治法：燥湿化痰，理脾行气。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加姜黄、苍术、木香、白芥子、木瓜。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、姜黄、苍术、木香、白芥子、木瓜。
方中苍术、法夏、茯苓燥湿化痰；白芥子温经化痰；枳实、木香理脾行气化痰；木瓜祛湿宣痹；姜黄行气化瘀。湿重者加苡仁、羌活、独活。湿痰兼有瘀血者，加桃仁、红花、桂枝、当归，或少佐附子以温经。
    2．热痰痿
(1)主证：四肢痿弱，肢体困重，发热口苦，口渴不欲饮，痰多而黄，脘痞腹胀，大便不爽，小便热涩，舌苔黄腻，脉濡数，或滑数。
(2)治法：清热化痰，益胃养津。
(3)代表方：黄芩温胆汤合四妙散(验方)。
(4)药物：黄芩、枳壳、陈皮、竹茹、法夏、茯苓、甘草、生姜、黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。
方中黄芩、黄柏、竹茹清热燥湿化痰；半夏、苍术、苡仁、茯苓祛湿化痰；枳壳、陈皮顺气消痰；牛膝滋肾活血，引药归经直达病所。酌加木通、地龙以清热通络。加麦冬、石斛、花粉、葛根以益胃养津。
    3．痰饮瘘
(1)主证：手背痿弱，不能升举，或手足疼痛，不可转移，或一臂麻木不仁，时复转移一臂，并见头昏目眩，时欲呕恶痰涎稀水，苔腻而滑，脉弦滑或弦涩。
(2)治法：涤痰逐饮
(3)代表方：指迷茯苓丸(《全生指迷方》)加味。
(4)药物：姜半夏、茯苓、枳壳、风化硝、生姜。
方中以姜半夏温化痰饮；枳壳调理气机，使“气顺痰自下”；更有茯苓使脾健新痰不能生，渗湿可通其滞；风化硝以去壅塞，逐去痰结则滞行，痰饮自消。若兼脾胃阳虚，合苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)以温化痰饮。
    (三)病案举例
鲁x x，男，3岁，1987年7月20日初诊。患儿发热数日后，渐发右腿跛行，经某医院小儿科诊断为非典型性小儿麻痹症，用针刺口服维生素等药物治疗，未见明显好转，而转中医治疗。证见患儿低热，轻咳有痰，渴不多饮，胃纳欠佳，小便短赤，舌红苔黄腻。中医诊断为痿躄。证属热伤肺阴，炼津成痰，阴虚挟痰湿为患。治宜滋阴清热，以除痰湿。处方：生地6克、橘络3克、元参6克、麦冬6克、地骨皮10克、花粉6克、石斛6克、黄芩6克、竹茹6克、地龙2克、木瓜6克、牛膝6克、僵虫2克、甘草2克。水煎服。服上方6剂后，热降口干消失，舌苔由黄腻转薄，胃纳日有所增。效不更方，继上方12剂，下肢行走基本恢复正常，余症消失。改服健步虎潜丸以善后。
附：湿痰脚气
湿痰脚气属脚气病的一种，名见于《丹溪心法》。乃因湿盛生痰，湿痰下注而发为此证。
(1)主证：腿足麻木，软弱无力，或肿胀沉重，或头昏神疲，呕恶纳呆，或腹胀便溏，舌苔白腻，脉缓或滑。
(2)治法：燥湿化痰。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)合鸡鸣散(《类编朱氏集验医方》)加减。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、槟榔、木瓜、吴茱萸、生姜、紫苏。
方中以二陈汤燥湿化痰为主，辅以鸡呜散宣壅祛湿，并酌加党参、黄芪、山药等益气健脾之品，兼有肝肾亏虚者，选加杜仲、牛膝、川断、补骨脂等。