中医资料:赵冠英临证论七失

赵冠英临证论七失
窦永起　杨明会
赵冠英教授从医50余载，理论造诣深，临床经验丰富。他认为，要想提高临床疗效,就要在提高识病辨证的准确性、确定治法的科学性和组方遣药的合理性上下功夫。为此，他指出了影响临床疗效的几个问题，以及纠正的方法。
1　不擅中西相参，识病难全:望闻问切是前人留传给我们认识疾病的手段，虽有发展，但其局限性是显而易见的。只有学兼中西，了解并运用现代医学知识才能真正对疾病有全面而透彻的认识，才能明确“郁证”、“胸痛”与“胸痹”、“真心病”之区分，才能清楚“胃脘痛”有良性与恶性之不同。真正认识疾病的发生发展规律，才能在施治用药上更有针对性、完整性，也才能提高药物治疗的效果。
2　不察标本缓急，施治失当:临证诊察证候，失于周详，时有偏颇，比如只考虑致病之邪，不考虑自身正气；只见到症状多多，不细审病因病机；只顾眼前之症，不管固有之疾，这样不能从整体上把握疾病的本质，确定正确的施治法则。如曾治八旬老者呃逆频频，诸医屡以丁香柿蒂或旋复代赭之类镇潜降逆而罔效，孰知患者以往曾因胃溃疡而行胃大部切除，加之年老体弱，胃气已衰。改拟益气健脾，和胃调中之法，其症渐除。另外，医者皆知“急则治标，缓则治本”之古训，然病在缓急之间，标本兼顾还须有轻重主次之分。比如对粘连性肠梗阻，攻下通腑是治标救急之法，行气活血是治本缓图之治，两者结合，在治疗过程中先以攻下通腑为主，中病即止，使腑气得通即逐渐过渡到行气活血法为主以治本，这样才能取得可靠而确切的疗效。
3　不辨寒热虚实，主次不清:“察色按脉，先别阴阳”,但做到正确无误却并不容易。特别是遇到复杂的病例，症状繁多，脉症不一，寒热错杂，虚实互见，主次兼夹，真假并存，难以把握。如不能仔细辨别，从表及里，去伪存真，探寻病机，是不能搞清病证实质的。如妇女痛经伴月经量多、贫血者，经前烦躁易怒，行经小腹发凉，手足不温，经色紫暗多块，量多而难止。其证有寒有热，有瘀有虚。细审其病因病机，乃由寒致瘀，因瘀生热，因热致崩，因崩致虚；或者说寒为因，瘀为传，热为变，虚为果。这才是对其病因病机完整而透彻的认识，不能为表象所迷惑。施治则以温经汤加减，并根据证候的主次轻重和施治时机，解其热而兼顾其寒，温其经而兼清其热，通其脉而兼统其血，补其虚而兼化其瘀，主次有序，轻重有节，乃可奏效。
4　不知病之传变，贻误病机:无论什么病，其致病因素有多种，影响因素有多样，人体素质不一，病机传变各异。如果临证拘执一证一方或几证几方，不能根据病人的具体情况，结合病情的发展变化而及时调整治法用药，不仅不易取得良好疗效，还会贻误病机，导致病情更趋复杂。尤其对于那些病情发展较快的外感温热病和危及生命的脏腑重症，还要预先用药以防其传变，并对正气预加顾护。如急性心肌梗塞的治疗，活血化瘀通脉固为所需，但它可并发心功能衰竭和严重心律失常，因此要根据患者的病情，预估其传变趋势，适当加用益气温阳和养心安神的药物，既可促进冠状动脉再通，又可预防心原性休克和心律失常的发生。
5　不尊谨守病机，用药无常:只要识病无误，辨证准确，施治得法，用药得当，就应守法不变，坚持治疗。反之，如果治无主见，方药朝设夕改，时时变化，必使前功尽弃，一事无成。
6　不善组方遣药，有失精当:辨证准确，施治得法，最终还需组方精简、选药适当、用量适中，才能取得良好效果。组方不够精简就不能突出重点，切中要害，或者不符合君臣佐使之道，用药四面出击，面面俱到，使药难中的，或使药力分散，相互掣肘，必然影响疗效。选药不适当常因不熟药性，与病情有一定差距，或者不适其寒热温凉，或者不合其浮沉升降，或者不符其归经入脏，药证不符自然难奏佳效。药量不及固难奏效，药量过重则正气易伤，既要根据病人的正气虚实和邪气盛衰来确定，还要根据用药后的反应情况来调整。对于儿童、产妇及一些年老体弱的患者，用药宜轻，宁可再剂，不可过重。
7　不明药理药效，中西相妨:用药治病，既要了解病，又要了解药，方为知己知彼。根据辨证与辨病相结合的原则，参考实验研究提供的药理、药效知识，在辨证施治的前提下，进一步选择适合疾病病理特点的药可提高疗效，也使那些所谓无证可辨的病证如无症状糖尿病、高血脂症等的治疗用药更有了科学的依据。另一方面，中西药合用必须遵循各自的理论，扬其所长，互救其短，从而提高疗效，降低毒副作用，还可减少用量，缩短疗程。如治疗癌症采用中药益气养血，健脾和胃法，配合化疗可减轻毒副作用，提高疗效；相反，如果中药西用，也采用那些解毒抗癌，苦寒伤胃的药物，既非扬长，更是就短，造成正气耗伤，反而降低疗效。另外，中西药合用还可能发生药效学和药代动力学的改变，从而影响疗效。如茵陈可拮抗氯霉素抗菌作用，红霉素可抑制穿心莲促进白细胞吞噬功能的作用，地榆、虎杖等可与维生素B1持久结合加快其排泄而缩短疗效，山茱萸、五味子、女贞子可酸化尿液，促进碱性药物的排泄而降低其疗效，万年青、五加皮可增加洋地黄制剂的中毒机会等等，均不可不知。因此，现代中医如果不能掌握更多的中药知识，不了解中药的有效成分、药效药理知识，就不能适应现代医疗的要求，造成失误，影响疗效。
－－－－－－－－－－－21世纪中医临床医学发展专家谈(上)
编者按　在21世纪到来之际，中医临床医学应如何发展已成了人们普遍关注的问题，为此中医杂志编辑部特邀请在京的部分中医临床专家进行座谈，以下是专家们的发言摘要。
主题词　中医学/发展趋势
陈立华(中国中医研究院西苑医院):
近50年来，中医学获得了历史性的空前大发展，特别是提倡中西医结合和中医、西医并重的发展方针之后，学术气氛十分活跃，科研成果不断涌现，中医学也逐渐为世界所瞩目。当此世纪之交来讨论中医学的发展，在纷繁复杂的过程中要想得到一个清晰、准确的思路，一定要“削尽陈繁留清瘦”，把那些主枝主干的东西突出来，才能尽显其本色之美。首重临床，以临床为基础，肯定临床现象，再努力揭示其本质，这就能尽显其本色之美。
当代中医，必有其时代的特点，例如引用西医理论检测的客观指标，进行相关的动物实验，从微观上加以分析等等，通过这些手段，能够揭示中医临床中所发现的一些现象的本质。例如通过一系列实验初步判定所谓“肾阳虚”的本质是下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴的功能紊乱，并进一步了解到下丘脑是肾阳虚的主要调节点。“少腹急结”的“血瘀”证是血粘度发生改变所致，以桃红四物汤治疗后，随着血粘度的改善，症状也获得相应的改善。又例如，对清热解毒中药的研究中，上海医大华山医院抗生素临床应用研究室在应用穿心莲内酯治疗各种肺炎取得良好疗效后，应用多种方法(包括采用不同菌种、培养方法、药物配比等)均未发现该药有体外抗菌作用，组织孵育后也未见抗菌有效浓度。直到采用兔眼角膜感染模型后才发现穿心莲内酯的治疗作用，是由于它有明显地增强吞噬细胞的功能。这说明：清热解毒药物不一定通过其抗菌作用，可以通过提高非特异性细胞免疫功能而消除炎症。
自20世纪90年代起，人们对免疫系统的细胞因子及炎症介质进一步了解，与20世纪70年代对感染性炎症的认识迥然不同。目前人们认为：病原(外邪)激活巨噬细胞并释放前炎症细胞因子，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素Ⅰ、血小板活化因子、γ-干扰素，及一种新的信使因子――一氧化氮。近年来，人们从调节细胞因子和炎症介质的角度，观察清热解毒药物对感染性炎症作用的实验研究已累有报道，上海医大中西医结合研究所报道,在家兔病毒性发热的模型中，可见到注射出血热病毒后，在发热的同时，兔脑脊液中前列腺素E2及环核苷酸含量均明显增高。当腹腔注射清热解毒的抗戾散注射液(处方原自达原饮和升降散)，随着直肠温度的下降，脑脊液中前列腺素E2环核苷酸含量也恢复至发热前的水平。这支持前列腺素E2、环核苷酸作为中枢发热炎症介质的观点。抗戾散不仅有抗病毒作用，而且能通过直接降低体温调节中枢的炎症介质而发生退热效应，这是清热解毒药物通过对炎症介质进行下向调节而消除炎症的例证。
上述高水平的实验是与临床紧密结合的，应当加以提倡，但不应由于实验研究在科研领域的重要性而忽略了首先从临床观察的问题。目前的情况是临床观察比较粗疏，实验研究浮躁,导致临床人才流失,水平下降,积极性减退,丢失大量的临床信息,许多实验不是从临床上获取灵感，却演绎成闭门造车；有的实验和攻关项目也因种种干扰因素使一些并无临床基础，无特色，无明显先进性的投标单位中标，占用科研经费而并无收获。这一类实验渐成为一种单一的模式，谈不上新意，更罔谈突破。
精细的临床观察是提高中医疗效，推动理论发展，促进中西医或与现代科技紧密结合的基本手段，许多看似偶然或易被忽略的现象背后，正隐含着一些未知的内容有待开垦。例如在中药治疗乙型肝炎的临床实践中所发现的ALT升高与HBV标记阴转之间的相关性；某些病例出现的ALP与GGT的反向变化；活血化瘀中药的剂量与ALT升高之间的联系；清热解毒药物、滋阴养血药物、利水渗湿药物对ALT、GGT、TTT等肝功能指标的影响等等，都已成为长期从事肝病临床医师公认的现象，但并未见有人在这些方面进行相应的实验研究。
从某种意义上来讲，中医的临床观察正是运用中药的加减变化，配伍格局的调整，治疗时机的捕捉来进行一次又一次的实验，而且是直接在人体上进行试验。古代不可能利用西医的理化检测，其观察缺少量化指标，而当代中医则完全可以充分利用最先进的理化检测手段来观察各种疾病在运用中药治疗过程中的具体变化，如药物的选择、配伍、剂量、治疗时机、体质特点等因素与检测指标之间的某些联系，假以时日，积少成多，必能显示出某病在某一阶段，或某几个阶段的规律性变化；将这些规律付诸实验，进行深层次的分析研究，就有可能得出肯定的或否定的结论。
温振英(北京中医医院):
新科技迅速进步,生物及遗传工程的研究将世界医学研究重点由单纯诊治疾病转向了重视预防保健。所以21世纪将以保健为中心,提高生命质量为目标。
20世纪90年代后期由于疾病谱的变化,可供中医儿科临床研究的病种减少,病人流动性大使单纯中药治疗追踪观察困难,相应地减少了真正关注中医儿科临床研究的人员。即使能上的科研课题也重复较多,少有创新。出现了新药制剂改革与临床辨证施治的矛盾;临床科研与新药开发推广的矛盾。还有由于偏重经济效益造成临床重治轻防的现象。
重视小儿体质,养生保健防治结合的整体思想是中医理论核心。提高自身抗病能力,例如采用人痘接种法预防天花,早于10世纪就为中医专家所发现并传播到国外,启发了牛痘接种法。近代由于免疫疫苗接种的推广,多数传染病被控制,说明了提高自身免疫力是符合中医主张用扶正养生以防病,已病防变治未病,防治结合的保健思想。但当今临床仍有大量应用杀灭病原的苦寒解毒药作为未病儿童的预防手段,使未病儿童常服西药抗生素,中药“败火”药,而造成医源性、药源性的脾虚证和复感儿发病率增高。还有人出于人们重视健康对保健食品的需求,就对其保健品作虚假夸大宣传,不分老幼,不辨体质类型误导乱服补品,致使小儿肥胖症及性早熟病例也时有出现。中医儿科学是一种对小儿体质和疾病特点研究的学科,其范围和任务很广泛,既有医疗又有保健预防。而当前中医儿科却少有对体质和营养保健的研究课题,长此下去中医儿科岂不又回归到中医内科学。高科技和社会经济的发展,与中医儿科现状都说明中医儿科已到应该变革和必须创新的时代。
21世纪中医儿科临床研究重点1)中医儿科理论研究:①继续研究小儿生理病理特点的理论实质,并使之规范化,不能把中医萌芽时期“纯阳之体”认识理解为“阳胜于阴”。或小儿热病多,现代临床也滥用苦寒泻热药味,也不能把生理属性的“脾常不足”、“肾常虚”作为滥用补剂的依据。②小儿体质中医类型的深入探讨:中医对疾病的诊治遵从“天、地、人”,“正与邪”整体观点的研究。健康儿童中医体质类型与中医营养学和疾病发生与治疗的关系极为密切,应视为重点。(2)中医儿童营养保健的研究:提高人的素质加强营养保健,要从小儿做起,对营养研究现代医学重点是营养素而中医则应重视体质类型,脾胃功能和食物性味归经的研究。现代医学的防病观点侧重寻找免疫疫苗,消灭病原体,中医则应侧重养生扶正以驱邪。所以现代医学保健和临床可以分工,而中医预防保健与临床必须结合为一体。(3)疾病的研究:20世纪遗留的各种营养失调,无可靠疫苗控制的病毒感染性疾病,以及疑难杂症需要继续探讨。但研究的思路与方法必须突出中医理论特色和优势,以扶正固本和扶正驱邪为重点,对“扶正”的理解要从中医生理、病理的阴阳、气血、脏腑平衡与失调的调理入手,不能误认为“扶正”即培补一法。对家庭破裂,人口流动及生活方式改变造成儿童心理损伤及疾病等也应视为中医儿科研究重点。诊治方法也应本着中医“天、地、人”的整体思想分析病因,强化中医“形、气、神”结合的治则。不能因儿童上课思想不集中,学习成绩下降则一味补脑。也不能把小儿逆反心理造成喜动少言就给予泻肝解郁用药治疗。(4)中医新制剂的开发是重点的重点:由于化学合成药和抗生素的危害如:毒性大,抗药菌种增多,菌群失调等后果。世界医学正呼吁绿色革命即向植物找寻药源。由于中医药是以植物草药为主取材配方的,这样就显示中药的优势,因此中草药效的研究和剂型改革就责无旁贷。
不能把单味药的提纯研制排除在中药研究之外,小儿中药的复方和单味药研制一定要做到提纯精制,量小易服,以利吸收才能提高药效。对小儿复方“君、臣、佐、使”的配伍原则也应辨证应用。古代以中药汤剂为主,君臣佐使的配伍非常必要。但当今是中、西药合治,丸、散、汤剂并用的时代,再强调非有君臣佐使配伍才算中医制剂或离开煎服的汤制剂则不成为中医这种观点应在实践中加以改变。
陈淑长(北京中医药大学东方医院):
在世界医学发展史上,血管外科学是一门年轻的学科。在中医外科学漫长的历史进程中,近20年来血管疾病学已有了长足的发展,取得了令人瞩目的进步,引起了医务界的广泛关注。目前,已逐渐形成一个独立的学科体系。进入了一个崭新的时代。
中医治疗周围血管疾病可以追溯到远古,简明精当地记载了理、法、方、药。中医注重全身的整体治疗效果,以及身心的综合康复,因此疗效安全稳定,并可减少并发症的发生,预后良好,不仅早期疾病的治愈率高,就是后期疾病的有效率也比较理想。多项实验研究证实,中药有增加肢体搏动性血流量,改善血管弹性,抗凝、溶栓等作用。现在已成为我国治疗周围血管疾病的独特疗法,并日益显示出其优势。
目前,我国手术治疗周围血管疾病正在蓬勃发展之中,手术技术在不断的进步,但是有资料报道,由于手术适应症的局限,限制了2／3的病人不可能采用手术治疗。另外,还有报道动脉重建术5年后通畅率多低于50％;介入治疗后半年,约30％～50％发生再狭窄;静脉曲张术后,因60％病人深静脉瓣膜功能不全而表现出较多的复发率。但是,若病人得到中药口服及中药静脉点滴治疗后,则能迅速改善肢体血液循环和微循环。如对慢性肢体动脉闭塞性疾病患者,施行血管重建术、原位大隐静脉动脉化手术、腰交感神经节切除和肾上腺部分切除术及不可避免的截肢手术等,如同时配合中医药治疗,可取得缩短疗程、提高疗效的满意效果。对下肢深静脉血栓形成早期,在使用溶栓疗法的同时,如应用中药辨证治疗,具有抗凝、溶栓等作用,可以促进静脉血栓消溶、再通,恢复下肢深静脉功能。经过长期服用中药后,并发肺栓塞病人的同位素检查可以显示改善。近年来报道研究中药治疗周围血管疾病疗效虽较为满意,但是需广泛发挥外治法与内治法的综合治疗优势,如外敷、药熏、药?FDCC?、药浸、药浴、针刺,艾灸等;并用现代手段进一步揭示其疗效的机理。
目前,中医诊治周围血管疾病,不但根据中医的辨证论治理论,而且利用现代化手段,对机理进行了一定研究。自20世纪70年代初期以来,学者们从血液流变、微循环、血小板功能、凝血机制、纤溶活性、免疫、代谢等方面,对周围血管病与血瘀证及活血化瘀作用原理进行了较多的研究,促进了中医学理论的发展,丰富了现代医学的内容。经过对血栓闭塞性脉管炎(TAO)的病理形态学、免疫病理学和T细胞亚群变化的研究,证明病人免疫功能紊乱,血管可发生炎变、损害,所以认为TAO是自身免疫性疾病。而应用中医活血化瘀法为主治疗后,具有调节机体免疫功能作用。另外,对TAO、动脉硬化性闭塞症(ASO)与微量元素铜、锌、铁关系的研究,证明血清铜、锌含量,铜锌比值的变化,对判断病情的轻重、预后和中医辨证分型有一定的关系。
自古中医是以汤剂辨证治疗周围血管疾病,具有个体化好、整体性强、比较安全、疗效稳定的优点。20世纪70年代以来诸多学者注重剂型的改革,研究了一些自制中药,如蜜丸、水丸、膏剂、片剂、胶囊、合剂等内服药,还有外用油膏、散剂、提取液等,可有效的解决患者的病痛,总有效率均为90％以上。但其中外用药尚少,只有内服药的研究更被学者们重视。今后,应注重研制更多的外用药物。
田金洲(北京中医药大学东直门医院):
老年期痴呆,主要包括老年性痴呆、血管性痴呆、Lewy体病等,已成为我国老年人群的常见病、多发病,是西方发达国家老年人第四死因,不仅给病人带来长期痛苦,而且给家庭、社会和国家造成沉重负担。因此,WHO已将其列为向全球招标的课题。深入开展中医药防治老年期痴呆的研究,为世界老年人的健康作贡献,不仅具有重大学术价值,而且有深远的社会意义。
在诊断学研究方面建议1)用最新成套神经心理学评价工具和痴呆诊断标准,对中国可疑痴呆人群作神经心理学随访研究,以获取更多、更有意义的痴呆早期诊断标志和痴呆转化率,以及这些标志与中医证候的关系。(2)利用CT／MRI技术,研究VD或AD患者脑结构和体积变化与认知损害的关系,以寻找VD或AD早期神经解剖学退变的敏感标志及其与中医证候的关系。(3)对AD和／或VD患者开展神经心理学表现与中医证候关系的多中心、大样本的临床流行病学研究,以分别筛选出AD或VD最常见的中医证候和基本病机。上述研究将为痴呆的预测和分别制定AD或VD中医诊断、辨证规范提供依据。
病因学与发病机制研究方面应关注1)研究风险性遗传因子ApoEε4,ε2或coagulation和fibrinolytic 基因表达以及RBC-AchE,lymphocyte-ChAT 活性与中国汉族人AD和VD发病的关系;(2)研究AD与免疫因子的关系,如IL-1β对神经APP表达的影响,以进一步阐明IL-1和APP这两个AD重要相关因子在AD发生发展中的作用及机制。(3)研究VD与“毒”的关系,如短暂前脑缺血后大鼠IL-1β及下丘脑促肾上腺皮质激素分泌因子(CRF)mRNA表达、以及细胞凋亡(Apoptosis)、兴奋性氨基酸毒(EAA)等,以探讨脑缺血后毒损脑络致痴呆的假说,完善和充实中医血管性痴呆的新理论。
治疗学与疗效机理研究:(1)采用最新痴呆诊断标准和成套神经心理学评价工具,对中药复方治疗轻中度多发梗塞性痴呆认知障碍的疗效和安全性进行多中心双盲随机对照研究。(2)实验研究中药复方对脑缺血后的神经细胞保护作用和神经细胞营养作用。如中药制剂、IL-1Ra和抗炎药物对照实验对脑缺血后IL-1β的拮抗作用、对CRFmRNA表达和CRF分泌的抑制作用,对抗EAA"S毒性作用,以及阻止或抑制缺血性脑损伤中Apoptosis和神经生长因子(NGF)、脑神经营养因子(BDNF)的损伤等。(3)研究中药复方调节胆碱能功能作用,如对胆碱能神经介质和脑M受体亚型变化的影响,和对VD、AD患者RBC-AchE和lymphocyte-ChAT活性影响等。(4)研究中药复方对携带poEε4的VD和AD患者,ApoEε4,ε2频率或对coagulation和fibrinolytic基因表达的影响等。
证治规范研究:(1)辨证、治疗规范研究:即以痴呆群体为对象的中医药证治规范研究,目的是建立和完善痴呆的中医辨证标准及治疗常规及其评价标准,研究方法采用大样本、多中心、随机对照的临床研究方法。(2)临床疗效研究:如减低痴呆危险因素,阻止痴呆进程,改善认知功能,提高智能改善率,降低恶化率,提高生存质量,以及对西药的减毒增效等;研究方法采用多中心盲法随机对照,终点疗效评价。(3)疗效评价标准研究:即对治疗规范的先进程度进行评估,其标准应该客观、先进、科学、可行,符合循证医学的基本原则。研究方法有前瞻性和回顾性、纵向和横向比较研究。(4)证治理论和治疗机理研究:重点研究中医认识痴呆的新假说、治疗痴呆的新疗法及其疗效机理。积极引进当今国际上最先进的分子技术及第二信使、基因表达等药理研究新理论、新方法进行研究。
李平(中日友好医院):
中医学之深厚的学术内涵,在理、法、方、药等各个方面均可体现。整体观念是中医学理论体系的基本观点,是一种整体医学观,反映了人作为有机整体之统一,人与“天、地”自然生态、社会生态之统一。中医学的整体观,确切地说是整体恒动观。人体随着自然与社会环境的变化而变化。以对慢性肾炎病机认识为例,过去多认为与脾肾阳虚有关,特别是对水肿的治疗,强调温阳利水。自20世纪80年代起,随着生态环境的改变,以及激素和免疫抑制剂的广泛应用,慢性肾炎发展过程中,多呈现气阴两虚的病理表现,治疗上益气养阴法代替了温补的方法。近年来,随着人们对肾脏疾病的深入了解,肾小球硬化和肾小管间质纤维化受到高度的重视,人们注意到活血化瘀利尿的方法可减低“三高”,即肾小球内高压、高灌注、高滤过现象,成为研究的热点,已构成治疗肾脏病的主要方法。
现代医学对肾脏病的诊断、认识越来越深入,但是治疗方法却很局限,主要是激素加细胞毒药物,此类药物有很多毒副作用。因此,西医工作者也在注意从临床治疗上找到中西医结合的契入点。过去有人曾将我国的西医肾脏病分为“南北四大家”,北方是以北京医科大学第一附属医院为代表。北京医科大学第一附属医院从20世纪60年代起,进行了很多中药治疗肾脏病的研究工作。他们注意到“黄归汤”以黄芪、当归为主,可促进血浆蛋白的合成。以此进行了大量的研究,并得到国家自然科学基金的资助。南方是以南京军区总医院肾脏病研究所为代表,他们首先在中药雷公藤中研制出雷公藤多甙治疗肾炎蛋白尿。之后,又研制出冬虫夏草、大黄提取物治疗慢性肾功能衰竭。南京军区总医院肾脏病研究所的创始人黎磊石教授是我国第一位担任过亚太肾病学会主席的人,在他任职期间第一次在亚太肾病学会上举办了中医中药专题讨论会。
中西医结合是20世纪后期对中医发展的创新。中西医结合治疗肾脏病已形成了一支强大的队伍。研究工作大体包括以下几个方面:(1)有效药物的提取成分治疗肾脏病:如雷公藤多甙可代替免疫抑制剂,这是被大家公认最为有效的中药提取物,当然副作用也比较突出;黄芪注射液可增强机体的免疫力,常配合其他治肾药物,改进机体的免疫状况;川芎嗪注射液与激素合用,治疗顽固性肾病综合征及糖尿病肾病的报道也很多;冬虫夏草、大黄制剂用于急慢性肾功能衰竭治疗的报告层出不穷。(2)针对肾上腺皮质激素毒副反应选用相应的中药治疗:服用激素或免疫抑制剂后,很多患者表现为心率加快、舌红苔黄、颜面和躯干部长痤疮。根据中医辨证论治给予滋阴清热、利湿解毒的药物,往往获得较好的疗效。近几年来,日本学者对柴苓汤的研究较多。它们认为,柴苓汤具有类固醇样作用,与肾上腺皮质激素合用,可减少激素的用量,提高疗效,在一定程度上可克服停药后的“反跳”。(3)专方专药的应用:结合现代医学的诊断知识和技术,有针对性地选用一些中药也是一些中西医结合肾病学者常用的方法。(4)在明确诊断的基础上辨证论治:已故导师时振声教授曾经总结过急、慢性肾炎治疗13法。我们对肾病患者的治疗基本上本着辨证论治的原则处方用药,疗效还是比较好的。不足的是没有确切有效的方药,缺乏创新。总之,中医西医相互学习、相互补充,将构成21世纪中华民族医学发展的主旋律。我们希望在中医和西医两者的相互撞击中,迸发出新火花。
张亚强(中国中医研究院广安门医院):
21世纪,人类面临对人口增长、资源匮乏、环境污染等困扰,最终认识到,需要从全球范围改善生存环境,享受人类文明。这样,计划生育的实施,提高防治男科疾病水平,增强卫生保健和心理健康意识,均被列为提高人类总体健康水平的重要措施。在这种背景下,进一步拓宽研究思路,中医男科学必将发挥重大的作用。
中医药治疗慢性前列腺炎的优势在于辨证论治,调节脏腑功能,恢复前列腺生理,改善局部微循环,促进炎症吸收。但慢性前列腺炎的诊断是建立在细胞学、组织学、免疫学等现代医学微观研究基础上,而中医辨证所采用的观察方法尚难以对这些微观病理变化作出确切的判断,不能达到临床证候和微观病理变化同步改善,因此,必须坚持宏观与微观辨证相结合,以证候舌脉等为辨证的主要依据,同时特别要重视前列腺液镜检、肛门指诊、以及病理改善特点等微观辨证依据,综合判断,抓住疾病本质,提出治疗思路。
目前,慢性前列腺炎的治疗多停留在临床观察,经验总结阶段,即使有大样本的临床总结,疗效亦经不起重复。更重要的是中医药治疗慢性前列腺炎的机理不十分明确,基础研究十分薄弱,因此建立慢性前列腺炎动物模型,深入进行中医药的作用机制的研究,加强证型与方药疗效关系的研究,以及有效方药的药代动力学的研究,加强中药有效成分的提取及有关药性研究,是今后研究的重点。
前列腺增生症是老年男性常见病,随着人均寿命的延长,发病率逐年增加,严重影响着老年人的生活质量。
老年人的排尿困难有动力性和静力性因素或兼而有之,证候表现明显且多呈虚实夹杂证,因此,在辨证论治,整体认识基础一应重视辨证的客观化。如应用B超、尿流动力学、血液生化学检查等了解前列腺的大小,功能性尿道长度,尿流梗阻程度,逼尿肌收缩功能,膀胱残余尿量,肾功能等项指标,结合辨证分型综合分析治疗,才能达到较好的疗效。
前列腺增生症的基础理论研究较为深入,已从分子生物学方面对其病因进行了比较系统的阐述,针对病因学说已产生了相应的治疗药物,应更深入作好这方面的研究工作,同时探索中医药的治疗机制,在辨证施治基础上寻找临床有效的中药复方,或筛选单方单药,结合已明确的作用机制和发病基础进行实验研究,寻找更有效的制剂,我们已在这方面进行了研究,观察到中药复方具有5α-还原酶抑制和α受体阻滞作用,长期应用可观察到前列腺体积缩小,今后在这方面的研究应更深入和广泛。
据世界卫生组织调查,15％的育龄夫妇存在不育问题,因男方导致的不育占40％,男女双方因素占10％。男性不育的病因十分复杂,临床常无明确的诊断,大多数病人对药物治疗无效。中医学对男性不育症的认识已有数千年历史,但在诊治方面比较笼统,不论何种病因引起,均以辨证施治概括,虽有一定疗效,但很难进一步总结提高。近10余年来随着现代科技的发展,诊断设备条件的进步,已初步完成从经验医学研究模式向现代医学研究模式转变,即结合现代医学诊断,先辨别不育症的原因进行分类,再根据病因进行辨证施治,这样使病因明确,指标客观。临床研究结果证明,中医药治疗男性不育症有其明显优势,临床疗效肯定,应加强不育症的临床科研设计,对确实有效的中药进行深入研究,阐明作用机制,研制出疗效确切,服用方便的中成药。
(黄健整理)
21世纪中医临床医学发展专家谈(下)
主题词　中医临床学/发展趋势
李春生(中国中医研究院西苑医院):
呼吸疾病包括急慢性感染性肺疾病、急慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病和职业性肺疾病、肿瘤性疾病、其它呼吸疾病(如肺栓塞、睡眠呼吸障碍)等5大类。20世纪的百年间,尤其是后半叶，中医药学治疗呼吸疾病取得了一定进展。
首先，我国在1999年底，60及60岁以上老年人口达到1.26亿，占全国总人口的10%以上，标志着在21世纪到来之际，我国已全面进入老龄化社会。不少呼吸疾病是老龄化社会的多发病，如咳嗽、气喘、肺热病、肺积，即现代医学所谓慢性支气管炎、肺气肿、肺动脉高压症、肺原性心脏病、支气管哮喘、肺炎、肺癌等。这些疾病对于体质趋衰、“危若风烛，百疾易攻”的老年人来说常常导致发病急、病情重或恢复慢、死亡率高的情况出现，成为影响老年人健康长寿的重要因素。我国老年急症流行病学调查结果表明，老年人病死原因以心血管疾病、脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病为前4位，年龄较高的对象及农村地区呼吸系统疾病的排次较前，肿瘤的排次较后。再以肺炎为例，在美国，占老年疾病的5～6位。北京医院的统计资料表明，80岁以上老年人肺炎为第一死因；90岁以上的死者中，有一半死于肺炎。老年人患本病后，全身和局部反应性低，临床症状不典型，体温不高，以消化系统症状如恶心、呕吐、胀痛为主诉者不少，肺部湿罗音增多。由于潜在疾病和并发症多，故来势凶险，容易出现感染性休克而死亡。目前处理仍以早期、足量、联合、全程抗生素疗法为主。中医药采用益气养阴、清肺解毒、化痰平喘之法，虽有一定疗效，但对本病的治疗仍处于辅助地位。对肺癌的治疗也有类似情况，急慢性阻塞性肺疾病的难关尚未攻克，在21世纪到来之际，中医药工作者更应努力继承，勇于创新，才能使老年呼吸病的中医药治疗状况有所改观，更上一层楼。
其次，由于我国经济的迅速发展和工业化的加快，环境污染的加重，支气管哮喘、过敏性肺炎、间质性肺疾病、职业性肺疾病和肺癌的发病率将会有所攀升。由于生活水平的提高与饮食结构的不尽合理，肥胖已成为世界4大医学社会问题之一。与此同时，和肥胖密切相关的睡眠性呼吸障碍综合征患者也将会越来越多。睡眠性呼吸障碍综合征患者容易打瞌睡，引发重大交通事故。据有关方面统计，在所有交通事故中，有24%与开车时瞌睡有关；因交通事故而死亡的案例中，有83%与睡眠呼吸障碍有关。中医药目前对间质性肺疾病、职业性肺疾病、睡眠性呼吸障碍综合征等，尚未拿出一整套有自己特色和突出疗效的治疗办法，因此，在21世纪到来之际，加强这些疾病中医药研究的投入，是非常必要的。
再者，随着新世纪的来临，感染性呼吸病也有一些新动向。例如，由于抗生素的广泛使用，耐药金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌引起的肺部感染菌株显著增加；全球艾滋病的流行，我国受到波及，与艾滋病相关联的肺部病损，临床表现为青中年患者咳嗽、气短伴有肺部炎性浸润者已偶能见到；打工潮和老龄化等新情况下，给结核病传播造成了机会，结核病又有卷土重来之势；既往不常见的感染性呼吸病如泛细支气管炎(DPB)，在我国已被发现。对于以上这些感染性呼吸病，中医药如何发挥自己优势，已成了人们思考的问题。
最后，随着科学技术的进步，呼吸机、纤维支气管镜、体外膜氧合器等仪器设备在我国正逐步普及，这些仪器的使用一方面提高了疾病治疗的有效率和治愈率，但另一方面有不少并发症出现。例如，机械通气过度，可以产生呼吸性碱中毒、氧中毒、气压损伤、继发感染、心输出量下降、低血压、休克、上消化道出血、肝肾功能障碍等。在出现这些情况时，除应对机械通气所用的呼吸机参数加以调整之外，中医药也需要加强研究，拿出一套处理办法。
李佩文(中日友好医院):
大量中晚期肿瘤患者寻求中医药治疗。据估计我国每年新发肿瘤患者约160万，临床治愈水平约占20%，80%患者要进入中晚期阶段，这将是中医药主要治疗对象。尽管争取早期治疗及手术切除是肿瘤治疗的理想追求，但是肿瘤生物学特性显示早期甚至中期患者也并无明显症状，加之我国健康人群体检率有限，还有误诊误治因素，70%～80%患者就诊时已非早期癌，手术及放化疗机会有限，患者主动投靠中医，一些西医大夫也介绍患者去用中药，因此，处治大量的中晚期患者仍将是中医肿瘤科的繁重任务。
肿瘤综合治疗的含义是根据患者的全身状况及肿瘤发病特点，合理而有步骤地采用多种治疗方法，通过多种方法的有机配合，最大限度地提高治愈率，改善病人的生存质量及延长生存时间。综合治疗的依据一是肿瘤是全身性疾病，二是综合治疗比单一治疗疗效高。传统的综合治疗是手术与放化疗的综合，随着医学的发展，综合治疗的内容应该从如下三方面考虑。一是应该包括中医药、免疫、生物疗法、介入等一切有效的治疗方法;二是应该体现中医、西医、中西医结合三支力量;三是广义的综合疗法还应有常规治疗、功能恢复、精神心理支持、护理及临终关怀等。
进入21世纪，中医的防病康复思想会被更加广泛地接受和采用。随着社会的发展及健康状况的改善，主要致病因素已不再是细菌、寄生虫、病毒等生物病源，而是与不良的精神状态、不良的生活习惯、不良的生活环境相关的“富贵病”，主要是肿瘤和心脑血管病。临床工作的生物学模式也由以“病”为中心转向以“病人”为中心，由局部治疗转向整体调理，在驱体治疗同时强调精神调理。随着社会的复杂及生活节律的加快，改善不良的精神状态被列为主要的防病治病环节，西药调解情志的药继多虑平等之后，百忧解、黛安神等相继问世，倍受重视，同时也把注意力转向了中医药。古人在《内经》中就强调医生应“一曰治神，二曰养身”，中医的整体观、动静结合、养生调息思想及疏肝理气、养心安神治则会被更多的患者所理解和采用，成为提高保健意识、开展综合治疗的主要内容。
把提高生存质量延长生存时间引入疗效评定标准，将更能反映中医药的作用。目前抗肿瘤的疗效评定是按世界卫生组织制定的以肿瘤大小变化为指标的标准，中医药的优势是通过扶正与祛邪，整体调理、平衡气血阴阳等达到提高生存质量、延长寿命及带瘤生存时间，这显然也是疗效的重要部分，目前国际上也开始对诸如胰腺癌等较顽固的肿瘤采取上述评定方法，这是可喜的苗头，渴望进入21世纪后，能制定出世界公认的全面反映肿瘤综合治疗效果的疗效评定标准，这将会公平合理地体现出中医药对肿瘤的作用。
中药在放化疗减毒方面，在20世纪70～80年代发挥了重要作用，随着时代的发展，研究内容会做调整，原来的放化疗毒性可能已不突出，新的毒性可能出现。例如放疗多已用加速器，照射面积、深度、定位、剂量选择等比以往精确得多，发生骨髓抑制、放射性炎症的比率已明显减少。新化疗药的问世也以毒性低疗效高为其特点，以鲨肝醇、利血生为主要升血药，以阿托品、胃复安为主要止吐药的时代已经过去，新的升血药惠尔血、升白能、格拉诺赛特及新的止吐药如枢复宁、枢丹、呕必停等疗效明显，则中药的作用已不再具有优势。但是新形势下出现的新问题又等待中医药去解决，如新化疗药紫杉醇引起的全身关节酸痛、过敏反应等，诺维本的血管刺激现象、肝癌介入治疗引起的发热、呃逆等尚无西医疗法的有效治疗，加之骨髓移植的应用、X刀、γ刀、超声波共聚焦设备进入临床，都会在增效解毒方面给中医药提供崭新的研究课题。
史大卓(中国中医研究院西苑医院):
传统中医学对疾病的认识侧重于整体、宏观。司外揣内，通过疾病表现在外的征象，推测、演绎疾病的病因、病性、病位，归纳出“证”的概念。因这种思辨、推理是建立在反复的临床实践基础上，故其对疾病整体的判断能力也可在反复的实践过程中得到升华，与此认识相对应的治疗效果也能产生量的进步和质的飞跃。如关于“中风”的认识，唐宋以前，主要以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论；唐宋以后，尤其是金元时代，才突出以“内风”立论，提出“类中”概念，清.王清任专立气虚之说，认为是半身元气虚、经络无气、瘀血阻脉，爰立补阳还五汤治疗偏瘫。其他如外感病的认识，传染病疫毒的认识，湿热的立论等，随着认识的深入，皆带来了治疗方法上的改变及临床疗效的提高。
中医药研究的发展和走向世界，首先要有自身的疗效优势。如何客观评价和科学证实这种优势，关键问题是要有客观统一的诊断和疗效评价标准。中医诊断、治疗方药尽管可因不同医者认识的角度不同，出现较大的差异，但对于西医疾病的诊断和疗效标准至少应当统一，这是中医治疗西医疾病客观规范的最基本前提。此外，还要求有中医自身诊断标准和疗效客观评价的规范，这方面关键问题是症状动态变化的客观评价。纵观中医临床的现状，还普遍存在如下问题亟待解决：(1)疾病的疗效标准滞后于西医的疗效标准，以至于中医疗效不要说走上国际医学殿堂，连国内也较难认可。如冠心病，近年来中医发表的临床研究文章仍多局限于心电图、临床症状改善和硝酸甘油停减率等几个方面。不要说冠状动脉造影、心肌核素扫描，应用心电图次极量级运动试验、24小时心电图监测观察中医药防治冠心病疗效的报道，仍较少见到。其疗效的可靠性当然会引起人们的质疑；(2)中医自身证的诊断和疗效评价目前还仅限于少数几个证，如血瘀证、脾虚证、肾虚证等，尚未形成证诊断标准和疗效评价的统一体系。即使少数几个证，各家标准也存在一定差异，需要进一步完善。中医重视疾病某阶段机体的整体状态，西医重视靶器官的病理生理改变，各有优势和不足。当前，西医学也开始重视机体整体的改善，进行生命质量的评价，这和中医重视整体功能变化有一致之处。经过多中心研究，建立客观可行的中医诊断和疗效评价体系，不仅可为中医临床建立一定的规范，也可弥补西医评价疗效时偏重于局部改变的不足。
中医临床的客观化、规范化，除要求有西医诊断和有关的理化指标进行量化外，还要有中医证的客观规范。中医的证是倍受近年来中医研究关注的热点，主要从中医证状态下的生理、病理改变方面开展工作，取得了一定的进展。这种证研究的意义，不仅在于证的所谓实质的探讨，更在于为证状态判定的规范提供了许多客观的量化指标。中医的证在某种意义上，属于哲学的范畴，企望寻找证的所谓实质或金指标，使中医的证和某几个理化指标对应起来，是不现实的。因为随着现代科学技术的每一步发展，皆可导致证状态下新的生理病理改变的发现。从中医临床现状出发，当前证研究的重点应为证规范标准的建立，这就要求证的现代研究不应过分追求高、新指标，而应着重研究能客观反应证状态下生理病理改变的可普及推广的相应指标。在此基础上，进行临床验证和相关分析，可望为推进中医临床规范化的进程作出贡献。
唐旭东(中国中医研究院广安门医院):
一门学科发展速度的快慢，不能仅仅与它的过去相比较，还要与它的相邻学科比较，在当今的形势下，更应投入到全球性科学技术竞争的大环境之中。建国50年来，中医学的发展和进步是不容置疑的，可谓硕果累累，令世人瞩目。但是，这丝毫不能掩盖人们对目前中医临床研究水平及中医临床医疗水平的担忧。下面结合具体事例进行讨论。
譬如，消化性溃疡是临床常见病、多发病，20世纪50～70年代，西医学尚缺少良好的治疗方法与药物，众多的消化性溃疡患者住入中医医院治疗，可以说，中医药在缓解症状、愈合溃疡以及防止溃疡病复发等方面具有一定优势。随着纤维胃镜、电子胃镜的相继推广与普及，消化性溃疡的诊断研究水平得以大大提高，特别是H2受体拮抗剂的问世和更新换代，以及新型胃粘膜保护剂和质子泵抑制剂的出现，使得溃疡病的治愈率大幅度提高，而且止痛快、副作用小，甚至质子泵抑制剂可以使十二指肠球部溃疡的2周治愈率达到90%以上。即使在抗溃疡病复发研究这一专题方面，现代医学经过大量的临床流行病学研究，证实与幽门螺杆菌的感染有关，通过杀灭幽门螺杆菌，使得十二指肠球部溃疡的年复发率从70%～80%降至10%以下。而中医学在这一领域的研究，虽然既往有良好的业绩和基础，但由于缺乏创新而日渐落后，突出表现在研究方法上滞后和引入现代科学技术方面不足。
中医药临床研究工作要规范化，就必须达到基本的科研设计要求，要遵循随机、对照、重复的原则。根据近年来笔者参加的有关科研评标工作所见，觉得应该在具体科研方法上注意以下几点。
1.根据研究目的，要选择恰当的研究对象，这是设计的开始。如诊断要有明确的依据，要采用金标准，否则将造成极大的混乱；临床试验要有明确的纳入标准与排除标准；受试对象要有代表性，临床研究常用抽样调查的方法，即便是人群抽查，也要考虑抽查结果能否代表总体的实际情况，要在确定标准(工具)的基础上采用正确的抽样调查方法。
2.设置合理的对照。有比较才能有鉴别，临床研究大部分均通过对比研究来进行，选定能说明问题的对照组，十分必要。
3.分组与抽样应尽可能地采用随机化的方法，以保证所抽样本有较好的代表性、分组比较时有较好的可比性，从而达到均衡性原则，保证研究结果的真实性。否则，容易导致人为地夸大或缩小组与组之间的差别，给试验结果带来偏性。一般认为，以分层随机的可比性最好，其次为简单完全随机与配对随机，半随机方法因易被破译而失去随机性，最好同时采用双盲法，以利于保密。
4.要选定论证强度高，且切实可行的设计方案类型。目前，随机对照试验已作为临床研究的常规研究方法，从六、七十年代开始，随机对照试验已得到了迅速的发展，它是使临床医学从“经验型”逐渐过渡到“科学型”的主要工具和方法。在临床研究的设计中，应根据专题研究的需要，做好试验性研究设计与分析性研究设计的选择、前瞻性研究设计与回顾性研究设计的选择，以及叙述性研究包括横断面研究设计的选择。
5.要尽可能地采用盲法，尤其是药物治疗性研究，根据客观需要和条件采用双盲(双模拟)或单盲，否则将大大降低治疗性试验研究的水平，如果再没有很好地采用随机化方法，将严重影响研究结果的真实性。
6.要严格按照统计学要求进行样本含量的估计，要考虑到病情程度不一病例的样本量对比于单一程度病例的数量要多；还要注意组间效应差异的程度对样本含量的影响。
7.应选择正确的收集、整理与分析数据的统计方法，制定必要的表格。特别是应针对计量资料、分类资料和等级资料等不同类型，采用正确的统计处理方法，应该注意的是，对治疗性研究的等级资料，应采用Ridit分析，而其中两组资料方差不齐时，应采用秩和检验。只有在具有统计学意义的基础上，再结合生物学、医学意义的评价，才能获取确有临床价值的科研成果。
刘　锋(中国中医研究院西苑医院):
现就血液病目前研究现状、存在的问题、今后的努力方向及治疗策略谈谈自己的看法供参考。
鉴于化疗药物是以对数级杀灭细胞，即使是骨髓移植前的超大剂量的放化疗也不可能彻底消灭白血病细胞。化疗的主要目的是取得完全缓解和延长生存期。但有部分患者由于不能接受化疗或原发性耐药，故大宗样本完全缓解率在60%左右，3～5年无病生存最高可达20%～40%。绝大多数患者因白血病细胞对化疗药物的耐药或相关毒性而死亡。近十几年来，用全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病取得了优于化疗的疗效，其作用机理为诱导分化而非细胞毒作用，为急性白血病治疗开辟了新途径。中药砷制剂治疗急性早幼粒细胞白血病完全缓解率达80%左右，远期疗效令人满意。其毒副作用小，病人耐受性好，对西药耐药的病人仍可取得缓解。其作用机理初步表明为促进细胞凋亡，同时也有部分诱导功效，可能还存在更深层次的机制有待于进一步研究。中药砷剂的疗效在世界范围内得到公认，这是中医药在世界血液病领域中做出的重大贡献。未来的中医药研究应从如下几方面着手：(1)深刻认识疾病的本质。中医对急性白血病的病机的认识一直存在着争论，焦点在于是因虚致病，还是因病致虚。本人认为该病是素体正气虚弱邪毒内侵，虚实夹杂，符合中医的“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的观点。疾病的初期阶段以邪盛为主，为因病致虚，临床观察也证明,采用祛邪的治法并带有“毒”性的药味(如砒霜、雄黄、蟾蜍等)能使病人缓解，而扶正培本的治法已沿用多年，很难达到此目的。缓解后则表现为邪去正伤，以虚为主。(2)寻找具有广谱抗白血病的新药。含砷中药主要对急性早幼粒细胞白血病有效，而对其他类型白血病疗效甚微。有待于寻找的对任何一种类型白血病均有效的药物可能就存在于有“毒”的药味之中，应留心观察，发现苗头。(3)根据疾病的不同阶段分别治疗。对现阶段必须接受化疗的患者，在诱导缓解期中药的使用应着重增敏解毒，一方面寻找对抗耐药之品；另一方面促进造血功能的恢复，鼓舞正气增加机体的免疫力，减低化疗的副作用，使化疗顺利进行，达到增加完全缓解率的目的。化疗药物属于大毒治病行列，缓解后正气受到不同程度的损伤，此时应转为补益治法，恢复机体的免疫功能。(4)消灭微小残留白血病应是中医药研究的重点所在。所谓微小残留白血病是指急性白血病经治疗(包括骨髓移植)后体内残留微量白血病细胞状态。此时继续化疗不能彻底消灭白血病细胞，是白血病的复发根源。需通过增强机体的免疫监视系统来最后彻底杀灭白血病细胞，充当现代医学的免疫治疗或生物调节剂的角色，进而延长患者无病生存期，提高长期无病生存率，最终达到治愈目的。
慢性粒细胞白血病目前仍以化疗减轻症状，异基因干细胞移植是唯一能够治愈该病的方法。治疗本病的主攻点应在于延缓急变，最终目的应是消灭恶性克隆-Ph1染色体来根治本病。现阶段中医药治疗主要以祛邪为主，兼以扶正。根据中医辨证使用当归龙荟丸治疗慢粒取得了一定的临床疗效，而后发现方中青黛为治疗的主要药物，单用该药疗效得到了提高。又经分析青黛中的靛玉红为有效成分，并进行了人工合成，疗效得到了进一步提高。现已研制出靛玉红的异构体――异靛甲，疗效更好，副作用小。就目前包括干扰素在内的药物治疗均不能预防急变和根治慢粒，骨髓移植的执行又受到种种因素限制。在传统的中药中可能蕴藏着极有治疗价值的药物，有待于广大有识之士深入探讨和开发。
赵进喜(北京中医药大学第一临床医学院):
医学是一门实践性很强的科学。中医尤其重视实践。脱离临床，空谈经典，泥古不化；动辄细胞、分子，言必称希腊，一味崇洋求新，对中医临床医学的发展都是极端不利的。清代名医吴鞠通“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，必有所得”，就是在强调实践的重要性。事实上，临床实践的过程，是一个不断对中医理论加深理解的过程，是一个不断发现新的研究课题的过程，也是一个不断积累解决问题经验的过程。
《伤寒论》论脾约，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”，《金匮要略》论消渴病篇也有类似条文。一般注家认为：脾约发生机理是脾为胃行津液的功能受到制约，津液偏渗膀胱，往往不易理解。但若与消渴病相联系则其理自明。因为临床上糖尿病患者很常见脾约这种情况。究其原因，在于胃中阳气亢盛，使脾为胃行津液的功能受到制约，故见消谷善饥、大便干结而小便数多等症。所以治疗重在清泄胃热，而不在于治脾，如胃热一退，脾之输布津液功能自复。这体现了消渴病“从胃论治”的精神，也可加深对脾约的认识。
另一方面，临床实践又为我们提供了新的研究课题。今天看来，糖尿病随着口服降糖药和胰岛素的应用，血糖控制已变得不再困难，但糖尿病慢性血管并发症的防治，国际医学界仍无满意措施，所以成为国内外研究热点。中医药降糖起效较慢，但有改善胰岛素利用、减轻胰岛素拮抗、多靶点整体调理、长期服药副作用小等特点，在防治并发症方面存在巨大的优势。所以，中医药治疗糖尿病，不能仅着眼于降糖，而应该把重点放在糖尿病预防、整体调治、并发症防治，特别是靶器官功能保护方面。国家“九五”攻关把糖尿病肾病和眼病作为研究重点，就体现了这种精神。
具体到糖尿病及其并发症的治疗，也面临着如何创新的问题。自宋代学者提出三消辨证以来，刘河间著《三消论》，影响明清以至当代，客观上已束缚了中医诊治消渴病的思路。近代名医施今墨、祝谌予等时有革新之议。建国后，祝氏又提出活血化瘀治疗糖尿病及其并发症，创立降糖活血方，大大提高了临床疗效。而吕仁和教授近年更着力于糖尿病肾病等并发症研究，并基于实际，提出了糖尿病微血管并发症络脉微型症瘕形成病机学说，认为糖尿病肾病等实质上是消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结于络脉，形成微型症瘕，由瘕聚渐成症积的过程。所以治疗在重视活血化瘀的基础上，更提出软坚散结治法。临床上习用莪术、卫矛、夏枯草、穿山甲、山慈菇、水蛭、土鳖虫、大黄、海藻、昆布、牡蛎等各类药物，发展了活血化瘀治法，使临床疗效显著提高。
而对于糖尿病辨证方法，现代中医学者大多已突破了三消辨证模式，比较重视分型辨证。吕仁和教授临床则习用分期分型辨证方法，主张在分期的基础上，以本虚定证型，以标实辨证候，根据病情的本虚标实轻重缓急，辨证选方。实际上是一种标本虚实辨证模式，其特点是体系开放，便于突出中医治病个体化原则，体现了中医药防治糖尿病及其并发症方法的丰富多彩。所谓“从肝论治”、“从肾论治”、“从脾论治”、“从痰论治”等，皆可含概其内。我们则基于张仲景三阴三阳辨证方法，结合糖尿病临床实际，研究发现,不同体质类型的患者，患糖尿病之后，表现不同，进一步发展出现的并发症也不同。正因为具备患糖尿病的体质，所以才患糖尿病，因为体质类型不同，患病后才表现为不同证候。因此，主张“辨体质、辨病、辨证三位一体”辨证模式，主张以此为基础，建立糖尿病及其并发症中药系列方。经临床应用，取得了良好的治疗效果，已初步显示出中医药防治糖尿病及其并发症的独特优势。
总之，新世纪为中医临床医学提出了新的要求。我们要发展中医临床医学，就必须在“勤求古训，博采众方”的基础上，勤于实践，勇于创新，对中医理论，在继承的前提下，加以提高。具体到中医糖尿病临床，则不可仅着眼于降糖，而应重视靶器官的保护、并发症的防治。我们认为，只有加深对糖尿病及其并发症病因病机的认识，突破三消辨证和简单分型辨证模式，在临床上采取中医多种治疗方法，才能充分发挥中医药个体化治疗和整体调理、综合调治的优势，造福糖尿病患者。
－－－－－－－－－－－我的科研历程和思考
沈自尹
主题词　中医药科研管理
中医学与现代医学是两种不同的学科体系，有不同的思维方式。西医学的研究，是从局部出发，针对人体不同结构，采取单方面拮抗性治疗；中医学与之迥然不同，其研究是从整体着眼，针对功能，采取多方面的调节性治疗。若以现代医学着眼于结构与局部的思维方式，难以发掘与阐明中医学的特色与精华，因此必须遵循中医在自身发展中的轨迹，力求以精确的定量检测手段，探寻与体现中医理论与实践的客观规律和科学内涵。
中西医结合是世界医学各个门类中难度较高的一个分支，也可以说是一个空白区，因为要将中医和西医这两种全然不同的医学体系结合起来，找出结合点，是没有前人经验可以借鉴的，而需要有丰富的创造性思维。中医学的文化背景和历史条件使它富于哲理。因此中西医结合工作者(不论是西学中、还是中学西)在学习中医和研究中医过程中要在一般的普遍现象中找出中医治病的特殊规律，并探究其疗效原理，亦就是要抓住那些能不断重复的事实和疗效；还要密切关注科学发展的步伐，亦就是追踪与汲取国际前沿不断创新的生命科学和现代医学中的新观点、新学说、高科技方法与手段(这样就相应地提高研究成果的说理水平)，有机地把中西医各自长处加以结合，及时地把具有规律性的东西加以哲学上的提炼与升华，反过来指导实践。“善于发现、善于提炼”可以说是中西医结合学科里的一种创造性思维。
1　“同病异治,异病同治”的提出(1955～1961年)
3年随师临诊学习中，看到姜春华老师在治疗一位哮喘患者时，考虑发病的环境、季节、体质的改变、诱发因素的不同，先后采取了4种不同的处方而收效；又看到在西医是完全不同的病，如疟疾、痢疾、哮喘、乳糜尿，在病程的某个阶段出现“气虚”症状时，姜老师采用同一个补气处方而收效。从这里悟到这种“同病异治,异病同治”的方法，充分体现中医的辨证论治精神。20世纪50年代末期，参加上海医学院(上海医科大学)的中医研究课题组无意中发现，在西医是全然不同的6种疾病，其病程中某个阶段出现“肾虚”症状，都可用补肾调整阴阳的方法提高疗效，这分明是“异病同治”。异病既然可以同治，必有其共同的物质基础，订出“肾虚”的统一辨证标准，作了大量临床指标筛选，发现只有尿17羟皮质类固醇测定在肾阳虚证病人中普遍很低，找到了肾阳虚的初步物质基础，也可以说找到了一个中西医结合点。
以“同病异治,异病同治”为题的论文在1960年全国首届中西医结合学术交流大会上发言，发表于《科学通报》1961年第10期。肾阳虚病人尿17羟值低下在12年内(1960～1972年)不断重复，在国内7个省市的有关医院、研究单位和远在日本的高雄病院被反复测试和重复证实，这样能不断重复的事实才值得作为肾虚研究的契入点。
2　中西医结合探讨命门学说,肾本质论有突破(1962～1965年)
科学研究要求科研工作者必须有严密而周全的设计，才能得出可靠的结论，并可以让别人也重复出相同的结果，而且科研上的突破，往往是与方法学上的突破相同步，每个客观指标都能反映一定的理论认识。采取国际上比较成熟的高新技术的指标，可使研究工作上升到新的理论水平。尿17羟是肾上腺皮质的代谢产物，肾上腺皮质受脑垂体的管辖，为了解尿17羟低下的原因，按逻辑学上追本溯源,逆向思维的研究方法，采用促肾上腺皮质激素(ACTH)2日静脉滴注试验，发现肾阳虚病人ACTH试验多数为延迟反应。为进一步了解下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴各个层次的功能状态，采用血11羟昼夜节律测定、甲吡酮试验、ACTH试验，这样的全套测试方法，在正常人、肾阴虚、肾阳虚病人身上的对比中，得出了肾阳虚病人有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴上有不同环节(层次)、不同程度功能紊乱的初步结论，亦就是说肾阳虚证是一种隐潜性变化。这样的指标在20世纪60年代的世界潮流中是属于先进的，使得肾阳虚证的研究进入到可以具体确定病位的水平。1965年这篇论文代表上海市在国家科委中医中药组成立大会上宣读，会后本人应协和医院邀请作专题报告。
3　辨病与辨证相结合,肾本质研究的深入(1969～1981年)
以上不同疾病并不是所有阶段里都有肾虚表现，因此治疗上亦并非一概补肾，在治疗上既要顾到“病”，又要顾到不同阶段里出现的“证”，最好的办法是把病与证结合起来考虑，从肾本质的研究中已注意到辨证必须与辨病相结合。临床上不但要参照疾病的诊断，而且要深入了解其原因、病理生理、生化方面的特殊变化，以及其疾病中证的演变，把“辨病”与“辨证”提到理论的高度，而不是简单地相加，辨病与辨证相同处找结合点，不同处取长补短，于是就有了舍病从证、舍证从病、病证互参，充分发挥中、西医各自的长处。在我从事临床和科研中按照辨病与辨证相结合的思路，对许多急性病，如急性胰腺炎、上消化道出血、肺炎、百日咳、哮喘等；慢性病如肾病综合征、肝硬化腹水、肾盂积水等做了大量病例总结，以充分的客观数据显示了令人满意的疗效，对于姜老师曾经提倡“辨病与辨证相结合”的论点给予了有力的科学证据，这篇论文1973年应邀在全军中西医结合学术交流大会上作专题报告，同年发表于《新医药学杂志》(即今《中医杂志》)，受到国内广泛的欢迎，可以说这是中西医结合这一交叉学科的起点。
肾阳虚证虽然是隐潜性变化，但它也必然有其生理功能的紊乱和相应的生化改变，辨证就能发现人体的隐潜性变化，五脏病理表现在临床上属于证的范畴，故肾的研究自然而然进入证本质的研究。下丘脑-垂体所辖的靶腺不止肾上腺皮质，故进一步对肾阳虚证患者的下丘脑-垂体所辖甲状腺、性腺、肾上腺皮质轴这3条内分泌轴进行的全套功能测定和治疗前后分析比较，并同时与同病异证的无肾阳虚患者作对照观察，证明肾阳虚患者在3条轴上都有不同层次、不同程度的功能紊乱，并可推论其病理变化源于丘脑(或更高中枢)。此论文在1981年全国中西医结合学术交流大会上宣读。
4　微观辨证与辨证微观化,肾本质研究延伸到衰老研究(1982～1996年)
肾阳虚证表现出其微观的物质基础，这就是辨证微观化的体现。现代医学认为，神经内分泌系统在衰老过程中有其重要的地位，如Everitt在1980年曾提出“老化钟就在下丘脑”的假说，中医肾虚辨证标准是一派未老先衰的症状，我们将肾阳虚患者和老年人作神经内分泌的对比研究，可以看到肾阳虚证患者与年龄比其大20～30岁的老年人的下丘脑-垂体-甲状腺轴与性腺轴的功能衰退是何等相似。由于肾阳虚证辨证微观化的探索结果，当见到肾阳虚证外貌或症状，就可预测性地透视到脑内的老化钟调节功能已提前衰退，这样，就显示了微观辨证的实际意义。总结了科研和临床有关微观辨证大量的论文，1985年在全国第二届中西医结合学术交流大会上首先提出“微观辨证和辨证微观化”，发表于《中医杂志》1986年第2期，而且归结为宏观辨证和微观辨证相结合是辨病与辨证相结合的一个飞跃，使临床中医的辨证论治提高到一个新的水平。
1977年Besedovsky以大量实验依据提出“神经内分泌免疫(NEI)网络”学说，将过去各司其职的神经、内分泌、免疫3个系统构成了一个完整统一的网络系统，这是西医从局部观点到整体观念的一大发展，但就是缺少调节网络的手段。由于肾阳虚证涵盖着NEI网络，其调控中心亦在下丘脑，自20世纪80年代起，我就借鉴这一新学说作为研究肾与衰老的思路方法。
另一方面，从肾的研究到证的研究是从脏腑辨证思路着手，是按《内经》“藏(脏)居于内，形见于外”，从外象来推论“证”的。虽然，辨证论治的哲学思想来源于《内经》，而张仲景的《伤寒论》把它具体结合临床，每个汤方都有相应的证，只要有此证即可用此方，称之为方剂辨证，其实中医传统一向着重于从证效关系来判别辨证的正确与否。受到中医辨证发展思路的启发，自20世纪80年代起，我就从方剂辨证亦就是以药测证的思路进行研究。
1984～1996年一系列的临床与实验研究证明,肾阳虚证和老年人的NEI网络功能普遍下降。采用补肾和健脾复方的对比研究，不同的补肾方剂都能使老年衰退的NEI网络功能明显改善，从而延缓衰老，但健脾复方则不能。又采用补肾、健脾、活血3类复方对皮质酮造模大鼠的下丘脑促肾上腺皮质释放激素(CRF)基因表达以及对下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺(HPAT)轴的影响，结果唯有补肾药可通过提高下丘脑CRF mRNA表达来保护HPAT轴免受外源性皮质酮的抑制，至此可以说肾阳虚证的主要调节点定位在下丘脑。
经过多年对肾的研究，获得了可喜的成果,应该说我们并不企望对肾阳虚证找到一个与西医直觉的、解剖的、形态相对应的脏器或组织，而在于找到与证对应的综合性功能网络(NEI网络)以及调控中心(下丘脑)。若以肾阳虚证作为模式，看来可以类推于其它证的研究思路；证是一种综合性的功能态，有具体的功能网络和调控中心。
5　以药测证延缓老年细胞凋亡，用生命科学充实中医科学内涵(1997～2000年)
21世纪是基因技术革命时代，涉及工农业、医药和生命科学等许多领域。美国从1990年起计划用15年时间完成30亿核苷酸测序，中国和欧美不在同一个起跑线上。单基因的遗传病不到人口的1%，大量的多基因病如心脑血管病、肥胖、糖尿病、肿瘤等，不是用改变结构的基因治疗方法所能奏效的，何况基因治疗还并不成熟，因此对疾病的治疗，都将主要从基因的功能着手，我国已确立了从“疾病基因组学”、“功能基因组学”入手的研究策略。中医药治疗的优势在于功能调节，并能对功能基因进行调控，或在基因水平上调控细胞凋亡从而达到治疗目的，这样与欧美相比较就是领先一步了。
1996年Miller在《科学》杂志上撰文提出衰老可能与T细胞凋亡的加速有关。1997年意大利与瑞士学者分别发表论文指出在老龄鼠和老年人身上观察到T细胞凋亡的加速。但尚未提出对T细胞凋亡的调控手段。我们在1998～1999年观察到两种不同的补肾复方(右归饮与补肾益寿胶囊)对老龄(24月龄)大鼠的T细胞凋亡率比活血复方(桃红四物汤)组、未服药对照组明显降低，接近于年轻大鼠的细胞凋亡水平。同时，补肾复方都能够有效地使老年大鼠的FasL基因表达下调。T细胞凋亡受到基因表达严密调控，免疫衰老与Fas系统关系最引人注目，其中FasL被称为T细胞死亡因子，衰老时“上调”加速凋亡，现在国际上还没有一种手段能使FasL“下调”，补肾看来是选择性地下调FasL，从而延缓免疫衰老。
以医学和生物学为主体构建的生命科学将在21世纪起主导作用，生命科学的形成与发展给传统中医药学的发展带来了机遇，提出了挑战，但中医药现代化不能凭空达到彼岸，上述中西医结合研究成果将进一步从分子调控网络研究到建立证的基因表达谱，充分发挥中医药“长于调控”的优势，以中西医结合为桥梁，用生命科学充实中医的科学内涵。中医药亦将对21世纪生命科学的发展作出贡献。
沈自尹（上海医科大学华山医院中西医结合研究所,上海市乌鲁木齐中路12号200040)
收稿日期：2000-05-30
－－－－－－－－－－－大黄在急救医学中的应用概述
我国明代杰出的医药学家张景岳曾精辟地指出：“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维。人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也……”。明末著名的政治家与文学家顾炎武云：“礼义廉耻，国之四维，四维不张，国乃灭亡。”由此可知大黄之重要。古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击、无坚不破之力，斩关夺将、犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之曰“将军”。在葛可久的《肘后备急方》中第一味常备急救药即为大黄。确实大黄乃是祖国医药学治疗急、危重病中应用最多的药物。汉代名医张仲景在《金匮要略》一书中曾提出“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”，“阳明证，其人喜忘，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。“吐血”及“大便色黑”相当于现今所指的急性胃、十二指肠出血。泻心汤与抵当汤中都含有大黄，因此可以说是张仲景开创了大黄治疗急性胃、十二指肠出血的先声。我在学习上海华山医院陈泽霖与沈自尹老师用大黄加白芨治疗急性上消化道出血经验的基础上，又学习了《血证论》一书中讲到大黄是一味止血不留瘀的圣药、妙药及张仲景的上述论点后，通过不断实践与实验研究证实，大黄确是一味活血止血的急救药品，此成果曾获1985年卫生部甲级科技成果奖。张仲景在《金匮要略》一书中就指出：“呕不止，心下急，欲欲微烦者为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“按之心下满痛者此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”“呕不止，心下急”、“按之心下满痛”正是急性胰腺炎的主要症状与体征。他已明确指出：“当下之”、“下之则愈”的下法就能治愈此病，并且十分具体地推荐用大柴胡汤(内含大黄)治疗此病。在《伤寒论》中又进一步指出“……从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”从心下至少腹硬满而痛不可近者与现今的重度急性胰腺炎相当。大陷胸汤的主药是大黄，其次为芒硝与甘遂。至《珍本医书集成》蠢子医卷一书中有一段文字记载，已把大陷胸汤精简为大黄、芒硝二味药，这一精简曾引起历史上许多医师的奇异。我在学习吴咸中院士用大黄复方治疗急性胰腺炎的基础上又学习了上述文献后，经过10余年的临床实践与实验研究，证实单味大黄对水肿型胰腺炎的有效率达到100%，重用大黄中西医结合治疗出血坏死型胰腺炎与用西医药治疗相比较，具有减少手术率、降低病死率的作用，此成果曾获1993年部级科技进步二等奖。我们还对单味大黄治疗急性黄疸型肝炎进行了临床与实验研究，于1990年获得了上海市级科技进步二等奖，应用单味大黄治疗急性胆囊炎获上海市卫生局级科技进步奖。大量文献报道证明，目前中西医结合治疗急性阑尾炎、胃穿孔、肠梗阻等急腹症中也都要重用大黄。成都中医药大学采用大黄为主的复方治疗急性肾功能衰竭曾获1985年卫生部甲级科技成果奖；南京军区总医院采用大黄醇提片(即精黄片，由笔者提供)治疗慢性肾功能衰竭的临床与实验研究曾获国家科技进步二等奖；南京中医药大学用大黄为主的复方中西医结合治疗流行性出血热获部级科技进步二等奖；王永炎院士用大黄为主的复方治疗脑血管意外，获部级科技进步二等奖。新近第四军医大学附属医院发现大黄是一味具有多靶点作用的药物，在治疗重型颅脑外伤合并高热、便秘、肾功能衰竭、上消化道出血及颅内高压等方面是一味较为理想的辅助药物，使用它后能提高颅脑外伤的救治效果。天津市急救医学研究所王今达教授根据中医“肺与大肠相表里”的学说，通过一系列的实验研究，证实了肠源性内毒素血症可导致急性肺损伤，对阳明腑实证并有急性呼吸窘迫综合征的危重患者，在现代医学常规治疗的基础上，加用凉膈散上清下泻，菌毒并治，方中重用大黄，患者泻下后肺的通气、氧合、弥散功能及通气、灌流比值明显好转，现已治疗600余例，疗效满意，使重症患者的痊愈率达到80%。著名中西医结合专家吴咸中、王宝恩、景炳文及我们的研究一致证明大黄对多脏器功能损害甚至衰竭(早期)具有一定疗效，重用大黄后具有防止或减轻对靶器官的打击、保护全身脏器、减少手术率、降低病死率的作用。
近10余年来国内许多学者在大黄治疗急、危重症的机制与药化、制剂等研究方面也做了大量工作，主要有：
①比较突出的是从诸多方面对大黄的解毒(包括内源性与外源性毒素及炎症细胞因子)功效进行了较为深入的研究。如大黄具有保护肠粘膜屏障，抑制细胞因子的分泌，抑制肠道细菌易位，防治内毒素血症发生的作用。大黄又能抑制血中肿瘤坏死因子(TNF)及白介素(IL)浓度的升高，从而降低了内毒素血症的毒性，并通过影响中枢介质cAMP含量来抑制内毒素性发热。大黄还能抑制花生四烯酸诱导的血细胞聚集反应，并能抑制环氧化酶途径产生的血栓烷A2和17三烯酸生成，使脂氧化酶通路活跃，羟基花生四烯酸生成增加，有阻止重症感染患者的病程向多脏器功能衰竭演变的重要作用。
②北京师范大学张启元教授等的动物模型研究发现，大黄可使病态胰腺细胞之间的紧密连接处恢复正常，对胰腺细胞具有保护作用。
③大黄能抑制肾小球系膜的生长，并可有效地降低肾小管上皮细胞的增殖，降低其细胞代谢，增加肾血流量与肾小球滤过率，故对肾功能衰竭有防治作用。进一步的研究证实大黄中的蒽醌能抑制亢进状态细胞的代谢。在减低细胞氧耗量同时，蒽醌还对肾脏系膜细胞DNA及RNA的合成有影响，同时大黄素对血管平滑肌细胞的增殖有抑制作用，从而揭示了大黄有减少肾硬化、延缓慢性肾功能衰竭的作用。
④新近又发现大黄能抑制厌氧杆菌及幽门螺旋杆菌，为大黄治疗急腹症及治疗胃病与预防胃癌发现了新的科学依据。
⑤通过多学科、多指标的研究证明，大黄对血液流变性具有双向调节作用，能提高血浆渗透压，促使细胞外液向血管内转移，产生相当于血液稀释疗法样的止血作用，而对凝血因子、血小板数量与功能及超微结构均无影响，故具有活血止血作用。
⑥在大黄的药化研究方面，上海交通大学杜上鉴及中国药科大学陈琼华等从大黄中找到了2个止血单体及8个抑制胰酶的单体，为大黄的止血作用及治疗急性胰腺炎找到了物质基础。陈琼华等对大黄蒽醌衍生物抗菌、抗癌作用机制的研究，大黄多糖对机体损伤的保护作用，大黄多糖对防治心血管病的药理作用及大黄多糖与蒽醌衍生物对免疫功能的影响均作了大量的卓有成效的工作，已得出了明确的结论。
⑦制剂研究：如我们研制的精黄片(单味大黄提取片)治疗急性胃、十二指肠出血；上海龙华医院研制的胆宁片(主要成分是大黄)治疗急性胆囊炎；广州中医药大学研制的尿毒清(大黄复方)均已批准为国家三类新药走向市场。
总之，大黄在急救医疗方面的临床、制剂、药理、药化等方面的研究已取得了多项重大科技成果，在所有中药中居于首位。同时对祖国医学六腑以通为用、肺与大肠相表里、活血止血等理论作了科学的阐明，并提出了“菌毒并治”、“增效减毒”、“总攻疗法”等新观点，为加速中医药现代化起了积极的促进作用。
.编后语.
大黄用于治疗疾病已有几千年的历史，被喻为治病之“要药”。近年来，大黄在治疗危急重症方面已取得了很大进展，许多研究成果已达到国内或国际先进水平。焦东海教授在总结前人经验的基础上，对大黄进行了近24年的临床应用和基础实验，观察了上千例不同疾病使用大黄的疗效，并在大黄药理学研究方面取得了较大的突破，由他所领导的上海市香山中医医院大黄研究室现已开发出6种单味大黄制剂，如丸、片、针、胶囊、水剂和糖浆，并建立了大黄醇提片的制备工艺和质量控制标准。他本人则得到了“焦大黄”的雅称。本期的“大黄专刊”是我刊在新的世纪到来后的第1期，它浓缩了国内急救医学领域内应用大黄治疗危急重症的部分成果，我请焦东海教授为本期作“专论”，同时将他的研究成果和临床应用心得介绍给大家。祝愿大黄应用在危重病急救领域中能取得更多的新成就。
(本文编辑：李银平)■
作者简介：焦东海(1938-)，男(汉族)，上海市人，教授，主任医师。中国中西医结合学会理
事，国家有突出贡献的中青年专家。主要从事大黄的基础与临床研究，获科技进步奖
大黄在急危重症治疗中的应用(Internet网上专题讨论)
沈洪医生：北京解放军总医院急诊科副教授(shenhong@public.east。cn。net)
中西医结合理论与实践的探索无疑对医生们有着巨大的吸引力，也取得了令人瞩目的成果。用什么观点、方法看待和研究古老而新异的中医药，能使博大精深的祖国传统医学与现代科学方法、先进的实验科学手段更好地沟融，中为本、西为用，从而创造中西医学相得益彰的学术交互境地。本期我们先就大黄这一具有清泻热毒、荡涤六腑、活血祛瘀、推陈致新功效的中药进行讨论，尤其是治疗急危重症中的应用，以呈现出其广阔的研究前景和令人瞩目的临床效果。
彭磊医生：黑龙江牡丹江市中西医结合医院(Penglei@public.helongjia大黄具有荡涤胃肠实热，清除燥结、积滞，加强肠蠕动，解除肠麻痹，清除肠内有毒物质的作用，为苦寒攻下之要药，常用于急、慢性便秘，对于习惯性便秘者单用生大黄粉1.5～3.0 g于睡前吞服，经过8～12小时即可缓慢排便。用于胃肠实热积滞、便秘、腹痛、高热、神昏者，多配以芒硝、枳实、厚朴，如大承气汤；用于温热下痢腹痛、泻而不爽者，多配以黄连、芍药、木香等，如芍药汤；用于寒积便秘者，多配以附子。近年来多用于治疗急性单纯性肠梗阻，急性阑尾炎等。
大黄的主要致泻成分为蒽醌甙类的番泻甙，其中番泻甙A的致泻作用最强。番泻甙A易水解，因此临床上取大黄致泻作用时，煎药多注明后下，以免久煎破坏其致泻的主要成分番泻甙A。
以大黄为主药的大承气汤治疗粘连性肠梗阻，国内也有报道，其中对粘连性肠梗阻进行有效的胃肠减压是治疗关键，也是积极作为术前准备的重要措施，并为中药大承气汤灌注治疗提供了一条良好的给药途径。“六腑以通为用”，通则不痛立足于通。实验研究发现，肠梗阻患者肠壁存在不同程度渗出，在某种程度上易发生大肠杆菌生长及腹膜炎，门脉系统血管活性肽(VIP)明显增加。VIP是胃肠功能抑制剂，其可使胃肠功能低下，大承气汤能有效降低VIP含量，解除VIP对胃肠功能的抑制，增加胃肠蠕动和张力，并增加胃肠道血流。方中大黄有苦寒泻下，破结导滞的作用。番泻甙的致泻作用部位在结肠中远段，对小肠和结肠近段的运动无明显影响，因此，使用大黄既不影响营养物质在小肠内的吸收，又可促进肠蠕动，降低内毒素所致肠粘膜通透性的增高，抑制多种细菌生长，防止肠坏死；辅以芒硝咸寒软坚，二药相须为用荡涤肠胃之积滞，腑气一通，痛随立减，热通痛消。因此，以大黄为主治疗粘连性肠梗阻，简便安全，祛邪而不伤正，但要在严密观察下辨证施治；而对绞窄性肠梗阻的防治，仍待进一步探讨。
刘刚医生：洛阳89820部队医院副主任医师(Liugang@public.tpt.Henan。cn)
大黄含有多种成分，其药理作用也不同：①大黄中结合型蒽甙有致泻作用，以番泻甙A作用最强，作用部位在结肠，机制主要是增加肠张力和蠕动，减少水分吸收等；②大黄能促进胆汁分泌，增加胆汁中胆汁酸和胆红素的含量；③大黄注射液有保肝作用；④大黄能抑制胰腺分泌；⑤大黄可减低毛细血管通透性，改善其脆性，并能增加血小板含量，促进血液凝固，对内外出血有明显的止血作用；⑥口服大黄有降血脂作用；⑦大黄煎剂对多种病原体包括细菌、病毒、真菌、阿米巴原虫、阴道滴虫和血吸虫有不同程度的抑制作用；⑧大黄酸和大黄素有明显的利尿作用；⑨大黄酸、大黄素和芦荟大黄素有明显的抗炎作用；大黄多糖对肿瘤亦有明显的抑制作用；酚甙Lindleyin具有类似阿斯匹林样的抗炎镇痛作用；中枢性解热作用。
李艳丽医生：河南三门峡市黄河医院主治医师(Liyanli@public.tpt.Henan。cn)
大黄具有清热解毒、抗菌消炎功效，近年来常用于治疗急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、痢疾、伤寒、痈肿、咽喉肿痛、口舌生疮、牙痛、目赤等。这是由于大黄中蒽醌衍生物有较强的抗菌作用，其中以大黄酸、大黄素和芦荟大黄素抗菌作用最强。大黄的体外试验表明，最敏感的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌，其次为肺炎双球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。对多数皮肤真菌也有抑制作用。其抗菌机制是大黄蒽醌衍生物对细菌的核酸和蛋白质的合成有明显的抑制作用。
李纯医生：北京铁路分局丰台医院急诊科主治医师(Lichun@public3.bta。net。cn)
病毒性肝炎相当于中医的“黄疸、胁痛”等病证，重症肝炎符合“急黄”的特点。目前西医治疗一般采用护肝疗法，但重症肝炎病死率仍高达70％～90％。中医以大黄及其为主的复方并配合西药治疗各型病毒性肝炎，均取得良好效果。用单味精制大黄片治疗急性病毒性肝炎，大黄片组各种症状和指数及转氨酶异常等消失时间明显短于西药组。用生大黄(60 g泡水分3次口服)治疗重症病毒性肝炎，并与综合支持疗法对照组比较。结果治疗组在黄疸消退、症状缓解及肝功能恢复正常的平均时间均优于对照组。用大黄治疗肝性脑病，给药后72小时观察疗效，总有效率88.2％。
王现文医生：河南巩义市人民医院主治医师（Wangxw@263)
有报道采用大黄提取物鼻饲治疗重型颅脑损伤合并高热、肾功能衰竭、上消化道出血及颅内高压的患者20例，用药后3小时体温下降1.1 ℃，平均颅内压下降0.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，消化道出血量下降(700±250)ml，消化道出血发生率下降30%，粪便潜血试验转阴时间缩短21小时，血肌酐下降35 μmol/L，病死率下降10%。提示中药大黄对重型颅脑损伤具有多靶点治疗作用，认为其机制为：①大黄中的有效成分大黄素具有明显的抗水肿作用；大黄多糖可抑制Ca2＋内流，阻断神经元细胞内Ca2＋超载；②大黄可迅速降低血液中的尿素氮和肌酐，在肾功能衰竭时能经肠道透析替代部分肾功能，并对损伤的肾小管上皮细胞有修复功能；③大黄具有促进血小板聚集的功能，促进凝血，对消化道出血、出血性胰腺炎具有明确的治疗作用。因此，大黄是一种理想而有效的治疗重型颅脑外伤后多脏器功能不全的药物，尤其是其降颅压作用较为显著。
何忠杰医生：解放军三○四医院急救部副主任医师(hzj@public2.east。cn。net)
在危重病的救治中，一些发热症状用常规的治疗效果不理想时，让人们想到了中医学中“肺与大肠相表里”，而采用大黄以达到“清热解毒”的目的。我们在创伤致多器官功能不全的危重患者救治中，注重发挥大黄独特的作用，也收到了较好的效果。随着肠道功能成为继人们对心、肾、肺等脏器和系统功能的关注之后的又一个重点，肠道不再被简单看作是一个消化器官和系统，它还是全身最大的“菌库”及“菌群易位”的源头。肠粘膜屏障功能的保护已成为危重患者救治的重要措施。有研究表明：①大黄能保护肠粘膜屏障，抑制肠道内“细菌易位”和肠道中内毒素吸收。②在创伤致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生过程中，大黄能明显抑制肿瘤坏死因子α、白介素1β的基因表达，抑制程度可达到部分消除“二次打击”的“放大”效应，但它不能完全抑制肿瘤坏死因子α的基因表达，说明创伤所致的系统炎症反应激活的信号转导通路是多通道的，大黄仅能阻断某些信号通路转导，它在某种意义上阻断或部分阻断了恶性循环，能减轻创伤后炎症反应。③大黄具有多种药理效应，如：清除自由基，抑制炎性介质磷脂酶A2（PLA2)和血小板激活因子(PAF)，促进胃肠内肠肽分泌等作用。
沈洪医生：北京解放军总医院急诊科副教授(Shenhong@public.east。cn。net)
MODS是近年来危重病研究的热点，其发病机制除微生物及其毒素直接损害细胞外，还与内源性介质引起炎症反应，氧自由基损害，花生四烯酸衍生物对细胞的损害，氧供需障碍和能量代谢紊乱致血管通透性增加及机体吞噬能力下降等有关。对上消化道出血、急性肾功能衰竭者等MODS患者采用大黄通腑泄浊、祛瘀止血，结果显示38例中死亡24例，病死率63.16％。有些作者研究大黄对内毒素性休克大鼠炎性介质作用的机制发现，大黄预防用药组和大黄治疗组平均动脉压(MAP)显著高于内毒素组注射内毒素4小时后的MAP；注射内毒素后4小时，血清和小肠组织中PLA2活性及PAF含量均明显增高；与内毒素组注射内毒素后4小时比较大黄预防组和治疗组血清和小肠组织中PLA2活性和PAF含量显著降低。病理检查显示：大黄能促进肠粘膜内杯状细胞大量增生，增加肠腔内粘液的分泌，保护肠粘膜。内毒素模型的生化检查结果表明：大黄对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基有明显清除作用，同时大黄可提高内毒素休克大鼠肠道跨膜电位。因而得出结论：大黄对内毒素性休克所致炎症反应有明显的预防和治疗作用。
杜捷夫医生：北京解放军总医院急诊科主治医师(dif@cgw。net。cn)
在大鼠低血容量性休克实验中观察到，大黄可明显降低低血容量性休克大鼠肠粘膜通透性，抑制肠道内毒素的吸收〔血浆内毒素含量：休克组为(0.557±0.069)EU/ml；大黄组为(0.345±0.055)EU/ml，P<0.01〕，血浆内毒素水平明显低于休克组和安慰剂治疗组；大黄治疗组大鼠各器官含菌量明显低于休克组和安慰剂治疗组，“细菌易位”发生率及器官易位细菌数也明显少于休克组。病理形态学改变可见大黄治疗组大鼠小肠病理改变程度明显轻于休克组和安慰剂治疗组。由此可见大黄能保护肠粘膜屏障，抑制肠道内毒素吸收，降低肠粘膜及肠毛细血管通透性。由于大黄具有保护肠粘膜屏障功能和减轻小肠缺血性损伤及改善微循环、增强细胞保护机制的作用，临床上常取其具有的“通里攻下、活血化瘀和清热解毒”作用来治疗重症胰腺炎(SAP)。在大黄素与施他宁对SAP胰缺血的治疗作用及机制的研究中发现，SAP经大黄素治疗后，病理组织学评分及电镜观察到其病理损害显著轻于非治疗组，并具有可减少肠粘膜屏障缺血性损害及对抗肠源性感染导致的“二次打击”作用。这些研究提示中西医结合治疗SAP能阻断其重症化过程。由于大黄可提高肠道跨膜电位，兴奋胃肠道平滑肌，促进胃肠蠕动，因而对应激性胃肠粘膜病变亦有较好的疗效。临床采用大黄治疗观察到其对脓毒症并发应激性胃肠粘膜病变伴出血患者，其止血显效率为81.8％。中毒性肠麻痹患者经大黄治疗后，83.7％患者恢复肠蠕动。其作用机制可能是通过增加胃肠粘膜灌注、清除氧自由基和促进胃肠粘膜新陈代谢实现的。对大鼠肠缺血再灌注所致肺损伤的研究提示早期应用大黄能明显防治缺血再灌注所致的肺损伤。
孟庆义医生：北京解放军总医院急诊科副教授(mengqyi@public3.bta。net。cn)
临床上常用制品如酒大黄、熟大黄、大黄炭等，均因大黄炮制方法的不同而产生不同的治疗作用，这在临床应用中应加以区别。如生大黄具有攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄的功效，故用于温热病的热结便秘，高热不退。酒大黄可清上焦实热，泻下作用更加缓和，能减轻腹痛等作用，并有止血止泻的功效，这是由于大黄主要含蒽醌类衍生物和二蒽醌衍生物及鞣质，其中结合性大黄酸及类似物(蒽醌类衍生物)为主要泻下成分，鞣质为收敛成分，而大黄酒炒后，结合性蒽醌有所减少，泻下作用弱于生大黄。大黄炒炭后，其结合性大黄酸大量被破坏，所含鞣质仅部分被破坏，且炭有吸附作用，故泻下作用极弱，而收敛和吸附作用则相对增强，故有止血止泻功效。在临床上应根据具体情况，来决定选择大黄的炮制方法。大黄的某些成分作用既对立又统一，具有双向调节作用，因此临床可根据病情需要灵活应用，配以不同的药物，使用不同的给药途径和不同的加工炮制剂型，以达到不同的治疗目的。
近来的研究表明大黄还具有下列一些作用：①使麻痹的胃肠道恢复运动功能，排出体内毒素；②有效地抑制体温中枢介质前列腺素E的合成，使体温下降；③抑制血栓素A2的合成，防止了重症感染者因血栓素A2增加而导致血管收缩、血小板聚集及血栓形成；④抑制脂质过氧化，从而减轻了氧自由基引起的细胞损伤；⑤使内毒素引起的症状消失，并可抑制胰腺外分泌酶的活性，减轻胰腺的自身消化，用于出血坏死性胰腺炎。国内研究出许多以大黄为主的“清热汤”、“消腑汤”、“化瘀消栓汤”等方剂，并配合西医疗法治疗多器官功能衰竭，使3个器官以上衰竭者病死率已降到30%以下。其它方面的应用还有在大黄加“平陈汤”并结合西药治疗急腹症，大黄加中西医结合疗法治疗肾综合征出血热(少尿期)及肾功能不全等，故大黄在急症的治疗中前景广阔。应注意的是，在加强大黄对急危重症的治疗的研究中，并进行严格的对照设计，以得出更科学 的结论。
－－－－－－－－－－－人参败毒散，是笔者临床喜用效方之一，所以读来格外亲切，并加深了认识。方出朱肪《类证活人书》主治“伤风、温疫、风湿、头目昏眩、四腔痈、憎寒壮热，项强、目睛疼、寻常风旋、拘倦、风痰等症”。由人参(潞党参代——笔者)、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、羌活、独活、茯苓、川芎各9克，甘草3克，十味组成。煎服，寒重者稍加薄荷少许，生姜一片。气虚者党参可酌情增加。若配散剂，各药30克，甘阜15克，每次服6克，按已故名医章次公氏于一九五三年至上海市东吕区中医帅互助进修班讲议，盛赞本方是治疗流行性感冒各种类型的良方。运用本方加减治疗流感、痢疾、风痹等病……不再赘述。另外笔者尚有两点经验介绍于下：湿疹，寻麻疹，
侯氏黑散，适应症较为广泛，能治疗多种杂病，投之既能应手取效，故颇受欢迎，为畅销药。组成：野白菊120克  白木30克  防风30克  桔梗24克 黄芩15克  细辛  于姜  党参  茯苓  当归  川芎  生牡蛎 矾石 桂枝各9克用法：共研细末合匀，每次服３５克，早晚各服一次，温开水送 适应症： 眩晕：视物旋转欲倒，目开即觉天翻地覆o头重：头疼沉重，悠悠忽忽，有空洞感党。脑冷：头疼，脑内觉冷、畏风常欲蒙被而睡，面惨淡忧郁，四肢不温，称为＂厥阴头疼＂。颜面麻痹：眼目病，胬肉攀睛，流眼泪，目干涩，沙眼，夜盲，暴盲，白内障．半身不遂，胸痹，预防中风。综观全方功能，具有扶正养血，健脾安中，平肝明目，化痰除湿，清热降压．蠲痹止疼，软坚散结，驱风通络，填窍熄风诸作用，故可治疗多种疾病，加高血压病、冠心病、眩晕、瘫痪眼疾，如角膜并可预防高血压中风，本方宜较长期服用，始可显效，散剂服用方便，药价低廉为其特点。
《古今录验》续命汤麻黄　桂枝　杏仁  干姜　当归　甘草各９克　　党参１５克 生石膏30克　　川芎6克方见《金区要略》，原书云：  “治中风扉，身体不能自收，口不能吉，冒昧不知疼处，或拘急不得转例”。笔者运用该方治疗多种急慢性疾病，有的病例获得不可思议的优良疗效，深感仲景制方之奥妙。《终雪园古方选注》对该方评注云，“续命者有却病延年之功”。
当归芍药散：由于本方具有通调气血，和荣卫，健脾养肝，渗湿利水之作用，笔音经验可以较长时期服用，不偏不倚，无燥热腻滞之弊。本人曾制服多年，无不良反应。配散剂，经济方便，按原方剂量增损为：白芍150克、当归30克、川芎15克、茯苓15克、白术15克、泽泻15克。研细收贮勿泄气，早晚各服3克，开水送下。可治疗阴虚阳亢(眩晕、头痛)；高血压经治疗后之巩固剂；风湿性心脏病之治疗剂和预防剂；更年期综合症；慢性胃炎；神经衰弱；月经失调；病经；白带等。本方加味治疗高血压病远期疗效显著。特别是症状改善，生活工作正常，此类病人有16例，年龄均在54岁以上，观察时间三年以上。我们深信，今后中西医团结合作，一定能攻克高dl压病这个顽固堡垒。日人龙野一雄论述本方甚详，他认为本方“是一种体质改善药，因此可用于预防疾病”。他曾用于“虚症、贫血性、寒性述有神经症状者，呈皮劳倦怠性，眩晕、耳鸣、肩酸痛、头痛、头重、心悸亢进、失眠等症。另女皆可用”。并用于“月经障碍。女子月经多或过少，经闭，带下，子宫出血，痔疮，脱肛，冻伤，神经痛，风湿病，习烦性流产，分娩早期破水，子宫脱出，不孕症，半身不遂，肾脏病，妊娠水肿，腹痛，心脏瓣膜病……。”可供参考(见《中医临症处方入门》东星，白洋绎１９56年人卫版)。当归四逆汤。临床运用较为广泛，疗效显著。当归四逆汤为厥阴方，治疗一切阴寒凝结之气滞血淤，皆可用以温通。如西安医学院附一院编写的《中医方剂手册新编》载  “血虚有寒，血脉不畅，以致手足寒冷，青紫，或肢体拘挛疼痛，受寒更甚，舌淡苔白，脉沉细。用于慢性风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、冻疮，以及妇女月经不调，痛经而属血虚有寒音。。
四制香附九。组成：香附500克(分四份，一份用米泔水浸，一份用童便浸，一份用酒浸，一份用醋浸。各浸2—3日透心即可，焙乾)当归240克  生地186克白芍180克  川芎120克  艾叶、泽兰、丹皮、黄芩各90克，延胡、紫丹参、白薇、泽泻、青皮、砂仁各60克制法及用法， 共研细末，水泛和丸如梧桐于大，早晚各服一次。适应症：治妇人经脉不调，经闭不通，气块血块，胁肋账满，胸隔阻塞，呕吐恶心，暖气泛酸，便秘或泄泻，胸闷不畅，咳嗽气喘，小便疼痛，月经紊乱，胃肠疼痛，男子疝气疼痛，妇女乳房胀痫，以及慢性肝炎、胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胆裹炎、早期肝硬变、，心绞痛、肋间神经痛、慢性结肠炎、慢性阑尾炎并皆洽之。本方是一张综合多功能的方剂，对上述疾病行之有效，笔者多年来制丸携带在身，应用极为方便，疗效确切，实为难得之良方
五积散。首见《太平惠民和剂局方》，该书云：  “调中顺气、除风冷、化痰饮。治脾胃宿冷，腹胁胀疼，胸隔停痰，呕逆恶心．或外感风寒，内伤生冷．心腹痞闷，头目昏病，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不近，及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之”。处方：苍白术各15克，桔梗18克，麻黄、枳壳、陈皮各15克，厚朴、干姜各12克，姜半夏、茯苓、甘草、白芷、当归、白芍、川芎、肉柱各9克。 按：配方剂量与原书有所出入，例如原书苍术为72克改为苍白术各15克，系根据我的经验配制，白术健脾校苍木强，苦甘性缓；苍术辛苦性烈，故前者补多于散，后者散多于补，若脾虚湿困，补运兼施。宜二术同用。制用法：(1)上药共粉碎如黄豆大粗末，文火炒黄发香即可收贮，勿泄气。成人每日用30克煎水去渣分2—3次服完。(2)碾细过筛子为细末，收贮勿泄气，成人每次服3—5克，开水送下。或用生姜、红枣、葱头等煎汤为引，依症情选用。此方虽内集十余方，而不嫌沉杂者，得辛温散邪之大旨也。综观全方，结构严密，运用曲当，颇为广泛。本方虽为痰、寒、食、气、血五积而设，但对表里内外，脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆治之。日人龙野一雄用治腰部冷痛、心腹痞闷、寒证、腰痛、坐骨神经病、胃炎、带下、月经不调(《中医临证处方入门》)。据所见，在农村行医者大都备有五积散，该方运用范围广泛，医生乐用，群众欢迎，为常用有效验方。
酒制大黄九。 酒制大黄1500克  当归500克  火麻仁300克。制用法；大黄、(将药用清水略润，燎起再茵上湿布润透心为度，将润好的大黄用清洒拌匀放在蒸笼内，蒸黑即可，晒干或烘干使用。  )当归、火麻仁三昧合研细末，水泛为丸，如梧桐子大，成人每次服3—5克，日二次，开水送下。适应症：此药润脏腑、滋血脉、祛风痰、消滞火、调理肠胃。对壅积痰滞、郁结不散、聚块疼痛、燥热不通、三焦火盛、呕吐噎嗝、宿酒宿食、不能消化皆可治之。凡老年肠枯大便结燥，有润下之作用。平日少量较长时间服，有预防因食、湿、痰、火、气、血郁结所产生的诸种疾患，如高血压病、冠心病、动脉硬化症尤为适应。如妇女肝郁气滞、气血运行受阻、久而结成症痛，或积湿蕴痰，阻遏经络，痰淤凝结成块，均有防治的作用。清解九。生大黄5000克。制用法：(1)在木甄内用新鲜松叶、柏枝叶垫底，将大黄用清水润后撩起，再盖上湿布润透心为度，放入木甑于内蒸上气约一小时。(2)用白术200克，香附200克，浓煎三次，用煎好药水拌入大黄再蒸一次，约一小时。(3)桑叶、挑叶各300克，浓煎三次，用药水拌大黄，如前法蒸一小时：(4)用鲜牛乳适量，拌大黄．复蒸一小时，每次蒸时用药汁浸—宿，蒸时均用松柏铺底，一次一换，将蒸过的大黄用适量清酒洒拌匀，抬在瓦盆内，加盖留一宿，晒干研细末，水和九如梧桐子大，成人每次服3—5克。适应症：(』)头脑疼病，眉棱骨疼，生姜、灯草汤送下。(2)两太阳穴疼，白芷、石膏、稿本汤送下。(3)眼目赤疼，当归、菊花汤送下。(4)四肢浮肿，车前子汤送o(5)痰涎哮喘，射于汤送下。(6)口舌生疮，薄荷汤送下(7)大便结燥，蜂蜜汤送下。 (8)小便疼痛，灯心汤送下。 (9)鼻孔生疮，知母汤送下。 10)牙齿疼，石膏、知母汤送下。(11)胸照痞满，山查汤送下。(12)翻胃噎胳，木香汤送下。(13)红白痢疾，槟榔、葛根汤送下。(19)积聚痞块，三棱、莪术汤送下。(20)小儿发热，薄荷汤送下。(21)妇人淤血腹痛，桃仁汤送下。 22)产后恶露不净，益母草煎汤送下。(23)瘟疫发热，神昏谵语，郁金汤送下。(24)如无病之人，常服此九，药量减至三分之一，可升清降浊，清目止眩，滋润脏腑，通利关节。如无引药，用温开水送服。本丸具有平肝消滞的功效，故可预防多种疾病。在制作方面请不要嫌繁琐，认真炮制，耐心服用，多年沉疴可以治愈，切勿小视之。
－－－－－－－－－－－医道悟性之浅析
病理学教授　纪小龙
（编者按：高学历并不等于高技能，此点，已得到众多医学专家的共识。其实，现时医院中也不乏理论知识和临床技能的结合达到良好境界的博士医生。解放军总医院病理学教授纪小龙在20余年的实践中，对病理学的孜孜求索已进入“衣带渐宽终不悔、为伊销得人憔悴”的境界。纪教授在上一期“’99话题”中发出“改变高学历低技能现状”的呼吁后，这里又从“悟性”二字出发，解析了“博士医生成为好医生”之道。)

生老病死，人皆有之。因此，医生在任何年代、任何国度都扮演着一个特殊的角色。虽然每个时代都产生一批名医，但对于他们如何能成为名医，则很难找到答案。历史上，大凡有成就者，常引起后人的一番研究。究其成功的原因，多笼统地谓之悟性高。一批批医学院校毕业生分到医院后，开始了他们的临床生涯。几年后，细心观察一下就会发现，即使是大学同一班、分在同一医院、做同一专业，医疗水平也会出现明显的差别。对此现象，人们也常用“悟性”这个词来解释它，水平高者谓之悟性高，水平低者谓之悟性低。可是怎样才能达到高层次的悟性，却没有人能进一步说得清了。由此可见，在当前迫切需要培养高水平临床医生的时候，揭开悟性的面纱，了解悟性的真缔，是十分有意义的。
1　医学科学的特点——知识的海洋
在自然科学的众多学科中，医学研究的对象是人体，而人体则是目前自然界中最高等最复杂的生物物种，因此决定了医学是自然科学中难度最大的学科。
医学生的培养，首先要大量阅读，不仅要读医学本专业书籍，还要求其掌握社会、心理、政治、经济、法律、伦理、历史、哲学、文学、艺术等人文科学知识，这是因为医生面对的是病人，人的社会属性决定了这些知识的必要。只精通医学的医生，只能算是学者，却算不上一个好的临床医生，因为他往往不善于用最恰当、最巧妙的方法，使病人得到医学所能给其带来的最大收益。
由此说来，从医学的特点来看，悟性的首要一条是阅读大量的专业和相关学科的书刊，即能读书、会读书。也就是说，当个好医生，掌握理论知识是第一位的。
记得有一次，有好几位医生正在看病理切片，这时来了一位病人请求会诊。他将病理切片递给了主任，主任阅片后没有立即发报告，而是对室内的几位医生说：“此片很好，你们都看一看吧。”于是，不同年资的医生都相继阅读了此例病理片，最后轮到了我。因为我是刚刚进科的新手，自然是没有发言权的。主任先问了其他几位，他们各自说了自己的诊断，但都没有统一意见。正在他们讨论交流时，我大着胆子说了一句：“此例会不会是冬眠瘤?”主任立即惊讶地问：“你怎么会做出冬眠瘤的诊断?你不应该遇到过这种少见病例呀!”我说，因为是新到科内，我最近花了一些时间系统地阅读诊断教科书，此例的形态与教科书上描述的很相似。尽管我还没有亲自遇到过此病，但由于先从理论上有了认识，看到此例后立刻就对号入座了。声不在大，有理则精。理论基础扎实了，悟性的提高也就自然有了基础。
2　医生职业的特点——治多知悉的实践
我院小儿外科的许瑞江医生是80年代初期毕业的大学生，是个好学上进、工作勤恳踏实的小青年。几年前的一个上午，我接到了一例需行冰冻切片快速诊断的肾脏切除标本，在肾盂、肾盏内有一个椭圆形肿物。显微镜下一看，细胞丰富，生长那么活跃，诊断Ⅱ～Ⅲ级移行细胞癌是毫无疑问的了。一看病人姓名是许瑞江，我心中不由一沉。当晚，我来到办公室，不由自主地又在显微镜下看起了许瑞江的组织切片。此时我惟一的念头是怎样找到这些癌细胞的弱点和缺口。看着看着，突然，这些癌细胞均匀细致的染色质引起了我的注意。对了，这些癌细胞有不同于一般肾脏移行细胞癌的地方。为找到线索，我到电子显微镜下进一步观察，终于发现这些细胞内有许多神经内分泌颗粒。这一下，真相大白，许瑞江患的是属于肾盂类癌而不是一般的肾脏移行细胞癌。经查文献，国内外还未报道过，我整理后投到国外病理学杂志上，很快刊出。类癌的生物学行为要比移行细胞癌好得多，我到病房向许瑞江做了详细的阐述，帮他克服了悲观的情绪。8年过去了，他一直活跃在医生的岗位上，成为一个出色的医生。
医生这个特殊的职业，除了大量接触病人，从病人身上获得经验外，还要求有对病人的同情心，自我修行是非常必要的，做人诚实、正直、忠厚、谨慎，兢兢业业、任劳任怨，不计个人得失，诚心诚意为病人服务，这些品德方面的修养都是非常必要的。
病人作为疾病和各种诊治手段的承受者，他们对所患疾病的种种症状及其演变过程，对接受各种诊断检查和治疗所承受的痛苦以及产生的效果等，都有切身体会，这些对医生来说都是极重要的第一手材料。医生本人不可能什么病自己都去体验一次，主要是从书本上获得的知识，只有将病人的这些亲身经历与书本知识有机地结合起来，这样才能成为医生真正的经验来源，悟性也就会越来越高了。
3　临床医学的特点——病例的长期积累
医学是一门经验学科，英语中有一句成语：“Experience is the name every one gives to their mistakes.”医学本身在经历着由浅入深、从小到大的积累过程。如果你留心一下高水平的医学专家的日常工作，就会发现一个普遍的现象，即他们往往随身带个小本子，随时会掏出来在上面记录一些东西。同理，如果观察一下同一批分到医院的年轻医生，几年后出现水平高低不同时，那些随时在本子上记录一些材料的医生，水平明显提高得快。由于人脑的记忆分近时记忆和远时记忆，远时记忆只有通过反复强化才能有好的效果。故古人所云：“学而时习之，不亦乐乎？”也是强调的这个道理。如果仅仅是熟记一些医疗原则，不做病例的积累，这种医疗实践也就无悟性可言。
我自己对淋巴病理的悟性就是从一个个病例的长期积累开始的,并从一开始就被它所具有的“无规律可循”的特点而吸引，以致深陷其中不能自拔。
记得刚开始做病理不久就遇到一例因左侧颌下淋巴结肿大而手术摘除的病理切片，我感到要想明确诊断有一定困难,于是就交到上级医师那儿。上级医师也感到没把握，而上交到主任那里。没想到,连主任也感到困难,压了几天还是做不了诊断。主任叫我去临床了解一下病史，我就找到病人,详细了解了他的病程,他说颌下淋巴结时大时小已两年多，一旦肿大后,经抗炎治疗可以缩小。我向主任汇报了病史,他认为,此例属于淋巴结反应性增生,因为淋巴瘤只会越长越大而不会反复增大或缩小。3个月后,病人右颈部淋巴结也肿大了。再一检查,腹膜后有成串的肿大淋巴结,住院后按淋巴瘤治疗,效果不明显，几个月后就病故了。尸体解剖是我做的,发现全身多处有淋巴瘤生长，颈部淋巴结也都有瘤细胞浸润。此例的诊断过程使我感到,在病理诊断中,必须具体病例具体分析,任何“规律”都会出现例外的。
不久,我又遇到了一例难以诊断的病例。病人是某大军区的首长，因双侧颈部淋巴结明显肿大、融合，在军区总医院取淋巴结活检诊断霍奇金病，转来我院准备进行化疗。病理片已经上海、北京多家医院病理专家会诊过,均诊断为霍奇金病,而且病人双侧颈部淋巴结肿大的外貌与教科书上的典型霍奇金病病例示范片几乎一致。当此例的病理切片送到了我手中,初看病理片, 霍奇金病的诊断确定无疑，但总感到又缺少点什么。于是就送到科主任处,主任也认为诊断上有些疑问。切片就放在主任的显微镜旁,时间一天一天过去了,病房几次电话催要报告,以便开始化疗。在等待病理报告的一个星期中,病人进行了全面查体。当行胃镜检查时,发现胃窦部有直径3 cm大小的溃疡,活检明确为胃癌。于是霍奇金病化疗放在了次要地位,先转外科行胃大部切除术。手术后临床出现了意想不到的情况,原来双侧颈部肿大融合成巨块的淋巴结一天比一天缩小,到1个月后临出院时竟扪不到了。面对如此奇特的病例,我就到病床前向老首长如实汇报了这一不寻常的经过。老首长听后十分配合,主动提出再将缩小的淋巴结取一个出来看看到底发生了什么变化。当得到这一枚珍贵的淋巴结后,我到镜下反复观察前后两次切片，证实这是一种反应性增生的病变,而不是霍奇金病。
从此后,在我的病理生涯中,淋巴病理的每一个难点、每一个疑点、每一个新点都成了萦绕脑际的挥之不去的情结。“自古公卿出白屋，从来纨绔少成功”。随着一点点的澄清，一例例的积累,淋巴病理的庐山真面目开始一层层地揭了开来,悟性也就越来越灵敏起来，诊断水平也就一步步提高起来。在以后遇到的多次疑难病例的诊断中,自是厚积薄发了。
4　疾病诊治过程的特点——创造性的思维
纵观历史上伟大的科学家,他们的杰出之处即在于找到了前人尚未认识的、带有指导性的新发现。虽然回过头来看,许多新发现似乎很简单,犹如窗户纸,一点就破,但这种“一点就破”的功夫是难以达到的,是靠特有的创新思维才能成就的。一个医生悟性高低的主要标记，就是看他能不能开发出创造性思维,也可以说,创新思维是悟性的精髓。
记得10多年前,我院一位外科护士长的8岁儿子，前胸壁出现一蚕豆大包块,手术切除后标本做出切片后,众人大吃一惊,竟是个高度恶性的肉瘤，有人说是横纹肌肉瘤,有人说是恶性黑色素瘤,有人说是恶性组织细胞瘤，都一致认为是高度恶性,需立即进行化疗及放疗。我阅读切片后,也被其中如此奇形怪状、大小不一、异型性明显的细胞难住了。按理论上讲,这样的细胞只能是高度恶性的肿瘤,但为什么这个例子又哪一种恶性肿瘤都不怎么像,以致于最后难以给出一个合适的诊断名称,只能是笼统地诊断为高度恶性肿瘤呢?带着这个疑点,我几乎整天都在思索和寻找答案。先是跑图书馆,将有关的书刊都浏览了一遍,没有答案；晚上，一次又一次地在镜下阅读切片,也是没有答案。当张护士长拿着恶性肿瘤的诊断报告不知所措时,我抱着同情的心理,提出想看一看她的儿子。当我第一眼看到她儿子时,头脑里马上现出一个意想不到的念头:这孩子的外形多么象切片上的那些细胞!这孩子才8岁,可体重却已经达60 kg,是一个我从未见过的奇胖无比的孩子。他的外形可以长得如此肥胖硕大,那么他身上的细胞是不是也会变得形状大而奇特呢?我将这一想法与张护士长商量后,认为可能不是高度恶性的肿瘤,因此,先不必行放疗及化疗,而是密切观察孩子身体的变化。孩子的母亲也不忍心让小小年纪的儿子接受放疗和化疗,也就采取了密切观察的方案。几个月过去了,几年过去了,整整15年过去了，小芦山已经长大成人,那“高度恶性肿瘤”早已成为历史。
受此启发,每当遇到难以诊断的病例,我都习惯放在夜深人静之时,独自一人在显微镜下与那些还不认识的细胞进行“对话”。我在显微镜下似乎同每一个静止的细胞都能“交谈”起来,询问每一个细胞的来历和使命,了解每一个细胞的“喜怒哀乐”。从这一层次上来阅读病理切片,悟性也就越来越深了。这种将静止细胞看活起来的思维方式，将永远伴随我的病理生涯。
科学家遵循的原则是首先观察，然后归纳和演绎，最后验证；艺术家追求的则是心灵的自由驰骋，价值的充分体现。科学家强调的是逻辑；艺术家信奉的是抽象。医学则应该是科学和艺术的结合，有成就的名医常常具有艺术家的气质，他们的医疗实践体现着美感。只有达到如此的境界，才有创造性思维，才有悟性。
5　新世纪临床医学的特点——电脑与网络的介入
电脑给我们做知识的积累提供了优越的条件，某种意义上它是人脑的延伸与扩展。因此，医生学会运用电脑，并将其应用于诊治病例的积累之中，那么就会加快医生的成长，也是提高悟性的一条捷径。就拿我自己来说，对电脑的认识经历过几个阶段。记得1987年第一次去美国，看到美国医院里各个科室都有电脑终端，医生也都配有电脑，当时感到电脑主要是代替了传统打字机的作用而已，自己拥有一台电脑的愿望还不迫切。1994年在香港，看到那里的医生在自己的电脑上存储了大量的个人资料，并且可以用中文进行修改，同时还通过光盘随时进行文献检索，这时才萌发了买一台个人电脑的念头。1996年再到美国时，我一下子被互联网络所揭示的新天地所震撼，迫切地感到要拥有一台自己的电脑。1997年实现了自己的电脑梦后，才真真切切地领略了一番那种“如鱼得水”的感受。
计算机技术有利于悟性的捕获和升华，对于病理医生来说，在图象形态学的对比、存储上，电脑对提高诊断及鉴别诊断水平的作用更为直接。一个名医, 要对每个病人做出恰当的诊治是一件很不容易的事情，光靠自已固有的知识是远远不够的, 必须要有一套行之有效的文献查找和检索系统。目前常用的方法是跑图书馆, 往往为了一个病人的一两个具体问题, 要跑几趟图书馆才有点儿眉目。在信息技术飞速发展的今天, 一个医学家起码应在自已的办公桌上有一台个人电脑,能进行检索, 可便捷地阅读到国内外主要医学期刊的最新内容,在大量阅读中启发悟性，达到知识更新和积累的理想状态。
为医者一生都面临着解不完的难题，医道悟性的求解也是其一。抱着探索者所具有的竭尽全力地追求真理的心态，在此做了一点浅析。以本人有限的认识水平，或许尚未找到打开此门的钥匙，但毕竟它是一个医生对悟性真实感受的记录，想必总是有一点意义的。
作者单位：病理学教授　纪小龙（北京市解放军总医院
－－－－－－－－－－－一、希望
前　言　自1986年写《耕云医话》至今已十多年，结集出版亦已七八年了。“医话”是中医药学特有的写作形式，是医学与文史哲相结合的类似于随笔、杂文、散文而又不离交流中医药学术思想与实践经验之作。近年来，为了中医药学的发展，心里要说的话很多，有些点滴经验与体会也不想丢掉，因此接受同道之劝，继续把《医话》写下去。
1999年已经来临，20世纪的最后1年将光临大地，人类将进入新纪元。21世纪将是中华民族辉煌发展的世纪。中医药学历来与国家民族的命运连在一起，应该也是辉煌发展的年代。但实际形势，并不使人放心!手头有《瞭望》周刊1998年第23期一篇文章——《为中医的发展“号脉”》。文章讲的是上海中医药的情况，文章指出，据专家估计，在上海市每4个人中就有1个人看中医。但距离建成全国一流的中医治疗和科研中心，满足患者求医需求，上海中医界遇到的现实问题有三：一是实施城区卫生规划，就给中医事业的发展带来挑战，为发挥医院的集合式效应，将不少中医医院列入拆并行列，中医院将面临着成为中心医院的一个科室的前景。二是上海正在加大医疗保险制度，中医医院无论从历史、规模、保障能力上与综合性西医院比较都有着客观上的差距，竞争将使中医院的挂钩单位骤减!三是由于普遍缺乏现代化设备，中医医院的诊断水平一直是薄弱环节。
文章指出，医疗改革、市场竞争和硬件水平，客观上对中医事业有不利的影响，但中医内部的诸多问题更使人感到棘手。上海中医院内“西医化倾向”日益加剧，中医特色正在淡化。在病房中，西药已占用药总量的半数以上。又因中医院收费的技术含量少，药费占收入的60%以上，个别医院甚至高达80%。将来一旦实现“医药分流”，许多中医院将面临生存考验。
文章为中医“号脉”辨证分析可谓入木三分，深刻得很，带有普遍意义。
希望全国中医机构应尽早想方设法，迎接未来严峻的挑战。我想中医药发展至今已数千年，国民党第一次卫生会议要消灭中医而消灭不了，岂能在把发展中医药写入宪法，党中央国务院一再提出中西医并举之时，中医药反而要走向萎缩吗?我对中医药前途抱乐观态度。
物必先腐然后虫生。《号脉》一文所指出的——“中医院内西医化倾向，日益加剧，中医特色正在淡化。在病房中，西药已占用药总量的半数以上。”这才是中医药发展的致命伤!
当全国大多数中医，忘记了自己的特色，不去发掘研究中医药之所长，自愿从属于西医，那就不用很久，估计四、五十年，中医便走向消亡了。
中医药学是一门应用科学，用于为人民保健、预防与治疗。如果我们不能随着时间的发展而发展，甚至把自己的特色与优势丢得一干二净，在人民面前还有存在的价值吗?中医灭亡，匹夫有责。但希望寄托在中青年一代，特别希望中青年一代中，在中医药各个领导岗位上的同志，切勿忘记肩上的责任。首先要端正对中医的认识。不要轻视中医之系统理论，必须到临床第一线去实际运用中医中药为病人解除疾苦，要把自己从现有的基础上提高成为第一流的中医。懂西医没有错，诊断疾病能用中西两套诊断最好。但在中医系统理论指导下，进行辨证论治，尽量采用中医的综合治疗，所谓中医的综合治疗，包括口服中药、针灸、按摩以及其他外治法，不一定中药加西药。当然，偶然一用，或在某一环节上一用，亦未尝不可。但占主导地位的应是中医疗法。这样才能不断提高中医的临床水平，也只有这样才能总结经验，才能有所创新，有所成就。
－－－－－－－－－－－好文共享_邓铁涛医话13篇1
二、辨证论治
近年来，“辨证论治”成为讨论的一个亮点。有人认为无证可辨，如何辨证论治?有一位老中医居然怀疑辨证论治之价值!有人认为辨证论治应改为辨病论治。本人对此问题有如骨梗在喉，不吐不快。
辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在解放之后、中医学院成立之初，第二版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移，大多数学者同意定名为“辨证论治”。这是名称提倡之由来。
辨证论治是什么?它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。辨证论治的思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》，《伤寒论》提倡“六经辨证”，《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”。“辨证论治”的内涵由此奠定基础。其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证，都不能凝固地、一成不变地看待疾病，疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承——“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合，外感病之变化概括于“六经”整体之中，“杂病”之变化概括于“脏腑经络”之中。“传变”之论，中医学并不禁锢于仲景时代，到了清代温病学说的长成，发明了“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论，从而对发热性流行性传染病的认识与治疗从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰，在抗生素发明之前西医治发热性疾病，与中医之疗效相去甚远也。
实践是检验真理的唯一标准。谁掌握好辨证论治之精髓谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异，有深厚的辨证论治理论基础，又有实践经验的中医学者可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。
有人说无症可辨怎么辨证?这是要贬低辨证论治者最喜欢说的道理。其实所谓无证可辨引用最多的就是人无症状，小便检查有蛋白、红细胞或白细胞之类。这类病西医能检查出来，但目前似乎仍无办法治愈。我不会进行检查，病人拿来验单我只作参考，我运用辨证之法，却治好一些顽固之蛋白尿患者及尿有红白细胞之患者。靠的是什么?靠的是症，脉，舌等四诊合参加以辨证。
从未听说有人问——无病可辨的病人怎么治?我几十年来也治疗过一些这类病人，即生化检查一切正常，体征正常的病者。例如在七十年代某人民医院请我会诊中山大学一教授，经过多种检查，不能确诊是什么病?乃名之曰“厌食症”。病人一切检查正常，就是不想吃饭，吃不下饭与其他食品，乃日渐消瘦，卧床不起，声音低微。经过辨证，我认为他脾胃虚衰，宜大补脾胃，用大剂健脾益气养胃之剂治之，半月许已能行走，不到一月出院矣，到家嘱家人放鞭炮一串，以庆生还。又如我院一女职工，症见头晕，时止时作，发作晕甚，经各种检查不能确诊，我以甘麦大枣汤加减治愈。
西医诊断不明的病多矣，为什么不曰无病可辨如何辨?!
最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治。我认为不妥，且无此必要。因为这个问题，早在高校二版教材——《中医诊断学》中已阐述清楚。辨证论治包括辨病，不排斥辨病，但比辨病高一筹。试阅第五版《中医诊断学》教材142页“辨证要点”中提出：①四诊详细而准确，是辨证的基础；②围绕主要症状进行辨证；③从病变发展过程中辨证；④个别的症状，有时是辨证的关键；⑤辨证与辨病的关系。
辨证与辨病的关系中，详细论述了“病”与“证”的关系，并指出：如果说辨证是既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么，辨病不同之点是：按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种类似的疾病的特征都加以考虑，因而对病人的证候进行一一查对，查对的过程中，便进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，再把类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的演变，心中已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶；而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病与治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路之目的。
从辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。
大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚，现在要改名辨病论治以取代辨证论治，有什么意义呢?辨证——辨病——辨证这一诊断过程，足以说明：辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至为重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。
我曾经在某专区人民医院带教，适遇该医院一胎死腹中之患者，妇产科曾用非手术治疗十多日不效，再行手术又怕过不了感染关，邀余会诊。经辨证属实证实脉，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳实，1剂，是夜完整排出死胎。医院以为偶中，后数日又入院一患者，邀会诊，经辨证属体虚病实之证，初用养津活血行气润下之法未效，改用脱花煎亦不效，再予平胃散加芒硝2剂亦不见效。考虑辨证不误，用药不力，后用王清任的加味开骨散1剂，重用黄芪120g，当归30g，川芎15g，血余炭9g，龟板24g(缺药)，1剂，下午3时服药，6时开始宫缩，再于8时加艾灸足三里、针刺中极，是夜11时产下一脐带缠颈之死胎。
上述2例经西医诊断同为过期流产，诊断无误，但中医之辨证论治则一攻一补，天壤之别也。
又如曾会诊一车祸青年，颅脑损伤，合并脑出血，经西医方法处理，昏迷不醒已2天，我按中医辨证为血瘀内闭。患者不能口服中药，以上病下取之法用桃仁承气汤加味灌肠，得泻下，翌日开始苏醒，共灌肠4天，第5天改为口服，仍以桃仁承气汤加减并服安宫牛黄丸，后痊愈出院，未见后遗症。又如我院一位科主任亦遇车祸，未见昏迷，但头晕呕吐，闭目不愿开眼。邀会诊，我辨证为痰瘀内阻，治以除痰益气活血，用温胆汤加黄芪、桃仁、红花之属，后大为好转。上述2例经CT与MR之诊断，均属脑挫伤脑出血，只有轻重及部位之不同，按辨病则2例所用西药相同，但根据辨证用药则大不相同也。
我是内科医生，对妇产科及骨伤科本属外行，既然被邀，只得按中医之辨证论治提出治法与方药。所治得效功在辨证论治之学习也。
或曰这些个别病例，说明不了问题。且看看国家七五攻关科研项目——流行性出血热之研究成果：南京周仲英组治疗1127例，其结果为：中医药组治疗812例，病死率为1.11％。西医药对照组治疗315例，病死率为5.08％（P＜0.01)，明显优于对照组。江西万友生研究组治疗413例，其结果为：中医药组273例，病死率为3.7％，西医药对照组为140例，病死率为10.7％（P＜0.01)，疗效优于对照组。由于时、地、人等有关条件不同，西医辨病为同一种病，但周氏、万氏的辨证论治截然不同。周氏治疗以清气凉营为主，万氏则以治湿祛毒法为主。辨证论治比辨病论治的西医药组效果明显为优。
周氏、万氏的研究，足以说明，时至今日，中医之辨证论治，并非封闭式的。他们把西医之辨病容纳于中医之辨证论治之中，便产生超世界水平的成果。反之，如果以“辨病”取代中医之辨证学说，则中医药学将会倒退。不可等闲视之也。
－－－－－－－－－－－陈淑长治疗臁疮腿多数都没汗毛孔了！我今天一搜看见了这个，我调理的那位臁疮腿视频就是她原来的患者。

她不正使用上海的药物吗？我曾跟这位主任说过患者没汗毛孔了。这就是合法的致病与违法的治病。

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